CHAPITRE VI. — Marche. Terminaisons. Pronostic

Marche. — Relativement à la marche, nous n’avons qu’à résumer ce que nous avons dit des symptômes. Dans l’hypothèse du cas ordinaire, les symptômes généraux ouvrent la scène (frisson, fièvre) ; la douleur s’y joint bientôt, ou même se fait sentir coïncidemment ; la tumeur se dessine ensuite .^1’’* période) ; l’état général se calme ; la tumeur est le siège d’une douleur gravative, pulsativc, parfois lancinante; insensiblement elle se ramollit ; les symptômes généraux propres à la fièvre de suppuration se manifestent (2= période); enfin on observe l’œdème du tissu cellulaire, ou la rougeur, l’amincissement de la peau, quand l’abcès s’ouvre à l’extérieur (3' période).

Terminaisons. — Le phlegmon puerpéral du bassin peut se terminer de deux manières ; par résolution, en laissant un noyau dur qu’il inqjorte de surveiller, parce que c’est un levain d’inflammation; par formation du pus, c’est-à-dire par abcès. A son tour, l’abcès peut se tei niiner par résorption du pus, ce qui doit être fort rare, ou par ulcération de ses parois.

L’ouverture de l’abcès, d’après le dépouillement des soixante-sept observations que nous avons relevées, se fait presque aussi fréquemment à travers les tégumens, par le vagin, et par l’intestin. L’ouverture dans le péritoine est plus rare; il est plus rare encore que l’utérus se laisse perforer, ce dont il est aisé de se rendre compte par l’épaisseur de ses parois. Souvent la nature travaille à se débarrasser sur plusieurs points : aussi voit-on le pus se faire jour successivement, par la vessie et par l’intestin, à la peau et par

ISTHA-1'EI, VIENS. 117

i’inleslin, dans la vessie el à la peau, eic. Le niomeiil de l’ouverlure spontanée est signalé quelquefois par des accidens très alarmans. 11 en fut ainsi dans un cas de Lamoilc (obs. 5').

La durée de la maladie varie suivant la constitution du sujet, l’intensité du travail morbide el le traitement. La tumeur peut durer depuis plusieurs années.

Lorsque l’abcès s’est ouvert à l’extérieur, voici ce qui arrive : le kyste purulent se relire en raison de l’évacuation du pus , et son ouverture s’éloigne de celle de la peau. Il se forme ainsi un trajet plus ou moins étendu , qui peut subsister : tel nous paraît être le mécanisme de ces fistules dont le premier exemple nous a été légué par Puzos.

Suivant que le pus a un écoulement plus ou moins facile , on voit aliernati veinent le foyer saillant ou affaissé.

Dans un de nos cas on observa une sorte de paralysie consécutive du membre correspondant au coté où était le dépôt: elle ne larda pas à se dissiper.

Les anciens étaient très attentifs aux phénomènes critiques. Ils relevaient avec soin la manifestation des éruptions. Mais il est à penser que lorsqu’ils parlaient d'urines laiteuses, ils faisaient allusion à des cas méconnus d’ouverture de l’abcès dans la vessie. Il n’est pas moins vrai que désormais on devra se préoccuper des phénomènes critiques plus qu’on ne l’a fait depuis quelque temps.

Il y a autre chose à considérer, dans les maladies, que leur terminaison prochaine. Le nom (Yaecidens tardifs est écrit depuis peu dans lascience. Les abcès puerpéraux du bassin ont aussi leurs accideus tardifs. Il est impossible de ne pas faire un rapprochement quand on voit, dans le mémoire de M. Ilükitanski , que les éiranglemcns internes sont beau-

coup pins communs chez la femme que chez l’homme. Ensuile,'dans un certain nombre de cas, les modilicaiions survenues dans les parties qui ont été le siège de l’abcès, doivent

s’opposer à une nouvelle conception. Toutefois, nous avons vu, dans plusieurs de nos observations, qu’il y avait eu des grossesses ultérieures.

L’économie ne résiste pas toujours aux accidens qui accompagnent les abcès intra-pelviens ; il est même fréquent qu’elle y succombe.

A ne considérer que les cinquante cas rassemblés dans notre second chapitre, on voit que la mort eut lieu treize fois, soit par péritonite, soit par suite de fièvre hectique; une fois par infection purulente, une autre fois avec des symptômes tétaniques.

