CHAPITRE PREMIER

Des divers types cliniques de la dysenterie chronique.

Divers types suivant le mode d'évolution. — Dysenterie chronique grave rapide. — Dysenterie chronique grave prolongée. — Dysenterie chronique grave intermittente. — Dysenterie chronique fruste.

Dans l'immense majorité des cas, la dysenterie chronique succède à la forme aiguë dont nous allons rapidement esquisser le tableau le plus habituel.

A la suite d’un écart de régime, d’un refroidissement ou de conditions hygiéniques défectueuses, un individu est pris de diarrhée et de douleurs abdominales. Tout d’abord les selles sont d’une fréquence modérée, ne dépassant pas huit à dix par jour; les matières en sont glaireuses, séreuses, analogues à de

sos l’albumine mal cuite ou à du frai de poisson. A ce moment il peut ne pas y avoir encore de sang ou seulement quelques filets sanguinolents. Mais au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, la scène change. Les selles renferment alors du sang pur mélangé à de fausses membranes vulgairement appelées râclures de boyaux, résultat d’une muqueuse intestinale profondément délabrée ; elles ne tardent pas, en outre, à être d’une horrible fétidité. Les besoins sont fréquents, impérieux, bientôt incessants; le malade se présente plusieurs fois par heure à la garde-robe et on voit, dans les cas graves, le nombre des selles atteindre et même dépasser cinquante par vingt-quatre heures. Souvent, ce ne sont que de faux besoins, accompagnés d’épreintes et de ténesme, qui constituent pour le sujet une sensation des plus pénibles et due, comme le fait remarquer M. Dieulafoy (1), non pas « à la contracture convulsive du sphincter, car l'anus est béant et largement ouvert, mais à la violente inflammation du conduit ». Ce ténesme peut se propager à la vessie et déterminer une dysurie qui vient accroître l'angoisse du malade.

Les douleurs sont vives, surtout accusées sur le trajet du gros intestin; le ventre est ballonné, douloureux, etla moindre pression devient insupportable; des vomissements alimentaires, puis bilieux, apparaissent.

La température, qui s'est élevée progressivement, oscille entre 38° et 39°, sans s'élever en général beau-

(1) Dieulafoy. Man. de path. ünt., t. III, 1897.

A coup, car, disent Kelsch et Kiener (1) : « si le poison dysentérique est pyrogène, il l’est à faible degré, et l'ascension thermique qu'il détermine est peut-être moins l’effet d'une augmentation de production de la chaleur que d'une diminution des déperditions périphériques ». La soif est vive, la langue rouge, sèche, dépouillée ; l’amaigrissement fait de rapides progrès : le malade, au lit seulement depuis quelques jours, est déjà presque méconnaissable ; les traits sont tirés, les yeux excavés, la peau sèche, le pouls petit et misérable ; le facies est abattu et la faiblesse devient bientôt extrême, au point que le malade ne peut plus quitter le lit. À ce moment la fièvre disparaît et la température peut même tomber au-dessous de la normale ; le refroissement survient et le sujet s'éteint non sans avoir conservé jusqu’au bout sa lucidité d’esprit. Lorsqu'au contraire la terminaison doit être favorable, le nombre des selles diminue, leur nature se modifie, et, de sanguinolentes et pseudo-membraneuses qu'elles étaient, elles deviennent glaireuses, puis muqueuses et enfin moulées ; en même temps les vomissements cessent, l'appétit revient avec les'forces, et après une convalescence plus ou moins longue, le malade est complètement guéri au bout de quelques semaines.

PREMIER TYPE DE LA DYSENTERIE CHRONIQUE. — Mais il peut arriver que l'affection, tout en conser-

vant son caractère de gravité, se prolonge bien au

(1) Kelsch et Kiener. Traité des maladies des pays chauds, p. 48.

delà : c’est alors la dysenterié chronique grave rapide. Entre cette forme et la précédente, la frontière est impossible à tracer; il n'y à pas d’entr’acte, pas d'amélioration, et l'on ne peut préciser le moment où la maladie passe de l'état aigu à l’état chronique. Pendant un petit nombre de mois, rarement plus, le malade continue à présenter les symptômes nets de la dysenterie. Les selles restent fréquentes, quoique leur nombre ait parfois un peu diminué. La présence de sang et de membranes indique leur véritable nature ; les douleurs ne s’atténuent parfois que pour se réveiller plus vives; la température est nulle ou peu élevée ; le malade offre l’aspect cachectique avec son teint terreux, l’œdème des jambes et une maigreur extrême. Finalement la mort arrive dans le marasme le plus complet, sans que jamais une rémission momentanée dans la marche ait pu donner quelque espoir à l'entourage.

DEUXIÈME TYPE DE LA DYSENTERIE CHRONIQUE. — À côté de cette dysenterie chronique grave rapide, qui n’est à proprement parler que de la dysenterie aiguë prolongée, existe un second type : La dysenterie chronique grave prolongée.

