I. Cæcum (phlegmon cœco-iliaquey—^Ows voici arrivé

(O Ou lira avec inlérèl, à ce sujet, un travail tout récent de M. Bodart ; Des perforations du cæcum cl de celles de l' appendice ccccalc\ thèses de Paria, i84'i» ii° i6G,

DES ABCÈS PHLEGMOWErX

aux célèbres abcès de la fosse iliaque droile, au sujet desquels nous ne pouvons que tracer un cadre Fréquence suivant le sexe. — Ce phlegmon est incomparablement plus fréquent cliez l’homme que chez la femme. Sur un tableau dans lequel nous avons réuni trente-six faits, nous en trouvons trente-deux qui se rapportent au sexe masculin, et quatre seulement à l’autre sexe.

Fréquence suivant l’àge. — Sur les trente-six cas précités , nous trouvons :

De S5 à /iô ans 6

De 20 à 30 ans. . .s 18

De 10 à 19 ans 5

Jeunes gens sans fixation précise d’âge. . . 6

Enfant de huit ans 1

En réunissant les catégories deux par deux , nous avons :

Fréquence suivant la profession. — La désignation des professions manque souvent, et elle varie extrêmement dans les cas où elle est notée. M. Grisolle a eu raison contre M. Ménière, en niant l’influence professionnelle dans la production du phlegmon cœco-iliaque.

Cause occasionnelle. — Dans trois cas (Ménière. Barthélemy), l’abcès se forma après une entérite ou une entéro-colite; chez trois femmes, la douleur à la région du cæcum se fit sentir après une constipation opiniâtre : l’une d’elles portait depuis l’enfance une hernie crurale droite (peut-être cœcale). Dans deux faits de M. Ménière, ce fut à

Total. ... 36

De 1 à 20 ans.

De 20 à ù5 ans

IKTRA.- PELVIENS. 157

la suite d'excès de table que la tumeur se produisit, bans trois autres de M. Ponceau, ce fut chez des individus afièctés de colique de plomb (peintres , broyeurs de couleurs), traités par des purgatifs. On l’a vue survenir après l’emploi de purgatifs violens contre le lœnia , ou à la suite de l’abus des amers (Ménière); à |a suite de travail forcé et de mauvaise nourriture (Dance, Ménière). Il s’en faut que l’étiolo" gie soit toujours claire dans les différens cas que nous venons de rappeler.

Dans deux observations de Merling, ce sont des corps étrangers de l’appendice (matières fécales dures, graines de melon) qui causèrent l’abcès. Un cas analogue est rapporté par Mestivier (grosse épingle).

Symptômes et marche. — Ceux du début se confondent souvent avec les circonstances étiologiques (constipation, inflammation de l’intestin, etc.); toutefois l’invasion peut être brusque.

A un moment donné, la fosse iliaque droite devient douloureuse, le plus souvent sans élancemens, d’autres fois avec tension et élancemens (Ménière, Ponceau). Dans la première observation de M. Barthélemy la douleur se fit d’abord sentir à la fesse, ce qui laisse des doutes sur le véritable point de départ de l’abcès. Après un ou plusieurs Jours, il survient un empâtement diffus ou circonscrit dans le point douloureux. La pression de ce point exaspère les douleurs. La cuisse est fléchie j ses mouvemens sont douloureux (^Ménière, Grisolle); quelquefois le malade sent les gaz et les matières passer sur la tumeur; constipation avec ténesme, ou bien diarrhée; ardeur en urinant; miction difficile; chaleur à la peau; fièvre continue, ou seulement frissons le soir, ou irrégulièrement.

i58 DES ABCÈS PHLEGHOnEUX

Après quelques jours, la lumcur se circonscrit, s’élève, et devient plus ou moins distinctement fluctuante. On a noté, dans quelques cas, l’infiltration du membre correspondant, efl'et de la compression ou peut-être de l’obliléraiiou par un caillot, de la veine iliaque externe.

Diagnostic différentiel. — On distinguera facilement une tumeur formée par le foie ou par le rein déplacé d’un abcès de la fosse iliaque droite : la distinction sera plus difficile si le rein a suppuré ; mais, dans ce cas même, on s’éclairera en interrogeant la sécrétion urinaire. La mobilité d’une tumeur ovarique pourra la faire distinguer d’un abcès cœco-iliaque (Grisolle).Les symptômes pariicuiiers à la péritonite partielle aideront à reconnaître une tumeur purulente qui en dépendrait, et qui pourrait en imposer pour l’abcès que nous éludions. Dans deux cas cités par M. Grisolle on aurait pu être embarrassé par un ostéo-sarcôme. Il est difficile qu’un anévrysme ou une hernie puisse faire croire à un abcès cœco-iliaque. Un abcès par congestion, à forme aiguë, comme en a vu M. Bérard aîné, pourrait induire en erreur, si l’on n’avait les antécédens pour s’éclairer. Mais la tumeur que l’on peut le plus facilement confondre avec un abcès de la fosse iliaque droite, est celle qui dépend d’un amas de matières stercorales : toutefois, la tumeur siercorale est bosselée; on peut déplacer la matité en déplaçant les matières; enfin, on a pour antécédent très important la constipation. Dans un cas douteux on devra administrer un purgatif.