Pronostic. — Il est grave, puisque 13 fois sur 50 la maladie s’est terminée d’une manière funeste. Il né faudrait pas cependant accorder une valeur absolue â cette proportion. Nous avons dû réunir le plus de faits anatomo-pathologiques possible, tandis que nous avons laissé de côté beaucoup de cas heureux. Il est permis d’affirmer que, dorénavant, la résolution du phlegmon puerpéral du bassin sera de beaucoup la terminaison la plus commune.

CHAPiTUE VII. — Etiologie.

Cause prédisposante physiologique. — avons divisé l’historique en trois grandes périodes. Il y. en a une quatrième, et nous nous sommes réservé d’en parler ici. Nous vivons dans le temps de l’humorisme rationnel. On ne croit pas à la métastase laiteuse ; on ne croit pas au transport en naiure d’une partie à une autre, d’un liquide qui n’a pas encore été séparé du sang ; mais on croit de plus en plus à

I1STH\-1>EI,VIKNS. 119

un ensonible de conditions propres à la r('mmc en couches. On fait plus que de croire. La science s’est enrichie de résultats certains. Les beaux travaux do MM. les professeurs Piorry et Andral, sur la composition du sang, ont éclairé la question. L'état puerpéral s’explique en très grande partie par l’hématologie de la femme en couches. Le grand objet qu’elle vient de remplir, l’a jetée dans une diathèse fibrineuse (que l’on nous permette cette expression).

A l’être nouveau qui, dans un temps donné, se séparera d’elle, ou qui vient de s’en séparer, il faut un levain fibrineux ; aussi acquiert-elle une singulière tendance à sécréter de la fibrine. Mais la fibrine est malheureusement l’aliment matériel essentiel des inflammations, et il en résulte que la condition en vertu de laquelle la mère donne et entretient la vie, est aussi celle d’où peuvent surgir, pour elle-même, mille causes de mort.

Ainsi, le lait n’est pas dans le sang ; le lait ne se porte pas en nature dans les points livrés par l’irritation à un travail morbi(^, mais les élémens du lait s’y trouvent, comme d’abord s’y trouvaient les élémens du fœtus, et, en définitive, on ne voit pas, à part la naïveté de la formule, que Puzos fût si éloigné de la vérité.

Petit lui-même. Petit, le contradicteur de Gastelier, ne peut s’empêcher de reconnaître que la femme qui allaite a changé de manière d’être {Dict. des sc. med., art. cité.).

Causes prédisposantes anatomiques . — Nous appelons ■ ainsi diverses circonstances anxquolles correspondent des conditions anatomiques susceptibles d’expliquer l’irruption de la phlogose dans le bassin.

Grossesse. — En tête de ces circonstances sc trouve la grossesse elle-même, c’est-à-dire le travail actif, l’exubé-

120 DES ABCÈS MILEGMOKEUX

rance vitale qui en est l’effet, et qui a le bassin pour llieâlre, plus les dcplacpmens et les liraillemcns qui résultent de rarnpliation successive de l’utérus. Le sang afflue vers le pelvis, où se fomente une vie nouvelle; l’irritation, favorisée par les causes mécaniques, n’aui a qu’à se produire; les matériaux ne lui manqueront pas.

Nombre de grossesses. — On a rendu compte , dans vingt-et-un cas sur notre chiffre total, de la condition dans laquelle se trouvaient les malades, par rapport au nombre de grossesses. Sur ces vingt-et-un cas, il y a :

Primipares, 13

Bipares, 3

Sexlipares, h

Sepiipares, 1

Age. — L’âge a été noté dans vingt-six cas, que nous avons répartis dans trois catégories :

De 18 à 23 ans, 15

De 26 à 30 ans, 7

De 31 à 40 ans, 4

'• On déduira aisément, pour la première catégorie, le rapport de l’âge à la primiparité.

Des sept femmes comprises dans la seconde catégorie, trois avaient 26 ans, une avait 28 ans, et trois avaient 30 ans.

Des quatre femmes de la troisième catégorie, une avait 31

ans ; la seconde, 34 ; la troisième, 37 ; et la quatrième, 38.

