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Quel que soit son siège, l’abcès a presque toujours le volume d'une noisette, il est rare qu’il atteigne celui d’une noix (Kocher) ou d’un œuf de pigeon (Notta). La peau qui le recouvre est tantôt normale, tantôt rouge et amincie ou encore œdématiée.

Sa forme est celle d’une sphere ou plutôt d’une demisphère, qui est comme suspendue à la voûte orbitaire. Pour l’explorer avec soin, il faut, suivant les conseils donnés par Guillemain, «se placer derrière le malade, que j'on a fait asseoir, et comprimer de bas en haut la tumeur sur l’os avec la pulpe des deux index, comme pour rechercher le tonus de l'œil. » On reconnait alors que la tumeur est nettement fluctuante, elle est rarement tendue et élastique. On la limite très bien en avant, mais il n’en est pas de même en arrière, car elle s’enfonce dans les profondeurs de l’orbite. |

En déprimant la tumeur avec l'extrémité du doigt, ce qui cause de la douleur, on arrive sur los et l’on y peut sentir l’orifice de communication avec le sinus frontal sous forme d’une dépression arrondie et rugueuse (Lyder Borthen.) Quand l’enfundibulum est libre, on peut, en comprimant la tumeur, la vider peu à peu et son contenu s'échappe par la narine. Quand, en même temps que l’ouverture orbitaire, il y a une ouverture et un abcès au front, on peut transmettre la fluctuation d’une tumeur à l’autre à travers le sinus.

On comprend que de teis abcès se développant à proximité d’un organe aussi important que l'œil ait sur lui un retentissement dont les conséquences peuvent être plus ou moins graves. :

Les phénomènes compressifs du côté de l’œil sont

d'ordre purement mécanique et intéressent plus particulièrement l’ophtalmologiste, car ce sont eux qui exposent le plus à des erreurs de diagnostic. Tout d’abord, l’œdème, avec allongement de la paupière supérieure, se trouve toutes les fois que la maladie a une marehe aiguë. D’ailleurs, quand le pus a détruit le plancher du sinus, il est fréquent de le voir envahir, en même temps que l'orbite, la paupière qu'il dédouble.

Bien avant que le pus se soit fait jour au dehors, on observe un chémosis séreux considérable qui entoure le globe de l’œil et l’immobilise. On pourrait alors songer à un phlegmon de lorbite. La propulsion de l’œil en avant est la règle; Guillemain à noté vingt et une fois, sur trente-cinq observations, une exophtalmie légère.

Cette propulsion de l’œil s’accompagne d’un strabisme en rapport avec le siège de la tumeur : il est inférieur quand elle siège directement en haut, inférieur et externe quand elle occupe l’angle supérieur et interne de l'orbite. Ce strabisme a été signalé 22 fois, et 5 fois il existait seul sans exophtalmie.

Son degré est indiqué d’une façon assez vague par les auteurs; on a vu la pupille située à 6 millimètres et même 2 centimètres plus bas que celle du côté sain. Chez un malade d'Otto elle était déviée d’1/2 pouce en dehors et d’1 pouce en bas.

Les mouvements de l’œil sont diminués : ceux qui le portent en haut et en dedans peuvent même être complètement abolis. L

La diplopie est fréquente (11 cas), mais l’acuité de l’œil qui correspond à l’abcés est toujours normale.

Chez un seu. malade, la vue était perdue dans la moitié

interne du champ visuel et affaiblie dans la moitié externe: Leber, qui a observé la diplopie sans strabisme apparent et sans exophtalmie, l’a attribuée à la compression du grand oblique par l'abcès. Quand la diplopie persiste après la guérison (Leber. Guillemain), il faut en rechercher la cause dans une cicatrice exubérante qui gène les mouvements de l'œil en dedans.

Guillemain a examiné plusieurs fois des malades à l’ophtalmoscope, sans jamais découvrir la moindre lésion de leur fond d'œil. Dans quelques cas, on a constaté des signes de compression vasculaire se traduisant par de « l’œdème de la papille, des veines un peu dilatées avec pulsation, léger trouble de la papille avec veines dilatées et serpentines ». Lyder Borthen parle d’une choroïdite disséminée, mais il est probable qu’il s'agissait plutôt d'une lésion concomitante et non d’une conséquence de lPabces orbitaire. ;

Du côté des annexes de l’œil et plus particulièrement du côté de l'appareil lacrymal, l’abcès orbitaire entraîne des phénomènes de compression qui ont pour conséquence le larmoiement avec tous ses inconvénients.