Terminaisons. — 1“ Après avoir coiistaté la présence d’une tumeur mate, immobile, résistante, avec gêne des mouvemcn.®, on la voit disparaître insensiblenieiu sou? l’in-

iwtra-pelyibws. 159

fluencç des amiplilogisiiques et des émollieos (Grisolle, Ponceau, Husson et Dance).

2° Les synipkjnies généraux s’exaspèrent; il survient du hoquet, de la diarrhée, des voinissemens ; la face est grippée ; péritonite; nnort (Albers, Grisolle). On trouve, à l’autopsie, un foyer purulent autour et en arrière du cæcum, avec destruction du tissu cellulaire qui environne cet organe et le commencement du coton ascendant, et de celui de la fosse iliaque droite jusqu’à l’arcade crurale, ou même jusqu’au pubis; quelquefois inflammation et ramollissement du cæcum et du colon ascendant (Albers, Merling) ; d’autres fois l’intestin présente à peine de la rougeur (Husson et Dance).

3° L’abcès s’ouvre dans le cæcum. Tantôt ta rupture s’opère naturellement, sans cause extérieure, tantôt à la suite d’efforts pour vomir, ou de toux (Ponceau). — a. Dans les cas malheureux, les selles reslent purulentes; le sujet s’affaiblit; fièvre hectique ; mort. A l’autopsie, en trouve l’appendice cæcale ou le cœcum'perfor édans un ou plusieurs points. — h. Dans les cas heureux, la tension et la pesanteur diminuent; les douleurs cessent; les mouvemens du membre correspondant deviennent faciles s’ils étaient gênés ; la tumeur s’affaisse; la fièvre diminue; l’appétit revient; les forces renaissent ; enfin, après un temps qui varie de six à vingt jours, la guérison est complète : tantôt il ne reste plus de trace de l’abcès, tantôt un petit noyau d’engorgement subsiste pendant quelque temps.

U° L’abcès s’ouvre dans le rectum (Husson et Dance).

5° Il s’ouvre dans le cæcum et dans la vessie (Ménièrc).

6'* Les légumens s’infiltrent (Bai thélemy), ou s’amincissent de plus en plus, et l’abcès s’ouvre extérieurement. Ou a vu la quantité du pus s’élever jusqu’à trois litres (Barthélemy) ’

160 DES ASCÈS PHLEGMONEUX

Il peut sortir des corps étrangers avec le pus (graines de melon. — Merling). Dans une observation de Dupuyiren, il se fit plusieurs ouvertures fisiuleuses, qui donnèrent issue à du pus mêlé de gaz et de matières lëcales ; il sortait aussi du pus par les selles. La guérison eut lieu après plusieurs mois de maladie.

Dans un cas du mémoire de M. Ménière, l’abcès s’ouvrit à la peau ; puis rouveriure de la peau se ferma ; puis l’abcès s’étant reproduit, il s’ouvrit successivement dans le cæcum, dans la vessie, et enfin extérieurement, par la cicatrice.

Telles sont les terminaisons du phlegmon cœco-iliaque, lorsque le chirurgien n’a pu prévenir la formation du pus par un traitement antiphlogistique convenablement énergique, et lorsqu’il n’a pas lui-même ouvert une issue au pus, ce qu’il doit faire autant que possible.

II. S iliaque du colon. — Nous n’avons pas connaissance d’un seul exemple de phlegmon que l’on puisse attribuer à un état morbide de cet intestin. Il doit en exister cependant, ne fût-ce qu’à titre de complication d’une dégénérescence. M. Costallat nous a exprimé l’opinion que la plupart des rétrécissemens recto-coliques dépendent d’un abcès anciennement formé dans la fosse iliaque gauche; mais ces abcès peuvent dépendre d’une autre cause que d’une affection de l’intestin. L’S iliaque est éloigné du tissu cellulaire du bassin par le mésocolon, ce qui n’existe pas pour le cæcum, différence qui explique comment le tissu cellulaire est solidaire des affections du second, tandis qu’il participe si peu à celles du premier.

