CHAPITRE IV, — Symptomatologie

Epoque de l’irvasion. — En réunissant à nos observations dix-sept cas puisés dans les auteurs (dont neuf ont été publiés par M. Lever), nous avons un total de soixantesept faits, et, sur ce nombre, trente-huit, dans lesquels l’époque de l’invasion a été indiquée. Nous avons partagé ces trente-huit cas en quatre catégories : la première comprenant ceux dans lesquels les symptômes se sont manifestés du premier au second jour inclusivement; la seconde, ceux dans lesquels ils se sont produits du troisième au dixième jour inclusivement; la troisième, les cas dans lesquels le début a eu lieu du onzième au vingtième jour inclusivement; la quatrième, enfin, les cas dans lesquels l’invasion varie entre le vingt-et-unième jour et un mois.

Stmptômes de u’irvasion. — Il se fait dans l’économie un grand mouvement de liquides. Des voies, qui étaient ouvertes ou qui allaient s’ouvrir, se ferment ou restent fermées : les lochies s’arrêtent ou diminuent ; les mamelles s’affaissent. Il y a un frisson dans tout le corps jusqu’à ce que l’orage puerpéral se soit fixé. Le frisson se répète quelquefois plusieurs jours de suite, comme dans notre observation 18'. 11 n’a été noté que 7 fois à titre de phénomène initial ; mais nous avons lieu de le croire beaucoup plus fréquent. La sup-

10^ DES ABCÈS PULEGUONEDX

pression des lochies n’a élé notée que 8 fois sur 31 cas ; et ralîaissement des mamelles n’est mentionné que 6 fois. Ces chiffres n’ont rien de définitif. Il faut en appeler à des observations plus complètes.

La douleur est le symptôme le plus constant. Elle est notée 31 fois dans nos observations. Elle s’étend à tout le ventre et reste générale (10 sur 31), ou bien, d’abord générale, elle se fixe ensuite, se cantonne dans un point (2 sur 31), ou encore elle est à-la-fois générale et locale, c’est-à-dire plus vive dans un point (6 sur 31), ou enfin elle débute et reste dans le point où le phlegmon se développera (13 sur 31). Elle est quelquefois très vive. Dans notre observation là', elle était exaspérée au plus léger contact. Dans l’observation 24', la toux, le moindre mouvement, l’augmentaient. Elle se présente quelquefois sous Informe d’élancemens violens (obs. 48®).

La diarrhée a été observée? fois sur31cas;la constipation,

I fois seulement. Dans 2 cas la constipation et le dévoiement se sont succédés. 6 fois, on a noté des vomissemens.

Le ventre est ballonné, sonore, tendu: on l’a trouvé tel

II fois sur 31 cas.

La malade éprouve des envies continuelles d’uriner ou de la douleur, de la gêne, des élancemens en urinant. La miction peut être tout-à-fait impossible.

Il y a généralement de la fièvre ; elle peut être très intense. Il s’en faut que l’état du pouls soit indiqué dans toutes nos observations; mais nous sommes autorisé à affirmer, d’après les faits observes par nous-même, que, communément, la circulation est plus ou moins activée. Le pouls est d’abord petit, serré ; ensuite il devient mou, déprcssible, comme sudoral.

INTR A-PELVIENS.

iÛ5

Il y a de l’oppression (obs. 4®, I4®)t

Dans deux de nos observations, le début fut signalé par des perles utérines qui , dans un cas , avaient déjà eu lien pendant la grossesse.

La flexion de la cuisse, l’engourdissenient, la pesanteur du membre, la difficulté de la marche, ont été observés dès le début.

Décubitus dorsal ordinairement, latéral dans un cas. La face présente une physionomie particulière où se peignent à-la- fois l’anxiété et une espèce de stupeur.

Dans les signes qui viennent d’êire énumérés, il y en a plusieurs qui appartiennent à la péritonite ; et, en effet, les abcès puerpéraux du bassin sont souvent liés à celle inflammation.

