SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

En général, comme il ressort de nos observations, l’abcès urineux extra-périnéal évolue d’une manière plus aiguë, plus rapide que l’abcès périnéal ordinaire. Nous n'avons pas trouvé d’abcès chronique, à marche torpide, durant plusieurs mois, sans réaction inflammatoire du côté de la peau, comme on en rencontre assez fréquemment au périnée. Même dans les cas de rétrécissement large où il semblerait que l'infection dût avoir une allure plus bénigne, nos abcès se montrent rapidement fluctuants avec rougeur de la peau et douleurs vives (obs. 10 et 15). En d'autres termes, ils donnent l’impression d’abcès chauds, à l’encontre des abcès du périnée consécutifs à des rétrécissements de gros calibre qui affectent une marche insidieuse rappelant celle des abcès froids (Tédenat).

L'apparition de l’abcès est naturellement précédée, étant donnée son étiologie, de troubles urinaires dus au rétrécissement. C’est le plus souvent une diminution

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progressive de la force du jet d’urine et de sa grosseur. Le malade est obligé de faire des efforts inaccoutumés pour uriner, parfois même la miction devient douloureuse (obs. 1, 6, 10). Le jet se montre déformé, bifide ou en vrille. D’autres fois, la sténose étant plus accusée encore, l'urine s'écoule en bavant ou même ne tombe plus que goutte à goutte (obs. 26). Enfin il est des cas de rétrécissement large où aucun symptôme dans l'émission des urines n'apparaît et où rien ne peut faire prévoir la formation possible d'un abcès urineux.

Un beau jour le rétréci s’aperçoit de l'apparition d’une tuméfaction en un point variable. Examinons l'aspect de la lésion dans ses diverses localisations.

Au pénis c'est une nodosité de la grosseur d'une noix environ, qui est comme plaquée contre la paroi inférieure de l'urèthre. Dure, indolente les premiers jours, elle donne au doigt l'impression d'un corps ferme et élastique analogue à celle que donne une petite balle de caoutchouc plein. La peau, de coloration normale, est encore libre de toute adhérence et mobilisable sur les plans sous-jacents. Les tissus voisins ne sont pas sans ressentir le contrecoup de la lésion; leur circulation veineuse étant génée, un œdème se produit, envahissant la verge tout entière et quelquefois le scrotum; il peut même se produire (obs. 2?) un paraphimosis assez volumineux pour nécessiter l'emploi des ciseaux. Mais bientôt, le troisième ou quatrième jour, des douleurs apparaissent, vives, lancinantes, en même temps que la peau adhère à la tumeur et que celle-ci se ramollit de plus en plus. La fluctuation devient nette, la peau rougit; finalement, du huitième au dixième jour, une ouverture se produit par où s'écoule

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un pus fluide, laiteux et peu consistant. Parfois, au cours de l’évolution de ces abcès, la paroi uréthrale cède en un point par sphacèle inflammatoire et grâce à cette communication on peut faire refluer par la pression le pus dans l’urèthre, comme l'observation 10 en fournit l'exemple. Les abcès urineux du pénis donnent souvent, quand ils s’accompagnent de décollements profonds dans les tissus du pénis et dans le gland lui-même, la sensation de lésions néoplasiques ou syphilitiques du pénis. La région envahie double et triple de volume, les corps caverneux et spongieux, disséqués par la suppuration, s’indurent considérablement; on pourrait penser à des chancres indurés sous phimosis, ou à des syphilomes caverneux, si on n'avait pas les renseignements et surtout les fistules ou vertes de ciet de là pour éclairer le diagnostic. De même, dans quelques cas très nets nous avons vu ces pénis turgides, durs, fistuleux, pouvant en imposer pour des infiltrations bacillaires périuréthrales étendues. Un de nos malades est typique à cet égard (obs. 2). L’abcès urineux des bourses se présente sous deux aspects cliniques bien différenciés : parfois son allure est celle des abcès de la verge. On sent dans la traversée des bourses et accolée à l’urèthre une tuméfaction dure qui peut atteindre la grosseur d’un œuf et qui présente une évolution semblable à celle que nous venons de décrire. Dans ces cas, les parois du scrotum paraissent indépendantes du processus (obs. 10, 11, etc.). Mais assez souvent le tableau morbide est tout autre. Tout à coup, les bourses sont le siège de douleurs vives, exagérées par la pression. Une rougeur diffuse envahit la totalité des parois scrotales qui sont chaudes et uniformément lisses. On se

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croirait en présence de phénomènes phlegmoneux. Puis un certain point proémine davantage, fluctue et s’ouvre. Cette diffusion de l'inflammation du serotum tout entier s'explique par la laxité remarquable du tissu cellulaire sous-cutané.

