LAURE

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plus d’une fois égaré le diagnostic et nous ne voulons citer

pour mémoire que le cas de Besson (Obs. XXX, p. 84).

Mais hâtons-nous d'ajouter que c’est là l'exception, l’abcès

froid périnéphrétique évoluant plus sourdement et avec

moins de fracas. D'autre part, l'examen des urines, les

graviers que l’on peut rencontrer dans ce liquide feront penser à la lithiase rénale.

Quelquefois les douleurs lombaires pourront faire croire

à des lésions des organes génitaux chez la femme. Le tou-

cher vaginal lèvera tous les doutes.

Dans une deuxième série de cas se joint la tumeur, et cette tumeur siège dans la région lombaire.

À ce niveau on observe assez souvent des lipèmes. Cette tumeur ne donne, il est vrai, que des signes négatifs. Elle est généralement indolore, d’une consistance mollasse, pâteuse, elle a une marche lente, et ellen’a surtout aucune influence sur l’état général. Nous ne trouvons pas là les signes de la collection périnéphrétique, qui est douloureuse, rénitente, puis fluctuante, profondément située, et qui dans la majorité des cas se présente chez des individus dont l'organisme est profondément atteint. ea

Il est un autre genre de tumeur qui bien que rare en cet endroit peut néanmoins faire hésiter Ie chirurgien : nous voulons parler de la hernie lombaire au niveau du triangle de J.-L. Petit. |

Ici en effet il y a tumeur rénitente, donnant la sensation de flot, il y a aussi douleur. Mais si l’on vient à exercer sur cette masse une pression, la saillie disparaît, il y a réduction à moins que la hernie ne soit très ancienne, néanmoins cette réduction s’est opérée à un certain mo-

ee | ment. On peut trouver quelquefois de la sonorité à la percussion. Enfin en s’aidant des anamnestiques, on ne trouvera pas dans les autres organes de lésions pouvant faire admettre un abcès périrénal.

Dans d’autres cas des déviations du rachis consécutives à |

un abcés périnéphrétique ont pu être prises pour un mal de Pott. C’est rare à la vérité, mais l'observation de Besson nous montre que le cas peut se présenter. Il faut alors examiner avec soin le rachis, constater les points douloureux qui peuvent exister le long de la colonne vertébrale et pratiquer une exploration méthodique de l’abdomen et surtout de la région des reins.

OBservarTion XXX (Besson) (1).

Ern. B..., père rhumatisant, lui-même à 3 mois avait du sable dans les urines. à

Depuis le mois de mai 1883 est toujours maladif. Traitement reconstiluant. Au mois de février 1884, point douloureux en dehors de la première vertèbre lombaire et de la deuxième dor-

sale. Apparihon simultanée d'un point pleurétique du côté droit qui persista jusqu'en septembre 1884.

En août, douleurs vives du côté des reins qui reviennent par accès et qu’on rattache à des coliques néphrétiques. L'enfant est courbé en deux. Un peu plus tard la colonne lombaire se met en cyphose. On diagnostique un mal de Polt. Quelque temps après on constate un point douloureux à la partie supérieure de l’échancrure costo-iliaque gauche un peu en dehors de sa colonne vertébrale, qui n'est plus douloureuse à la percussion. La cuisse est

4 Besson. Gaz. méd. de Paris, 1886, p.511.

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fléchie sur le bassin et la jambe sur la cuisse. On met l'enfant dans une gouttière de Bonnet. Bientôt après la colonne vertébrale se met en scoliose à droite dans son tiers inférieur.

Au commencement de 4885, point douloureux en dehors de la colonne vertébrale à gauche au niveau du triangle de J.-L. Petit, douleur dans la fosse iliaque, et du côté du rein gauche pas de pus dans les urines. Sensibilité assez vive dans la zône du crural, diagnostique abcès périnéphrétique.

lacision de l’abcès le 26 février. Poche considérable occupant l'atmosphère celluleuse du rein et en bas jusqu’à l'artère fémorale. Râclage de la poche, lavages [Injection de chlorure de zinc à à pour 100.

Amélioration, la colonne vertébrale reprend sa rectitude. Guérison. Evolution lente : 15 mois.

Ces cas exceptionnels montrent que le diagnostic peut être parfois d’une difficulté extrême. Mais il est des circonstances dans lesquelles l’abcès périnéphrétique, au lieu de proéminer du côté de la région lombaire fuse en avant dans la fosse iliaque ou dans. la cavité abdominale. Ces phénomènes se produisent surtout lorsque l’abcès provient d’une lésion osseuse d’un mal de Pott par exemple. Ces cas peuvent encore se produire même lorsque la collection purulente fait déjà saillie en arrière (Voir obs. XX XI, p.86).

En déprimant fortement la paroi abdominale avec une main, tandis que l'autre est appliquée en arrière sur la région lombaire, on pourra constater la présence d’une tumeur dans la cavité abdominale.

La consistance de cette masse. son immobilité dans les mouvements respiratoires éloigneront de l'esprit d’une tumeur du foie.

Thomas 12

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De même la typhlite présente des symptômes généraux beaucoup trop marqués pour qu'on puisse la confondre avec un abcès périnéphrétique.

D'autre part, le cancer de l'intestin est plus étalé, plus dur, et n'offre pas du tout les caractères d’une collection liquide.

Il reste donc à examiner si la tumeur n’est pas le rein luimême ou une maladie de ses annexes calices ou bassinets.

Des nombreuses recherches expérimentales qu’a fait M. Tuffier sur l’anatomie et la physiologie du premier il résulte que celui-ci se déplace pendant les mouvements respiratoires tandis que sa capsule adipeuse reste immobile. Par conséquent si dans un cas d’abcès périnéphrétique faisant saillie en avant on vient à faire faire au malade des mouvements respiratoires énergiques, on sent Le rein participer à ces mouvements, tandis que la tumeur conserve une certaine immobilité, on est alors en droit de conclure à une masse située en dehors de la glande.