Mais la plupart de ces signes peuvent manquer, et le début peut être à peine marqué. L’accouchée, sans épi onver d’autre accident qu’une douleur légère avec pesanteur dans l’aine (obs. 17*), socl, vaque à ses travaux pendant un certain temps.

Symptômes ultérieurs. — Nous les distinguons en symptômes locaux et en symptômes généraux

Symptômes locaux. — Ils doivent être distingués euxmêmes suivant qu’ils dépendent de la tumeur ou des parties avec lesquelles celle-ci est en rapport, et qui souffrent de la compression qu’elle leur fait éprouver.

1° Symptômes propres à la tumeur. — Il commence par y avoir un simple empâtement; la région iliaque ne fait pas saillie encore; la douleur est le seul phénomène qui décèle rimminence ou la formation d’un travail morbide local. Plus lard, si l’art ii’esl intervenu efficacement, le relief iliaqm» se prononce, et l’on conirncnce à

BES .VBCÈS PHLEOMONEUX

dislinguer le contour, d’une tumeur qui bientôt se dessine plus nettement. Il faut pour cela que le ventre soit dépressible autour d’elle, faute de quoi l’abcès commençant, ou phlegmon, se confond dans le météorisme général, et n’est plus distinct que par la percussion. Cette tumeur, que nous supposons bien dessinée, a un volume plus ou moins considérable, suivant l’époque à laquelle on l’exaraiae et l’intensité de l’acte morbide. Elle est grosse comme une orange, comme une tête de foetus. Une tumeur que nous avons examinée dernièremeni dans le service de M. Rayer, à la Charité, avait ce dernier volume. Elle peut remonter jusqu’à l’ombilic, jusqu’à l’épigastre. Elle paraît être plus souvent ovoïde que globuleuse ; le ligament de Fallope mesure son grand axe. Cette tumeur est d’abord dure; elle est mate, élastique, sans bosselures. Elle est dans le petit bassin, ou couchée sur la paroi interne du grand. Elle peut être à cheval sur les deux : on en sent alors une partie dans le grand bassin, tandis que l’autre partie s’enfonce dans le petit.

La tumeur est plus ou moins sensible à la pression , ou insensible même à une pression assez forte. Mais, généralement , elle est douloureuse au toucher, ce qui doit rendre circonspect pour l’exploration.

Lorsque le pus s’est formé, ce qui est souvent annoncé par la pulsation locale , un signe nouveau se produit : la fluctuation. On la détermine par la palpation abdominale, par le toucher rectal, par le toucher vaginal. Il ne faut jamais négliger ces deux touchers, alors même que la palpation abdomlnaleaurait fait reconnaître la fluctuation. On s’assure ainsi, non plus d’un signe dont la constatation est acquise, mais de la tendance de l’abcès à se porter dans un sens ou

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dans l’autre, et l’on se donne le moyen d’aider la nature. Le toucher vaginal, nous l’avons expérimenté, est plus facile en passant la main au-dessous de la cuisse de la malade, celle-ci étant couchée. Le doigt, quand on explore en passant la main entre les cuisses de la femme, perd de sa longueur par l’obliquité qu’il affecte, et va heurter contre la paroi postérieure du vagin. Il y aurait avantage à renouveler le loucher dans la station. On combine les touchers entre eux et avec la palpation abdominale. Un doigt introduit dans / le vagin renvoie l’ondée à la main qui presse l’abdomen, et réciproquement. Il en est de même du doigt placé dans le rectum à celui qui est dans le vagin. Mais il ne faut pas croire que ces recherches soient toujours faciles et fructueuses.

2° Symptômes dépendans de la compression des organes environnans. — On croirait, en raison de la laxité de la paroi abdominale antérieure après l’accouchement, que la tumeur, pouvant se développer en avant, ne doit pas comprimer fortement les organes envirounans. Mais , d’abord , il y a des tumeurs qui répondent aux os au lieu de répondre à la paroi extensible, et, quant aux autres, par leur volume quelquefois très considérable, elles poussent Jusqu’aux dernières limites la laxité des parois molles de l’abdomen.