III. Rectum. — Il n’est pas impossible, assurément, qu’un ulcère du rectum produise une suppuration intra-pelvlenne. J.-L. Petit, dans son chapitre des ulcères, parle de l’inflam-

INTRA-PELVIEHS. 161

mation suppurative du tissu cellulaire qui entoure cet intestin, sans citer de faits à l’appui. Le cas rapporté par Foubert, et dans lequel on voit un abcès pré-rectal s’ouvrir dans le vagin, n’est pas probant, en ce que rien ne dit qu’effectivement l’abcès se fût produit consécutivement à un ulcère du rectum.

B. Abcès intra-pclricns se lattachant à la cyslilo oh à un corps étranger en voie

d’élimination.

L’inflammation aiguë de la vessie peut donner lieu au phlegmon du tissu cellulaire environnant. M. Bégin, qui a bien étudié la cystite, dit : cc Lorsque les malades ont succombé à la première violence de l’inflammation, on trouve dans le tissu cellulaire sous-muqueux, et jusque sous le péritoine, des plaques rouges, des infiltrations sanguines, et des ecchymoses qui se propagent dansle bassin. Des amas de pus, lorsque la maladie tendait à se terminer par la suppuration , existent assez souvent aussi dans les mêmes parties. »

M. Vidal (de Cassis), dans son Traité classique de chirurgie , formule ainsi une distinction nécessaire : «f 1“ le pus, ou une matière purulente, "peut être excrété par la membrane muqueuse ; 2® il se forme des abcès dans les parois de l’organe, c’est-à-dire entre les membranes qui forment les parois.» L’abcès, ajoute- 1- il avec M. Ferrus, s’ouvre dans la cavité de la poche urinaire, ou dans le tissu cellulaire du bassin. Mais pourquoi ne se formerait-il pas primitivement dans ce tissu sous l’influence de l’inflammation voisine ? C’est une loi générale, en pathologie, qu’un organe enflammé échauffe l’atmosphère celluleuse qui l’entoure.

L’abcès pourrait se former d’une troisième manière : par suitç de la formation d’une ulcération vésicale^ établie sui-

!IÔ5 des AUCÈS ^•l^LÉGMO^ElJX

vaut le mécanisme si bien éliulié par M. Mercier, perforation qui aurait pour offêt de livrer passage à une qiianlilé plus ou moins considérable d’urine dans le tissu cellulaire; peut-être aussi le même résultat pourrait-il arriver par suite de la formation d’ürie petite eschare.

Ainsi, la cystite pourra donner lieu à la formation de deux sortes d’abcès : à un abcès intra-pariétal, à un abcès extravésical, sous-péritonéal, et ce dernier abcès présentera trois variétés , c’est-à-dire qu’il sera le résultat de la rupture d’un abcès intra-pariétal , ou d’une inflammation du tissu cellulaire péri-vésical par vole de contiguïté, ou du passage d’une petite quantité d’urine dans ce tissu. Ün calcul, ou tout autre corps étranger, pourrait produire le même résultat.

Les exemples d’abcès intra-pariétaux de la vessie sont si rares, que nous croyons utile de donner l’analyse d’un fait de ce genre, communiquéparM. Comin, àlaSoclétéanatomique.

65®Obs. — Abcès des parois de la vessie; vessie à cellules; hypertrophie

de la prostate.

Un homme de 85 ans se plaint d’uae rétention d’urine datant de vingt ans. Il a été ti’ailé par la c^lalation. Depuis dix-huit ans il a une énorme hernie inguinale à droite. La vessie est distendue. Le cathéter ne peut pas arriver jusqu’à la vessie, qui est très distendue par l’urine. Depuis quinze jours celle-ci ne sort que goutte à goutte. La vessie est devenue douloureuse à la pression. Après avoir réduit la hernie, le cathétérisme est pratiqué sans beaucoup de difficulté : il sort un litre et demi d’un liquide épais, couleur chocolat, très fétide. On s’assure que la moitié du liquide est formée par du pus mélangé de sang. Le malade est soulagé; et la distension de la vessie cesse (Bains, cataplasmes).

