CHAPITRE Il

Étiologie des abcès dysentériques tardifs.

Leur fréquence. — Durée remarquablement longue de la période intercalaire. — Caractères de la dysenterie aiguë primitive, — Épisodes intestinaux de la période intercalaire. — Épisodes hépatiques.

— Des causes occasionnelles : rôle du refroidis-

sement, de la grippe, du surmenage, des excès alcooliques.

FRÉQUENCE. — Si l’on s’en rapporte à la littérature médicale, les cas d'abcès dysentériques tardifs sont fort rares. Les médecins coloniaux, qui ont un vaste champ d'expérience pour l'étude de la dysenterie et de ses complications, rapportent nombre de cas d'abcès précoces, mais ne disent rien sur l’autre variété. La raison en est simple : c'est une maladie des rapatriés, et son étude revient aux médecins qui observent les sujets après leur retour en Europe.

re Néanmoins, soit que leur véritable origine soit méconnue, soit plutôt qu'ils passent inaperçus, le nombre de ces abcès est restreint.

M. le D' KE. Josserand, dans son travail, en rapporte sept cas dont quatre personnels : trois d'entre eux ont été observés par lui-même etle quatrième lui a été communiqué par M. le D' Bouveret; les autres comprennent les faits de Walther, Routier et Berger, rapportés à la Société de chirurgie. Depuis, il a pu en observer trois nouveaux cas dont deux chez des malades de son service à Phôpital Saint-Pothin. Par nos recherches personnelles, nous avons porté la collection à vingt-deux observations. C’est qu’il se passe là ce qui arrive pour tous les faits cliniques : il faut que l’attention soit portée sur eux pour qu'on y songe. Avant d’être connus, ils échappent et passent inaperçus; mais qu'un observateur fasse des recherches sur le cas particulier et mette au jour un fait jusque là ignoré, alors surgissent bientôt, de toutes parts, des faits nouveaux identiques à celui signalé : l'affection qui était une rareté, devient chose commune. N'est-ce pas ainsi qu’il en a été pour l’appendicite ou l’actinomycose? Ce sont des « maladies à la la mode » disait-on; créées peut-être, ajoutaient les sceptiques, pour les besoins d’une science trop avide de richesses. La réponse à faire est que si autrefois on n'en parlait pas, c'est qu'on ne les connaissait pas. Car une maladie n’est bien connue que lorsqu'elle a été dépistée, recherchée et étudiée, et que par là le clinicien a été mis sur la véritable voie. Rien ne prouve mieux cette vérité que l'observation du

D° Garand (obs. VIII) qui, à la lecture du travail de son confrère lyonnais, fit à distance le diagnostic rétrospectif d'abcès dysentérique tardif du foie chez un malade soi-disant tuberculeux, qui avait été envoyé dans le Midi et qui accusait par correspondance des symptômes inaccoutumés; rappelé de suite à Saint- Étienne, il fut opéré et guéri. Il est probable que des faits pareils se reproduiront à mesure que l'attention sera portée davantage sur cette variété d’abcès. Pourrait-il en être autrement par notre temps de guerres et d'expéditions coloniales où l’on est exposé à rencontrer à tout instant des individus ayant séjourné autrefois aux colonies, où ils ont contracté une dysenterie dont souvent le souvenir a disparu ?

DURÉE DE LA PÉRIODE INTERCALAIRE. — [n effet, le laps de temps écoulé entre la dysenterie initiale et la complication viscérale, c'est-à-dire la période intercalaire, est parfois très long. A ce point de vue nos observations sont intéressantes à consulter.

Dans l’observation V, trois ans se sont écoulés entre la première atteinte de dysenterie et l’apparition de l’abcès pulmonaire; il en est de même de l'observation XIX de Murchison relative à un abcès du foie. Nous sautons à sept ans pour l'observation I de M. le D' E. Josserand et pour son nouveau cas personnel (obs. IV) observé au mois de juin dernier dans son service. Même période intercalaire pour le cas de Routier (obs. X), celui de Berger (obs. Al et cet autre de Laveran (obs. XIV).