Il doit y avoir des différences notables dans les symptômes de compression, suivant que la tumeur siège dans l’excavation ou dans le grand bassin.

I^essie. Utérus. Intestins. — Une tumeur placée en avant de la vessie, devra peser sur la poche urinaire, et amener des ténesmes vésicaux, de la gêne dans la miction, ou même la rétention complète, plusieurs fois notée dans nos observations. Placée entre la vessie et l’uiérus, elle donnera

DES ARCès PnEECMONEUX

lieu aux mômes effets quant à la vessie, qui sera poussée d’arrière en avant, au lieu de l’être d’avant en arrière, et pourra comprimer médialement le rectum par le refoulement de l’utérus. Enfin, entre l’utérus et le rectum, elle poussera la matrice en avant, et par son moyen, elle pourra encore comprimer la vessie ; en arrière, elle comprimera le rectum , dont elle pourra aplatir les parois l’une contre l’autre. Le cæcum peut être poussé contre la paroi abdominale (Grisolle). Il doit en être de même de l’S iliaque. Mais pour l’un comme pour l’autre il faut des conditions particulières de siège. Une tumeur bornée à la petite excavation n’aura aucune influence sur le cæcum ou l’S iliaque. On comprend que, dans tous ces effets, il doit y avoir des variétés et des nuances.

Artères. — Leur compression, la formation possible, mais non démontrée dans l’espèce, de fausses membranes à leur surface interne, suite d’inflammation par contiguïté, peuvent affaiblir la circulation artérielle, et produire le refroidissement du membre. Gel épiphénomène pourrait devenir fort grave. Dans le seubcas où il ait été noté (obs. 3^i*), il était dû très vraisemblablement à la compression de l’artère iliaque externe par la tumeur. En effet, la cessation des symptômes dus à la gêne de la circulation artérielle coïncida avec la diminution du phlegmon iliaque à la suite d’une déplétion sanguine locale.

Veines. — Les veines s’enflamment j il s’y formedes caillo's adhérens (phlébite adhésive ou oblitérante) ; la circulation veineuse est entravée, et, suivant le mécanisme si lumineusement exposé parM. le professeur Bouillaud , le membre s’infilti’c de sérosité. Tl est bien enténdu que le môme effet peut résulter (le la compression dores vaisseaux par la tumeur.

M. Richet a vu l’œdème de la grande lèvre du côté de la tumeur.

Vauseaux hjm-phatiques sont comprimés aussi , et concourent à l’œdème du membre. Dans une de nos observations, ils étaient noueux à la face interne de la cuisse. Nous avons dit qu’ils peuvent être enllammés. Ils l’étaient sans doute dans le cas qui vient d’être rappelé. Citons même, comme un fait très rare et peu connu, ces nodosités qui marquaient le trajet des vaisseaux lymphatiques au côté interne de la cuisse.

Muscles. — Un certain volume de la tumeur étant donné, on comprend, à la rigueur, que le diaphragme puisse êtr( refoulé, et qu’il en résulte de la gêne de la respiration, Mais c’est plutôt l’exaspération de la douleur par les mouvemens de ce muscle dans l’acte respiratoire , qui explique l’oppression, rarement observée d’ailleurs. Dans l’observation 4*, tout le ventre était tendu et gonflé; il y avait péritonite. Il en était de même dans l’observation 14*: l’abdomen était très tendu, et il y avait de la douleur au plus léger contact.

La malade tient ordinairement la cuisse fléchie, du moins dans l’état aigu ; plus tard, elle peut l’allonger. Si elle marche, il doit arriver que la paroi abdominale réagissant sur le foyer, dans l’extension du membre correspondant, produise, conjointement au poids des viscères, un sentiment de douleur analogue à celui que la pression manuelle provoquerait, sentiment qui porte la malade à ne pas étendre le membre du côté affecté. On conçoit que la progression puisse être rendue tout-â-fait dilhcile, ou même impossible, par ce mécanisme, sans que le muscle psoasiliaque soit affecté, Il faudrait que, dans les observations

110 DES ABCÈS PIIEKGMONEDX

ulléfieurcs, on s’aiiacbâi à bien démêler loul ce qui a rapport à l’impoience du membre et à sa flexion obligée.

