PUNIT

heures. La plaie opératoire se comporte régulièrement, le pansement est chaque fois traversé par une abondante sécrétion de bile.

Nécropsie. — Vaste abcès de la face inférieure du foie, ce qui explique l’insuccès des ponctions pratiquées sur la convexité de l'organe ; la cavité en est très grande, presque à loger les deux poings ; la paroi inférieure est constituée par une mince bande de tissu hépatique. La surface interne de l’abcès est tomenteuse, hérissée de franges et creusée de vacuoles. Dans le lobe gauche, au centre du foie, on constate un second abcès de la grosseur d’une mandarine ; enfin à la coupe, plusieurs petits abcès du volume d’un pois.

Le gros intestin paraît enflammé, même à l'examen de sa surface péritonéale, qui est injectée et recouverte de plaques de fibrine. La surface muqueuse est recouverte de nombreuses ulcérations, de dimensions diverses et assez régulièrement réparties depuis le côlon descendant jusqu’au cœcum. Deux de ces ulcérations sont très larges, presque du diamètre d’une pièce de cinq francs ; l’une siège sur le côlon ascendant, l’autre sur Le côlon descendant : leurs bords sont taillés à l’emporte-pièce ; leur fond est grisâtre, sanieux, leurs bords décollés ; elles éveillent l’idée de lésions anciennes.

Même apparence sur le cœcum, où les ulcérations sont confiuentes et qui n’est qu’une vaste plaque sanieuse et purulente. Puis, sur tout le gros intestin, on trouve des plaques plus petites au nombre d’une dizaine, de la dimension d’une pièce de un franc et offrantles mêmes caractères. Enfin, à travers ces ulcérations de grosse et moyenne dimensions, sont parsemées des lésions de troisième ordre, d'aspect plus récent, et ressemblant à des boutons d’acné ouverts à leur sommet.

Aucune lésion tuberculeuse.

OBSERVATION IV (Due à M. le Dr E. Josserand.)

Dysenterie datant de sepl ans. — Fréquents accès diarrhéiques dans la période intercalaire.— Mort suffisamment expliquée par la dysenterie. — Abcès du foie passé inaperçu.

L. J..., âgé de 29 ans, employé, né à Lyom entre le 4 juin 1899 dans le service de M. le D'E. Josserand, salle Saint-Just, envoyé par M. le D' Paviot comme atteint de diarrhée incoercible. Il n’a pas d’antécédents héréditaires. Lui-même a toujours été bien portant jusqu'à son départ pour l’armée. On ne trouve aucun signe de scrofule dans son enfance. Ni syphilis, ni alcoolisme.

En 1890, il part comme militaire au Tonkin, puis en Annam et en Cochinchine ; il fait dans ces colonies un séjour de vingt-sept mois. Pendant les deux premières années, en 1890 et 1891, la santé reste bonne, sans fièvre paludéenne, ni diarrhée.

Au commencement de 1892, il fut pris brusquement de coliques violentes. Pendant deux mois il eut plus de vingt selles par jour, dysentériformes, avec râclures de chair, matières graisseuses et sanglantes, ténesme et douleurs vives. Cependant il n’interrompit son service que huit jours, n’entra pas à l'infirmerie mais fut soigné à la chambre. À ce moment il eut de la fièvre, mais sans caractères nets de fièvre intermittente ; jamais d’ictère ni d'hématurie.

En 1892 il rentra en France, et durant cette année la diarrhée, qui n'avait jamais complètement cessée, fut peu accentuée ; l’année (1893) suivante, elle fut plus intense et obligea le malade à faire un séjour à l'hôpital de la Croix- Rousse, dans le service de M. le D' Chappet. À ce moment ce n'était plus des selles dysentériques typiques, mais de la diarrhée, les matières renfermant pourtant quelques glaires et un peu de sang ; dix à douze selles en vingt-quatre heures ; en outre existaient de la toux et des hémoptysies.

