CHAPITRE III. — Anatomie pathologique

Nous étudierons d’abord l’anatomie de l’abcès, ensuite les altérations des parties environnantes.

Abcès. — Sur un nombre de 16 autopsies, dont 12 sont consignées parmi nos 50 observations, nous trouvons 5 exemples d’abcès dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, 3 d’abcès sous-aponévrotique , 1 d’abcès intra-péritonéaux multiples, 2 d’abcès intra-péritonéal simple, 2 d’abcès ovarique et 3 d’abcès mixte. Dans l'iin de ces trois derniers cas, il y avait un abcès péritonéal et un abcès ovarique; dans l’autre, il y avait des abcès intra-péritonéaux, plus un abcès du ligament large; dans le troisième , on trouva des abcès intrapéritonéaux, plus une infiltration purulente et un gonflement du tissu cellulaire sous- péritonéal. On pourrait établir quatre variétés anaiomi(ines de cos abcès; savoir;

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1° abcès du lissa cellulaire sous-péritonéal ; 2® abcès de l’espace sous-aponévrotique ; 3® abcès ovariens; h° abcès intrapéritonéaux simples ou multiples. Les autopsies montrent un nombre assez considérable de ces derniers. Est-ce à dire qu’ils soient les plus communs? Non pas ; mais ils sont les plus graves en raison de la péritonite, dont ils ne sont que le résultat. Nous ferons deux classes d’abcès puerpéraux : la première comprenant les abcès du tissu cellulaire sous-péritonéal, les abcès ovariens, et les abcès intra-péritonéaux-, la seconde, comprenant les abcès de l’espace sous-aponévrotique. Ce serait beaucoup plus souvent le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque, que celui des ligamens larges, qui deviendrait le siège des abcès puerpéraux. M. Grisolle le croit ainsi, et les faits semblent le prouver. Mais plus d’exactitude dans la description est à désirer, sous ce rapport, 'dans les observations ultérieures. Nous venons de voir, dans le service de M. Andral, un cas dans lequel il est très facile de déterminer que l’abcès a pour siège la fosse iliaque : la tumeur est allongée le long du bord antérieur de l’os des îles.

Premûre classe. — Nous diviserons la marche de l’abcès en quatre périodes, auxquelles nous rapporterons les caractères anatomiques.

Première période. — Formation de t abcès (phlegmon)’. Nousvoyons, dans une de nos observations, qu’il existait un développement énorme du tissu cellulaire situé dans la dupllcature du ligament large. Dans le tissu cellulaire voisin, vers la fosse iliaque, l’altération était plus avancée : le pus était formé, et à l’état d’infiltration ; encore quelques jours, quelques heures peut-être, et rinültration serait devenue une collection, un abcès. Ainsi : l" degré, engorgement ; T degré , infiltration; S® , abcès,

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Dans la péritonite puerpérale, on trouve souvent le tissu cellulaire des ligainens larges infiltré, tuméfié» Cette circonstance montre l’identité étiologique et le rapport intime des phlegmons intra-pelviens, suite de couches, avec la péritonite puerpérale.

Dans un cas que nous avons observé nous-méme, mais seulement en ce qui touche l’autopsie, l’un des ovaires était plus gros du double que l’autre ; très rouge à l’intérieur, il présentait des taches d’un rouge plus foncé, qui, à côté , étaient devenues de petits abcès, lesquels, bientôt confondus par de petites collections intermédiaires successivement développées, auraient fini par convertir l’ovaire en un kyste purulent, comme dans plusieurs de nos observations. Ainsi : 1“ degré , luinéfaciion et hypérémie ; 2® degré, foyers sanguins multiples ; 3' degré, foyers purulens multiples ; ô* degré, fonte purulente générale, abcès.

Les ecchymoses sont un caractère assez commun de l’état puerpéral. Le sang se dépose en nature dans les tissus, puis il se transforme. Ces épanchemens ecchymotiques indiquent un rapprochement naturel entre l’état puerpéral morbide et plusieurs autres états pathologiques caractérisés par l’altération du sang.

