CHAPITRE VIII. — Traitement

Il comprend celui de la péritonite souvent concomitante, celui du ph'cginon, celui de l’abcès formé, celui de l’abcès ouvert, enfin, celui des complications. Pour le premier, nous renvoyons aux traités de pathologie interne.

1° Traitement du phlegmon. — Il doit être antiphlogistique, approprié à la diathèse fibrineuse (saignées, sangsues). Rappelons-nous les paroles remarquables de Puzos, qui, dans’un cas où il avait fait plusieurs saignées, regrettait de ne pas les avoir assez rapprochées.

11 va sans dire que l’énergie du traitement doit être proportionnée à la constitution du sujet et à l’intensité de la maladie. On peut quelquefois se borner aux applications de sangsues.

Pour achever la résolution : vésicatoires volans réitérés, onctions mercurielles, dérivatifs intestinaux.

2“ Traitement de l’ abcès forme. La résorption est dif-

ficile; il faut néanmoins la tenter: les vésicatoires volans, conseillés par Monteggia, employés avec prédilection par M. Rayer, seroni essayés dans ce but.

On prescrira concurremment les dérivatifs sur le tube digestif.

Lorsqu’il est évident que le pus ne peut être résorbé, le

DES ABCtS PIIIÆGMONEUX

chirurgien a le clioix entre l’expectaiion el l’ouverture artificielle. Ces deux méthodes onicliaciiue ses partisans, mais il y a des raisons pour devancer la nature. M. Bourdon les expose dans quelques passages que nous transcrivons :

« Si on attend que l’abcès s’ouvre do lui même, il peut se faire que le malade succombe à une péi itonite par extension de l’inflammation, ou aux accidens généraux qu’entraîne la présence d’une certaine quantité de pus dans l’économie. Il peut arriver que l’épaisseur, souvent très grande , des parois de la poche empêche ou retarde beaucoup la formation de l’ouverture spontanée. Ensuite le pus, au lieu de se créer une issue au dehors, se dirige quelquefois du côté du péritoine et en s’épanchant dans la cavité de celte séreuse, produit une inflammation mortelle.

cc Quand l’ouverture se fait à la peau ou dans une cavité muqueuse, ce qu’on regarde comme une circonstance trèsheureuse, elle arrive souvent à une époque trop avancée, lorsque la tumeur a pris un grand développement, ou après que le pus s’est étendu au loin, à travers le tissu cellulaire, en produisant des décollemens et des désordres irréparables. Enfin, dans beaucoup de cas, au moment de cette ouverture spontanée, le sujet considérablement affaibli par une maladie longue, et miné par la fièvre hectique, n’est plus en état de faire les frais de la guérison.

«Eu 1837 , M. Velpeau, en examinant une femme qui portait un abcès du petit bassin , trouva une fluctuation évidente par le vagin. Il voulut pratiquer une ouverture par celle cavité; mais la malade s’y refusa et mourut d’épuisement, le pus s’étant fait jour au travers de la peau, à la région iliaque, el la suppuration ayant duré trop long-temps. » L’abcès doit être ouvert dans If* point déclive. Si la tumeur

INTRA -PELVIENS. 125

fait saillie à l’aine on au-dessus de la crête iliaque , le mode d’ouverture ne diffère pas de celui des abcès en général, et nous nous abstiendrons de le décrire.

M. Barthélemy a insisic sur l’ouverlure au-dessus de la crête de l’os des îles. Il se fonde sur la déclivité de la fosse iliaque interne, circonstance anatomique par suite de laquelle le pus, d’après lui, doit être le plus souvent dirigé

vers les lombes, quand le malade est couché. Nous avons vu,

dans quelques-unes de nos observations, le chirurgien faire l’ouverture sur ce point, et M. Barthélemy a réussi plusieurs fois en opérant ainsi.

M. Martin jeune emploie le caustique préférablement à l’instrument tranchant, et nous lui avons emprunté plusieurs cas dans lesquels ce moyen fut suivi de succès.

L’ouverture en deux temps, d’après les idées de M. Vidal (de Cassis), trouverait probablement ici d’heureusesapplications.

L’abcès proémine souvent au vagin, et le mode d’ouverture artificielle dans ce canal doit être décrit. Voici, d’après M. Bourdon, la manière dont M. Récamier procède.

La femme couchée sur le dos, les cuisses et les jambes écartées, demi -fléchies , les mains d’un ou de plusieurs aides pressant de haut en bas sur le ventre, M. Récamier introduit l’index de la main gauche dans le vagin, et reconnaît exactement le point sur lequel doit porter l’incision. Il s’assure qu’il n’existe pas d’artères dans ce point, constatation qui ne doit pas être toujours facile. L'insirument est introduit sur la pulpe du doigt; quand la lame est arrivée à la profondeur convenable, on la démasque d’une certaine longueur et on la plonge dans la tumeur, jusqu’î'i sensation d’une résistance vaincue.

DES ABCES' PIILEGMONEUX

L:i boutonnière qui résulie de celte ponction est faite dans le sens vertical, afin d’éviter plus sûrement les artères utérines. L’instrument étant retiré avec les mêmes précautions que pour son introduction, on reconnaît avec le doigt l’étendue de la solution de continuité, l’épaisseur et la résistance des parois de la tumeur.

S’il esinécessaire d’agrandir la plaie, on prolonge ses angles avec uu bistouri boulonné coupant seulement dans l’étendue de 2 ou 3 centimètres, conduit à plat sur la pulpe de l’index.

Quand on opè e sur la paroi postérieure du vagin, on doit, avant d’agrandir la première ouverture, reconnaître par le rectum à quelle distance de cet intestin se trouve l’angle inférieur de la plaie.

M. Récamier se sert d’un pharyngoiome, que l'on peut remplacer par un simple bistouri droit, dont on envelopperait la lame d’une bandelette de linge jusque vers la pointe.

Dans les divers temps de l’qpéraiion, il faut avoir soin de ne pas trop enfoncer l’instrument dans la poche purulente, de peur de la transpercer et de blesser uu organe contigu.

Il est aussi très essentiel de s’assurer que la vessie est vide, et si elle ne l’est pas, d’évacuer l’urine avec une sonde ; nous croyons môme qu’il serait utile, dans tous les cas, de tenir dans la vessie un cathéter qui servirait à faire éviter le réservoir urinaire. De quelle importance n’esi-il pas de se tenir éloigné de cet organe, et quel ne serait pas le regret du chirurgien si par malheur il venait à le diviser croyant plonger son bistouri dans uu abcès! Celle indication ressort d’une observation qui nous a été communiquée parM. Richet.

15TUA-PELVIBNS.

Quelques faits dans lesquels In tumeur comprimait le rectum, et tendait manifestement à s’y ouvrir, nous font penser que l’on pourrait peut-être attaquer l’abcès par cet into tin , aussi bien que par le vagin.

3° TrailemetU de l’abcès ouvert. — Ou doit veiller à ce que le pus ne séjourne pas dans le foyer. Des pressions ménagées, une compression appropriée, une situation convenable, quelques injections, concourront à amener ce résultat. Il faut être très prudent dans la pratique des injections, et se rappeler ce cas de M. Bourdon, dans lequel une Injection put être regardée comme la cause occasionnelle de l’ouverture du kyste dans le péritoine.