Le pus, après avoir perforé le sinus, s’est donc épanché dans l'orbite et tend à se faire jour au dehors, soit par la conjonctive, scit le plus souvent par la peau. Chez quelques malades, on voit louverture se faire rapidement en quelques semaines, chez d’autres la tumeur reste stationnaire pendant plusieurs mois, plusieurs années même, jusqu’au jour où elle est incisée par le chirurgien. :

Nous retrouverons, du reste, la plupart de ces détails dans les observations si minutieuses de M. Guillemain, observations qui ant été précédées de considérations nom-

ST

breuses dont nous nous sommes largement inspiré pour rédiger ce travail.

À côté de ces abces nettement en communication avec le sinus frontal, M. Panas a décrit d’autres abcès auxquels il a donné le nom d’abcès circonvoisins et dans lesquels, 1l n'existe pas la moindre communication, ni même aucune dénudation de la voûte orbitaire.

Mais ces abcès sont rarement orbitaires et se développent le pius souvent dans la région du front (Mackenzie).

Dans tous les cas, ces abcès circonvoisins, lorsqu’ils sont orbitaires sont intéressants à connaître, ils simulent en effet un phlegmon de l'orbite ou une carie et il est le plus souvent, sinon impossible du moins très difficile de les diagnostiquer.

Comment expliquer la formation de ces abcès ?

L’inflammation de la fibro-muqueuse qui tapisse le sinus déjà décrite dans le premier chapitre et qui joue à l’écard de ses parois, le rûle de périoste, se transmet avec une grande facilité au périoste orbitaire : que cette périostite devienne suppurée et l’abcès orbitaire est constitué.

Nous venons de dire que ces abcès étaient difficilement diagnostiqués et différenciés des phlegmons de l'orbite. Par la pression, on ne peut en effet faire refluer le pus ni dans les fosses nasales ni dans le sinus, et l’incision ne calme point les douleurs intolérables qui les accompagnent.

Que deviennent ces abcès abandonnés à eux-mêmes ? L'ouverture spontanée dans l'orbite est la règle et aboutit en fin de compte à la formation d’un trajet fistuleux avec toutes ses conséquences.

Ce trajet fistulo-cutané ‘s’ouvre invariablement dans

a le sillon orbito-palpébral supérieur ; en l’explorant avec un stylet, on parvient à en préciser la longueur et la direction, ainsi qu’à sentir parfois la dénudation ou la perforation d’un point de la voûte orbitaire.

En supposant que le trajet soit oblique, on bute bien contre l’os dénudé, mais, sans parvenir dans le sinus ouvert, ce qui, plus d’une fois, a conduit au diagnostic erroné de carie de l’orbite, comme semble le prouver une de nos observations, d'autant plus que le trajet fistuleux laisse parfois sortir de petites esquilles, ce qui peut faire croire à une ostéite.

Ce trajet fistulo-cutané est le plus souvent unique, quelquefois cependant on en constate plusieurs; les substances qui s’en écoulent exercent une action irritante sur les tissus voisins et finissent par provoquer des érythèmes ct même des éruptions érysipélatoïdes des plus graves, ce qui suppose de nouvelles infections par le staphylocoque et surtout le streptocoque. ;

Parmi ces fistules, les unes restent indéfiniment stationnaires, d’autres s’oblitèrent parfois, du pus s’amasse alors et un nouvel abcès se forme. L’ectropion de la paupière supérieure consécutif à l’ouverture cutanée de l’abcès et à sa cicatrisation est une complication qui a été observée par Kocher.

En somme, on retrouve là les mêmes signes que dans les fistules des autres régions.

Ici encore la période fistuleuse est fort longue et due à la formation incessante du pus dans Le sinus frontal transformé en cavité ulcéreuse.