Deuxieme période. — Ahcèsfm-mé. Nous devons envisager l’abcès : par rapport à ses parois; par rapport à son contenu:

Paroû. Quand l’abcès siège dans l’ovaire, son volume est aisément appréciable. Il était gros comme un œuf de poule, dans une observation de M. Bouchul(obs. 44®); comme les deux poings d’un homme dans une autre de Mad. Boivin (obs. 20®). Quand il s’est creusé dans le tissu cellulaire, l’abcès est souvent mal circonscrit, et d’une capacité dilficile à déterminer. C’est ici qu’il convient de rappeler rolissrvaiion de

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M. A. Bérard (26'), exemple si remarquable de migration du pus. Dans le péritoine , la poche est formée de fausses membranes, et peut être partagée en plusieurs loges (obs. Il*, 22“). Il y a de grandes variétés dans l’épaisseur du kyste. Un de nos faits (obs. 39e) nous le montre lardacé, et comme cartilagineux. Dans une observation de Mad. Boivin (obs. 20*), la surface extérieure de la poche purulente était sillonnée de nombreux vaisseaux fins, d’un beau rouge vermillon. Dans notre observation 19', la cavité du foyer était d’un gris noirâtre et tapissée par une membrane pseudo-muqueuse. Dans la 39', extraite du mémoire de M. Bourdon, la membrane interne de l’abcès cc représentait bien une membrane pyogénique. » La suivante (âO*) nous montre un abcès dont les parois, épaisses de 3 millim., offraient à leur face interne un aspect de membrane muqueuse et une teinte de gris foncé. Dans un cas de M. Gibert {Archives générales de médecine, t. xv, p. 610), le foyer, étendu du rein à l’arcade crurale, était tapissé par une membrane celluleuse rouge et enflammée.

Contenu. S’il s’agit d’un kyste ovarique ayant suppuré, on peut trouver au milieu du pus, des poils, de l’adipocire (obs. 20'). Le pus est épais, crémeux, inodore , louable enfin, ou épais, visqueux et fétide; plus souvent il est séreux, mal lié, laiteux, et inodore ou fétide. Fréquemment il tient en suspension des flocons, des masses albumineuses, d’un volume quelquefois considérable, susceptibles (cela est du moins supposable) de se transformer à la longue et de se présenter sous la forme de ces corps libres du péritoine qui ont tant embarrassé les anatomo-pathologistes. Dans un cas de M. Mélier, une masse de ce genre pesait 250 grammes environ. C’éiaicni ces masses que les anciens prenaient pour

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du lait caillé. La quaniiié du pus esi irès variable; il peui y en avoir plusieurs livres.

Nous avons parlé de la félidiié du pus. Dans deux cas (obs. 38' ei 40') on lui a trouvé l’odeur alliacée. Il n’esi pas question une seule fois, dans nos observations, de l’odeur stercorale. Le pus d’un abcès puerpéral de la fosse iliaque gauche, ouvert parM. le professeur Auguste Bérard, à la Pitié, en notre présence, avait cette odeur. Le pus est quelquefois mêlé de sang. Dans le cas de Mauriceau (obs. l") la matière consistait en une espèce de lie de vin rouge et de vin blanc, ce qui nous a fait penser que l’abcès avait commencé par un trombus (abcès sanguin). Le pus varie dans le même abcès, à diverses époques. Il peut être mêlé de gaz, soit parce qu’il y a tympanite, comme dans le fait de Pujol (nous avons dit que cette observation est un cas d’épanchement et non d'abcès), soit parce que le foyer est en rapport avec l’intestin.

Troisième période. — Abcès ouvert. L’abcès s’ouvre à l’extérieur ou à l’intérieur.

A l’extérieur. La paroi abdominale (muscles, aponévroses, tissu cellulaire, peau) s’ulcère. Voici ce que nous ' avons vu dans le cas précité de M. A. iBérard : les parties molles, dans le point où l’incision a été faite, étaient transformées en un tissu dense, homogène, strié de jaune (les stries représentantles fibres musculaires dénaturées). M. Bérard était arrivé au foyer, et nous n’avions pas vu que les muscles avaient été divisés. Telle doit être la marche ordinaire. L’inflammation transforme le tissu musculaire et le dispose à l’ulcération, qui autrement semble ne pouvoir l’attaquer.

A l’intérieur. Il se présente deux cas : a l’ouverture spon-

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taiiée esi précédée de l’adhésion des parois du kyste à un organe CI eux, au travers duquel le pus doit se faire jour; A l’adhésion préalable ne s’établit pas.

a. Nous n'avons point de détails sur l’organisation intime des parties au moment où l’adhérence tutélaire se forme, et où l’abcès va s’ouvrir. Ce point d’anatomie pathologique serait curieux à examiner avec les moyens actuels d’investigation anatomique.