Ou pourra attirer le pus avec une pompe aspirante. Si, l’abcès étant ouvert à la peau, il fallait praiiquer unecontreouverture dans le vagin, on se rappellerait l’ingénieux procédé de M. Ricord. Il existait une ouverture abdominale : une sonde à dard introduite par cette ouverture parvint jusqu’au vagin, et le chirurgien se guida sur cet instrument pour pratiquer la contre-ouverture. Un séton fut passé d’une ouverture à l'autre (V. obs. 57*). Mais la présence d’un séton dans une poche voisine du péritoine peut déterminer des accidens, du moins il est rationnel de les prévoir, et ce serait un motif pour être vigilant.

U” Traitement des complications. — La ûèvre hectique, la péritonite, concomitante ou intercurrente, la constipation, la rétention d’urine, sont autant de sources d’indications.

Abcès intra-pelviens, suite de couches, dans les peurties dures (sacro-coxalgie) (1).

On voit, chez les femmes récemment accouchées , une iu-

(i) On a trouvé aii.ssi du pus dans la symphyse pubienne, chez

flanimaiion purulente s’emparer des symphyses sacro-iliaques. Le relâchement de ces symphyses pendant la grossesse, leur distension au moment de l’accouchement, la déchirure desligamens, sont les causes de cette affection, favorisée, en outre, par l’étal puerpéral. M. Velpeau, dans ses cours, conserve à cette maladie le nom de sacro-coxalgie, donné par Lari'ey à la tumeur blanche de rariiculalion sacro-iliaque. La sacro-coxalgie puerpérale est assez fréquente. Il ne s’est guère passé d’année, depuis 1836 , sans que nous en ayons vu plusieurs exemples à la clinique chirurgicale de la Charité.

Aucune des femmes que nous avons observées n’a offert d’une manière notable, pendant la grossesse, le relâchement des symphyses du bassin. Quelque temps après l’accouchement, qui presque toujours s’était fait sans complication, au bout de huit, dix, quinze, vingt Jours, et plus, les malades, se portant bien en apparence, avaient été prises d’un frisson assez violent, mais peu prolongé, suivi d’un mouvement fébrile qui avait reparu les jours suivans. Presque aussitôt une douleur très vive s’était fait sentir dans une fesse, et depuis lors, la pression exercée au niveau de la symphyse sacroiliaque produisait une douleur très vive et parfaitement limitée à l’ariiculaiion. Mais le signe le plus évident de la sacro-coxalgie était le suivant : le doigt porté dans le vagin produisait une douleur atroce , comme si on avait piqué la malade avec un insirument, toutes les fois qu’on venait à presser du côté de la symphyse affectée : sur tous les autres points du pourtour du vagin, la pression ne produisait aucune sensation pénible.

les nouvelles accouchées. Nous nous bornerons à cctlc mention pour ce qui regarde l’ai ihrile puerpérale pubio-pubienne.

lNTRA.-PEliVIEJSS. 12i)

Non-seulemeiU la marche, mais encore les moinch’es mouvemens dii tronc étaient impossibles, à cause des douleurs violentes qu’ils réveillaient dans la symphyse malade.

Il est aisé de comprendre que les nerfs du plexus sciatique, à leur origine, se trouvant presque immédiatement en contact avec l’articulation sacro-iliaque, peuvent être irrités, ou mieux encore englobés au milieu de l’engorgement que l’arthrite détermine dans le tissu cellulaire environnant: de l.à une augmentation de douleur, et la propagation possible de celle-ci le long de la cuisse, dans la direction du nerf sciatique et de ses branches.

Chez une malade qui était encore, ces jours derniers, dans le service de M. Velpeau, où elle a passé environ deux mois pour guérir complètement d’une sacro-coxalgie puerpérale,il était survenu un empâtement plilegmoneux avec tuméfaction et douleur de la fosse iliaque du même côté. Des antiphlogistiques et des vésicatoires volans, joints à la diète et à quelques autres moyens, ont empêché ce phlegmon de se terminer par suppuration.

Lorsque la sacro-coxalgie se termine de cette manière, le pus peut se porter directement à la fesse en fusant le long de la gaîne du muscle pyramidal, ou encore décoller plus ou moins loin \e fascia pelvia. Les abcès qui en résulteraient seraient facilement reconnus , quanta leur ori:gine, d’après l’ensemble des symptômes précités.

Le cas suivant de Mauriceau pourrait être un exemple de sacro- coxalgie puerpérale (ce serait le premier recueilli). L’abcès existait des deux côtés du bassin.

5a® Obsf.rvatioi». — De l'accouchement d’une femme qui eut wt très laborieux travail durant quatre ou cinq jouis, après quoi il lui survint un

très grand abcès qui occupait toutes les deux jesses. *

Le ao janvier 1680, je vis une jeune femme, âgée de vingt ans,

DES ABCÈS IMILEGMOKEUX

qui élail eu travail de son premier enfant depuis quatre ou cinq jours ; les eaux de son enfant s’étant écoulées depuis deux jours entiers, sans qu’il fût tout-à-fail descendu au passage, la matrice ne s’étant pas assez dilatée pour le permettre, ce qui était cause que cette femme était extrêmement fatiguée. Son ventre était fort dur, et "^nincipalement vers la région de la matrice, à l’endroit où l’arrière-faix lui est attaché, lequel endroit était fort tuméfié; la malade ayant outre cela une grosse fièvre, qui donnait lieu de craindre qu’il ne lui arrivât une inflammation de matrice ; mais afin de l’en garantir, je la fis saigner du bras aussitôt que je l’eus vue en cet état ; et comme elle n’avait plus pour lors de véritables douleurs, je lui fis donner, deux heures après cette saignée, un lavement, qui lui ayant renouvelé ses douleurs, la fit accoucher une heure ensuite.

La sage-femme qui l’accoucha me dit en la retournant voir, qu’elle avait eu bien de la peine à la délivrer de son arrière-faix, qui était très gros, et commençait à se corrompre; et qu’il était sorti de la matrice en même temps une quantité de vuidanges fort puantes, nonobstant quoi son enfant était encore vivant quand il vint au monde j mais il mourut quatre heures ensuite; et comme les humeurs, qui commençaient à se corrompre, avaient fait une mauvaise impression à la matrice, la malade continua d’avoir, durant les six premiers jours après son accouchement, la fièvre avec des redoubleinens, et une grande dureté de la matrice, qui était très douloureuse; ce qui m’obligea de la faire saigner trois fois du bras ; après lequel temps il lui survint un très grand abcès qui occupait toutes les deux fesses, vers lesquelles parties il s’était fait un grand dépôt d’humeurs ; mais enfin, après deux mois entiers de cette maladie, elle se porta bien.

Abcès intra -pelviens chez la femme hors de l’état puerpéral.

A. Abcès intra— pelviens sc rattaclinnt ù mic déviation du produit de In conception-

Ces abcès peuvent avoir lieu : 1° lorsque, par suite de rupture de la mairicc, le produit est passé dans la cavité abdominale où il s’esl enkysté; 2" dans la grossesse exlrauiériiie.