L’écartement des parois, rendu plus évident encore sous l'influence du processus phlegmasique, la rigidité des

no

plans sur lesquels repose la fibro-muqueuse nous rendent compte de la persistance du foyer suppurant et de l’inutilité de s’attarder aux curetages et aux cautérisations des trajets fistuleux.

Il ne sera en général pas difficile de reconnaître l’existence de ces fistules, grâce à la constatation d’un orifice par où s’écoule un liquide parfois franchement purulent, quelquefois simplement séro-sanguinolent. Ce qu’il importe surtout dans le cas particulier qui nous intéresse, c’est de déterminer la cause et Les origines du trajet fistuleux; la sonde de femme, le stylet de trousse donnent sur ce point quelques renseignements précieux.

Nous insistons sur l’importance du diagnostic, souvent fort difficile, surtout au début, alors qu’il est de toute nécessité de rechercher l’origine de l’abcès orbitaire et de ne pas s’attarder à de vaines interventions, si la cause de ces suppurations interminables siège dans le sinus frontal.

Dans certains cas, le diagnostic s’impose, nous retrouvons tous les signes de la sinusite frontale, signes qui ont été énumérés dans le chapitre précédent et sur lesquels nous ne reviendrons pas : dans d’autres cas, les signes les plus importants sont absents ; et le diagnostic s’égare sur le phlegmon de l'orbite, la ténonite, et même les ostéopériostites tuberculeuse ou syphilitique comme cela arriva pour un de nos malades.

Un des signes les plus fréquents, celui qui appelle Pat tention du chirurgien, est la douleur généralement vive, lancinante sur laquelle le malade ne cesse d’appeler l'attention. Or, comme le prouvent quelques-unes de nos chservations, cette douleur fait quelquefois défaut ou du

Ro moins est tellement atténuée que le malade Pattribue à l’abcès orbitaire.

Lorsque le sinus est perforé, le pus se collecte au grand angle de l'œil, c’est alors et surtout quand laffection a une marche aiguë, qu’on peut s’égarer sur le phlegmon de l’orbite, mais ce dernier envahit la région orbitaire tout entière, sans prédilection pour sa partie supéro-interne. Le globe de l’œil est tout à fait immobile, tandis que dans l’empyème du sinus il a encore une partie de ses mouve ments. L’exophtalmie est directe dans le premier cas, inféro-interne dans le second.

Mais comme le dit M. Terson, aucun de ces signes n’a une valeur absolue et souvent on ne diagnostique l’affection du sinus que quand, après ouverture de l’abcès, le stylet pénètre dans un orifice du rebord sus-orbitaire et s’enfonce profondément dans une cavité.

On peut encore songer à une ténonite, mais la ténonite s’observe presque exclusivement chez les rhumatisants, les mouvements de l’œil sont douloureux et non abolis, la terminaison par résolution en quelques semaines est la règle, il n’y à jamais de suppuration.

Lorsque labcès orbitaire est petit et siège en arrière du tendon de l’orbiculaire, qu’il comprime les voies lacrymale et donne du larmoiement, on peut le confondre avec un abcès du sac; mais l’abcès du sac succède à une dacryocystite qui dure depuis longtemps ; il survient souvent après des tentatives maladroites de cathétérisme, des fausses routes.

À la période fistuleuse, alors que le stylet conduit sur un os dénudé ou sur un séquestre, on pourrait croire à une ostéo-périostite tuberculeuse ou syphilitique du

po rebord orbitaire, à cette affection que depuis Mackenzie, on décrit sous le nom de carie de l’orbite. Mais la carie a pour siège de prédilection l’os malaire, dès lors toute suppuration siégeant en haut et en dedans devra éveiller l’attention et faire penser que le sinus frontal peut en être le point de départ.

Si la carie frappe la région du sinus, les antécédents tuberculeux ou syphilitiques du sujet pourront servir à la reconnaître. L’äge a aussi son importance, la carie étant fréquente chez l'enfant, l’empyème du sinus se voyant uniquement chez l'adulte. Un seul signe peut lever les doutes d’une façon certaine : si le stylet franchit le rebord orbitaire et pénètre vers la cavité cranienne à une profondeur de 2 à 3 centimètres, il est dans Le sinus, c’est alors bien lui qui est en cause.