Chez un de nos sujets, l’abcès communiquait avec le vagin, au moyen d’une ouverture large , irrégulière, à bords mous, frangés et noirs, occupant la paroi droite du vagin presque entièrement détruite. La communication entre l’abcès et l’ouverture de dégagement, outre qu’elle est plus ou moins large, est plus ou moins directe ; double condition qui fait varier la facilité de l’écoulement du pus, et à laquelle se rattachent le plus ou moins de facilité de la détersion de l’abcès, et sa tendance à s’ouvrir ailleurs quand l’ouverture actuelle n’est pas convenablement établie. Y aurait-il deux modes de perforation : l’ulcération et la gangrène? Cela est possible; mais rien ne nous le démontre.

b. Lorsque l’abcès s’ouvre sans adhésion préalable, le pus s’écoule dans le péritoine , et on trouve généralement, à l’autopsie, les traces d’une péritonite violente.

Quatrième ■période. — Abcès cicatrise. Il subsiste souvent, pendant un temps plus ou moins considérable, après l’oblitération du foyer; une induration des tissus environnans. L’occasion ne s’est pas présentée, du moins que nous sachions, d’étudier anatomiquement ces indurations consécutives ; mais on peut se représenter aisément ce que devient le tissu cellulaire sous l’influence d’une inllaimuaiion prolongée. On observe, d’ailleurs, le même phénomène à la

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suite des abcès extérieurs. La cicatrice est plus ou moins eiiiüucce ; elle se continue quelquefois avec les indurations dont il vient d’être parlé.

Deuxieme classe. — Abcès sous- aponévr cliques (psoïle puerpérale). Nous en avons un remarquable exemple dans une observation de M. Perrochaud (^Bull. de la Soc. a?iat.). La désorganisation avait atteint, non-seulement le psoas et l’iliaque, mais encore le carré des lombes. Il y avait deux abcès, l’un iliaque, l’autre dorso-lombaire , communiquant à travers le muscle carré et les feuillets antérieur et moyen du muscle iransverse. C’était, avec d’énormes dimensions, un de ces abcès en forme de bouton de chemise qu’a signalés AL Velpeau. On voyait des débris de muscle infiltrés de pus. Ce détail nous importe, en ce qu’il nous met peut-être sur la voie du mécanisme de ces désorganisations. Tout ce qui peut suppurer dans le muscle, le tissu cellulaire interstitiel, suppure; ensuite les fibres charnues, isolées, cessent de vivre, se décomposent, et la forme puirilagiueuse succède à l’infiltration.

Dans un cas de M. Vigla (ibid.), les muscles psoas, iliaque et carré lombaires étaient en grande partie réduits en une bouillie verdâtre. Une perforation du fascia iliaca faisait communiquer l’espace sous-aponévrotique avec le cæcum lui-même perforé. Il existait en même temps une petite collection de pus isolée dans le ligament large du côté droit. L’abcès s’étendait en bas jusqu’à l’arcade crurale, en haut. Jusqu’aux attaches du diaphragme : il avait pour parois, en avant, l’extrémité droite et inférieure du foie, qui en recevait une coloration verdâtre, la capsule sus-rénale, la face postérieure du rein , le feuillet antérieur de l’aponévrose du muscle transverse, et médiaiement le colon ascendant, le

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périloine; plus bas l’aponévrose du muscle iliaque el le cæcum ; en arrière, la face antérieure des dernières côtes, qui en étaient séparées par les insertions du diaphragme et du transverse, le muscle carré des lombes, une portion du psoas, l’iliaque; à droite^ les fibres postérieures du muscle transverse, le grand dorsal, la crête de l’os des îles-, à gauche, les insertions du psoas, celles du diaphragme. Les filets du plexus lombaire, qui se ramifient à la surface ou entre les fibres les plus superficielles des muscles, étaient d’un blanc mat, ramollis, et se déchiraient avec la plus grande facilité.

, Une observation de M. Guéneau de Mussy {Lancette française, t. v, n° 14)', nous montre les muscles psoas, iliaque désorganisés, el infiltrés d’un liquide noirâtre, épais, extrêmement fétide , s’étendant jusqu’au-dessous de leur insertion au petit trochanter.

Dans notre observation 19', les fibres musculaires n’étaient que disséquées par le pus.

On peut admettre une psoïte puerpérale consécutive, dans laquelle le fascia est détruit, et le muscle attaqué par suite de l’existence d’un abcès dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et une psoïte puerpérale primitive, dans laquelle la maladie affecte de prime abord le tissu cellulaire sous-aponévroiique et les muscles.

