OBSERVATION XIII

Inédite due à M. Tuffier.

Ernestine L..., âgée de 36 ans, entre à l'hôpital Cochin en 1889. Cette malade présentait des antécédentsde cystite à la suite d'accouchement quaire ans avant sont entrée à l'hôpital. Les urines sont troubles depuis un an.

Actuellement, la fièvre est coustante, l’amaigrissement considérable, elle a de l’inappétence et la pâleur du visage indique un état général peu satisfaisant. |

A la palpation, on sent dans le flanc gauche une tumeur du volume d’une tête de fœtus. Cette tumeur est facilement mobilisée par la palpation bimanuelle.

Novembre 1889. M. Tuffier pratiqua une incision lombaire. Il trouva alors la capsule graisseuse du rein très amincie. Il incisa la coque rénale qu'il rencontra dans la profondeur de la plaie. Il s’écoula environ un litre de pus.

Le débridement des cloisons intrarénales fut alors pratiqué, ainsi que l'ouverture d’une poche située à la partie antérieure du rein, puis suture de la coque rénale à la peau, drainage.

Une fistule s’établit, et on constata uneamélioration très grande de l'état général. La malade se croyant guérie, sortit de l'hôpital.

2 mois après, c’est-à-dire en octobre 189 \, elle entrait de nouveau à l'hôpital Cochin.

En janvier 1891, M. Tuffier fil une néphrectomie secondaire. Il trouva en dehors de la coque rénale des masses fongueuses, molles, nettement tuberculeuse.

En cherchant leur point de départ, il trouva qu’elles parlaient du rein ; en passant entre deux points de suture elles avaient envahi la capsule graisseuse.

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En présence de ces accidents, M. Tuffer fit la néphrectomie

sous-capsulaire, puis un grattage et un drainage. Deux mois après la malade succombaità une tuberculose de l’autre rein, de la vessie et des poumons.

Iln’est pas rare non plus d'observer plusieurs collections

purulentes assez volumineuses, communiquant entre elles par des diverticules qui vont décoller les tissus environnants et produire loin de la région des dégâts considér ables.

Lorsque deux abcès séparés par une paroi, communiquent entre eux par un trajet fistuleux, on les à désignés sous le nom d’abcès en boutons de chemises. Ù

Nous trouvons dans l'observation II un fait se rapportant à ces cas.

Après l’incision l'exploration montra qu'il existait trois poches communiquant entre elles’: une première souscutanée, une seconde dans la fosse iliaque interne sous le péritoine, une troisième dans l’atmosphère celluleuse du rein, chacune de ces poches ayant à peu près le volume du poing. Quel sera l’état des divers organes au milieu de ce putrilage ?

Si l’abcès est primitif, on ne trouve guère de lésion bien apparente dans les organes génito-urinaires ; le rein quelquefois intact, est refoulé en avant par la tumeur qui fait saillie en arrière.

Mais dans les abcès consécutifs à une lésion, .soit rénale, soit vésicale, soit osseuse ou pulmonaire, les altérations sont alors considérables.

Tantôt le rein perdu au milieu de détritus de tissu con-

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jonctif, de pus et de masses caséeuses, est méconnaissable ; on trouve généralement à la coupe des abcès en voie de formation, ou bien de petites granulations miliaires; tantôt la glande est convertie en une vaste cavité qui se continue avec l’abcès de la capsule graisseuse. Souvent aussi; malgré des lésions osseuses avancées, malgré la fonte purulente du tissu cellulaire périrénal le rein conserve ses caractères normaux et ne présente aucune altération.

OBservaTION IV (Tuffier).

Rapportée par M. Chipault (1).

Malade atteint de tuberculose vertébrale avec abcès.

L'abcès froid, venu d’une des premières vertèbres lombaires, avait fusé dans l’atmosphère cellulo-graisseuse péri et surtout rélro-rénale du côté droit. Il simulait absolument un abcès périnéphrétique tuberculeux par l'absence de tout symptôme du côté de la colonne vertébrale et de tout antécédent nerveux important, sauf peut-être quelques douleurs sciatiques persistantes. L’incision donna issue à du pus, en quantité considérable, et permit d'extraire du corps de la deuxième lombaire, à l’aide d’une pince, deux séquestres durs, encastrés dans des fongosités, l’un petit, l’autre gros, représentant à eux deux à peu près le volume d’un demi corps vertébral. Quelques mois vs. le malade quittait l’hôpital presque guéri.

