OBSERVATION VIII

(Gommuniquée à M. le Dr E. Josserand par M. le Dr Garand, médecin des hôpitaux de Saint-Etienne.)

Fièvre palustre. — Dysenterie des pays chauds contractée onze ans auparavant. — Guérison apparente : accalmie pendant sept ans. — Abcès du foie dont l’évolution au début a élé prise pour de la tuberculose aiguë. — Opération. — Guérison.

X.., àgé de 39 ans, ingénieur. Tuberculose chez deux frères et une sœur qui ont succombé jeunes. Pas de maladies à signaler dans l'enfance; quelques bronchites légères.

Il est parti en 1884 pour le Honduras où il a séjourné dans la région qui avoisine l'Atlantique, région marécageuse ; ce séjour à duré six ans avec six mois de congé au bout de deux ans et demi; dans cette période, il n’y eut pas de maladies. |

Dans la deuxième période (1887), dès son arrivée, X... est atteint de fièvre palustre presque ininterrompue : accès tous les huit jours ou tous les quinze jours, se renouvelant deux ou trois fois, à type quotidien ou tierce, et coupés par un granule de sulfate de quinine.

En 1888, apparition de la dysenterie qui n’a cessé qu’en 1892. Le retour en France s’est effectué au mois d'avril 1890 avec persistance de la fièvre à accès bien nets pendant six mois.

La dysenterie a disparu de la façon suivante : X... était ingénieur aux mines de Charbonnier (Puy-de-Dôme), toujours souffrant de la dysenterie ; on vient lui apprendre une nuit qu'un accident s'était produit dans la mine, et il en éprouva une vive émotion ; le lendemain, le médecin qui le

“vit lui trouva le teint si jaune, qu'il lui administra deux

grammes d'ipéca; à la suite de cette médication, X... fut

débarrassé de sa dysenterie; l’ipéca avait été employé

auparavant sans succès, à doses moindres il est vrai. Depuis 1892, X... ne signale aucun trouble intestinal

sérieux; il avait de temps en temps ce qu'il appelle des

dérangements de corps qu'il mettait sur le compte de l’alimentation.

En 1893, retour des accès palustres pendant trois semaines, et qui disparurent avec le changement de région.

A la fin de 1893 survint une pleurésie sèche de la base gauche avec point pleurétique extrêmement douloureux, fièvre vive de courte durée. Le tout disparut au bout de quinze jours environ.

Depuis son retour en France, X... n’a jamais eu un fort appétit ; il n’a pas eu de troubles digestifs persistants, mais il était petit mangeur; depuis quelques années, et notamment avant le début de la dernière maladie que nous allons signaler, il buvait beaucoup de bière.

Quelques semaines avant le 20 novembre 1898, l'appétit avait diminué, au point de devenir nul. En même temps survinrent de la dépression, un dégoût général et des troubles de caractère. Vers le 20 novembre apparurent des selles fétides.

Le 30 novembre 1898, pendant la nuit, le malade fut pris de vomissements bilieux très abondants, accompagnés de selles fétides, d'une température de 39°2 et d’une urine très albumineuse; ces symptômes s’amendèrent assez rapidement; le 19 novembre, la température est redevenue normale; l’albuminurie disparaît au bout de deux ou trois jours, les vomissements ne se montrent plus; il existe des signes d’embarras gastrique intense; le foie est augmenté de volume, un peu douloureux; la rate n’est pas hypertrophiée. Les conjonctives ont une teinte subictérique, le facies est un peu terreux.

À partir du 20 décembre, le malade se lève et sort deux ou trois jours après. ;

Cette maladie nous avait préoccupé beaucoup, en raison des antécédents chez les collatéraux. Le D' X.., qui vit M. X.. quelques jours après le début, conclut à de l’embarras gastrique simple. ,

Le 11 janvier 1899 apparurent des vomissements bilieux très abondants, un état gastrique très marqué, une langue saburrale et des selles fétides (dans l'intervalle des deux crises, les selles avaient perdu leur fétidité et tout paraissait être dans l’ordre, sauf que le malade se sentait toujours affaibli et n'avait pas recouvré l'appétit).

Cette fois, la température ne diminua point comme nous l'espérions; au bout d’une quinzaine de jours, nous fûmes de nouveau hantés par l’idée d’une tuberculose aiguë; le

sommet droit portait d'anciennes lésions tuberculeuses

guéries d'après l'examen du D' X... Il ne nous sembla pas que rien de nouveau fut survenu de ce côté. C’est du côté du sommet gauche que nous avons cru trouver des signes si peu accentués, d'ailleurs que nous disions à la famille : « S'il n’y avait pas d'antécédents, nous n’y attacherions sans doute que peu d'importance, peut-être même ne nous y arrêterions-nous pas ».