Nerfs. — On observe des douleurs le long des nerfs de la cuisse. Ricbel a suivi dislinciemeut la douleur sur le trajet du nerf inguinal externe. Il est possible que, dans quelques cas, les douleurs de la'cuisse doivent être attribuées à la phlegmalia dolens.

SytnptÔ7nes généraux. — Le trouble du début s'apaise insensiblement, la fièvre diminue, et la maladie se réduit au phlegmon. Toutefois on voit persister assez fréquemment, dans une certaine limite, les symptômes tant locaux que généraux de la péritonite. Il ne peut en être autrement quand la collection a pour siège la cavité même du péritoine, c’està-dire quand l’abcès est intra-péritonéal. La malade subit des alternatives d’amélioration et d’aggravation, liées manifestement aux progrès du travail suppuratif. Elle a des frissons, de la fièvre, quelquefois des redoublemens le soir^ et des sueurs la nuit. Cette période de l’état général répond à celle de l’état local, dans laquelle la tumeur devient graduellement fluctuante.

Enfin la tumeur s’ouvre, et la malade se §ent tout-à-coup soulagée. Si l’ouverture est extérieure, on en est immédiatement averti. Il n’en est pas toujours de môme si elle s’est faite à l’intérieur, dans l’intestin, dans l’iuérus, ou dans le vagin. La matière purulente mêlée aux produits de la digestion ou de la sécrétion urinaire peut passer inaperçue, et ce n’est que par l’aplatissement de la tumeur qu’on est conduit à s’apercevoir de l'évènement.

Nous avons quelque chose à ajouter pour les symptômes de la psüïie puei pétale. [L'observation de j\I. Perrotliaud nous fournil une description admirable par l’énergie

1>TRA.-PEL,VIEÎ1S.

avec laquelle le priucipal symptôme est accuse. Nous ne pouvons mieux faire que de rapporter ici textuellement la partie symptomatologique de cette observation, dont le détail néeroscopique a été utilisé dans le chapitre précédent.

5i® Obs. — Psoïte consécutive à un accouchement. Ouverture de l’abcès dans le péritoine, par M. l*ERROC'aAun, interne des hôpitaux.

Henriette ***, couturière, âgée de 3o ans, d’une santé ordinairement bonne, est accoucliée de son dixième enfant il y a deux mois et demi. Les suites immédiates de couche u’oITrirent rien de particulier ; cependant elle ne tarda pas à éprouver de violentes douleurs dans les flancs, surtout dans le flanc gauche. Ces dojileui's devinrent de plus en plus intenses. Celles du côté gauche s’irradiaient vers l'épaule du meme côté, et s’étendaient en même temps vers la partie supérieure et interne de la cuisse. 11 se fit alors une rétraction progressive du membre pelvien gauche, et aujourd’hui la cuisse est fléchie sur le ventre; l’extension est tout-àfait impossible, tant sont douloureux les légers efforts qu’on fait pour la pratiquer; les orteils eux-mêmes ne peuvent exécuter le plus petit mouvement. La cuisse droite, bien moins rétractée que la gauche, l’est cependant un peu, et ne peut être étendue complètement.

Depuis l’invasion delà douleur, la maladea maigri considérablement. Elle est en proie une fièvre continue, s’exaspérant vers le soir, à des sueurs nocturnes, à de la diarrhée. L’auscultation ne démontre aucune altération des poumons.

11 y a quinze jours environ que la malade s’aperçut, pour la première fois, d’une tumeur située dans le flanc gauche. Elle garda le silence sur cette particularité, et c’est le hasard qui la fit découvrir. Transportée peu de temps après dans la salle de chirurgie, on constata la présence d’une tumeur molle, élastique, du volume du poing, située à égale distance de la crête iliaque et (le la dernière fausse côte. Une même distance la séparait des apo- 1 hyses épineuses lombaires. En avant, une tumeur se confondait insensiblement avec une tuméfaction très étendue, qui occupait à-la-fois la région iliaque et le flanc gauche. Dece côté existait un empôleinent con.sidérahie, tandis que le droit avait son appa-

l’ence ordinaire. En outre, quand on exerçait une certaine pression sur la tumeur de la région lombaire, on sentait un reflux de liquide dans le flanc du même côté.