Néanmoins certaines tuberculoses périnéphrétiques peuvent en imposer pour des tumeurs du rein, et alors le diagnostic est quelquefois impossible.

OsservarioN XXXI (Howard Marsh).

C..., 46 ans, entre à l'hôpital pour une tumeur de la région lombaire droite. Urines normales. Symplômesde bronchite chronique.

Deux ponctions. Mort.

Autopsie. — Péritonite chronique, surtout à droite. Rien dans le foie, la rate ni les intestins. Le rein gauche est sain. Le rein droit est inlimement adhérent aux intestins et à la colonne verté-

ee APRES brale, par du tissu fibreux dense, entourant également les vaisseaux dureinet la veine-cave. Dans ce tissu on trouvait une certaine quantité de matière caséeuse. Le rein était converti en une série de kystes tuberculeux ouverts dans le bassinet. Il était épaissi sur une longueur de 4 pouces. Autour de la glande, collection puru-

lente en contact avec elle, La vessie etles organes pelviens étaient sains.

L’hydronéphrose peut offrir certains signes communs avec l'abcès périnéphrétique, mais du reste, le développement de ces deux maladies présente quelques différences qui permettent le plus souvent de les distinguer l’une de l’autre. Il y a dans l’hydronéphrose des troubles de la miction. Il ya mobilité de la tumeur ; l’exerétion de l'urine se trouve subitement diminuée, s l n’y à pas eu hypertrophie compensatrice de l’autre rein. Souvent on sera obligé même, en tenant compte des antécédents, de recourir à la ponction exploratrice.

Le diagnostic abcès périnéphrétique étant posé, il fant se demander maintenant quelle en est l’origine. Les traumatismes, contusions, efforts, chutes peuvent déterminer des déchirures de la capsule graisseuse, il se produit alors un véritable hématome périrénal, puis consécutivement un phlegmon plutôt qu'un abcès (1); c’est ce que l’on a désigné sous le nom de phlegmon périnéphrétique idiopathique. L’intensité des phénomènes généraux, la douleur, les commémoratifs, et enfin l'absence de lésions ” chroniques des organes génito-urinaires et des autres viscères montreront que cette inflammation est réellement primitive.

1. Tuffier. Traumatismes du rein, — Arch, gén. de Méd., 1839.

Mais le plus souvent c’est à la suite d’une altération de

la glande rénale que succède l’abcès. L'examen des urines dans ces circonstances donne de précieux renseignements. On y trouve généralement des graviers, de plus le liquide est rouge, il y a eu des hématuries, antérieures et la plupart du temps des crises de coliques néphrétiques. C'est là le tableau du phlegmon succédant à la lithiase rénale. N'oublions pas cependant que les calculs du rein sont venus compliquer les cas de tuberculose périnéphrétique même consécutive à une lésion osseuse(Voir cas de Bourcy, p.35; de Cullingworth, p. 30).

Si les signes de pyélo-néphrite calculeuse font absolument défaut, si on ne trouve pas dans les antécédents personnels ou héréditaires aucun symptôme de lithiase, si l'examen des urines ne décèle pas la présence de graviers, on peut se demander alors s’il n’y a pas une tuberculose rénale.

Il faut dans ces cas rechercher avec soin les symptômes

tuberculose dans les reins et dans les poumons d’abord, puis la vessie et les organes génitaux, et se fonder sur les signes propres de l’abcès froid périnéphrétique pour établir un diagnostic qui n’aura réellement de valeur que si on trouve des bacilles dans l’urine.

La collection lombaire peut encore provenir d’une tuberculose vertébrale et nous nous trouvons ici en présence d’un véritable abcès par congestion qui à envahi dans sa marche tout le tissu cellulaire de proche en proche. Il faut donc rechercher avec soin les signes propres au mal de Pott et les connections qui peuvent exister entre la suppuration périrénale et Le foyer osseux. Ce qui n’est pas tou-

En 0e jours facile. Car où bien on diagnostique un abcès froid périnéal en négligeant l’abcès par congestion qui l’a provoqué, ou bien on reconnait l’abcès par congestion, et ce n’est qu’à l'autopsie qu’on découvre la suppuration de la capsule adipeuse.

Tantôt l’abcès périnéphrétique peut provenir d’un abcès

du psoas. La douleur profonde, la flexion de la cuisse sur

le bassin feront penser à un psoitis. Mais ces signes sont encore bien trompeurs, puisque nous les retrouvons dans l’abcès froid périnéphrétique (V. Obs. XXX, p. 84).

= N'oublions pas toutefois qu’il peut y avoir abcès périnéphrétique tuberculeux et ostéite de même nature sans qu’il y ait pour cela communication entre les deux foyers. Schwartz (1) dit qu’il a observé une femme tuberculeuse atteinte d’une ostéite de l’os iliaque et de la colonne vertébrale. Cette malade eut un abcès périnéphrétique avec fistule persistante. On crut devoir rattacher l’abcès à la lésion osseuse; or, à l’autopsie on constata que l’abcès ne communiquait nullement avec la lésion du bassin, mais qu'il s'était développé autour d’un foyer tuberculeux du rein (Schwartz).

Nous trouvons également une observation de M. Le Dentu dans laquelle un individu tuberculeux présente dans la région lombaire un abcès froid périnéphrétique sans qu'on puisse trouver un trajet établissant un lien de communication entre ces deux foyers.

OgservarTion XXXII (Le Dentu).

M..., âgée de 21 ans, entrée le 28 mars 1864. Il porte dans la