La dysenterie initiale peut remonter bien au-delà:

MEN ON ES L'observation III si pleine d'intérêt du D' E. Josserand, relative à une dysenterie fruste avec constipation, nous apprend qu'une dysenterie avait été contractée dix ans auparavant ; nous trouvons à peu près la même date, neuf ans, dans le cas de Rendu (obs. XIT) analogue au cas de Berger.

Onze années se sont écoulées depuis la dysenterie initiale dans le cas de Richelot (obs. XIT), rapporté à la Société de chirurgie. ê

Mais la période intercalaire la plus longue portée à notre connaissance est celle du malade de Peyrot (obs. XVI) chez lequel l’abcès du foie survint quinze ans après la dysenterie.

La période intercalaire peut donc atteindre une durée remarquable, qui laisse comprendre combien l'interrogatoire de tels malades doit être minutieux, en présence d’antécédents aussi lointains. Aussi le D' E. Josserand a-t-il raison de dire que « la dysenterie, chez un sujet soupçonné d’abcès du foie, doit être recherchée avec le même soin, et presque aussi loin dans le passé que le chancre induré dans un cas de syphilis cérébrale ».

CARACTÈRE DE L'ATTAQUE INITIALE DE DYSENTERIE. — De tels commémoratifs peuvent d'autant mieux être ignorés que la dysenterie initiale peut avoir été légère. Cette condition se trouve réalisée d’une façon frappante chez le malade de l'observation III qui, dix ans auparavant, avait été atteint d'une «dysenterie bénigne, qui ne dura que huit jours »- C'est là une exception. Déjà le D'E. Josserand, dans son travail,

Me avait été amené à conclure du dépouillement de ses observations que le plus souvent la dysenterie initiale avait été sévère et prolongée.

C’est ainsi que le malade de M. Bouveret (obs. VII) durant la campagne du Tonkin, entra à l'hôpital de Lang-Son pour « une dysenterie qui fut sévère et dura deux mois ». Dans le cas de Berger (obs. XI) la dysenterie ne dura pas moins de trois ans, malgré le retour en France, de janvier 1891 à mars 1894.

Le malade du D' E. Josserand (obs. IV) dont l’abcès du foie passa inaperçu, avait eu sept ans auparavant « pendant deux mois, plus de vingt selles par jour, dysentériformes, avec ràclures de chair, matières graisseuses et sanglantes, ténesme et douleurs vives ». Nous trouvons dans l'observation V relative à un abcès pulmonaire dysentérique, que la dysenterie initiale avait été sévère et d’une durée de un an, de mai 1895 à mai 1896.

Le malade de Richelot (obs. XIII) avait fait la campagne du Tonkin « non sans y subir l'épreuve d'une dysenterie grave ». Nous lisons dans l'observation XVI « que le malade avait été atteint en Nouvelle-Calédonie d'une dysenterie grave qui dura trois mois ». Le D’ Garand rapporte (obs. VIII) que son malade contracta dans le Honduras une dysenterie qui dura quatre ans, de 1888 à 1892. Enfin, le malade que nous avons interrogé avec soin dans le service de M. Vallas nous a raconté qu'il avait

contracté pendant les derniers mois de son séjour aux

colonies une forte dysenterie, qui l’obligea à entrer pendant deux mois à l’hôpital militaire ; il avait, nous

a-t-il ‘dit, jusqu'à quarante selles par jour, graisseuses, mêlées de sang et accompagnées de ténesme. Tous ces faits nous permettent donc de conclure que presque toujours l'attaque initiale de dysenterie a été sévère et prolongée.

Cette constatation était importante à faire, et nous devons nous demander maintenant comment va se comporter dans la suite, c’est-à-dire pendant la période intercalaire, cette dysenterie dont le début a été si menaçant. Les symptômes intestinaux vont-ils conserver leur gravité ou bien s’atténuer, ou même disparaître ? Durant ce laps de temps parfois si considérable cédèront-ils le pas aux troubles hépatiques ? Car ïl n'est pas indifférent de se demander si les épisodes intestinaux l’emportent de fréquence et de gravité sur les épisodes hépatiques et réciproquement. Les deux variétés d'accidents, selon leur prédominance, fournissent en effet une explication à l'apparition de complications viscérales tardives ; ils permettent de résoudre les deux hypothèses qui se présentent naturellement à lesprit : est-ce l'intestin qui est resté malade et qui a ensemencé le foie ; ou bien le foie est-il resté malade, et l’abcès tardif n’estil que le résultat d’une série de poussées d’hépatite ? Nous devons donc étudier la période intercalaire au point de vue intestinal d’une part, hépatique de l’autre.