Il était assez difficile d’indiquer, sinon la nature, du moins Torigine de cetle tumeur. Cependant, d’après la rétraction de la cuisse, on crut que cette suppuration pourrait avoir sa source dans la fosse iliaque gauche; malgré cela, dans l’incertitude où l’on se trouvait, ou n’osa prendre un parti décisif, et comme rien ne faisait prévoir une terminaison prompte, on attendit au lendemain. Mais, dans la journée même, tandis que cette malade causait tranquillement avec sa voisine, elle fut prise d’un léger mouvement convulsif, et expira aussitôt, un jour après son entrée à l’hôpital.

La i'éiraciion du membre, la douleur aux plus légers mouvemens qui lui étaient imprimés, le siège de la douleur qui s’étendait de l’insertion stipérieure à l’insertion inférieure du psoas, celui de la tumeur entre la crête iliaque et la dernière fausse côte , sont des signes singulièrement précis, et, .sous ce rapport, l’observation deM. Perrochaud est un des faits les plus précieux qui soient acquis à la science. Mais il s’en faut qu’avec lamêmealtéraiion des muscles on observe toujours les mêmes symptômes caractéristiques. La douleur de l’épaule aura rappelé au lecteur que l’abcès s’étendait jusqu’au foie qui en avait reçu une coloration particulière.

cuAPiTftE v. — Diagnostic.

1» On peut méconnaître la tumeur. Dans une de nos observations, nous avons vu un médecin, préoccupé uniquement des symptômes qui avaient lieu du côté de la poitrine, diagnostiquer une phthisie pulmonaire, et ne pas s’apercevoir qu’il existait une tumeur dans le bassin, quoiqu’il y eût de la douleur dans l’un des flancs, et que la femme fût une nouvelle accouchée. Dans un autre cas on crut à une névralgie.

INTRA-l'ELVIENS.

2° On peui, ayant reconnu la liimeiir, lucconnaîire sa naliire, la prendre pour une antre maladie, et réciproquement. Dans un de nos faits, le chirurgien qui vit le premier la malade, diagnostiqua opiniâtrement un cancer de l’utérus. A la vérité, le cas sortait complètement de l’ordinaire, puisque la poche d’un abcès intra-pelvien était venue proéminer à la' vulve. Dans une autre de nos observations on crut à une ascite. On peut penser qu’il existe un abcès, tandis que la douleur, la tumeur et la matité, résultent simplement d’une accumulation de matières fécales. M. le professeur Trousseau croit que cette erreur est commune. Elle ne nous semble pas dilïicile à éviter, et il doit sufllre d’en être averti.

3“ Enfin, on peut avoir reconnu la collection, et se tromper sur son siège précis. Lorsque le ventre est énorme, lorsque, comme dans un de nos faits, il sort de la tumeur six pintes de liquide, on peut hésiter entre l’idée d’un épanchement intra-péritonéal et celle d’un vaste abcès dans le tissu cellulaire de la paroi abdominale. Nous ayons entendu M. le professeur Marjolin, dans une de ses leçons à la Faculté, citer le cas d’un abcès s’étendant à tout l’abdomen entre le péritoine et les muscles, abcès si volumineux que l’on ne put éviter l’erreur et que l’on diagnostiqua une ascite. Il n’y aurait rien d’impossible à ce qu’un abcès de ce genre se formât chez une femme en couches. Mais quand il y a eu des signes positifs de péritonite intense, et (pie le ventre, devenu très volumineux, donne l’idée d’une collection dans son intérieur, on peut considérer cette idée comme l’expression de la vérité. Au reste, par rapport au traitement, le cas ne diffère pas de celui d’un abcès proprement dit. Il faut que la matière soit évacuée, et c’est peut-être pour n’avoir pas satisfait à cette indication que l’on a vu certains cas de péritonite puerpé-

Mh DES ABCÈS l'IILEGAlONEUX

raie avec épanchetiieiu si^ro-piinileni se (erminer d’une manière funeste.

