CHAPITRE III

Symptomatologie.

Caractères insidieux des abcès tardifs. — Modes de début. — Symptômes généraux. — Symptômes hépatiques. — Symptômes intestinaux. — Symptômes pleuro-pulmonaires. — Fièvre. — Divers

types cliniques : type à symptômes hépatiques sans dysenterie ; type dysentérique sans symptômes hépatiques; type à symptômes pleuro-pulmonaires prédominants avec symptômes hépatiques et intestinaux nuls ou effacés; type fébrile; type cachectique apyrétique. — Marche. — Durée. — Terminaison.

Notre intention n’est pas ici d’'énumérer les symptômes de l’abcès hépatique en général, que l’on trouve étudiés dans tous les auteurs classiques traitant de la dysenterie. Nous voulons seulement mettre en

relief les caractères spéciaux qui donnent aux abcès | 1

UD tardifs leur physionomie distincte et les séparent nettement des abcès vulgaires précoces. Car autant ceux-ci sont facilement reconnus, autant les premiers sont souvent méconnus, grâce à leurs caractères insidieux et à leur marche torpide : l’atténuation de leurs symptômes jointe à l'ancienneté des antécédents suffisent à les faire méconnaître.

MODES DE DÉBUT. — SYMPTÔMES GÉNÉRAUX. — Le mode de début est presque toujours insidieux, se faisant sans bruit, sans accidents graves pouvant donner l'éveil. On à devant soi des malades amaigris, cachectiques, offrant tous les signes d’un état général fort précaire. Ils nous racontent que depuis plusieurs semaines ou même quelques mois ils ont perdu l’appétit, que leurs forces s’en vont peu à peu et que le dépérissement s'accroît de jour en jour. Cependant ils ne souffrent pas le plus souvent et ne savent ce qu'ils ont; la fièvre, souvent absente, se traduit d'autres fois le soir par un léger mouvement fébrile. En présence d’un tel tableau, on conçoit que le médecin consulté songe à la tuberculose latente. On prescrit, sans succès, le séjour au bord de la mer ou dans la montagne ; l’état reste toujours le même, car ce n’est pas le poumon qui est en cause, mais le foie. Mais un tel début est bien fait pour dérouter, lorsque rien ne vient donner la clef du mystère.

Ajoutons que pour compliquer la solution du problème, il arrive parfois de trouver des antécédents bacillaires. Il en était ainsi dans l’observation III, si détaillée, de M. Josserand. Le père était mort de tuber-

es

culose et plusieurs frères et sœurs avaient succombé à la même affection. Depuis quelques mois, le malade maigrissait et s'affaiblissait et son état s'était aggravé deux mois avant son entrée dans le service, époque à laquelle survint un point très douloureux au niveau du foie; jamais il n'avait présenté de troubles intestinaux. C’est donc là un bel exemple de cette installation silencieuse de l’abcès tardif. Il n’est, du reste, pas isolé. Dans l'observation IV le mauvais état général remontait à trois mois, l’amaigrissement avait fait de rapides progrès et le malade prétendait avoir maigr1 de six à huit kilogr. en deux mois. Insidieux aussi fut le début chez le malade de M. Garand; lui aussi avait des antécédents propres à dérouter le clinicien : deux frères el une sœur n'avaient-ils pas succombé, jeunes encore, à la tuberculose? Considéré comme tuberculeux, il fut envoyé sur le littoral méditerranéen jusqu'à ‘ce que l'apparition de phénomènes nouveaux et plus précis aient permis de faire le véritable diagnostic.

Dans l'observation XIII de Richelot, nous lisons que « depuis deux ans la santé est moins bonne, il y a des moments de souffrance vague, malaises inexpliqués ». Comme le fait remarquer cet auteur, cet abcès peut passer à bon droit pour s'être fait attendre. Au contraire, chez le sujet de Peyrot (obs. XVI), l’abcès n'avait manifesté sa présence que depuis six moix par des douleurs dans le flanc droit. Le même laps de temps, six à sept mois, depuis le début du mauvais état général, se rencontre dans le cas de Lafourcade (obs. XX).