Un des cas les plusremar(iuables de ce genre qui aient été publiés, est le suivant (1) :

55® Obs. (a)

Ea août i8i6, M. le docteur Lessieux fut appelé à Maisons, près de Bayeux, pour y donner des soins à la femme Cardonne , qui souffrait plus que de coutume d’une difficulté à uriner qu’elle éprouvait depuis long-temps. Cette femme avait expulsé de l’urèthre, après de violens efforts, un calcul long d’uu demi-pouce et de la grosseur d’une plume à écrire; elle avait 5o ans. A l’âge de »7 ans, étant enceinte de cinq mois de sa deuxième grossesse, elle tomba d’un lieu élevé de dix pieds environ, sur le côté droit; à l’instant même, elle sentit une douleur déchirante dans le basventre.

Il survint de la fièvre et d’autres accidens qui l’obligèrent de garderie lit près de deux mois. Dès-lors, les douleurs cessèrent, mais sa santé fut toujours languissante. Elle éprouvait, depuis cinq ans, un besoin continuel d’uriner, et la plus grande difficulté pour rendre les m ines.

Le calcul expulsé était lisse ; une substance osseuse en formait le noyau. Le cathétérisme fit reconnaître une grande quantité de calculs adhérens à la vessie. En mai r8:6, il se forma un abcès au-dessus du col de la vessie, qui s’ouvrit dans le vagin. Par cette voie, on put faire pénétrer le doigt dans cette poche, en détacher douze calculs, qui tous avaient pour noyaux des portions d’os d’un fœtus d’environ cinq mois. Après l’extraction, l’ouver» ture fistuleuse de la vessie se cicatrisa, et la femme revint à la santé.

L’issue peut être moins heureuse. La nature emploie une force qui souvent la sert avec (rop de zèle. Lorsque, dans

(i) A la rigueur, l’enkystemcnt d’un fœtus dévié, pourrait être regardé comme une grossesse indéfiniment prolongée. Ce n’était pas une raison pour confondre les abcès (jui s’y rattachent avec ceux de l’état puerpéral proprement dit.

(a) Bull, de la Soc. mèd, d’èrrnil.^ 1823.

un but salutaire d’élimination, elle enflamme un kyste situé dans le péritoine, il y a beaucoup de chances pour qu’elle lue au lieu de guérir. C’est ce qui eut lieu dans un cas communiqué dernièrement à la société anatomique par M. de Crozant. La poche fœtale était logée entre le rectum et la matrice j elle s’était enflammée, et ce vaste foyer phlegmasique allumé dans le péritoine avait amené une inflammation mortelle de la séreuse.

Mais si l’inflammation va souvent au-delà des limites quand c’est la nature qui la provoque, à plus forte raison cela arrive-t-il lorsque c’est l’art qui la produit avec ses procédés toujours plus soudains que les procédés naturels. C’est ce que démontre, entre beaucoup d’autres, l’observation suivante :

54® Ods. — Sur plusieurs petites portions d'os et un peloton de poils trouvés dans la vessie, par M. os L& Rivière le jeune , docteur en médecine de la Facullé de Paris, (i)

Une (lame, âgée de 58 ans, se plaignait depuis près de 7 ans, d’une pesanteur considérable au bas-ventre, particulièrement quand elle marchait ; de temps à autre elle avait des difEcullés d’uriner fort vives; les douleurs se renouvelaient presque toutes les trois semaines ; les urines pour lors venaient goutte à goutte d’abord, et quelques instans après par flots. On sonda la malade, et l’on fut fort étonné d’avoir percé un abcès qui rendit, pour la première fois, près de trois demi-septiers de pus; la malade se sentit soulagée à l’instant. Quelques jours après, le pus sortit par grumeaux, les urines se troublèrent et parurent noirâtres , elle* s’éclaircirent par la suite, et le pus devint plus fluide.... Fièvre, vomissemens. Mort le ai avril.

Nous trouvâmes une adhérence considérable du péritoine avec les intestins, qui déjà commençaient à se gangréner; la .vessie

{i) Journal de médecine, 1759.

INTRA- PELVIENS.

était pour nous quelque chose de fort essentiel, nous la trouvâmes adhérente à la matrice, elle nous parut de couleur verte foncée, nous la détachâmes, et nous n’eûmes pas moins d’attention à l’examiuer intérieurement. Nous fûmes fort étonnés d’y trouver plusieurs petites portions d'os, dont le plus gros d’un côté était creux, lisse et poli ; ce qui ne nous étonna pas moins, ce fut un petit peloton de poils entrelacés les uns dans les autres, formant un cercle assez épais, et de la largeur d’une pièce de vingt-quatre sous, qui était renfermé dans la portion d’un kyste, dont nous vîmes encore des vestiges assez distincts : la vessie était remplie d’une matière purulente, qui nous a paru être la même que celle que la malade a toujours rendue, tant dans les urines que dans les éjections.

Etonnés de voir quelque chose d’aussi singulier dans l’intérieur de la vessie, nous examinâmes avec le même scrupule la matrice. Du côté droit, nous trouvâmes une tumeur squirrheuse que nous eûmes beaucoup de peine à ouvrir même avec le scalpel, et dont l’intérieur nous parut être presque ossifié. Du reste, la vessie était dans sou état naturel ; les reins ne nous ont pas paru affectés, le foie s’est trouvé engorgé considérablement. Je viens d’exposer les faits tels que je les ai vus ; dans un cas aussi particulier que celui-ci, je ne hasarderai aucun raisonnement.

Les détails de l’observation ne sont pas suffîsans, mais on est fonde à supposer f|ue les portions d’os et les poils trouvés à l’autopsie avaient appartenu à un fœtus dévié. On ne peut guère admettre l’idée d’une inclusion , à cause du long temps pendant lequel cette femme vécut sans éprouver au- •cun symptôme vers le bassin. D’un autre côté, elle avait

cinquante-huit ans au moment où elle demanda secours à la

chirurgie, et il y en avait sept qu’elle souffrait. Il s’ensuit donc, dans la seule hypothèse qui nous reste, celle d’une grossesse exira-utérine, que celte femme aifrait été fécondée vers l’àgc de cinquante ans. Ajoutons que le corps fibreux presque ossifié qui fut trouvé dans la matrice pourrait servir

134 DES Aucès PHLEGMOKEUX

à faire comprendre, jusqu’à un certain point, la déviation du produit.

13« Ahcrs iiilra-polriciis sc rallaclianl à un trouble do In mensiraalioii.

L’auteur Hippocratique a écrit un passage qui se rapporte à ce point de pathologie , mais qui n’offre pas la clarté désirable. Voici ce passage :

« Il arrive quelquefois que les règles, après avoir été supprimées deux ou trois mois, ou plus long-temps, il survient aux aines une grosse tumeur, qui est rouge, mais qui ne s’élève pas en pointe. Bien des médecins en ont fait l’ouverture, ignorant ce que c’était, et ils ont mis la femme en danger. Cette tumeur provient de ce que les éhairs, profitant de la grande quantité de sang qui va à la matrice, dont le col appuie sur cet endroit, prennent plus de volume et s’élèvent. L’on voit ensuite que si le col de la matrice reprend sa place, et que les règles coulent par les parties naturelles, la tumeur des aines s’affaisse. Elle se dégorge par l’utérus, qui s’évaCue en la manière ordinaire. Lorsque, au contraire, le col de la matrice ne revient pas en son lieu naturel, il se fait une suppuration aux aines, avec une ouverture qui donne ensuite issue aux menstrues ; et les dangers sont alors les mêmes que ceux dont je viens de parler. »

Ce passage est difficile à interpréter, et c'est vainement que nous avons eu recours, pour nous en rendre compte, aux lumières de M. Brierre de Boismonl (1), qui a si bien étudié la menstruation sous le double point de vue de la physiologie et de la pathologie.