Le 4 février, la température est de 37°2 le matin, 3895 le soir; le malade a maigri beaucoup, il ne mange pas; l’état gastrique, quoique meilleur, est loin d'être normal; quelques sueurs nocturnes. Le foie est toujours augmenté de volume, mais dans de faibles proportions ; la percussion de la rate ne révèle pas d'hypertrophie.

Nous envoyons le malade à Cannes. Le 21 février, un phénomène nouveau se produit : un grand accès fébrile avec deux périodes : a) frisson d’une durée de trente-cinq minutes, b), température d’une durée de une heure.

D'autres accès survinrent le 26, Le 28 février et le 1° mars : ces accès débutent par un vomissement alimentaire; le &, le 14, le 17, le 18 mars, nouveaux accès ; le 19, deux accès renouvelés le 20, le 21 et le 22, ce jour-là encore, deux accès.

Les derniers accès furent précédés d’une douleur extrêémement vive, très courte, siégeant dans la région lombaire sans que le malade puisse préciser le siège exact; dès que la douleur avait disparu, le frisson apparaissait. Le médecin qui soignait le malade à Cannes fit pa’t de ces incidents au D' X... et à moi-même; nous pensàmes, sans que nous ayons échangé nos impressions, qu'il s'agissait d'un abcès du foie. Mais pour ma part, je fus mis sur la voie par le souvenir du travail du D" Etienne Josserand, médecin des hôpitaux de Lyon (Lyon Médical, 1897, p. 421). Le malade fut aussitôt ramené à Saint-Étienne et opéré trois jours après son arrivée, le 31 mai 1899, par le D' Duchamp, chirurgien de l’'Hôtel-Dieu de Saint- Étienne: l'incision fut faite en avant sur le bord antérieur du foie et en se guidant

sur un trocart qui avait révélé l'existence du pus. Ce point avait été choisi après un examen minutieux pratiqué par le DIX

Le malade est aujourd'hui parfaitement guéri. Il a recouvré son appétit; ses forces et son embonpoint sont revenus, et il ne présente aucun trouble gastrique.

OBSERVATION IX (Cas de Walther cité par M. le Dr E. Josserand) (1).

Dysenterie initiale datant de cinq ans. — Troubles de la santé dans la période intercalaire. — Abcès du foie à évolution lente. — Dus stérile.

Ce cas se trouve résumé dans le rapport de Ricard à la Société de chirurgie, sur un mémoire de Walther intitulé : Six abcès du foie. Dans cette observation, fort bien détaillée au point de vue étiologique qui nous occupe, la dysenterie initiale remontait à cinq ans, et il est dit, sans spécifier autrement, que le malade ne s'était jamais bien porté, quoique étant rentré rapidement en France. |

L'évolution de l’abcès du foie fut lente; la première manifestation douloureuse à l'hypochondre droit remontait à sept mois. À l'opération le pus fut trouvé stérile.

OBSERVATION X (Cas de Routier, cité par M. le D' E. Josserand.)

Dysenterie initiale datant de sept à huit ans. — Santé bonne pendant cinq ans de la période intercalaire., — Malade regardé comme phtisique.

Au cours de la discussion sur le mémoire de Walther, Routier rappela l’histoire d'un de ses malades atteint d’un abcès du foie contracté à la suite d’une dysenterie datant de

(1) Bulletin et Mémoires de la Société de chirurgie, 1896, séance du 15 janvier.

sept à huit ans. Ce sujet s'était bien porté pendant cinq ans,

puis il a eu des accidents hépatiques pour lesquels il a été soigné à l'hôpital Saint-Antoine.

Il y a six mois, sa santé déclina, et il fut considéré comme phtisique au troisième degré. La ponction de l’abcès donna un pus qui fut constaté stérile.

OBSERVATION XI (Cas de Berger, cité par M. le Dr E. Josserand) (1).

Dysenterie initiale datant de sept ans et persistant trois ans après le retour en France. — Période intercalaire caractérisée par par l’existence de troubles intestinaux et par l'absence de douleur hépatique. — Développement de l’abcès à l’occasion d'une grippe. — Cachexie sans fièvre. — Ouverture dans les bronches. — Guérison après opération.