De 1893 à 1899, l’état à été satisfaisant; néanmoins, il ne s’écoulait jamais plus de six mois sans que le malade ne prit quelques petits accès diarrhéiques qui ne l’obligeaient pas, du reste, à suspendre son travail. La toux avait disparue et aucun crachement de sang n'était survenu depuis le séjour à la Croix-Rousse. Il y a deux à trois mois la diarrhée s’est aggravée, se traduisant par dix à vingt selles par jour, liquides, verdâtres, avec quelques lambeaux muqueux et des caillots de sang noirâtre et accompagnées de vomissements. L'amaigrissement fit de rapides progrès et en peu de temps le sujet arriva à l’état cachectique avancé qu'il présentait à son entrée ; il prétend avoir maigri de six à huit kilogrammes depuis deux mois. L'abdomen n’est pas rétracté ; il existe seulement un peu de douleur à la pression sur le trajet du grosintestin. La matité hépatique ne semble pas augmentée; elle ne dépasse pas le rebord des fausses côtes sur la ligne mamelonnaire. Le foie est parfois un peu douloureux mais sans douleur vive nettement localisée. Aux poumons, la respiration et la sonorité sont normales aux deux sommets. On note un léger œdème des jambes et du scrotum. Les urines renferment un disque épais d’albumine. La tbe rature à l’entrée est de 38° Le soir, 37°5 le matin.

7 juin. — La fièvre se maintient autour de 38. L’œdème malléolaire est assez prononcé.

La matité hépatique est normaleet la rate n’est pas hypertrophiée. Le ventre est ballonné, douloureux à la pression. Il semble y avoir un léger flot et dans le flanc gauche, en un point très limité, un peu de bruit hydroaérique. L’auscultation laisse entendre quelques sibilances sans caractères dans toute la hauteur du poumon droit ; la base du même côté sonne un peu moins bien que celle du côté opposé. Le 9 juin, la fièvre est nulle.

13 juin. — Le malade continue à avoir des vomissements verdâtres. L’abdomen est ballonné, un peu douloureux avec, en somme, des signes de péritonisme. Cependant la fièvre est tombée, il n’y a plus que trois selles par jour. Cet état se maintient les jours suivants.

Mais le 18 les selles redeviennent fréquentes, sanguinolentes, sans avoir pourtant le caractère nettement dysentérique. On songe un moment à la possibilité d’un abcès du

foie, mais la matité hépatique est normale, et c’est à peine si on réveille une légère douleur par la pression au niveau des dernières côtes. La cachexie s’accentue de plus en pluset le malade succombe le 21 juin.

Nécropsie. — Elle révèle l'existence d’un abcès du foie. Cet organe est adhérent au diaphragme et on a de la peine à rompre cette péri-hépatite. On est frappé de suite par son aspect bizarre. A droite, la convexité est lobulée, ficelée par suite de tubérosités grosses comme le pouce. A la section, cette partie ficelée montre des travées fibreuses se dirigeant du côté gauche de la glande. On fait une série de coupes antéro-postérieures de droite à gauche, qui tombent toujours sur des travées fibreuses; enfin, sur la partie moyenne, la coupe met au jour un abcès du foie du volume d’une orange. Cet abcès, rempli d’un pus épais, crémeux, siège sur la partie convexe et postérieure du foie, sur la moitié postérieure de la face supérieure ; il n'aurait pas été abordable par la voie abdominale, même sans les adhérences hépatico-diaphragmatiques qui existaient. Les parois de l'abcès sont lisses.

A la coupe, le tissu hépatique est doublé d'une coque épaisse comme le doigt, coque fibreuse d’un blanc jaunâtre et d’où partent les travées qui, à l'extrémité droite, donnaient à l'organe l'apparence ficelée. C’est donc un abcès certainement très vieux, peut-être aussi ancien que les ulcérations intestinales, malgré les périodes de santé relativement bonne du sujet. Le foie, vidé de son abcès, pesait 1 kil. 610.

Tout le gros intestin est ulcéré à partir de 10 centimètres au-dessus de l’anus. Ces ulcérations varient de la grosseur d’une pièce de cinquante centimes à celle d’une lentille et sont assez confluentes ; elles vont jusqu'à la musculeuse qu'on aperçoit au fond, pâle, comme infiltrée, œdématiée. Il n'existe pas de réaction inflammatoire ni dans le fond, ni sur les bords, et on a l'impression de vieilles ulcérations atones. Par places, la muqueuse intermédiaire aux ulcérations est pâle, comme infiltrée; en d’autres endroits, elle est fortement injectée, vascularisée, et il en est ainsi jusqu’au cœcum. L'intestin grêle et l'estomac sont normaux.