Voici toujours une observation, dans laquelle il est aisé

(i) Mèm, de l'Acad. roy, de mèd. , Paris , i84«, t. ix, pag. io4.

IKTHA-l'BLVlKWS. 135

de remoiiler d’un abcès inira-pelvien à un irouble de la mensiruaiion. Elle n’est pas unique, et nous oiïre un èxemple d’üvaro-périionile partielle.

55* Obs. — Froid subit ; suppression des règles; ovaro-pèritonites. Mort, (i)

Une femme, âgée de 36 ans, tomba dans l'eau froide pendant qu’elle avait ses règles; celles-ci se supprimèrent et, dès-lors, sa sauté, bonne jusqu’alors , se détériora rapidement. Elle éprouva une douleur peu vive, mais continuelle, vers la région hypogastrique; plus tard, elle fut prise de vomisseinens et d’une abondante diarrhée; plus tard enfin elle présenta les symptômes d’une pleuro-pneumonie, à laquelle elle succomba, sept à huit mois environ après sa chute dans l'eau. Derrière l’utérus, et à gauche du rectum, refoulé à droite, on trouva une poche accidentelle capable de contenir une orange : elle était lemplie d’un pus consistant, verdâtre, inodore. Les parois de cette poche étaient tapissées par une membi'ane d’apparence muqueuse ; à sa gauche existait une autre tumeur qui semblait appartenir à l’ovaire développé. On voyait effectivement s’y rendre l’extrémité floltaiile de la trompe de Fallope et le ligament ovarien ; on en voyait partir le ligament rond plus volumineux que de coutume; cet ovaire était transformé en une poche pleine de pus dont la moitié aurait pu admettre une pomme d’api. D’un des points de jonction des deux tumeurs précédentes, s’élevait une troisième tumeur oblongue, à parois minces, transparentes; une sérosité limpide la remplissait.

C« Âbcès intra-pçlvicns sc rattuchant a une lésion des organes génitaux.

1. Matrice. — a. Cavité. — En 1834, M. Husson présenta à la Société anatomique un cas d’abcès enkysté de la cavité titérine. Ily avait oblitération du col ; la matrice dilatée contenait environ deux verres de pus. La malade n’avait éprouvé aucun symptôme que l’on eût pu rapporter^à cette lésion . M. Maisonneuve, à l’occasion de ce fait, dit en avoir observé un senibla-

(i) Audral.

ble sur une femme moriedu choléra, ei M. Reignier parla de plusieurs cas du même genre, observés par lui à la Salpétrière, dans quelques-uns desquels les malades avaient eu des douleurs à l’hypogaslre, vives et comme expullrices.

Comment s’expliquer la formation de ces abcès intrautérins? En vertu de quelles conditions pathologiques le col de la matrice, muqueux à sa surface interne, s’oblitère-t-il ? La production du pus trouvé dans la matrice n’est pas, comme on pense bien, la chose difficile à comprendre. Ce dont on ne peut se rendre compte rigoureusement, c’est la circonstance anatomique par suite de laquelle le pus est retenu au lieu de s’échapper, et convertit l’utérus en un abcès (1).

b. Parois. — On trouve des abcès dans les parois delà matrice. M. Barth en a montré plusieurs exemples dans ses conférences d’anatomie pathologique. Ils supposent une métrite partielle.

W.Ovaires.—VÿiYvaï les faits d’ovarite suppurée ou d’abcès ovariens, le suivant, qui se rapporte à l’ovarite blennorrhagtque, bien observée par MM. Ricord et (Vidal de Cassis), mérite d’être reproduit; il n’a, toutefois, qu’une certitude approximative.

56® Ods. — Ovarlte blennorhagiquc suppurée (a).

Après une vaginite des plus intenses, la matrice se prit, et puis les ovaires; alors apparurent les vrais symptômes de l’ovaritc.

(i) Nous nous sommes assuré en interrogeant des chirurgiens qui ont pratiqué à la Salpétrière, que les cas de ce genre sont assez communs. Ce sont des catarrhes de la matrice préalablement réduite à l’état de cavité close par l’oblitératiou de son col.

fa) Vidal (de Cassis), Pathologie cxlcnic, t. v, p. 793.

INTRA-PELVIENS. 137

Les douleurs des deux fosses iliaques étaient des plus vives; cependant on ne les augmentait pas considérablement par la pression; en explorant avec soin cette région, après avoir évacue les gros intestins par deux lavemens, on sentait un empâtement ; le haut des cuisses était aussi douloureux; il y avait des crampes dans les membres inférieurs, des vomissemens, des douleurs d’estomac, de la céphalalgie ; un pouls médiocrement accéléré et assez souple ; voilà les symptômes de cette ovarite qui, pour moi, fut manifeste ; car après la cessation des douleurs, et pendant un moment de calme, dix jours après les premiers symptômes de la phlegmasie que je soupçonnais, j’appliquai le spéculum, et, à peine fut-il introduit, que je vis sortir par le col de l’utérus une grande quantité de pus, très bien lié, mais ayant une odeur des plus repoussantes. 11 fut évident, pour moi, que ce pus venait des ovaires par les trompes, qui l’avaient conduit dans l’utérus, lequel s’en débarrassait pendant l’application du spéculum.

Il arrive qu’un kyste ovarique s’échauffe et suppure, après avoir renfermé un liquide plus ou moins limpide. C’est ce qui eut lieu dans le cas suivant, que nous a communiqué M. Ricord.

57® Ons. — ■ Kyste intra pelvien suppuré; contre-ouverture ; séton ; guérison.

Une femme à laquelle M. Ricord donnait des soins, et qui fut examinée aussi parM.Gerdy, portait une tumeur abdominale que l’on regarda comme un kyste de l'ovaire, et dont M. Ricord fit la ponction par la paroi abdominale avec le trois-((uarts. Il sortit iin liquide non purulent. Une injection iodée fut poussée dans le kyste et ne produisit pas d'effet. On porta la proportion d’iode jusqu’au quart du liquide employé. Alors la poche s’enflatnma; mais l’inflammation dépassa le degré adhésif, et le kyste se remplit de pus mêlé au produit d’une exsudation sanguine. Voici quel fut, dans ces circonstances, lejmlicieux procédé imaginé et mis en pratique par M. Ricord. Une sonde à dard ayant été introduite par l’ouverture de la paroi abdominale, ai riva jusqu’au vagin oii elle fut reconnue par le doigt, et servit à pratiquer une

DES ABCÈS PHEBGMONEUX

conlre-ouverluro. Un selon fut passé d’une ouverture à l’autre. On pratiqua des injections délersives et antiseptiques. La poche revint sur elle-même, et la malade guérit.

Ce qui arrive pour un kyste de l’ovaire irrité arriverait aussi bien pour un autre kyste du bassin. Nous avons déjà vu des kystes particuliers, les kystes fœtaux, entrer en suppuration sous l’influence de l’inflanimation éliminatoire.

III. Trompes. — Voici d’abord un cas de fonte purulente tuberculeuse. Il ne rentre pas, non plus que les deux qui suivent, dans les abcès phlegnioneux, quoique, à la rigueur, on puisse se demander si la fonte tuberculeuse ne suppose pas nécessairement un certain degré d’inflammation. Mais ces faits incidens, d’ailleurs très intéressans par eux-mêmes, doivent nous servir à formuler une vue générale.