Eta.t des parties qui entourent i/ Péritoine. — Si la mort a eu lieu par suite de péritonite, le ventre est plus ou moins tendu ; sa cavité est remplie de sérosité trouble, jaunâtre, lactescente, séro-purulenle, mêlée de flocons albumineux ; le périloine, selon l’acuité et la durée de l’inflanimaiiou dont il a été le siège, est dépoli, coloré eu rouge par l’injection des vaisseaux sous-séreux , qui quel-

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quelois sont visibles même au travers des pseudo-membraues dont il est tapissé; les portions voisines de l’intestin adhèrent souvent entre elles, circonscrivant des espaces constitués en forme d’abcès. Dans l’observation déjà citée de M.Vigla, le péritoine offrait une couleur noire due à l’imbibiiion par un liquide sous-jacent. Détaché et lavé, il reprit sa couleur et sa transparence.

Intestms. Vessie. — On voit les intestins adhérera la tumeur. Notre observation 11® présente, sous ce rapport, une déviation remarquable de l’arc du colon. Différentes parties des intestins, est-il dit, paraissaient avoir été attirées comme par force vers la tumeur. Dans l’observation 19”, nous voyons des adhérences unir la vessie et le rectum à l’iilérus. Ailleurs (obs. 20“), le rectum adhère dans toute sa paroi postérieure à la face interne du sacrum.

Organes génitaux. Dans un cas de M. Andral, l’utérus était engorgé et ramolli. L’organe peut n’avoir pas repris son volume naturel. On Ta trouvé plein de débris placentaires et d’un détritus infect; mais il s’agissait d’une péritonite (obs. 50®). Dans un cas où le pus s’était fait jour à travers le col utérin et par le vagin, ces deux parties étaient colorées en rouge vif (obs. 19®). Souvent l’utérus est dévié. C’est ce qui avait lieu dans notre observation Zi9', dans laquelle il était, en outre, abaissé, après avoir été élevé.

Vaisseaux. — Artères. On n’a pas examiné anatomiquement l’état des artères pelviennes à la suite des abcès puerpéraux du bassin. Cependant ces artères peuvent être affectées, comme nous l’avons vu, par des signes indubitables, dans une observation de M. Grisolle. — Veines. On s’csi beaucoup préoccupé de l’état des veines. Dans le cas de M. Mélier, la veine iliaque externe.

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presque en loialité, ei la veine crurale, dans l’étendue de 6 à 8 centimètres, étaient oblitérées par un caillot adhérent; la surface interne du vaisseau était rouge, comme piquetée de points purulens. Dans l’observation de M. Tardieu, la veine cave, fermée au cours du sang, était aplatie au-dessus du point où adhérait le caillot. Mais l’observation la plus remarquable sous ce rapport est celle de M. Andral. Un grand nombre de veines de l’excavation du bassin étaient distendues ; un sang coagulé auquel était mêlé (comme dans le cas de M.Mélier), sous forme de gouttelettes éparses, un liquide blanchâtre, qui fut comparé à du pus , les remplissait. Les mêmes particularités se faisaient remarquer dans la veine iliaque et dans la veine cave : les parois veineuses étaient saines ; il y avait des abcès métastatiques dans le poumon, dans le foie, et jusque dans le cerveau. Ce fait date du moment où M. Velpeau relevait le drapeau de l’humorisme. M. Andral se plaît à le constater dans une note de son livre. — Vaisseaux et ganglions lymphatiques. M. Cruveilhier a trouvé souvent les vaisseaux lymphatiques de l’utérus et des ligamens larges suppurés, à la suite de la péritonite puerpérale. L’attention des chirurgiens ne s’est pas fixée sur cette complication dans les abcès puerpéraux du bassin. Toutefois, M. Deville nous a dit avoir constaté celte lésion anatomique sur des femmes mortes à la suite d’abcès de ce genre, qu’il a eu l’occasion d’examiner dans les pavillons de l’Ecole pratique. Quant aux ganglions^ nous voyons, dans notre 28* observation, que les glandes de l’aine et de V extrémité inférieure étaient engorgées. Dans celle deM. Amb. Tardieu (35"), les ganglionsinguinaux étaient compris dans la masse purulente.

Nerfs. — On les trouve disséqués par le pus. Ils peuvent

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èire altérés, ramollis, comme on l’a vu dans l’observation de M. Perrochaud.

Ot. — On a vu les symphyses écartées, et cet écartement pourrait bien avoir occasionné l’abcès. Les apophyses iransverses des vertèbres lombaires étaient dénudées, dans le cas deM. Perrochaud.