Dans l'abdomen existe un litre environ de liquide, mais sans inflammation péritonéale.

À la base droite on trouve de nombreuses adhérences de la plèvre avec le diaphragme, séparées par un peu de liquide.

Rate un peu grosse : 260 grammes.

Les reins pèsent respectivement 200 et 220 grammes.

Le cœur est petit, pâle, décoloré et pèse 190 grammes seulement; c'est le cœur d'un phtisique.

OBSERVATION V (Due à M. le Dr E. Josserand.)

Dysenterie chronique fruste datant de trois ans. — Accès d’hépatite vomiques. — Nécropsie : abcès pulmonaire, lésions intestinales dysentériques.

J.-B..., àägé de 29 ans, chauffeur, né à Saint-Etienne, n’a

pas d’antécédents héréditaires ; lui-même dans sa première jeunesse a joui d’une bonne santé. Pas de syphilis. Il a fait la plus grande partie de son service militaire en Algérie. Trois mois après son arrivée dans ce pays (1895), il a été pris de dysenterie qui, peu accusée au début, est arrivée au bout de deux mois à la période des selles sanguinolentes s’accompagnant de congestion du foie avec ictère, et l’obligeant à entrer une première fois à l'hôpital, où il resta un mois et demi. C’est à ce moment qu'on lui aurait appliqué un vésicatoire entre les deux épaules, en raison d’une douleur vive au niveau de l’épaule droite.

Renvoyé au corps, il dut s’aliter à nouveau presque immédiatement et retourna bientôt à l'hôpital avec le diagnostic d’hépatite aiguë. Il y séjourna trois mois : des pointes de feu et des ventouses scarifiées dont on voit encore les traces furent appliquées à la région hépatique ; plusieurs ponctions auraient été faites mais sans résultat: Envoyé en convalescence pendant quatre mois (1896), aux iles Sainte-Marguerite, il se remit complètement de sa

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diarrhée et ne ressentant plus au niveau du foie qu'une douleur sourde, il retourna en Algérie où il dut, avant la fin de son séjour, entrer encore un mois à l'hôpital.

Libéré au mois de mai 1897, il rentra en France et se croyait complètement guéri, n'éprouvant plus aucun malaise ; ce n’est qu'au mois de novembre de la même année

#%...qu'il fut pris d’une diarrhée non dysentériforme qui dura un

. Mois et guérit.

Au mois de janvier 1898, alors que le malade était chauffeur sur les bateaux, il se mit à tousser et à avoir une expectoration muco-purulente relativement peu abondante. Deux mois après survint un accident qui semble avoir été une vomique; en très peu de temps, le sujet aurait expectoré la valeur d'un crachoir. Depuis l’expectoration était restée abondante et le patient raconte lui-même qu’elle augmentait de fréquence et d'abondance lorsqu'il était obligé de pencher

le corps à droite. Cependant l’état général était resté relativement bon, sans amaigrissement marqué, ni perte des forces, avec seulement quelques troubles de la digestion sans vomissements: La toux et l’expectoration persistant, en même temps qu'un œdème des pieds étant survenu, décidèrent le malade à entrer à l'hôpital Saint-Pothin. Pris pour un phtisique, il fut envoyé dans la salle des tuberculeux où M. le D" E. Josserand le trouva le 8 août 1898.

L'abdomen est un peu tendu et ballonné, mais sans douleur à la palpation même profonde sur tout le trajet du gros intestin. Le malade raconte que depuis son retour d'Algérie, il lui est arrivé d’avoir de la dysenterie à différentes reprises pendant un ou deux jours. Actuellement la diarrhée a complètement disparu et le malade va régulièrement à la selle.

Le foie paraît augmenté de volume. La région hépatique est endolorie et la palpation en est un peu douloureuse sans localisation précise ; il n’y a pas d’ictère. La rate n’est pas augmentée de volume.

+ Aux poumons, la sonorité et la respiration sont normales aux deux sommets en avant et en arrière ; la toux ne révèle aucun bruit surajouté. En arrière, aux deux bases s’entendent quelques sibilances rudes et quelques râles crépitants. Malgré cette absence de signes sthétoscopiques, le malade

a une expectoration abondante de coloration rougeâtre telle que peut la donner un mélange intime de pus et de sang. La dyspnée est insignifiante. La température oscille entre 38° et 39°. L'examen bactériologique du pus de vomique, pratiquée le 10 septembre, le montre formé principalement de gros blocs fibrineux et de très nombreux leucocytes, mais sans bacilles de Koch.