58® Obs. — Tubercule ramolli des trompes (i).

En 1834, M. Pégot présenta de la matière iuhercnUuse, renfermée dans les trompes d’une femme qui, pendant la vie, avait ressenti des douleurs dans les lombes. La suppression des règles qui avait eu lieu quelques mois avant la mort, avait fait croire à la malade qu’elle était enceinte; elle rendait par le vagin une matière blanche et comme purulente. A l’autopsie, poumons criblés de cavernes. La trompe évidemment dilatée dans toute sa longueur et dans son orifice utérin permettait à la matière tuberculeuse de s’épancher dans la cavité utérine. M. Bérard (aîné) s'est assuré à plusieurs reprises de la facilité avec laquelle une pression exercée sur la trompe faisait fiuer dans l’utérus la bouillie dont la trompe était remplie.

59® Obs. — Tubercule des trompes (a).

M.Nivet, présenta, en i835, à la société anatomique, un cas d’envahissement des trompes et des ovaires par de la matière lu-

(0 Bull, tic irt son. anal., i836.

(a) Bull, de la son, anal., 1834.

INTRA-PEIiVlKNS.

berouleuse chez une jeune fille de 20 ans, aflectée d'aménorrhée, de toux habituelle, et de diarrhée avec fièvre continue. Les trompes étaient considérablement dilatées par le produit anormal. Il y avait des tubercules miliaires dans les deux pomnons. D’autres se voyaient dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la face convexe du foie.

60® Obs. — Tubercule ramolli des trompes (i).

M. INivel montre un kyste des trompes utérines trouvé chez une jeune fille de 17 ans. La forme du kyste est pyramidale, de la grosseur d’un pelitœuf; ses parois sont transparentes; les deux trompes viennent se rendre à la base du kyste, et communiquent avec lui. Celte tumeur renferme un liquide très épais, d’un blanc jaunâtre, granuleux, ressemblan t à de la matière tuberculeuse très molle.

Le cas suivaiii est mixte; il offre un exemple d’abcès phlegmoneux des trompes et des ovaires.

61® OilS. — Abcès des trompes et des ovaires (2),

D..., trente-sept an^, mqre de trois enfans, dont le dernier a dixsept ans, fraîche et grasse, bien réglée, excepté depuis cinq à six mois, malade depuis trois environ sans cause connue, entre à la Charité le 2 septembre 182S,

Elle a eu de la constipation, plus tard une douleur dans le côté droit du ventre, et par momens des élancemens le long de la cuisse du même côté. Lorsque la constipation durait quelques jours, il survenait des vomissemens et des coliques qui ne se terminaient que par des évacuations alvines. Dans le mois d’août, la douleur changea subitement de côté, se fit sentir dans le flanc gauche, où se forma une tumeur accompagnée d’un engourdissement douloureux de la cuisse du même côté, profonde, sensible au plus léger contact, et d’une étendue à-peu-près égale à celle de la paume, de la main. La jambe était faible, surtout dans la progression.

(1) Bull, de la soc. anal., iSây.

(a) Andral.

M. Andral diagnostiqua une tumeur de l’ovaire- La malade fut soumise, leâ'3, 4 et 5 septembre, à l’application d’une vingtaine de sangsues)(cataplasme ; orge miellé; deux bouillons;. La malade eut ses règles le 6 et le 7 septembre ; pendant la durée de celle évacuation, la constipation cessa, et les vomissemens disparurent.

Peu-à-peu les symptômes s’aggravèrent : l’ancienne douleur de la cuisse droite se reproduisit; diarrhée ; mort le 9, au milieu de coliques très vives, sans délire.

Autopsie. On trouva dans l’abdomen un épanchement séro-puruleut considérable, mêlé de flocons albumineux.

Sur le côté de l’utérus, en apercevait une tuineur qui adhérait entièrement au rcctuip ; celui-ci offrit une perfor-ition circulaire, capable d’admettre tout au plus un tuyau de plume, et par laquelle il communiquait avec la tumeur indiquée. En comprimant légèrement celte dernière, le liquide purulent qu'elle contenait passa sur-le-champ dans la cavité intestinale. On enleva la pièce, et l’on reconnut que la tumeur ouverte dans, le rectum, et située sur le côté gauche de la matrice, qui offrait à son sommet la partie interne de la trompe gauche, n’était autre que celle trompe elle -même, considérablement dilatée, enflammée et suppurée.

Enfin, derrière ce vaste foyer, on retrouva une tumeur moins considérable, du volume d’une noix, à parois manifestement fibreuses, de la couleur et de l'aspect que l’on connaît à l’ovaire: à l'ouverture, il s’en écoula un pus de bonne nature.

A droite, il existait une disposition en quelque sorte inverse : la trompe était, comme à gauche, enflammée et suppurée ; comme à gauche, elle s’élargissait progressivement de l’utérus vers son pavillon, et là, il y avait, comme à gauche encore, une collection purulente assez considérable; mais ici c’était l’ovaire qui était le plus profondément afl’eclé; c’était lui, et non pas la trompe qui formait tumeur. Celle-ci, renfermée tout entière dans le bassin, avait le volume d’un œuf de poule ; elle était pleine d’un pus verdâtre, sans odeur, homogène, et un peu épais.

INTRA-PELVIEKS.

ABCÈS BBIEOMOHEVZ IMT1U«VB1.VZEMS CHEZ L’HCBSBIE.

A. Abcjs intra-pelriens se rallacliant à une malalie de la prostate ou de l’urèthre.

Il est établi que les abcès de la prostate peuvent fuser dans le bassin. Voici un fait qui le prouve.

Ots.— Tubercules d’un grand nombre d'organes et spécialement de l'appareil génito-urinaire ; destruction de la prostate ; perforation de l’urèthre-, fistules urinaires, par M. J. B. Durand (i).

HD., âgé de vingt-cinq ans, menuisier, entre le ai février 4 l’hôpital du Midi, dans le service de Cullerier, Dysurie ; douleur vive et profonde dans rurèlhre pendant la miction. Emaciation extraordinaire; surdité. M. Cullerier introduit immédiatement une bougie d’un calibre çrdinaire qui ne rencontre aucune résistance, et qui, toutefois, arrivée à la portion prostatique, lui transmet une sensation particulière. Le malade souffre peu de l'introduction et du séjour momentané de la bougie dans le canal. Les jours suivans, le cours de l'urine observé directement, nous offre les particularités suivantes : au moment où le besoin se fait sentir, les premiers efforts pour chasser l’urine sont pénibles , infructueux, accompagnés d’un grippement des traits et de contractions musculaires qui dénotent une douleur aiguë. Après un instant, le cours du liquide s’établit par un jet normal, uniforme, non bifurqué, qui suffit pour ôter toute idée d’un rétrécissement notable (Cataplasmes au périnée, bains de siège, lin émulsionné).

Le malade, dont la voix présentait déjà, lors de son entrée, un enrouement très marqué et voisin de l’aphonie, se plaint bientôt d’une douleur à la région du larynx. On constate qu’il porte des tubercules et des cavernes.

Le 8 mars, la région inguinale droite paraît rouge et tendue. M. Cullerier diagnostique une inflammation du canal éjaculateur du côté droit, qui s’est propagée au canal déférent. M. Cullerier a observé plusieurs fois des faits analogues. C’est le même mécanisme de propagation que pour la plupart des cas d’épididymite blennorrhagique ; il n’y a de différence que dans les causes de

(i) Bull, de la Soc. anat.j iSSp.