ares | Dans tous ces faits, nous voyons que le début est Jent et qu’une période de temps parfois considérable s'écoule entre le moment où la santé disparaît et celui où l’abcès est découvert. Quelquefois pourtant le début est plus aigu, plus subit, et cela arrive surtout lorsque quelque cause occasionnelle hâte l’éclosion de l’abcès. Le malade de Berger (obs. XI) n'avait jamais ressenti de douleur au niveau du foie depuis son retour du Tonkin; or, brusquement, sous l'influence d’une grippe, la douleur hépatique se réveille, le foie se tuméfie et l'état général jusque-là satisfaisant devient mauvais. Ce changement brusque, consécutif à la grippe, se voit aussi dans l’observation VII de M. Bouveret : le sujet, qui jouissait avant d'une parfaite santé, présente de la fièvre, des douleurs et un amaigrissement notable. C’est à l’occasion d’un bain froid que le malade de Rendu (XID) vit sa santé, bonne depuis six ans, s’altérer subitement avec des troubles intestinaux et hépatiques.

Quoiqu'il en soit, que le début ait été torpide avec des manifestations locales à peine sensibles ou bien, au contraire, qu'il ait été plus subit avec des symptômes plus précis, ce qui domine, c’est la prédominance des symptômes généraux sur les signes locaux : ce sont eux qui animent la scène, qui attirent l’attention du malade et l’amènent devant le médecin. De l’amaigrissement avec anorexie, de la diarrhée, parfois une toux légère accompagnée le soir d’un peu de fièvre, tels sont les signes constatés tout d’abord. La température varie d’ailleurs beaucoup suivant les cas; nous reviendrons plus tard sur ce point impor-

tant. Disons toutefois qu’on peut distinguer deux types : un type fébrile et un type apyrétique. Dans le premier, le patient a des accès de fièvre, il maigrit, tousse et rappelle absolument un individu qui se tuberculise ou qui fait du pus. Dans le type apyrétique, au contraire, le dépérissement extrême, l’anorexie absolue et l’œdème des membres forment le tableau complet d’une cachexie : le malade rappelle alors un cirrhotique ou un cancéreux.

SYMPTÔMES HÉPATIQUES. — Comme symptômes locaux, les signes du côté du foie existent le plus souvent, mais ils demandent en général à être recherchés; si on n'y songe pas, il est rare que le malade attire votre attention de ce côté. Quelquefois pourtant la douleur existe spontanément et le sujet se plaint de souffrir à l’hypochondre droit. Tel le cas de M. E. Josserand (obs... III); reprenant son service, il est arrêté au passage par un soi-disant tuberculeux qui accuse une très vive douleur au niveau et au-dessous des fausses côtes droites, « douleur si vive qu'elle le fait gémir et le prive absolument de sommeil ». En présence d’une telle localosation, l’interrogatoire est complété et le diagnostic bientôt rectifié,

Dans le premier fait observé par M. Josserand (obs. 1) le foie était douloureux à la pression, et le malade racontait « qu'il lui était arrivé trois ou quatre fois de s’aliter une vingtaine de jours en présentant de la fièvre, une douleur au niveau de l'hypochondre droit et une série de symptômes qui

Ie avaient toujours fait penser à une hépatite ». Le malade de Berger (obs. XI) sentit son foie à l’occasion d’une grippe, et « cette douleur était exagérée par la pression et les efforts ».

Lors de l’entrée à l'hôpital, il est dit dans l’observation XIIT de Rendu, que « la douleur hépatique est le symptôme prédominant ». La fièvre éclata avec une douleur violente chez cet homme dont parle Richelot (obs. XIIT) et qui avait contracté la dysenterie onze ans auparavant.

Le malade de Laveran (obs. XIV) qui fut opéré le 18 août 1892 avait, dès la fin de janvier de la même année « ressenti une douleur assez vive dans la région du foie et qui était allée toujours en augmentant depuis lors ».

C’est encore une douleur au foie qui amène au Val-de-Grâce cet autre malade de Laveran (obs. XV).