De même, quand un abcès urineux occupe la fosse ischio-rectale, toute cette fosse est envahie. On le conçoit facilement quand on se souvient de la quantité de tissu cellulo-graisseux qui remplit cette sorte de poche. Mais ici l'inflammation n'apparaît pas aussi nettement, aussi franchement qu'au serotum, vu la profondeur à laquelle siège l’abcès. C'est seulement assez tard que la peau se prend et rougit. Précisément, il y a là un danger: ces abcès, donnant peu de signes extérieurs de leur existence, peuvent passer inaperçus assez longtemps, et il en peut résulter des décollements lointains, une extension vers la profondeur, quelquefois même des phénomènes d'infection générale. D'ordinaire il est inutile ici, du moins dans les premiers Jours, de rechercher la fluctuation : les seuls symptômes sont une sensation de tension profonde, parfois des douleurs vives qui rendent la position assise impossible. À peine au palper peut-on sentir un peu d'empâtement et cela à une période déjà avancée. Tillaux, à propos des abcès de la fosse ischio-rectale en général, attache une grande importance à un symptôme : la difliculté d’uriner qui serait due, d’après lui, à la compression de l’urèthre par la collection. Dans nos observations, nous ne trouvons pas noté ce symptôme: probablement, nos malades étant des rétrécis, c’est-à-dire urinant déjà difficilement, on ne pouvait juger de l’influence de la nouvelle lésion sur la miction. Il est encore une remarque à faire

à propos de ces collections urineuses, c’est la fétidité toute spéciale du pus, odeur le plus souvent fécaloïde et repoussante. Parfois même, il s’y développe des gaz et l’on peut au palper percevoir de la crépitation. Ces divers caractères sont empruntés au voisinage du rectum et il n’y à pas lieu de s'en étonner : ne sait-on pas que les abcès des fosses iliaques acquièrent, de par le voisinage du gros Intestin, une fétidité pathognomonique de leur siège ? La chose s'explique aisément par les propriétés physiques des membranes : iei,la paroi rectale permettant l’exosmose des gaz de la cavité intestinale dans celle de l’abcès.

Nous n'insisterons pas sur les abcès de la paroi abdominale, de la partie supérieure de la cuisse ou du dos. Leurs caractères sont identiques à ceux des collec- tions péniennes : tumeur dure, bien limitée, qui s’abcède au bout d’une douzaine de jours. « Le ventre éclate ». selon l’expression du malade de Vallette (obs. 82). Il en résulte le plus souvent une fistule urinaire. Il semble en effet que ces abcès abdominaux ou cruraux ont une tendance particulière à donner lieu après ouverture à ces fistules : toutes nos observations signalent des fistulisations persistantes qui ne cèdent qu'au traitement. Il en faut voir la cause dans l’étroitesse des rétrécissements qui leur donnent naissance, rétrécissements qui, comme nous l'avons vu, sont filiformes ou mêmes infranchissables : l'urine ayant plus de difficulté à passer par l’urèthre tend naturellement d'autant mieux à chercher une autre issue.

Quant aux phénomènes fébriles ou généraux 1ls sont en général peu intenses. Au moment où se produit la suppuration la température monte à 38°, 38°,5, 39° au maximum avec quelques frissonnements et une réaction

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générale assez atténuée. Tous phénomènes qui disparaissent avec l'ouverture de l’abcès.

Il est assez fréquent, comme en témoignent nos observations, de voir les abcès urineux récidiver soit au même point, soit en d’autres régions plus ou moins éloignées. En effet la cause de tout le mal, c’est-à-dire le rétrécissement, persistant, l’abcès qui en est la conséquence doit fatalement se reproduire. Aussi est-il très important de savoir reconnaître la nature de ces abcès pour en pouvoir traiter le rétrécissement causal.