1Z|2 DES. ABCÈS PHLKGMONEUX

rirritation priinilive du canal. Dans le cas actuel, l’épididyme est parfaitement indolent. La tension et la douleur s'arrêtent précisément à l’anneau inguinal exter ne. Pour compléter l’analogie que nous -venons d’établir, M. Cullerier cite plusieurs cas de blennorrhagie où il a yu l’inflammation, après avoir suivi le trajet indiqué, s’arrêter au même point, et respecter la po/-tion extra-inguinale du canal déférent et de l’épididyme (bains de siège et sangsues sur le trajet inguinal du cordon, cataplasmes). Bientôt l’espace inguinal est occupé par une tumeur dont il détermine la forme et la direction. Le malade paraît avoir éprouvé, pendant quelques heures, de véritables symptômes d’éti'anglement qu’on attribua à la constriction du cordon par le contour fibreux de Panneau (nouvelle application de sangsues). La tumeur prend, les jours suivans, plus d’extension, et s’élargit en gagnant la portion voisine de la région iliaque. La fluctuation est manifeste, mais seulement lorsqu’on palpe deux points rapprochés; on ne peut l’obtenir d’une extrémité de la tumeur à l’autre. M. Cullerier annonce plusieurs foyers isolés de suppuration, ayant pour siège le tissu cellulaire qui environne le cordon. Une première incision donne issue à une très petite quantité de pus séreux ’^(la suite nous apprendra que c’était du pus mêlé d’urine). Deux autres ponctions donnent le même résultat. Ou dirait d’abcès enkystés du cordon.

Le i5 mars, les ouvertures pratiquées ne fournissaient plus une goutte de liquide; deux ou trois ponctions faites ce jour-là ne produisent pas davantage la déplétion de la tumeur. On applique alors la potasse caustique ; la tuméfaction se dissipe peuà-peu, et à la chute de l’eschare, l’ouverture offre uu suintement continuel d’un liquide séro-purulent.

Dans les derniers jours de mars, un abcès se forme dans la région iliaque gauche, et fournit, quand on l’ouvre, une énorme quantité de pus. La paroi abdominale enflammée et tendue s’affaisse peu-à-peu, mais l’ouverture persiste cl donne issue au même liquide que celle do l’autre côté. Vers les voies urinaires, rieu ne paraissait changé ; ce n’est qu’après quelques jours et lorsque la sécrétion purulente eût cessé qu’on soupçonna la nature du liquide qui suintait sans interruption, des deux ouvertures des régions iliaques. Bientôt ou put s’assurer qu’au moment où le

INTnA-PKLVIENS. ^ l/j3

malade faisait effort pour chasser l’iirine, la quantité du liquide fourni par les fistules devenait beaucoup plus considérable, celle do l’urine donnée par le canal diminuant dans la même proportion.

L’analyse faite par M. Foy, pharmacien en chef de l’hôpital, ne laissa plus de doute 3 c'était de l’urine pure, comme, à l’aspect et à l’odeur, nous avions déjà pu noua en convaincre.

Pendant le mois d’avril, l’urine sortant par le canal et les fistules, parut tantôt naturelle, limpide, tantôt trouble , lactescente , tenant en suspension et laissant déposer par le repos une sorte de détritus floconneux. Une sonde en gomme élastique, placée à demeure et tenue constamment ouverte diminua à peine la quantité de liquide fourni par les voies anormales. Il fallait admettre pour origine do tous les accidens une crevasse du c«ual de l’urèthre j mais la situation des fistules rendait difficile la détermination anatomique du trajet. Mort le i6.

Autopsie. — Tète : rien à noter. Poitrine : tubercules dans les poumons; ulcères à fond tuberculeux dans les ventricules du larynx. La inuqueuse pulinouaire est saine.

Le péritoine pariétal et viscéral paraît parfaitement sain. Nous nous assurons surtout de son intégrité dans les fosses iliaques, la région pelvienne et le cul-de-sac vésico-rectal.

Le foie, la rate, le pancréas, l’estomac, le duodénum, les deux tiers supérieurs environ de l’intestin grêle ne présentent rien de particulier. A pai'tir de là, l’intestin grêle olfre de nombreuses ulcérations. Très près de la valvule iléo-cœcale,dau3 une étendue de deux pouces et demi et dans presque tout le pourtour de l’intestin, apparaît une vaste perte de substance, ou ont disparu les membranes muqueuse et musculeuse, et qui s’arrête à la tunique péritonéale. Dans le colon, on trouve çà et là des désordres pareils et encore plus étendus. En outre, dans plusieurs points , on remarque un épaississement caséeux, friable, oli toutes les tuniques sont confondues et transformées en masse au sein de l’infractus tuberculeux. La péritonéale seule reste comme une dernière barrière que la dégénérescence n’a pu encore franchir. Ailleurs, quelques productions isolées apparaissent sous la muqueuse encore saine ou dans son épaisseur, et semblent appartenir au tissu cellulaire sous-muqueux ouaux follicules. Lesganglionsméscntériqnes sont hypertrophiés et dégén 'rés.

DES ABCÈS PHLBGMOREtX

Le rein et Vuretère gauches sont sains; le rein droit semble un peu hypertrophié. Revêtu de sa capsule, il offre à sa surface un grand nombre de tubercules crus logés daus l'épaisseur de cette membrane. Dépouillé de la capsule, le rein paraît injecté par traînées vers son extrémité inférieure; la moitié supérieure, plus pâle, offre, surtout près de l'échancrure et antérieurement, des granulations isolées ou de petites agglomérations tuberculeuses qui lui donnent un aspect plaqué. En les voyant, il est difficile de ne pas se rappeler les granulations de Bright, ou le quatrième degré de la néphrite albumineuse de M. Rayer (i). On les en distingue de prime abord par les saillies qu'elles forment et les bosselures appréciables au toucher qu’elles déterminent; tandis que, dans la néphrite albumineuse , une lame mince les recouvre comme un vernis transparent, et leur donne un aspect voilé tout-à-fait caractéristique. Une coupe 1 ongitudinale, partant du bord externe et portée dans la profondeur de l'organe jusqu'au confluent des calices et au bassinet, dévoile les lésions suivantes : dans la moitié supérieure, la substance corticale est parsemée de grains tuberculeux , excepté en quelques points où elle conserve son apparence normale. Quelques traînées miliaires semblent suivre ou remplacer le trajetflexueux des conduits de Ferreinausein de cette substance. La tubuleuse est à-peu-près complètement envahie et transformée. Les mamelons dégénérés peuvent à peine se reconnaître au fond des calices, et ceux-ci ont eux-mèmes leur membrane érodée, ulcérée.

Dans la partie inférieure du rein, la substance glanduleuse n’offre aucune altération la tubuleuse laisse apercevoir quelques corpuscules autour des calices; les mamelons sont sains. Dans tout le pourtour du b.issinel , la muqueuse a disparu, et le produit accidentel a tout envahi. La cavité n'est cependant pas entièrement obstruée. L’uretère, dans une longueur de deux pouces et demi environ, est transformé en un cordon tuberculeux, épais ; aucune trace de muqueuse à son intérieur. Toutefois, son calibi'e n’est point oblitéré; il pouvait encore transmettre à son réservoir le produit de la sécrétion rénale. Plus bas, l’urelère reprend sensiblement son aspect normal.