F..., âgé de 30 ans, entre le 28 février 1897 à la Pitié, avec les signes d'un abcés profond du foie. Voici ce qu’il raconte sur les origines de cette affection :

En 1889 et 1890 il fut envoyé comme militaire au Tonkin. Pendant les six premiers mois de son séjour aux colonies, il eut la dysenterie; à ce moment il fut atteint d’une douleur à la région du foie et considéré comme présentant une hépatite passagère qui céda d’ailleurs à l'application d’un vésicatoire sur l’hypochondre droit.

La dysenterie continua, même après son retour en France; elle dura trois ans encore, de janvier 1891 à mars 1894. Enfin elle guérit, quoique le malade n'eut rien fait pour se soigner. Les selles diarrhéiques, mélangées de glaires et de filets de sang, disparurent, les périodes de constipation alternant avec des débâcles, firent place à des garderobes plus régulières. Cependant le malade restait habituellement constipé, et le moindre refroidissement était suivi de deux ou trois jours de diarrhée; celle-ci n'avait d’ailleurs pas de caractère spécial, et depuis la congestion hépatique passagère qu'il

(1) Bulletin et Mémoires de la Société de chirurgie, séance du 15 janvier 1896.

avait présentée au Tonkin, le malade n'avait jamais ressenti de douleur dans la région du foie.

En décembre 1896, il fut pris d’une grippe qui dura six semaines ; dès le début de cette maladie, il sentit son foie. Cette douleur était exagérée par la pression et par les efforts. Amaigrissement, pâleur, altération des traits, anxiété respiratoire paraissant dépendre surtout de la douleur, qui est continue. Anorexie, vomissements alimentaires fréquents. Pas de fièvre, la température oscille régulièrement entre 86°7 et 37°2. Il existe une voussure très marquée de la base du thorax à droite, mais le bord inférieur du foie ne dépasse les fausses côtes qu’au niveau de la région épigastrique qu'il recouvre sur une hauteur de trois travers de doigt. La tumé-

faction manifeste du foie, étant donné les antécédents pathologiques du malade, malgré l'absence de fièvre, me firent admettre l'existence d’un abcès du foie.

Le 10 mars, le malade a une vomique. L'état général n’est pas amélioré, et la fièvre, jusque-là absente, atteint 38°5.

Le 2 avril, ouverture de l’abcès par incision transdiaphragmatique.

Le malade sort de l'hôpital le 29 avril, complètement guéri.

OBSERVATION XII (Gas de Rendu (1), analogue au cas de Berger.)

Dysenterie initiale datant de neuf ans. — Poussée congestive alcoolique du foie deux ans après la dysenterie. — Santé parfaite pendant six ans. — Réveil des accidents à l'occasion d’un bain froid. — Cachexie sans fièvre. — Malade pris pour un tuberculeux et traité par la créosote. — Opération. — Pus stérile. — Guérison.

Félix N..., âgé de 31 ans, ancien attaché à la fabrication des capsules, entre le 16 décembre 1895 à l'hôpital. Individu d'apparence chétive, maladive, presque cachectique, qui se plaint d’une vive douleur dans la région du foie. Jusqu’en 1883 il se porte bien et n’a pas de maladie sérieuse.

(1) Société médicale des hôpitaux de Paris, juillet 1896. .

En 1884 il part comme soldat au Tonkin ; il y reste trois années consécutives jusqu'en 1887. Pendant cette période il

est successivement atteint de fièvres intermittentes, qui lui

durent cinq mois, et de dysenterie. Celle-ci, de moyenne intensité, est guérie au bout de trois semaines, sans laisser de traces appréciables. Pourtant, d’après le dire du malade, dès cette époque le médecin ere qui le soignait avait trouvé le foie gros, ce qu'il attribuait autant à l’impaludisme qu'à la dysenterie. Quelques mois après, le malade fut a trié en France, il était alors absolument guéri.

De 1887 à 1889, période pendant laquelle le malade se livre, à Paris, à une série d’excès de toutes sortes.

En 1889 il se présente à l'hôpital Saint-Antoine avec des signes non douteux de congestion du foie et un certain degré d'ictère. On le considère alors comme atteint de congestion du foie, consécutive à des excès alcooliques. Au bout de quatre mois, il quitte l'hôpital dans un état tout à fait satisfaisant.

Depuis cette époque, le malade renonce à boire et à faire des excès ; sa santé redevient bonne pendant six ans.