Le malade s’est remis de son attaque de dysenterie aiguë. Toutefois la guérison est loin d’être complète; des accès de diarrhée reviennent fréquemment, constituant de véritables rechutes ; l'état général reste mauvais et le patient ne peut reprendre ses occupations. C’est alors qu'on le fait rapatrier. De retour en Europe, il semble tout d’abord que le changement

LUS de climat va remédier à un état de choses alarmant : les selles paraissent se modifier légèrement et diminuer un peu de fréquence, l'appétit revient, les forces semblent renaître et le sujet se berce de l'espoir d’une guérison prochaine. Mais l'illusion est de courte durée et une recrudescence aiguë ne tarda pas à montrer que l'affection n'a rien perdu de sa gravité. Désormais la maladie va marcher de rechutes en rechutes et le patient d’espoirs en déceptions. Durant les accalmies passagères, les selles sont de fréquence variable, en général au nombre de huit ou dix par jour, rendues souvent sans douleurs, celles-ci ne reparaissant que dans les recrudescences aiguës; parfois séreuses, séro-purulentes ou même franchement purulentes, elles conservent presque toujours le caractère franchement dysentérique avec leurs débris membraneux et le sang mêlé aux matières. Le ténesme, ce signe pathognomonique de la dyssenterie, persiste; dans quelques cas, il disparaît pour ne reparaître qu’à la période ultime de la maladie. La langue du sujet est caractéristique : rouge, lisse, large; on l’a comparée souvent à une tranche de viande crue ; les gencives sont saignantes, l’haleine est fétide. Malgré le mauvais état du tube digestif, l'appétit peut être conservé et même exagéré au point de pousser le malade à absorber les aliments les plus funestes à son état. La soif, résultat de déperditions aqueuses abondantes, ne peut être calmée que par l’ingestion d’une quantité de boisson qui n’est pas sans aggraver la marche de l’affection. La fièvre, loin d’être constante, peut même faire à certains moments complètement défaut. À ce cor-

Er tège de symptômes, s'ajoute un amaigrissement considérable qui fait du sujet un véritable squelette ambulant en même temps qu'il donne l'impression d’une véritable cachexie dysentérique. Couchés sur un côté, car ils ne peuvent se livrer à aucune occupation, les malades se pelotonnent sur eux-mêmes pour se préserver du froid, lequel réveille les douleurs et accroît la dyssenterie. La peau, collée sur les os, est sèche, brunâtre, comparée par Desgenettes à la patine du bronze florentin. Souvent le ventre excavé en nacelle permet de palper facilement la colonne vertébrale. Malgré tout, l'intelligence reste intacte, hormis quelques troubles intellectuels passagers. Suivant le mot de Delioux de Savignac : « il n’y a plus de vivant chez lui que le regard ». Cetétat peut durer plusieurs mois, quelquefois même une année. Finalement le malade est emporté par un accès de diarrhée cholériforme qui vient donner le coup de grâce à ce con: damné.

TROISIÈME TYPE DE DYSENTERIE CHRONIQUE. — Bien différent est le tableau offert par le troisième type : la dysenterie chronique intermittente. Ici nous n’avons plus sous les yeux un malheureux que la gravité de son état empêche de se livrer à aucun travail; nous voyons au contraire un homme, ancien colon rapatrié, mener une vie souvent des plus actives. Il a eu aux colonies une dysenterie aiguë, mais depuis son retour en Europe, celle-ci est guérie ou presque guérie. Cependant le feu couve sous la cendre et le sujet semble en avoir lui-même conscience par les

raie règles d'hygiène qu’ils s'impose : il évite les aliments indigestes et une boisson trop abondante, il craint le froid et porte une ceinture de flanelle. En effet, le moindre excès alimentaire, le moindre coup de froid, ramène des accès de diarrhée quidurent quelques jours. Les selles sont aqueuses, séreuses, ou même lientériques, composées de matières alimentaires à peine altérées ; en somme, elles tiennent moins de la dysenterie que de la diarrhée. Mais parce que les déjectons sanguines manquent le plus souvent, ce n’est pas une raison suffisante pour ne voir là que des phénomènes diarrhéiques. D'ailleurs, fréquemment les selles renferment du sang et revêtent le caractère nettement dysentérique. Au bout de peu de jours, tout est fini jusqu'à ce qu'une nouvelle imprudence ramène une crise semblable à la première et ainsi pendant des années. En un mot, ces malades ne peuvent guérir, quoiqu'ils conservent l'apparence extérieure d'une santé satisfaisante. Ce type est fréquent dans nos observations. Tel est le cas du malade de l'observation IV : le sujet, qui succomba à un abcès du foie, dont l’apparition se fit attendre sept ans, a eu durant tout cet intervalle des périodes de diarrhée fréquentes, dix à douze selles en vingtquatre heures; « il ne s’écoulait jamais plus de six mois sans que le malade ne prit quelques petits accès diarrhéiques qui ne l’obligeaient pas du reste à sus-

‘pendre son travail ».

Le malade de l'observation VI, atteint de bronchite purulente fébride sans bacilles de Koch, raconte que depuis deux ans sa dysenterie n'avait jamais com-

Mr Ep

plètement disparu. À son entrée, les selles sont liquides, glaireuses, et il existe de la douleur sur le trajet du côlon.