ÉPISODES INTESTINAUX DE LA PÉRIODE INTERCALAIRE. — Au point de vue intestinal, la période intercalaire se caractérise par la fréquence des troubles qui constituent de véritables rechutes momentanées.

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« Non seulement, dit M. le D' E. Josserand, on constate, en étudiant l’étiologie des abcès tardifs du foie, que l’entérite coloniale a eu une forme sévère et prolongée, mais il est souvent possible de trouver. dans la période intercalaire, dite de guérison, quelques traces de troubles intestinaux. Ainsi, dans le cas de Walther, où la dysenterie initiale remontait à cinq ans, il est dit que depuis cette époque jusqu’à l'apparition de l'hépatite, le malade ne s'était jamais bien porté, quoique étant rentré rapidement en France.

Dans l'observation de Bouveret, Le sujet guérit de son entérite en 1890; il prend son abcès du foie en 1893. En 1891 il va bien, il se marie; maïs pendant l’année 1892 il note « quelques malaises périodiques survenant tous les deux ou trois mois ». Enfin, dans la relation de Berger, la dysenterie se prolonge trois ans après le retour en France ; encore ressort-il nettement de la lecture de l'observation que la guérison

ne fut pas définitive : « Au bout de trois ans, lisons-

nous, les selles diarrhéiques mélangées de glaires et

de filets de sang disparurent, les périodes de consti-

pation alternant avec les périodes de débâcles firent place à des garde-robes plus régulières ; cependant le malade restait habituellement constipé, et le moindre refroidissement était suivi de deux ou trois jours de diarrhée ».

Le malade du D" E. Josserand (obs. IV) dont la période intercalaire fut de sept ans, vit la diarrhée persister, même après son retour en France ; en 1893. elle l'oblige à entrer à l'hôpital de la Croix-Rousse,'

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dans le service de M. le D' Chappet; de 1893 à 1899 l’état est satisfaisant, « néanmoins, il ne s'écoulait jamais plus de six mois sans que le malade ne prit quelques petits accès diarréhiques qui ne l’obligeaient pas, du reste, à suspendre son travail ».

Pendant les périodes diarrhéiques, les matières renfermaient quelques glaires et un peu de sang, et les selles étaient au nombre de dix à douze en vingtquatre heures.

Deux ou trois mois avant son entrée salle Saint- Just, la diarrhée était devenue plus intense et nettement dysentériforme : le malade succombait au bout de dix-sept jours d'hôpital. Notons en passant que cette aggravation ultime de la diarrhée est la règle : la suppuration viscérale est ordinairement précédée d'une exacerbation des symptômes intestinaux.

Le sujet qui succomba à un abcès pulmonaire (obs. V) à la fin de 1898, avait contracté la dysenterie en Algérie en 1895. Libéré au mois de mai 1897, il rentra en France et se croyait complètement guéri: il n'éprouvait plus aucun malaise. « Ce n’est qu’au bout du mois de novembre de la même année qu'il fut pris d'une diarrhée non dysentériforme qui dura un mois et guérit. » Celle-ci revint avec des allures nettement dysentériques quelques semaines avant la mort.

La dysenterie disparut pendant quatorze mois chez ce malade du D' E. Josserand (obs. VIT); il avait été réformé en 1895 en Algérie, où la dysenterie l'avait frappé durant six mois. Celle-ci reparut en 1897, et voilà deux ans qu'elle dure; grâce à un vigoureux

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traitement, on parvient à réduire les selles à trois par jour, et le malade quitte aïnsi le service, non guéri, le 25 août 1899.

Très instructive est également, au point de vue des troubles intestinaux intercalaires, l'observation XI du malade de Berger. Envoyé comme militaire au Tonkin, il y contracte la dysenterie pendantles six premiers mois de son séjour. Elle dura trois ans après le retour en France, puis guérit, mais le malade reste constipé avec quelques périodes diarrhéiques de deux à trois jours.