Après une période intercalaire de quinze ans, le sujet de Peyrot (obs. XVI) commence à souffrir dans le flanc droit, et bientôt le décubitus de ce côté devient impossible. Cinq jours avant sa visite, le malade de Murchison (obs. XVIIT) avait été pris d'une douleur intense et paroxystique dans la région hépatique. Quoique moins forte, celle-ci n’en existait pas moins chez un second malade observé par le même auteur (obs. XIX).

Disons enfin pour terminer ce rapide aperçu de nos observations, que le malade que nous avons nous-mêmes interrogé (obs. XXII) n’accusait comme douleurs qu'un léger point survenant à l'occasion d’un surmenage.

UT

En résumé, dans douze sur vingt observations d'abcès du foie nous avons constaté la douleur comme symptôme local, ce qui fait une proportion de 60 °/, où ce signe existe.

En l'absence de douleur, un signe plus fréquent est l’hypertrophie du foie, laquelle peut être considérable. L'observation III du D'Josserand en offre un exemple frappant : l'examen de l’hypochondre droit révéla en effet que cette région était soulevée et le siège d'une légère voussure, d’une matité absolue s'étendant des fausses côtes à l’ombilic. La cyrtométrie pratiquée au niveau des fausses côtes donna deux centimètres et demi en faveur du côté droit. Le foie était évidemment en cause.

Richelot (obs. XIIT) trouve « une bosse fluctuante sous les fausses côtes ». L’abcès du malade de Peyrot (obs. XVI) survenu quinze ans après la dysenterie, avait déterminé une augmentation de volume du foie énorme. « L'organe descend en avant à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic; cette partie saillante est fluctuante ».

Berger signale aussi dans son observation XI une tuméfaction manifeste du foie, dont « le bord inférieur ne déborde les fausses côtes qu'au niveau de la région épigastrique qu'il recouvre sur une hauteur de trois travers de doigt ».

Dans le premier fait observé par M. E. Josserand « le foie était gros, débordant les fausses côtes ».

Le foie était également augmenté de volume dans l'observation XV de Laveran.

La tumeur, dans un cas de Murchison (obs. XIX)

« commença à paraître dans la région lombaire droite ».

Lafourcade (obs. XX), appelé auprès de son malade, « trouva une voussure à Ja base du thorax, et un bord antérieur du foie dépassant de deux à trois centimètres les fausses côtes ».

Enfin, le malade de l’observation XXII s’aperçut lui-même de la déformation de son flanc droit, et l'accroissement de cette voussure le fit consulter un médecin, lequel reconnut sans peine un abcès du foie.

Si la douleur ou l'hypertrophie du foie attirent l'attention, il peut arriver par contre que le clinicien, même prévenu, ne trouve rien à l'investigation hépatique. Ce fait est remarquable dans ce cas observé par le D'E. Josserand (obs. IV) : le malade, dont la dysenterie initiale remontait à sept ans, arrivait dans le service dans un état cachectique avancé, depuis deux ou trois mois il avait de la diarrhée, de l’œdème, de l’ascite, avec température nulle ou oscillant autour de 38°. En présence des antécédents et de selles nettement dysentériques on songe à la possibilité d'un abcès du foie; mais « la matité hépatique est normale et c'est à peine si on réveille une légère douleur par la pression au niveau des dernières côtes ». Et cependant malgré les signes négaüfs du côté du foie, l’autopsie révèle un abcès du volume d’une orange.

SYMPTÔMES INTESTINAUX. — Quant aux symptômes intestinaux, ils manquent rarement. On a vu, dans

OT l'étiologie, qu'ils peuvent manque» à la période intercalaire : même dans ce cas, il est rare qu'ils fassent défaut à la période d'état. Le malade de M. Josserand (obs. III) n'avait jamais eu de diarrhée durant une période intercalaire de dix ans ; iln’en était pas atteint à son service et se plaignait même de constipation ; néanmoins, les jours qui ont précédé la mort, survint une « diarrhée fétide, abondante, se renouvelant toutes les deux ou trois heures ». Il semble donc que, même lorsque la période intercalaire est muette, les troubles intestinaux apparaissent à la dernière période. La diarrhée peut être simple, séreuse, les selles étant au nombre de cinq à six par jour; d’autres fois elle revêt une allure nettement dysentériforme, les selles renfermant des fausses membranes, du sang pur ou intimement uni aux matières, et accompagnées d’un ténesme qui depuis longtemps avait disparu. Dans un cas (obs. [V) les déjections revêtirent l'aspect de l’eau rougie.