10 octobre.— En arrière existe une matité de trois travers de doigts à la base droile, sans matité pathologique sur la ligne axillaire ou en avant où la matité hépatique commence au cinquième espace. Le malade accuse de la douleur à la pression dans l'hypochondre droit. A la base gauche on trouve une matité de la largeur de la main et à laquelle correspondent des râles très serrés et très fins. On remarque également à la même époque que lorsqu'on fait coucher le malade sur le côté droit, on voit apparaître une expectoration abondante donnant l'impression d’une vomique.

27 octobre. — On constate la prédominance marquée des signes sthétoscopiques dans le poumon gauche; la respiration est obscure tandis qu'elle s'entend beaucoup mieux à la base droite. De plus, la partie moyenne du poumon gauche, à peu près au niveau de l’épine de l’omoplate en avant et en arrière, présente par intervalles des signes amphoriques (timbre creux de la toux et de la voix, tintement métallique), surtout accusés pendant l’expectoration. Sur toute la hauteur du poumon gauche, en avant le murmure respiratoire est diminué; il en est de même en arrière. Malgré ces signes de pneumothorax, il n'existe pas de bruit d’airain, ni de succession hippocratique. D'ailleurs tous ces symptômes sont passagers; on les perçoit d’une façon très intermittente et très fugitive. En somme, contre l’idée d’un pneumothorax gauche, il y a malgré l'existence de toux amphorique et de tintement les considérations sui- : vantes : {°pas de bruit d’airain, pas de succusion hippocratique ; le bruit amphorique siège en arrière au niveau du tiers moyen du poumon, alors qu’au tiers inférieur on a le rythm respiratoirenormal et des râles muqueux ; 2° inconstance des bruits amphoriques, conservation des vibrations en arrière et en bas ; 3 quant au timbre un peu tympanique

sous la clavicule gauche il s’expliquerait pas du skodisme.

Le malade a toujours une fois par jour une toux quinteuse pendant laquelle il vomit à flots un plein crachoir d'expectoration couleur chocolat.

Le 8 novembre on ne retrouve pas les signes cavitaires. Les jours suivants on fait deux ponctions au niveau des signes cavitaires, mais elles sont négatives. Comme l'expectoration est moins abondante et que le malade se sent mieux, il quitte le service le 14 novembre. La température oscillait entre 37° et 38.

Il revient dix jours après (24 novembre 1898), très cachectique, avec de la dyspnée, de l’œdème des jambes; les signes sthétoscopiques sont plus accentués, en particulier les bruits amphoriques sont devenus plus intenses. On pratique sans résultat le 3 décembre une ponction au niveau des signes cavitaires. La diarrhée revient, les selles peu abondantes (sept à huit par jour) renferment un peu desang et s’accompagnent de ténesme et de faux besoins.

Le 5 décembre, une ponction faite au niveau de la pointe de l’omoplate donne issue à un liquide couleur chocolat de même nature que celui de l’expectoration. Le malade se décide à une intervention chirurgicale, et le 9 décembre l'opération est pratiquée par M. le D' Vallas. Une imcision est pratiquée dans le septième espace sur la ligne axillaire; ou résèque une côte. Les tissus intercostaux incisés, un flot de pus chocolat, semblable à celui qu'expectorait le malade, jaillit de la plaie; à chaque inspiration on entend un bouillonnement, et à chaque expiration une colonne d'air mélangé au pus le chasse au dehors en éclaboussant les assistants. Evidemment la poche est pleurale et communique avec les bronches. En effet, quand l’abcès est suffisamment évacué, on aperçoit au fond de la plaie le poumon rétracté et le liquide sourdre à chaque expiration et surtout à chaque secousse de toux d’une fistule pulmonaire très apparente.

La mort survient le 12 décembre.