On ne comprend pas, malgré l’autorité de madame Lachapelle, à l’opinion de laquelle se range M. Cazeaiix, que l’âge de la femme n’aitpa% d’inlluence sur le plus ou moins de difficulté de l’accoucbcmenl. L’anatomie apprend que des modiücations surviennent avec l’àge dans les articulations (sans parler de l’embonpoint) , par suite desquelles les surfaces

IKTR A-PELVIENS, 121

doiveni avoir, en raison directe des années, plus de dilTicullé à céder sous l’elTort dilatateur. On dit : s’il est vrai que des femmes de quarante ans et au-delà accouchent dilTicilemcni, il en est d’autres du même âge qui accouchent facilement; par conséquent la cause précitée n’est point réelle. Ce raisonnement est vicieux : il n’est pas nécessaire qu’une cause soit efficace chez tous les individus pour que l’on puisse attester sa réalité. A ce compte, il n’y aurait pas d’étiologie. La seule femme de plus de quarante ans dont nous ayons observé de près l’accouchement, a éprouvé des accidens, tels que thrombus du vagin et diastase des articulations du bassin, d’où la difficulté de la marche, qui fut douloureuse pendant long-temps.

Les calculs qui précèdent ont été faits d’après les 50 cas compris dans ce travail ; il sera donc aisé au lecteur d’étudier par lui-même les rapports respectifs de l’âge et de la primiparité avec la cause occasionnelle. Quant à nous, voici nos conclusions :

1° La jeunesse est une cause prédisposante, par rapport à la primiparité.

2° L’âge avancé est une cause prédisposante par rapport au resserrement des articulations et à l’embonpoint.

Côté. — Il y a autant d’abcès du côté gauche que du côté droit. C’est ce qui résulte formellement du dépouillement de nos 67 observations. Ainsi tomberaient les explicaiions que l’on a données de la fréquence de ces abcès d’un côté ou de l’autre. Mais on ne doit pas se hâter de conclure, et il faut tenir compte de la remarque suivante de M. Cruveilhier : «Le cordon sus-pubien droit, est, suivant Chaussier, plus court que celui du côté gauche* ; mais celte dilférence s’appliipie plus pai'iiculièremeiii à l’u-

122 DES ABCÈS l'HI-KGïlONEüX

lérus chargé du produit de la coucepiion, à cause de l’obliquité latérale droite de cet organe. J’ai eu souvent occasion de voir que celle brièveté qui a lieu à gauche, dans l’obliquité latérale gauche, s’accoiiipaguaii consiannneut d’une augluenialion ûoiablc de volume du cordon correspondaul. » (Traite d' anat., 2® édit., t. iii).

Cause occasionnelle. La cause occasionnelle par excellence est raccoucheraeiil , qui est une exception parmi les fonctions, en raison de la violence dont il s’accompagne Ecartement graduel mais prodigieux des parties, froissement , contusion : n’y a-t-il pas là, surabondamment , de quoi expliquer la production du phlegmon quand il n’existe pas d’autre cause occasionnelle, surtout si l’on se rappelle les circonstances prédisposantes. La cause morbide est alors esseniiellerneni physiologique. On a inféré de quel-ques observations que la cessation de rallaitemeni peut contribuer au développement du phlegmon intra-pelvien. Dans les autres cas la cause occasionnelle est morale (frayeur); hygiénique (refroidissement, écart de régime); relative à diverses circonstances qui ont compliqué l’accouchement (rétention du placenta, mauvaise présentation, méirorrhagie consécutive ayant nécessité le tamponnement, etc.) ; chirurgicale (iuiroduciiou du forceps, de la main, tractions fortes sur le cordon). Cette quatrième cause implique la précédente; nous ne croyons pas moins utile de la spécifier. Sur nos soixante-sept cas, nous trouvons une proportion plus considérable pour les deux dernières catégories que pour les premières, et notamment six faits dans lesquels l’art est intervenu. Ces cas, dans lesquels l’aciion chirurgicale a été suivie d’accidens, ne sont pas une raison pour ivstcr inactif lorsque, l’opportunité est llagranto; mais ils doivent

IKTRA-PELVIERS.

concourir à inspirt'r une grande réserve dans la pratique des manœuvres obstétricales. La malade dont parle Delaroche rapportait sa douleur au point de Tutérus dans lequel elle avait senti la main du chirurgien.

Dans plusieurs observations , les malades étaient sorties de la Maternité peu de jours après leur accouchement. Celte remarque ne doit pas être perdue.