(i). Traité des maladies des reins, Paris, i84o, t. H.

INTHA.-PELVIEKS.

itlb

De chaque côté, dans la fosse iliaque, et à quelques ligues du pli inguinal, se trouve un orifice à-peu-près circulaire. C’est par là que la presque totalité de l’urine s'échappait depuis long-temps. Un stylet, introduit dans chacune des ouvertures, peut être promené dans tous les sens et jusqu’à une certaine distance sous la peau décollée ; il est arrêté en dedans au nivea'u de la ligne blanche qu’il ne peut franchir, et en bas et en dehors à la région pubienne et à l’aine. C’est déjà une preuve que les deux fistules sont indépendantes l’une de l’autre à leur terminaison. La dissection fait découvrir de chaque côté sous la peau, en dehors de l’aponévrose du grand oblique, un vaste foyer à fond grisâtre : au niveau de la ligne blanche, une cloison fibro-celluleuse empêche les foyers de communiquer entre eux, et opère l’isolément des deux fistules. L’examen de la région pubienne nous a montré une interruption nette de tous les désordres -, les ligamens antérieurs de la vessie sont parfaitement intacts.

L’Mrèt Arc, fendu sur la paroi supérieure jusqu’au col de la vessie, nous a permis de constater l’origine de tous les accidens. Rien de remarquable dans les portions spongieuse et bulbeuse ; quelques ulcérations petites et très superficielles à la région membraneuse. La portion prostatique est remplacée par une crevasse de plus d’un pouce de diamètre dans tous les sens; des masses , tuberculeuses ramollies couronnent celte perforation; tous les tissus voisins sont dégénérés et confondus en une substance caséeuse et homogène. Le veru-montanum a disparu ainsi que l’origine des canaux éjaculateurs. On arrive par la crevasse que nous avons décrite, dans une vaste caverne placée derrière le col et le bas-fond delà vessie, aussi étendue que la paroi postérieure de ce réservoir, pleine de matière tuberculeuse, délayée par l’urine, ayant pour paroi postérieure, d’avant en arrière, la partie antérieure de l’aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne, et la partie inférieure du rectum. Un stylet, porté avec précaution dans ses anfractuosités, vient soulever le cul-de-sac péritonéal situé entre le rectum et la vessie. Pour déterminer le trajet ultérieur de l’urine, une incision est faite à la séreuse, dans ce point, et nous la montre doublée d’un tissu cellulaire épaissi, noirâtre. Un stylet, partant de là, vient de chaque côté , en remontant le long des parois latérales de la vessie, sortir après avoir franchi une perfo-

l/i6 DES ABCÈS l'ULEGMOKEUX

raliou de l’apüuévi'ose du grand oblique, par les orifices fislulcux des fosses iliaques.

Le pourtour du col de la vessie est hypertrophié et dégénéré; l’orifice est large et béant, et commence às’ulcéi’er. En arrière du col, dans presque toute l’étendue du trigone, de nombreux tubercules font saillie dans la cavité vésicale. Quelques petites ulcérations arrondies, déprimées au centre , à bords relevés, semblent appartenir à des follicules que l’état pathologique metti’ait ainsi eu relief. Le rectum, tous les muscles périnéaux, sont dans un état parfait d’intégrité.

Les vésicules séminales ont subi la même destruction que la prostate ; quelques lambeaux tuberculeux flottant à la paroi an» lérieure de la caverne sont les seuls débris qui restent de ces oi> ganos.

La substance des deux épididymes est tout-à-fait méconnaissable, et le siège d’une sorte d’infiltration tuberculeuse. Les deux testicules, le canal déférent du côté droit, h’olfrent aucune lésion. Le produit accidentel a transformé le canal déférent gauchq en un cordon friable dans plus de la moitié de sa longueur.

L’auteur de celle observation, dans les réflexions dont il l’a fait suivre, ne s’est occupé que de rechercher l’explication du mécanisme suivant lequel Titrine est parvenue jusque dans les fosses iliaques et les régions inguinales. Poumons, sans méconnaître l^importance de ce point d’anatomie pathologique, nous sommes plus frappé de cette effroyable cachexie slrumeuse, en vertu de laquelle le malheureux sujet était affecté à mort dans deux appareils relatifs à sa vie propre, et dans son appareil reproducteur, aussi impuissant à vivre que probablement à donner la vie.

Quant à la voie suivie par l’urine et le pus , nous aurons occasion d’y revenir, en citant lout-à- l’heure un fait de M. Richet.

Les tubercules de la prostate sont beaucoup plus communs qu’üu ne l’a pensé. Les observations de M. Lalle-

INTKA-PELYIEKS.

maud(l) le font présumer, et la pratique de quelques chirurgiens le démontre. C’est ainsi que M. Ricord nous a dit en avoir observé un nombre considérable â l’autopsie et sur le vivant. Les signes qu’il indique sont la tuméfaction irrégulière de la prostate, qui offre au doigt introduit dans le rectum, des points durs, d’autres ramollis, d’autres fluctuans. Ce diagnostic, comme on pense bien, a besoin d’être complété.

Il y a tout lieu de craindre pour la vie d’un homme qui porte une pareille altération. Quand il existe des tubercules dans la prostate, on doit supposer qu’il s’en trouve dans les autres pièces de l’appareil génito-urinaire ; et, dans cet état, si l’urèthre s’enflamme , de grands ravages peuvent avoir lieu. Les observations rapportées dans les deux paragraphes suivans le prouveront.

La fonte de la prostate, réduite à sa coque, fait anatomopathologique sur lequel a insisté notre savant maître, M. Velpeau, se rattache probablement à la tuberculisation prostatique.

Voici maintenant l'observation de M. Richet. Nous la résumons.

63® Obs. — Rétrécissement de l'urèthre; crêpasse de la partie postérieure de la portion membraneuse ; abcès xtrîneux.

Il s’agit d’un colporteur atteint depuis long-temps d’un rétrécissement de l’urèthre. Déjà une première fois il avait eu, à la suite d’une rétention d’urine, une tumeur au périnée, puis un .-.bcès au-dessus duligatnenl de Fallope, à droite. En i84r, nouvelle rétention , formation d’une tumeur qui s’étend depuis le ligament de Poupart jusqu’au niveau de l’ombilic, et s’enfonce dans le petit bassin, quand on la presse en masse. M; Velpeau met dans l’urèthre une bougie qui sera gardée aussi long-temps

(i) Des perles séminales.

UES ABCÈS PllLEGMOfiEUX

que possible, et ouvre l'abcès, d’où s’échappe du pus urineux en très grande quantité. On panse avec une mèche. Les jours suivans, l’abcès se dégorge ; le malade urine plus facilement. 11 sort après avoir passé dix-huit jours à l’hôpilal. Il importe de faire remarquer que cet homme avait eu , à diverses reprises , des abcès urineux au périnée , d’où était résultée l’induration des tissus péri-anaux, circonstance qui dut favoriser le passage de l’urine dans le tissu cellulaire sous-pelvien et la fosse iliaque.