L’uretère est épaissi,induré, et transformé en un cordon dur qui se prolonge jusqu’à la vessie.

1. Chipault. Chirurgie rachidienne du mal de Pott. Extrait des

Archives générales de médcine. 1890.

UE Vire

Celle-ci porte souvent les traces d'une tuberculose déjà avancée, quand elle est le point de départ de la lésion, ou bien elle est hyperhémiée, sa muqueuse est rouge, offre des ulcérations tuberculeuses, qui indiquent que la maladie s’est propagée jusqu’à elle.

La prostate peut, elle aussi, participer au processus tuberculeux ; elle est d’abord bosselée et remplie de petits

tubercules, comme dans le cas de Nieden (Obs. XXIX, p. 78)

et de Champetier de Ribes (Obs. XX VIII, p. 75).

Il n’est pas jusqu'au testicule qui ne soit quelquefois atteint.

La tuberculose vertébrale, qui est si fréquemment la cause de ces abcès par congestion, allant fuser jusque dans la capsule adipeuse du rein, se manifeste par différentes lésions qui aboutissent à un foyer purulent. Le liquide se collecte, envahit le tissu périnéphrétique, chemin faisant, et obéissant aux lois de la pesanteur, vient faire saillie, soit au pli de l’aîne, soit à la partie supéro-interne de la cuisse. :

Les poumons présentent généralement des lésions tuberculeuses à tous les degrés, depuis la granulation jusqu’à la formation de vastes cavernes. Ces altérations, souvent primitives, peuvent être secondaires ou concomitantes à la tuberculose pénito-urinaire.

La plèvre est, dans certains cas, le siège d’un suppuration dépendant ou non de l’abcès périrénal; nous avons insisté plus haut sur ce point (Voir Ztiologie); d'autres fois, on constate simplement une inflammation de voisinage.

Le foie peut aussi présenter des signes de périhépatite : c'est surtout quand l'abcès débute dans la partie supé-

rieure de la couche graisseuse périrénale. Dans les longues suppurations, il offre généralement tous les signes de la dégénérescence graisseuse, qu’on peut retrouver aussi dans la rate. |

- Les muscles, qui avoisinent l’abcès, sont quelquefoïs le Siège d’une myosite apparemment de nature tuberculeuse. Rayer, d’après Lancereaux, signale un cas où il trouva le psoas presque entièrement détruit.

: Notons aussi qu’on observe quelquefois une dégénérescence caséeuse dés ganglions abdominaux. Mais généralement il y a suppuration, et le péritoine participe aussi, mais secondairement, à l’inflammation. Cette péritonite consécutive s’observe surtout dans les cas où le rein est le siège de la lésion tuberculeuse.

Le tissu périnéphrétique, au lieu d’être détruit par la suppuration etdese transformer lui-mêmeen liquide purulent, peut se scléroser, devenir dur, lardacé. Il est même très difficile d’en détacher le rein, qui a avec lui des adhérences considérables (Voir Obs. XXV). Dans ce cas, cette disposition obligea M.Tuffier à faire la néphrectomie souscapsulaire.

Le pus collecté en arrière des reins peut faire irruption

au dehors par plusieurs voies.

. C’est ordinairement en arrière, dans la région lombaire, au niveau du triangle de J.-L. Petit ou sur le bord externe de la masse sacro-lombaire, que s'ouvre l’abcès abandonné à lui-même.

I1 peut encore, nous l’avons vu, se faire jour au pli de l’aîne, ou à la partie supérieure de la cuisse.

Disons encore que l’abcès peut s'ouvrir dansl’intestin, le

Thomas |

plus généralement dans le côlon, ou encore dans l’uretère.

(Obs. XXIV). |

Enfin, Rayer rapporte des cas dans lesquels l’abcès s’est vidé dans les bronches.

D’ailleurs, nous aurons à revenir sur ces différents modes d’évolution en étudiant les symptômes et la marche de la suppuration périnéphrétique.

Quoi qu’il en soit, la cavité purulente vidée, il s'établit

une fistule. Cette fistule, généralement cutanée, persiste

indéfiniment si on n'intervient pas; elle est d’ailleurs entretenue par les progrès pour ainsi dire incessants de l’inflammation et par le passage des matières septiques, elle entraîne presque fatalement la déchéance organique et la mort de l'individu.