Pour expliquer cette recrudescence des symptômes intestinaux à la période d'état, il semble qu'il y ait eu en même temps que l'hépatite une nouvelle poussée intestinale. C’est d’ailleurs ce que prouve l’autopsie : à côté des ulcères à fond sanieux, grisâtre, et à bords décollés, se trouvent des lésions d'aspect furonculeux, caractéristiques d’un processus récent. Ainsi, jusqu’à la fin s'affirme la sympathie pathologique de l'intestin et du foie, sympathie qui rend si difficile à trancher la question de priorité pathogénique, à toutes les périodes, entre la dysenterie et l’abcès du foie.

SYMPTÔMES PLEURO-PULMONAIRES. — Les symptômes

que les abcès tardifs déterminent du côté de la plèvre ou du poumon constituent une partie des plus intéressante de la symptomatologie.

Nous ne donnerons toutefois ici qu'un court aperçu de la question sur laquelle nous reviendrons forcément à propos du diagnostic. En ce qui concerne le foie, ces symptômes sont la conséquence directe de la marche de ces abcès dans cet organe. L’inflammation tend en effet à se propager du côté de la face convexe de l'organe atteint; elle gagne le diaphragme, puisla plèvre où elle se cantonne très souvent. Il en résulte alors à la base droite du thorax des signes non équivoques de pleurésie sèche : submatité, frottements, râles ; parfois même existent une légère égophonie et et un peu de pectoriloquie aphone. On se hâte de mettre tout cela sur le compte d'une tuberculose latente et on conseille au sujet un climat plus clément; ainsi en a-t-il été pour le malade de M. Bouveret (obs. VIT) dont on attribua des douleurs thoraciques à de la pleurésie sèche justiciable d'un changement de climat.

Dans le cas de Rendu (obs. XIT), en bas et à droite, on trouve la respiration faible, presque nulle, sans souffle, ni égophonie, ni pectoriloquie aphone et « la matité qui existe à ce niveau pourrait faire croire à une pleurésie ». Nous lisons dans l’observation IV de l’abcès du foie inaperçu, que « l’auscultation laisse entendre quelques sibilances sans caractères dans toute la hauteur du poumon droit; la base du même côté sonne moins bien que celle du côté opposé ».

Chez cet autre malade de M. Josserand (obs. IIT),

= on trouve aussi des sibilances dans le poumon droit et de la submatité à la base du même côté, sans que l’auscultation y révèle des râles ou des frottements pleuraux. Il est dit dans l'observation XVI de Peyrot, que le malade toussait et présentait dans toute la poitrine de nombreux râles sibilants. Dans tous ces cas existe une petite toux sèche, phénomène reflexe dû à l'irritation du feuillet pleural, et qui peut s’accompagner d'une expectoration séreuse, comme pituiteuse. Plus tard cette expectoration devient abondante et franchement purulente : l’abcès s’est ouvert dans les bronches (obs. I, IT) et a donné lieu à une vomique, dont l’origine hépatique se reconnaît à la couleur chocolat du pus. La submatité et les râles de la base sont remplacés à ce moment par des râles caverneux et un souffle amphorique, signes sthétoscopiques qui disparaissent progressivement, si la guérison survient. Lorsque l’abcès du foie s’est non plus ouvert dans les bronches, mais coexiste avec un abcès du poumon (cas de Murchison, obs. XXI), on comprend que les symptûmes pulmonaires prennent dans la maladie une importance prépondérante : la dyspnée est extrême, la toux fréquente, l’expectoration purulente. On a devant soi le tableau d’un tuberculeux parvenu à la période des cavernes. Dans ce cas de Murchison, il existait du côté du foie des signes, tels que la douleur hépatique et l'hypertrophie, qui pouvaient mettre sur la voie et faire songer à la propagation par contiguité de l'infection. Mais l’abcès du poumon peut exister sans abcès du foie (cas du D’ E. Josserand, obs. V) : ici les symptômes pulmonaires existent seuls, sans manifestation locale dans l’hypochondre droit.