On ne peut dire au juste dans quel point existait la crevasse uréthrale, mais à coup sûr ce n’était pas au-dessous de l’aponévrose périnéale moyenne. Elle se trouvait donc dans la partie postérieure de la portion membraneuse, ou dans la portion prostatique. De là le liquide a fusé en arrière d’abord, puis latéralement, et en haut. C’est ce qui eut lieu aussi dans le cas de M. Durand. La partie postérieure de la portion membraneuse et la portion prostatique sont renfermées dans la même cage aponévrotique, si bien étudiée et si bien décrite par M. Denonvilliers (voyez ses pièces au Musée de la Faculté, et sa thèse, 1837). De celte identité dans les rapports se déduit l’identité pathologique que nous venons de constater.

13. Abcès iatra-pelvicns se ratlacliant à une maladie du cordon testicnlairo.

Le canal déférent, dans les affections sirumeuses du testicule, devient tuberculeux, et comme tel, peut se ramollir, suppurer.

On a vu, -dans l’observation de M. Durand, que le canal déférent gauche était tuberculeux. Voici maintenant ce qu’on lit dans une observation de M. Dalmas (1).

« Canaux déférens présentant des renflemens de plus en plus considérables, à mesure qu’on les examine plus près

(i) Journal Hebd., i8ag.

1^TRA.-PELV1E^(S. 149

des lesiicules, remplis d’une matière homogène, puliacée, sèche, jaunâtre, semblable à de la matière tuberculeuse, ou à du fromage mou; matière d’autant plus liquide et semblable à du pus, que le renflement est plus considérable; d’autant plus sèche et plus semblable à de la matière tuber < culeuse, que le renflement est plus petit. Entre ces divers foyers, oblitération complète de la cavij,é des canaux déférens. »

Dans une observation de M. Lallemand (la 5®) (1), le canal déférent droit contenait, dans toute son etendue, du pus epais^ bien lie, et d’un blanc jaunâtre.

Si l’on pouvait être certain qu'à la place de ce pus il existait auparavant de la matière tuberculeuse, ces deux faits nous feraient assister à toutes les phases de l’abcès tuberculeux des canaux déférens, sauf la dernière, qui consisterait dans la rupture du kyste et l’épanchement du liquide aux environs.

On comprend très bien que dans l’orchite blennorrhagique ou dans l’orchite simple, le cordon enflammé puisse échauffer et faire suppurer le tissu cellulaire ambiant.

Le cordon, affecté idiopathiquement , peut amener le même résultat. Un chirurgien célèbre lut pi ls, dans ces derniers temps, sans cause connue , d’une inflammation de ce genre. Il y avait de la douleur et de l’empâtement dans la fosse iliaque. Des applications de sangsues et les émolliens flrent justice de l’inflammation.

Plusieurs des procédés de cure radicale des hernies sont susceptibles de donner lieu à des abcès dans le bassin. Il en est de même de la castration, etc.

Voici un fait extrêmement remarquable, dans lequel l’in-

(i) Loc. cit.

150 UES ABCÈS l’IILEGMONEUX

fluiunuUion du cordon cl l’abcès iliaque consecutif furent déterminés par des efforts de vomissement. Il appartient à Ledran (1), et date de plus de cent ans.

64® Obs, — Efforts de vomissement ; phlegmon du cordon; abcès

de la fosse iliaque.

Le nommé Marin Quardée entra à la Charité le a8 juillet 1728. Vers le la du même mois, il avoit pris l’émétique, qu’on lui avoit conseillé pour quelque indisposition dont il se plaignoit. L’émétique l’avoit fait vomir , et dans les efforts, il avoit senti une vive douleur au-dessus de l’aine. Le lendemain , il s’étoit aperçu d’un léger gonflement au cordon spermatique , et il y avoit senti une douleur sourde avec quelques élancemens de momens à autres. Cela avoit été bientôt suivi d’une dureté au cordon , s’étendant depuis le testicule jusqu’au-dessus do l’anneau du muscle oblique externe. On avoit mis en usage les cataplasmes émolliens et résolutifs , après quoi la dureté avoit paru se ramollir, et même le malade s’étoit senti un peu soulagé ; mais cela n’avoit pas été de longue durée, car le troisième jour la dureté étoit devenue plus considérable, et le testicule s’étoit gonflé bien davantage.' C’est en cet état qu’il vint à la Charité.

Je fis faire trois saignées, et le malade fut mis à une diète sévère. La fièvre se mit de la partie, avec des douleurs considérables , occupant tout le côté du ventre et s’étendant par tout ce côté du corps jusque sous l’aisselle et même au cou.

Le a5 août, je crus sentir un peu de fluctuation dans la face interne de l’os des îles: c’étoit l’endroit où la douleur étoit la plus vive , et même à la nature du pouls je sentois que sûrement il se faisoit du pus en quelque partie j mais cette fluctuation n’étoit pas assez distincte pour me déterminer à faire l’ouverture.

Cependant le malade alloit de mal eu pis, scs forces diftiinuoient à vue d’œil , et il avoit une espèce de délire sourd, car, de mojnens à autres , il lui échappoit des absurdités. Enfin sa tête se brouilla tout-à-fait, et on fut obligé de le lier. Le 7 septembre, je crus sentir distinctement la fluctuation, malgré lapro-

(i) Observations de chirurgie, 1731.

liSTKA-VEl.VIENS.

rondeur do l’abccs : alors je ds une cousultalion , moins pour juger si l'ouverture étoit nécessaire, que pour me mettre à l’abri des reproches , le malade paroissant si peu en état de la supporter, et paroissant toujours devoir mourir dans le moment même. Dans la consultation, il fut conclu de ne rien faire, regardant l’ouverture comme inutile, vu l’état du malade.

L’après-midl je vis qu’il n’étoit ni mieux ni pis. Alors je craignis d’avoir à me reprocher sa mort si je n’essayois pas à le sauver. Je pris mon parti , malgré le résultat de la consultation , et je fis l’ouverture de l’abcès , après m’être bien assuré du lieu où étoit le pus. Il en sortit environ une demi-palette d’une odeur insupportable. Je ne pus pousser mon incision bien loin du côté du pubis , parce que le pus ayant usé le tissu cellulaire du péritoine, il avoit gagné le profond du bassin vers les vésicules séminaires, en suivant le progrès du canal déférent.

Le lendemain le malade se trouva plus calme, et son pouls moins déréglé. A chaque pansement, après avoir fait sortir le pus autant que possible du fond de la plaie, j’y fis couler quelques gouttes de baume vert, après quoi je remplis le vide de bovirdonnets mollets chargés de digestif simple. .

La plaie alloit assez bien ; mais le quatorzième jour le pouls devint plus vif, les chairs se trouvèrent moins belles et même un peu flasques, et la suppuration fut plus abondante, ce qui venoit d’une diète déréglée, parce qu’on lui apportoit à manger du dehors. On y eut attention, et les accidens furent heureus^ement suspendus par une diète exacte. Le a4, j’aperçus une dureté à la circonférence de l’ulcère; j’y fis mettre des cataplasmes émolliens sans rien changer à l’ordre de la curation. Alors le tout prit un bon chemin , le fond se remplit , la cicatrice se fit, et le malade sortit de l’hôpital le S octobre 1718.

La contraction des muscles abdominaux resserre l’anneau inguinal externe. On peut, par une expérience facile, se convaincre sur soi-même que, dans les efforts du vomissement, cette ouverture est fortement resserrée, d’où la compression du cordon testiculaire ctsoninllammalion possible. L’inilunimation du cordon a lieu, bien entendu, à lu suite