Le lendemain, a litres de liquide s’écoulent par le cathétérisme; ce liquide est presque transparent, sans traces de pus. Le môme jour on en tire 3 litres en deux fois. Le lendemain, un premier •thétérisme donne i litre de liquide sanguinolent. Le soir, le ca-

INTRA-PELVIENS.

ihélérisme est impossible ; le bec de la sonde paraît arrêté par un obstacle invincible au-dessous du pubis, au-devant de la prostate (Bains). Fièvre et agitation; le lendemain, vessie distendue, douloureuse àla pression, envie d'uriner; de temps en temps, il coule quelques gouttes deliquide avec de grands efforts. Le cathétérisme est encore impossible. Le soir, la sonde pénètre et laisse couler un litre et demi d’ürine teinte de sang. On laisse la sonde d’argent à demeure. Le lendemain, on sonde le malade deux fois, et le soir on laisse la sonde à demeure (Bains, lavemens). Le lendemain la hernie s’engoue, et ne peut être réduite. Deux jours après le ventre est douloureux, ballonné; envie de vomir. Pendant la nuit, agitation, douleurs générales, face altérée , pouls imperceptible, diarrhée, urine rare, chargée ; mort le soir.

Autopsie. On trouve du pus brunâtre dans le péritoine, diverses adhérences des intestins. Le cæcum constitue principalement la hernie.

Le péritoine est, dans toute son étendue, épaissi et cassant (sic), surtout au niveau des deux fosses iliaques, dans tout l’hypogastre et le flanc gauche. En arrière de la vessie , il présente dans quelques points une épaisseur de plusieurs centimètres, et inférieurement, dans le même sens, une ouverture à bords déchiquetés, minces et blanchâtres : c’est une véritable ulcération de la séreuse, à travers laquelle on fait sortir de l’urine quand on presse sur la vessie. Celle-ci étant détachée et ouverte, on voit que sa cavité est moins considérable qu’on aurait pu le croire d’après sa distension pendant la vie. La muqueuse vésicale, d’un noir grisâtre, forme plusieurs cellules à travers les fibres musculaires écartées. Trois de ces cellules, situées un peu au-dessus du basfohd de la vessie, présentent une disposition remarquable: on ne voit pas dans leur fond la muqueuse herniée, et si on y fait passer un stylet, on arrive dans une large cavité sur-ajoutéeà la vessie, et disposée entre le péritoine et la membrane musculeuse. G’cstaussi dans cette cavité qu’aboutit immédiatement l’ulcération dont il a été parlé, et qui a déjà été remarquée par la cavité abdominale. Après l’avoir ouverte, on voit des tractus cellulaires fort nombreux qui unissent la séreuse à la musèuleuse : ils sont baignés d’un liquide purulent, oléagineux, noirâtre, d’une odeur infecte. Ou peut remarquer que le sommet de la vessie est formé par cette

DES ABCÈS PIIDEGMOMEUX

lartje cellule remplie d’urine et de pus, et qui porte seule des traces irrécusables d’inflammation : c’est cette espèce de diverticulum qui, pendant la vie, faisait saillie dans le ventre, et dépassait l’ombilic. La prostate est hypertrophiée.

Il existe, dans la science, un exemple d’abcès de la vessie ouvert dans le rectum qui mérite d’étre reproduit.

66* Obs. — Abcès de la vessie ouverte dans le rectum (i).

Un de nos hommes politiques les plus marquans (Manuel, d’après M. Vidal, de Cassis) , après avoir souffert plusieurs années d’une cystite, qui avait présenté à diverses reprises les symptômes de la purulence la plus évidente, rendit par le rectum, et en assez grande quantité, un liquide qui fut reconnu facilement pour être de l’urine. Cet écoulement eut lieu à des degrés différens, et sans être suivi d’accidens graves, pendant environ un an, quoique le malade se livrât à quelques exercices. Au bout de ce temps, il succomba à une infiltration d’urine dans le tissu cellulaire du périnée. A l’ouverture du corps, nous trouvâmes le bas-fond de la vessie adhérent dans quelques points avec le rectum. Il était, ainsique la partie correspondante de cet intestin, fort aminci, et percé de quelques petits trous qui avaient donné passage à l’urine.

L’amincissement était plus remarquable , et les trous plus nombreux sur les parois de la vessie. La partie postérieure et supérieure de la vessie présentait plusieurs poches contenant du pus, et formées en grande partie par de fausses membranes, mais dont quelques-unes paraissaient situées dans des parois même de l’organe. Cette désorganisation remarquable avait été reconnue par Béclard pendant la vie. En pratiquant le cathétérisme, il sentit la sonde pénétrer dans une autre cavité que celle de la vessie, dont il craignit un instant d’avoir provoqué la perforation accidentelle.

Un abcès phlegmoneux du tissu cellulaire pelvien consé-

(i) Dict. de méd. t. ix.

INTRA-PELVIEHS. 165

culif à une cystite devrait être ouvert par le périnée. Dans un cas comme celui de Manuel, on pourrait essayer d’isoler les deux réservoirs au moyen de la canule de M. Bermond, introduite dans le rectum.