OBSERVATION VI

Abcés du sinus frontal et fistule consécutive (Guillemain),

Le nommé C.…., François, trente-quatre ans, entre le 27 décembre 1889 dans le service de M. Panas, salle Saint Julien, n° 25, pour un abcès de l'angle interne de l’œil gauche. On ne trouve dans les antécédents du malade, ni tuberculose, ni syphilis. Il est sujet aux coryzas.

Il y a huit jours il a été pris d'un malaise général : courbature avec un léger mouvement fébrile, insomnies et douleurs intolérables dans la moitié gauche du crâne, En même temps apparut, dit-il, la petite tumeur de l’angle interne de l’œil.

A son entrée à l’hôpital on constate un œdème considérable de la paupière supérieure gauche qui recouvre en entier le globe oculaire, La peau est tendue, rouge, luisante.

L’œil est en exorbitisme et un peu dévié en bas et en dehors, Un chémosis séreux que l’on aperçoit à travers la fente palpébrale sous la forme d’une tumeur rougeâtre, entoure la pupille d’un bourrelet.

En recherchant la cause de cet œdème on reconnaît qu’il est dû

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à une petite tumeur siégeant à l’angle interne de l’œil, contre la racine du nez, un peu moins grosse qu’une noisette, Elle est recouverte d’une peau rouge et amincie. Elle est douloureuse à la pression; nettement fluctante, On porte le diagnostic d’abcès de l’orbite.

L'examen du fond de l'œil ne montre aucune lésion, l’acuité visuelle est normale,

Traitement. — Deux sangsues à la tempe, pilules d’opium.

Le 28 décembre, Jes douleurs momentanément suspendues reparaissent, le chémosis, l’œdème palpébral, la fièvre ont augmenté,

29 décembre. — L’abcès s’ouvre spontanément et continue à donner du pus pendant huit jours. L’œil reprend aussitôt sa place, la fièvre disparaît, seul le chémosis persiste quelque temps.

10 janvier 1890. — A l'abcès a succédé une fistulette laissant écouler chaque jour quelques gouttes d’un liquide séro-purulent. Un stylet introduit dans son trajet ne rencontre pas d’os dénudé.

12 janvier. — Ce malade que l’on croyait guéri est pris de violentes névralgies dans l’œil gauche et le trou sus-orbitaire correspondant.

Elles s’irradient dans la moitié correspondante du crâne jusque vers l’occiput, elles consistent en élancements, sont nocturnes et revêtent le type intermittent; elles commencent régulièrement le soir à 7 heures pour finir le lendemain matin à 4 heures.

Pendant un mois, ces névralgies persistent avec la même intensité. On croit à l’impaludisme, à la syphilis, mais le sulfate de quinine pas plus que le mercure n’amènent de soulagement.

A la fin M. Panas se rappelant un cas curieux d’abcès du sinus frontal qu’il a observé en juin 1889 et ayant examiné avec soin et à plusieurs reprises le malade, porte le diagnostic d'empyème du siuus.

Dès lors tout s'explique ; les douleurs sont dues à la rétention du pus dans le sinus; l’abcès orbitaire qui a amené le malade à l'hôpital est symptomatique d’un abcès du sinus. L’inflammation suppurative s’est propagée à travers la paroi osseuse.

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La bosse frontale est un peu plus saillante que celle du côté sain, et douloureuse à la pression.

Le 14 février, M. Panas se propose de trépaner le sinus et de donner issue au pus. Il pratique cette opération sous le chloroforme. Il agrandit le trajet fistuleux de façon à mettre à nu la partie interne de la voûte orbitatre immédiatement en arrière du rebord ; il ne trouve ni séquestre, ni os dénudé. Alors de propos délibéré, il perfore avec une tréphine d'environ 7 millimètres de diamètre, le plancher du sinus. Dès que la rondelle d'os sain est enlevée, il s'écoule une cuillerée à café d’un pus verdâtre bien lié qui n’a pas les caractères du pus habituel des sinus. Néanmoins le diagnostic est confirmé.

Un stylet introduit dans le nouvel orifice monte verticalement à une hauteur de 3 em. 1/2 dans un sinus très développé. Cette longueur mesurée sur la peau du front s’étend presque jusqu’à la racine des cheveux. Un drain de 4 centimètres de long est introduit dans le sinus et sort par l'orifice cutané. Pansement au salol.

15 février. — Les douleurs ont disparu. Suppuration abondante. Lavages quotidiens au biiodure.

20 février. — Le liquide injecté dans le sinus ressort en partie par la narine gauche, ce qui indique que l’infundibulum est redevenu perméable, Le malade mouche des mucosités mélangées de pus. Il a la fétidité de l’ozène.

5 mars. — Suppuration moins abondante; mais les douleurs ont reparu. moins intenses il est vrai qu'avant la trépanation. De plus, la bosse frontale est plus saillante qu’au moment de l’opération et douloureuse, ce qui indique qu’une poussée de périostite s’est produite sur la paroi antérieure du sinus. Des pointes de feu, des vésicatoires appliqués à plusieurs reprises soulagent peu les douleurs.

Jusqu'au 15 juin, état stationnaire. Alors une amélioration se produit, les douleurs disparaissent, la bosse frontale redevient normale, l'écoulement des produits sécrétés par le sinus se fait par le nez; il ne sort presque rien par l’orifice cutané,

La plaie cutanée se cicatrise; le malade semble guéri et se

dispose à quitter l’hôpital, quand le 1°" juillet les douleurs reparaissent; rien ne s'écoule par la narine, il y a de nouveau rétention. |

Le drain qui avait été enlevé est remis avec beaucoup de peine et ce n’est qu'avec une forte pression que les liquides passent par le nez. Douleurs persistantes.

M. Panas se décide à faire le drainage fronto-nasal suivant les règles et avec son cathéter.

Opération le 21 juillet, sous le chloroforme. Incision des téguments se rejoignant en pointe de cœur sur la racine du nez et comprenant tout jusqu’à l’os. Raclage du périoste, trépanation de la paroi antérieure du sinus au-dessus du rebord orbitaire avec un trépau de 8 millimètres de diamètre.

Agrandissement de la partie supérieure avec la gouge et le maillet.

Une fois l’os enlevé, le sinus n’est pas ouvert, car la muqueuse s’est décollée et reste intacte. Elle est attirée en dehors avec une pince à griffe, coupée avec des ciseaux,et aussitôt ils’écoule un flot de pus. :

Le cathétérisme et le drainage s’exécutent sans difficulté comme sur le cadavre. Suture au catgut des téguments incisés, sauf à l’endroit où passe le drain, Un second drain de 2 centimètres de long est placé entre les téguments et l'os.

Le 22, suites de l’opérations, excellentes, pas de fièvre, le lavage se fait bien et une grande partie du pus et des mucosités sont entraînés par le nez.

Le 28, les téguments se sont à peu près complètement réunis par première intention, il ne reste plus que le drain fronto-nasal. Lavages deux fois par jour an biiodure de mercure.

10 août, — La suppuration continue, mais beaucoup moins abondante. Les douleurs ont totalement disparu.

Si le drainage par le nez n’a pas encore tout à fait tari la suppuration, il a eu l'avantage de supprimer le symptôme qui incommodait le plus le malade, la douleur, résultat que n’avait pu donner le drainage orbitaire.

Le malade quitte le service, le drain est enlevé, la plaie frontale cicatrisée.