Nous venons de nous placer dans l’Iiypolhèse d’un épanchemenl général qu’il serait possible de confondre avec un abcès très éieudu du tissu cellulaire sous-péritonéal. La distinction est autrement difficile entre l’abcès intra-péritonéal, suite de péritonite partielle, et l’abcès circonscrit du tissu cellulaire sous-péritonéal, tel qu’il se présente ordinairement. Celte distinction n’esl pas seulement difficile; souvent elle doit être impossible. Mais tant de précision dans le diagnostic n’est pas indispensable. Ici, comme tout-à-l’heure, la conduite à suivre est la môme, que l’on ait affaire à l’un ou à l’autre des deux cas.

Parmi les abcès limités du tissu cellulaire sous-péritonéal, il y a encore des différences not ibles de siège : ainsi la collection peut exister dans la duplicaiure des ligamens larges , dans le tissu cellulaire qui double l’un des culs-de-sac péritonéaux, dans celui des fosses iliaques, et il ne sera pas toujours facile de discerner exactement la position de l'abcès. Dans plusieurs des cinquante observations qui forrhent notre second chapitre, la tumeur était hypogastrique, et l’on peut croire qu’elle existait dans le tissu cellulaire de la partie .antérieure de la vessie (cul-de-sac pubio-vésical). Les touchers vaginal et rectal, combinés avec la palpation abdominale, serviront à déterminer le siège de l’abcès dans les deux autres culs-de-sac (vésico-utérin et recto-utérin), à quoi contribueront certains symptômes, tels que la dysurie, la gêne et la douleur pendant la défécation, symptômes qui traduiront un rapport plus particulier de la tumeur avec la vessie ou le rectum.

Quand la tumeur se rencontre dans l’aine, on est fondé à

INTKA-l'ELVIENS.

supposer qu’elle s’esl développée dans le tissu cellulaire qui double le ligament rond ou sus -pubien, lequel , comme chacun sait, traverse le canal inguinal pour venir se terminer dans le tissu cellulaire du pénil, de l’aine, et de la grande lèvre. Si elle est située dans l’excavation , sur les côtés de la matrice, on peut admettre qu’elle se trouve dans les liganicns larges, mais elle pourrait aussi bien être dans l’ovaire. Le plus souvent elle est comme bridée contre la fosse iliaque interne où elle suit le ligament de Fallope. C’est là l’abcès iliaque, l’abcès du tissu cellulaire de la fosse iliaque interne : quand on l’a bien reconnu une fois, on le reconnaît toujours.

Maintenant, il s’agirait de distinguer l’abcès borné au tissu cellulaire de celui qui attaque les muscles (psoïte puerpérale). L’observation de M. Perrochaud porterai ta penser que ce diagnostic différentiel doit être facile, si nous n’avions celle de M. Vigla, dans laquelle une partie des muscles psoas-iliaque étaient réduite en bouillie sans qu’aucun symptôme l’eût fait soupçonner. Nous verrons d’ailleurs que ce n’est pas seulement dans l’état puerpéral qiie le diagnostic de la psoïte est difficile.

En résumé, une femme est accouchée depuis huit où dix jours, un mois, ou môme depuis plus long-temps ; sans cause connue, ou par suite de refroidissement, de fatigue, d’écart de régime, elle a eu un frisson et de la lièvre ; elle a éprouvé une douleur dans l’abdomen, plus vive dans un point, ou d’abord générale, puis locale, ou seulement locale ; l’endroit douloureux s’est tuméliée; la tumeur est dure, mate, non bosselée, sensible au toucher; la cuisse correspondante n’est pas libre dans ses mouvemens, ou même ceux-ci ne peuvent avoir lieu sans douleur: on est autorisé à dire que cette femme a un phlegmon du bassin, suite de couches.

DES ABCÈS EULEGMOHEUX