Dans l'observation XIV nous lisons que « le malade fut atteint en 1885 de dysenterie aiguë et que, depuis cette époque, la dysenterie a paru à différentes reprises : selles fréquentes, sanguinolentes, coliques, épreintes ».

Enfin le malade de Murchison (obs. XVIIT), dont la dysenterie initiale remontait à dix ans, avait depuis lors « été affecté de diarrhée dysentérique chronique, de trois à cinq selles par jour, contenant souvent du sang et du mucus et parfois accompagnées de ténesme, avec assez bonne santé générale pourtant ».

Mais la période intercalaire n’est pas toujours aussi fertile en accidents intestinaux. Quelquefois même on ne trouve rien ou presque rien. Typique à ce point de vue est l’observation IIT du D'E. Josserand. Le malade avait eu dix ans auparavant, aux colonies, une dysenterie bénigne qui n'avait duré que huit jours. Or, depuis, jamais il n’y eut de diarrhée, et l'interrogatoire plusieurs fois réitéré à ce sujet ne parvient pas à arracher un aveu de ce genre. «Quant à la diar-

one rhée, est-il dit, il ne nous la signale pas ; il n’en était assurément pas atteint à son entrée dans le service, le fait est expressément noté, et l’interne nous dit qu'il l’a soigneusement interrogé à ce sujet, pensant à la possibilité d’une dothiénentérie; enfin la sœur nous rapporte que, sauf depuis quelques jours où il y a quelques selles liquides, il s’est constamment plaint de constipation et qu'il avait fallu plus d’une fois lui donner des lavements laxatifs. »

Voilà donc un malade qui, pendant une période intercalaire de dix ans, ne présente aucun trouble intestinal et, cependant, l’autopsie révèle des lésions intestinales dysentériques caractéristiques. A côté des lésions d'aspect furonculeux, indiquant une poussée aiguë, le gros intestin présentait, en effet, de gros ulcères moins confluents dont les dimensions, le fond sanieux, grisätre, les bords décollés indiquaient un processus ancien. L'observation VII, de M. Bouveret, est à rapprocher de la précédente, car pendant trois ans le malade jouit d’une bonne santé, se marie, et mène une vie très active. La diarrhée n’est pas signalée dans le cas de Rendu (obs. XIT) où la période intercalaire fut de neuf ans. Dans le cas de Murchison (obs. XIX), la diarrhée ne fut évidente que dans les derniers temps de la vie, ce qui, comme nous l’avons déjà dit, est la règle; et cependant là, comme dans l'observation remarquable citée plus haut de M. Josserand, l’autopsie révéla, avec des abcès multiples du foie, des ulcérations intestinales anciennes. Le malade du D' Garand avait contracté dans le Honduras, en 1888, une dysenterie qui ne cessa qu'en 1892; depuis.

; et 1892, aucun trouble intestinal sérieux n’est survenu ; seulement, de temps en temps, survenaient des « dérangements de corps » mis d’ailleurs sur le compte de l'alimentation.

En somme, l'étude de nos observations nous montre que les accidents intestinaux de la période intercalaire se rapportent à trois types assez distincts : le premier est caractérisé par une diarrhée intercalaire dysentériforme ou non; le second par de simples alternatives de diarrhée et de constipation; le troisième, enfin, par l'absence de troubles intestinaux, Caractéristique de la dysenterie chronique fruste. |

Nous pouvons donc conclure avec le D' E. Josserand « que les dysenteries suivies d’abcès tardifs du foie ont généralement une période aiguë prolongée, et très probablement une survie fruste plus longue qu'on ne croit; survie ordinairement caractérisée par quelques alternatives de diarrhée et de constipation, quelquefois absolument latente. Si bien que ces soidisant abcès tardifs ne sont pas, relativement aux Jésions intestinales, aussi tardifs qu'ils paraissent lêtre ».

ÉPISODES HÉPATIQUES DE LA PÉRIODE INTERCALAIRE. — Autrement rares sont les incidents hépatiques de la période intercalaire. Les altérations du tissu hépatique ne trahissent par leur présence comme les lésions intestinales; elles restent le plus souvent silencieuses, et lorsque le début de la dysenterie s’est accompagné de poussée congestive du côté du foie,