Le début de son affection actuelle remonte à la fin du mois d'août 1895. A cette date, le malade va prendre un bain froid. Les jours suivants il présente les signes d’embarras gastrique avec diarrhée par intervalles. Les symptômes s’aggravent pendant l'automne et le médecin qu'il consulte le trouvant anémié et amaigri, sans symptômes nets, songe à la tuberculose et le traite par la créosote. Il est en effet essouffié et tousse d’une façon habituelle.

Le 24 décembre, il entre à l'hôpital ; la douleur hépatique est le symptôme prédominant. Pas de fièvre, mais cachexie, dépérissement général. Jamais il n’a eu de selles glaireuses ni sanguinolentes dans ces derniers temps. Les poumons sont absolument sains, mais en bas et à droite, la respiration est faible, presque nulle, sans souffle, ni égophonie, ni pertoriloquie aphone. La matité qui existe à ce niveau et pourrait faire croire à une pleurésie, est l'expression de l’hypertrophie hépatique.

Par contre, l’état général est médiocre. Depuis trois mois le malade a sensiblement maigri et s’est affaibli.

Enfin le soir il constate un œdème fugace des membres inférieurs.

Du reste il n’a aucune fièvre, le pouls est à 80, la température plutôt basse, 36°,8. Ce qui domine, c'est l'état de cachexie et de dépérissement général.

Le 29 décembre, ouverture de l’abcès par incision dans le huitième espace intercostal. Le pus est trouvé stérile.

À la fin de février le malade est complètement guéri.

En résumé, l’étiologie complexe de ce cas peut se résumer ainsi : séjour dans'les pays chauds, dysenterie légère et de peu de durée, mais nettement caractérisée par des garderobes glaireuses et sanguinolentes ; alcoolisme certain qui détermine une première fois une poussée congestive grave du foie deux ans après la période dysentérique ; finalement, refroidissement qui réveille les accidents aigus, six ans après que ceux-ci paraissent complètement éteints.

Comme dans le cas de Berger, il s'était écoulé neuf ans entre l’abcès et la dysenterie, et il avait fallu l’occasion d'un bain pour réveiller les germes.

OBSERVYATION XIII (Rapport de Richelot à la Soc. de chirurgie, 29 décembre 1897.)

Abcès du foie survenu onze ans environ après la dysenterie initiale, précédé durant deux ans de malaises vagues. — Trois abcès successivement opérés. — Guérison. — Pus stérile.

Je fus consulté en juin 1897 par M. K..., homme de 39 ans, qui a fait au service de la France la campagne du Tonkin, non sans y subir l'épreuve d'une dysenterie grave. Depuis 1886, à deux ou trois reprises il a eu « des fièvres » ; d’ailleurs, santé vigoureuse, appétit régulier, estomac solide, aucune trace d’alcoolisme. Seulement depuis deux ans, la santé est moins bonne, il y a des moments de souffrance vague, de malaises inexpliqués. Vous voyez que nous sommes loin de la période de sept mois après laquelle s’est montré l’abcès chez le premier malade de M. Lafourcade,

et que le mien peut passer à bon droit pour s'être fait attendre.

ES

Tout à coup la fièvre éclate avec une douleur violente. Sensibilité épigastrique excessive, ballonnement, péritonisme, température 39% et 40°. À un Dee examen il m'est impossible de rien reconnaitre.

Quelques jours plus tard, l'orage calmé, Dieulafoy est appelé, diagnostique un abcès du foie ou un kyste hydatique suppuré et conseille une ponction exploratrice. Appelé de nouveau, je trouve la situation bien éclaircie, la collection purulente n’est pas douteuse, car il y a une bosse fluctuante sous les fausses côtes ; le kyste hydatique suppuré est moins probable que l’abcès, puisque le malade est-un tonkinois. Très souffrant, sans sommeil, sans appétit, ayant tous les jours 38° à 38°5, le malade réclame l'opération, qui est faite le 23 juin.

J'arrive sur le foie. Une ponction exploratrice donne un pus franc, sans odeur, puis un pus sanguinolent. Incision : 390 grammes de pus s’écoulent. L'examen bactériologique cette fois n'est pas fait. |

Rien à dire des suites. Toute fièvre cesse; l’état général, l'appétit se relèvent, les drains sont repoussés peu à peu, et l’abcès fermé au bout de vingt-cinq jours.

Mais bientôt la douleur se réveille en un autre point, audessous de l’appendice xiphoïde. Après diverses pérégrinations, le malade revient à Paris en assez piteux état, ayant perdu 18 livres, souffrant de l’épigastre avec des irradiations aux deux épaules et une toux reflexe continue, malgré l’intégrité parfaite de ses bronches. La température oscille autour de 38°.