Nécropsie. — L'abcès pleural est vide, et le poumon rétracté présente la fistule observée au cours de l'opération. À la coupe du poumon, on voit que cette fistule communique avec une cavité intra-pulmonaire, siège primitif de

l'abcès, lequel ne s’est évidemment rompu dans la plèvre que pendant les jours qui ont précédé la rentrée du malade à l'hôpital (fin novembre). À cet incident se rattache vraisemblablement et l'exagération des signes amphoriques et l'aggravation rapide de l’état général. — Cette cavité intrapulmonaire est de la dimension d’une mandarine, les parois en sont anfractueuses, d'aspect spongieux et on y observe des vaisseaux pour ainsi dire disséqués des tissus environnants et paraissant prêts à se rompre. Tout autour de la cavité, le tissu pulmonaire s’est condensé, sclérosé, formant une coque qui prouve la durée relativement longue de l'abcès.

Le foie est gros et présente à la coupe des bandes cicatricielles étoilées, irrégulières, ressemblant à des gommes anciennes, vestige peut-être des accès d’hépatite signalés chez le malade.

Entre la face supérieure du foie et le diaphragme, une cuillerée à café environ de pus crémeux, n'ayant aucune communication avec le foie, dont il est séparé par la capsule saine. C’est un abcès sous-phrénique en miniature.

L’intestin, depuis le côlon transverse jusqu’à la fin du rectum est absolument criblé d’ulcérations de la dimension des pièces de un à deux francs, confluentes au point d'occuper autant de place que les espaces intercalaires sains. Ces ulcérations sont profondes, le fonden est sanieux, les bords un peu épaissis.

OBSERVATION VI (Due à M. le Dr E. Josserand.)

Dysenterie chronique sans abcès du foie. — Bronchite purulente fébrile chronique sans bacilles de Koch.

L. B.…., âgé de 26 ans, journalier, entre le 6 juin 1898 dans le service de M. le D' E. Josserand, à l'hôpital Saint- Pothin. Son père est bien portant, sa mère est morte d’une affection du cœur. Lui-même n’a eu que la petite vérole à l’âge de 18 ans. Pas de syphilis, pas d’alcoolisme avéré. Une

blennorrhagie s’est accompagnée d’abcès urineux traité par M. Augagneur, et terminé par une fistule intermittente qui laisse sourdre l'urine, mais qui se ferme parfois spontanément.

Au régiment, le malade se mit à tousser, et au bout de quelque temps fut réformé, en 1895, pour tuberculose pulmonaire. Depuis ce moment la toux n’a jamais disparu, mais c'est depuis deux ans seulement que la maladie s’est surtout accentuée.

Au début, les crachats étaient striés de sang, survenant tous les jours pendant quelques mois. Actuellement, l’expectoration est muco-purulente. Depuis quelque temps, l’'amaigrissement est considérable ; il existe des sueurs nocturnes et une diarrhée quotidienne. Le malade se plaint surtout de douleurs survenant environ une heure et demie après les repas et qui persistent jusqu’au moment où survient une débâcle diarrhéique. Cette douleur a son maximum à la partie supérieure de l'abdomen, au niveau du creux épigastrique, d’où elle s’irradie un peu de tous les côtés, mais surtout dans l'hypochondre droit. À ce moment, la température oscille entre 37°5 et 38°5.

Cet état persistait sans changement notable depuis plusieurs mois, et le malade regardé comme tuberculeux avait été placé salle Saint-Just. Cependant M. le D' E. Josserand, frappé de la banalité des signes sthétoscopiques ne se traduisant que par des sibilances et des ronchus disséminés, fait descendre le malade dans la salle commune. En même temps l'examen bactériologique des crachats, pratiqué au laboratoire de la Faculté, démontrait l’absence de bacilles de Koch. En pressant le malade de questions, on apprit qu’il avait eu la dysenterie en Algérie pendant six mois. Celle-ci guérit et disparut pendant quatorze mois ; puis elle reparut en 1897 pour ne plus disparaître complètement.

Au mois de mars 1899, les selles sont encore au nombre de quatre à cinq par jour, liquides, glaireuses. Il existe de la douleur sur le trajet du côlon descendant. On ordonne à plusieurs reprises des lavements au ratanhia et au nitrate d'argent. L'expectoration est toujours muco-purulente, abondante.