Dans l'observation XIV, de Laveran, la dysenterie aiguë datait de sept ans, et il est dit que « depuis cette époque la dysenterie a paru à divers reprises: selles fréquentes, sanguinolentes, épreintes, coliques ».

Le sujet de Murchison (obs. XVIII) a contracté la dysenterie en Chine dix ans auparavant « et depuis lors, il a été affecté de diarrhée dysentérique chronique, de trois à cinq selles par jour, contenant souvent du sang et du mucus, et parfois accompagnées de ténesme. L’appétit s’est maintenu assez bon et son apparence extérieure était assez satisfaisante. Neuf semaines avant ma visite, il commença à perdre l’appétit, à avoir des nausées et de temps en temps des vomissements. Il continua cependant à aller et venir jusqu'à cinq jours avant ma visite ».

D’autres ont des manifestations plus légères, si légères même qu'ils ne leur attribuent aucune importance et qu'il faut un interrogatoire minutieux et répété pour les dépister. Le fait est remarquable pour le malade de M. le D' Garand ; depuis sept ans « il avait seulement de temps en temps ce qu’il appelle des dérangements de corps qu'il mettait sur le compte de l’alimentation ».

Tous ces sujets ne se croient pas malades, vaquent à leurs occupations journalières, et pourtant, sous ces symptômes intestinaux légers et intermittents, couve une étincelle mal éteinte qui soudain se rallume et alors éclate un abcès tardif du foie qu'on a de la peine à rattacher à son origine.

Es (le QUATRIÈME TYPE DE DYSENTERIE CHRONIQUE. — Enfin, il est d'anciens dyséntériques qui conservent des lésions intestinales plus insidieuses, plus silencieuses encore: c'est la forme fruste de la dysenterie chronique. Sept, huit, dix ans auparavant, ces malades ont eu une atteinte de dysenterie qui à d’ailleurs parfaitement guéri. Depuis leur santé est presque parfaite et on ne peut raviver dans leur mémoire le souvenir de la moindre scène intestinale durant cette longue période | intercalaire. Non seulement on ne note pas de phénomènes diarrhéiques, mais encoreil existe de la constipation. Aussi est-on surpris à juste titre, lorsqu'ils succombent, de trouver un intestin ulcéré et même dans de grandes proportions. Il en était ainsi chez ce malade de M. le D' E. Josserand (obs. IIT) qui ayant contracté aux colonies une dysenterie bénigne d’une durée de huit jours, n'avait dépuis jamais eu de diarrhée. « Quant à la diarrhée, est-il dit, il ne nous la signale pas; il n’en était assurément pas atteint à son entrée dans le service, le fait est expressément noté et l'interne nous dit qu'il l’a soigneusement interrogé à cesujet, pensant à la possibilité d’une dothiénentérie,; enfin la sœur rapporte que, sauf depuis quelques jours où il y a quelques selles liquides, il s’est constamment plaint de constipation et!qu’il avait fallu plus d’une fois lui donner des lavements laxatifs ». Ainsi donc, le malade interrogé sur son passé, n'a jamais rien pu découvrir qui pût attirer l'attention sur l'intestin. Dans le cas communiqué au D' E. Josserand par M. le D' Bouveret (obs. VII), la dysenterie initiale

avait été contractée cinq ans auparavant au Tonkin. Le séjour au pays natal rétablit promptement le malade; il se marie, et pendant quatre ans ne présente aucun trouble intestinal.

Cette tolérance de l'intestin pour des lésions parfois considérables est une chose connue. Neil Maclead a observé plusieurs cas de ce genre à Shanghaï et l’un d'eux mérite d’être rapporté (1):

Un homme de 52 ans, robuste et bien conservé, se sentit légèrement indisposé le 22 octobre, et se mit au lit le jour suivant. La matité du foie n’était pas augmentée d’une façon appréciable le 24, elle augmenta légèrement le 26, très distinctement le 28 avec légère jaunisse. Malaise du côté droit et sensibilité au toucher dans l’épigastre ; la matité du foie augmente encore jusqu'à s'étendre depuis le mamelon du sein jusqu'au nombril. La jaunisse augmente de jour en jour et le 5 novembre un verre de pus fut évacué par une incision pratiquée à l’épisgastre droit. Le choc opératoire fut hors de proportion avec l'importance ou la durée de l'opération, et la mort survint dans.quarante-huit heures. Il n’y avait pas de souvenir de troubles intestinaux avant l'établissement de la maladie décrite, mais pendant la durée de celle-ci, les selles étaient molles, et après un purgatif une petite quantité de mucus rougeâtre, une fois, fut observée.

L’autopsie révéla plusieurs abcès des lobes droit et gauche du foie, tous plus gros qu’une petite orange. Dans le cœcum existaient de vingt à trente ulcères, depuis un quart jusqu’à un pouce entier de diamètre.

Malgré l'absence de troubles intestinaux durant la vie, la nécropsie révélait des ulcérations intestinales très développées. |

Encore plus typique à ce point de vue est l’obser-

(1) Neil Maclead, in Bristish médical Journal, 1894, p. 678.