Nouvelle intervention le 2 octobre. Incision entre l’appendice xiphoïde et l’ombilic. 200 grammes de pus non fétide.

Ce second abcès m'avait déjà étonné, car les abcès du foie sont uniques dans la grande majorité des cas, et je pensais bien que nous en avions fini, lorsqu'une douleur vive se déclara dans le côté droit, au niveau de la huitième et neuvième côte.

M. K..., souffrant toujours et ne dormant pas, me mit en demeure d'intervenir pour la troisième fois. Je me décidai le 27 octobre à une troisième laparotomie, Flot de pus de 7 à 800 grammes. La cicatrisation est parfaite en un mois, et le malade est aujourd’hüi parfaitement guéri.

Cette fois l'examen bactériologique du pus a été fait; on l'a trouvé stérile, sans microbes, et ne donnant pas de. cultures.

OBSERVATION XIV (Laveran, Soc. méd. hôp., 1893.)

Abcès du foie à pus stérile. — Dysenterie remontant à sept ans. — Nécropsie : ulcérat. int. dysentériques.

C..., âgé de 42 ans, chef mécanicien au chemin de fer du Soudan, entre à l'hôpital du Val-de-Grâce le 16 août 1892.

En 1875, après avoir fait son service militaire, C... est entré au chemin de fer d'Orléans où il est resté jusqu’en

En 1882 il est parti pour le Soudan comme mécanicien ; dès son arrivée il a eu la fièvre palustre.

En 1885 atteint de dysenterie aiguë et depuis cette époque la dysenterie a paru à diverses reprises : selles fréquentes, sanguinolentes, coliques, étreintes.

A la fin de janvier 1892, il a ressenti une douleur assez vive dans la région du foie, et qui a toujours été en augmentant depuis lors.

Rentre en France le 2 juin 1892.

Le 17 août 1892, le malade est très anémié, amaigri, très faible. La température axillaire est de 3705 le matin, 39°5 le soir. Le malade se plaint surtout d'une douleur dans le côté droit.

Les selles ne sont pas dysentériques en ce moment.

18 août, opération : écoulement d’un litre de pus jaunâtre, grumeleux. Le pus ensemencé est stérile.

Le malade, épuisé par la dysenterie qui reparaît le 25 août et par la suppuration, meurt le 8 novembre 1892.

A l’autopsie : abcès unique du foie, lequel a un volume à peu près normal. Gros intestin profondément altéré, à paroi épaisse, avec des ulcérations en grand nombre; les altérations sont, en un mot, celles d’une dysenterie chronique des mieux caractérisées.

OBSERVATION XV (Laveran, Soc. méd. des hôp., juillet 4890.)

Hépatite suppurée contractée au Tonkin. — Dysenterie fruste. — Autopsie : pas d’'ulcérations. — Pus stérile.

M. B..., âgé de 37 ans, adjoint du génie, entre à l'hôpital du Val-de-Grâce le 5 août 1888. Le malade a fait campagne en Cochinchine de 1880 à 1882, et au Tonkin de 1885 à

À eu en plusieurs reprises, en Cochinchine et au Tonkin, des accès de fièvre et de la diarrhée.

Il n’a jamais eu d'atteinte grave de dysenterie. Rentré en France bien portant le 10 juillet 1888.

Quelques jours après son arrivée, douleurs du côté du foie qui l'amènent au Val-de-Grâce. A l'entrée : fièvre (39°), anorexie, foie augmenté de volume, douleur à la pression. La fièvre résiste à la quinine. La rate ne paraît pas augmentée de volume.

La fièvre hectique persiste au commencement de septembre ; le malade ne mange pas et s'affaiblit. Le foie augmente de volume.

20 septembre. — Ouverture de l’abcès : un litre de pus environ.

- Le malade va en s’affaiblissant ; mort le 7 octobre.

Autopsie. — Foie doublé de volume. Outre l’abcès qui a été ouvert, on compte huit abcès superficiels sur la face concave. Sur la face convexe : dix abcès, les plus gros ayant le volume de petites pommes. Autres petits abcès profonds sur les coupes du foie. Rate de volume à peu près normal.

Intestin grêle normal. Dans le gros intestin, seulement un peu d'hyperémie de la muqueuse, pas d’ulcérations, ni de cicatrices. Pus stérile lors de la ponction faite au début de l’opération.