Au mois de juin, bien que le malade tousse davantage,

cependant on ne constate toujours aux deux poumons que des sibilances généralisées et banales. La température varie entre 37°5 et 38°5. La persistance de la diarrhée dysentériforme, dont on parvient à réduire les selles à trois par jour grâce à un vigoureux traitement, explique suffisamment le mauvais état général, l'amaigrissement et la perte des forces. L'examen de l'abdomen ne réveille pas de douleurs sur le cœcum et le côlon ascendant; l's iliaque seule est douloureuse à la pression ; le ventre n’est ni rétracté, ni ballonné. La pression sur l’hypocondre droit est bien supportée. Il n'y à pas de matité splénique et le foie n’est pas augmenté de volume. A la base droite, on constate vers la fin du mois de juin un foyer de râles sous-crépitants, et en avant, au-dessus du foie, quelques râles un peu éclatants. Le foie semble donc être surmonté d’une couronne d’inflammation bronchique.

Les jours suivants, des ponctions exploratrices pratiquées à 7 ou 8 centimètres dans le tissu hépatique, restent négatives.

Le 25 août 1899, le malade quitte le service non guéri.

OBsERVATION VII

(Communiquée à M. le Dr E. Josserand par M. le Dr Bouveret.)

Dysenterie datant de eing ans. — Période intercalaire de quatre ans sans troubles intestinaux. — Malade regardé tour à tour comme tuberculeux et paludéen. — Vomique. — Opération. — Guérison.

X.., soldat faisant campagne au Tonkin, où il arrive en janvier 1888. Accès paludéens dès les premiers mois. En juillet 1889, le malade entre à l'hôpital de Lang-Son pour une dysenterie qui fut sévère et dura deux mois. Evacué sur Hanoï, il éprouve une rechute pendant le voyage, sé rétablit de nouveau et est rapatrié en février 1890. Nouvelle rechute pendant la traversée. Le séjour au pays natal le rétablit promptement et en août 1890 il rejoignait son régiment à Montpellier et prenait part aux grandes manœuvres, après lesquelles il rentrait dans ses foyers em bonne santé, pesant

74 kilogr. et menant une vie très active. En 1891, ilse marie ; durant l'année 1892, quelques malaises périodiques tous les deux ou trois mois, sans que le malade spécifie leur nature. En novembre 1893, après une période de surmenage caractérisée par un travail pénible dans un milieu froid et humide, il prend la grippe, dit-il, et reste quelques jours au lit. On lui conseille le séjour sur le littoral méditerranéen, où il se rend en janvier 1894. Il y passe trois mois avec des accès de fièvre, des douleurs dans le bras droit, et en revient en mars ayant perdu 12 kilogr. Pensant alors à des accès paludéens, on lui fait prendre de la quinine et on l'envoie en montagne. Au mois de mai 1894, en présence de douleurs thoraciques qu’on attribue à de la pleurésie sèche, on lui conseille un climat moins froid : il revient chez lui avec des accès fébriles, des transpirations nocturnes, de vives douleurs dans le bras droit. Diarrhée (notée pour la première fois depuis son retour en France). En juillet, on parle de coliques hépatiques, puis on soupçonne enfin un abcès du foie, lorsqu'une vomique survient qui confirme le diagnostic. Mais l’état général reste toujours mauvais et la température très élevée. C’est alors que M. Bouveret vit le malade pour la première fois. Il s’agit évidemment d’un -abcès du foie, consécutif à la dysenterie de 1889, c'est-àdire d'il y à cinq ans. Expectoration purulente abondante, un tiers de litre en vingt-quatre heures. Pus hépatique de teinte rougeâtre, chocolat. État général mauvais, inquiétant, au point qu'on se demande si le malade pourra supporter une intervention chirurgicale. L'hypochondre droit n'est presque plus douloureux, et le foie ne déborde pas les fausses côtes droites. La zone de matité remonte sur la paroi latérale et postérieure du thorax, à peu près à la hauteur du mamelon. Râles humides, pas de souffle. M. Bouveret conseille l'intervention immédiate. Elle est faite quatre jours après par M. le professeur Maurice Pollosson. Incision latérale avec résection costale ; il n’y a pas d’adhérences. Issue d’un litre de pus. Suites difficiles, inquiétantes; ouverture probable de l’abcès dans l'intestin, après quoi l’amélioration se dessine pour aboutir à une guérison définitive en octobre 1894.