Il faudra pour cela tenir compte des caractères de la tuméfaction et en particulier de sa dureté. Mais le diagnostic se basera surtout sur la coïncidence de troubles de la miction et sur les commémoratifs se rapportant à des blennorrhagies ou à un traumatisme antérieur. Enfin, point capital, 1] faudra dans tous les cas d’abcès avoisinant le canal excréteur de l’urine avoir pour règle de recourir à l'exploration de l’urèthre d’abord avec une bougie calibre 18, puis avec des numéros de plus en plus faibles. Cette exploration se fera méthodiquement et avec une grande douceur pour ne pas encourir le danger de perforer là paroi uréthrale toujours friable en pareil cas. ce qui pourrait provoquer soit une infiltration d'urine, soit des accidents d'intoxication urinaire. Il faudra s’aider de tout ce faisceau de signes pour établir solidement le diagnostic, car, tandis qu’au périnée, lieu d'élection des abcès urineux, l’on songe de suite à la possibilité de leur existence, ici, le siège étant anormal, l'esprit a plutôt tendance à penser à d’autres productions pathologiques.

Au niveau de la verge les abcès périuréthraux blennorrhagiques ressemblent comme symptomatologie à ceux

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qui nous occupent. Mais ils évoluent au cours d’une blennorrhagie aiguë, ce qui suffirait à les distinguer des abcès urineux qui, nous l’avons établi, ne sont l’apanage que des inflammations chroniques de l’urèthre. D'autre part, ces abcès consécutifs à une folliculite uréthrale ont d'ordinaire les dimensions d’une fève, tout au plus d’une noisette et n'acquièrent pas celles plus volumineuses des abcès urineux péniens.

La périuréthrite tuberculeuse, bien décrite par Englisch (1), débute par une inflammation du canal, gagnant les tissus alentour où bientôt se forme ( une tumeur indolore qui met longtemps à perforer la peau ». Le liquide qui s’en écoule est séreux et grumeleux. Les parois de l’abcès sont couvertes de fongosités pâles, molles. L’orifice fistuleux a ses bords décollés, blafards, bien différents de l’aspect vermeil que présentent les bourgeons charnus d’un abcès urineux ouvert. La muqueuse uréthrale est dépolie, plissée, très friable. Enfin le point de départ du processus est presque toujours la glande de Cooper; au pénis la lésion est très rare. L'absence de rétrécissement, les antécédents pathologiques du malade, l’état de ses poumons et surtout de ses épididymes, de sa prostate et de ses vésicules séminales auxquels la tuberculose se généralise rapidement, devront entrer en ligne de compte. Enfin la recherche des bacilles de Koch, linoculation au cobaye, le séro-diagnostic tuberculeux trancheront la question en dernier ressort.

Parfois une dilatation de l’urèthre, un diverticulum de la muqueuse pourront en imposer pour un abcès urineux.

(1) Ally. Wien. med. Zeitung. 1891.

Il se formera ce qu’on a appelé un dépôt urineux que Chopart rattachait à une rupture minime de l’urèthre et qu'il considérait à tort comme le premier degré de l’abcès urineux. Mais ces productions sont exceptionnelles, ne s'accompagnent ni de phénomènes inflammatoires, ni de fièvre etse vident enfin facilement dans l’urèthre par pression en donnant lieu à un écoulement d'urine et non de pus.

Enfin le diagnostic avec un épithélioma au début pourrait se poser. Comme dans l'abcès urineux les douleurs sont vives, la tuméfaction dure ; mais l'absence d’antécédents urinaires, l'engorgement des ganglions de l’aine, la cachexie spéciale des cancéreux, l’évolution ultérieure du néoplasme feraient rapidement cesser l’hésitation.

Nous avons parlé déjà, à propos des symptômes, de la ressemblance qu'offrent ces abcès avec les chancres indurés sous phimosis et les syphilomes caverneux. Nous ne ferons que la rappeler ici pour mettre en garde contre une erreur préjudiciable au malade puisqu'elle conduirait à retarder l'intervention pour administrer le traitement spécifique, d’une parfaite inutilité en pareil cas.

Aux bourses, nous avons vu que l’abcès urineux pouvait revêtir deux aspects différents : tantôt s’accompagnant d’inflammation vive de tout le scrotum, tantôt se bornant à un foyer bien limité de périuréthrite profonde. Dans le premier cas il pourra prêter à confusion avec toutes les infections des parois scrotales d’origine externe ou interne : avec les inoculations septiques des bourses fréquentes dans les pénitenciers militaires d'après Brault d'Alger (1); avec les abcès du scrotum à bacilles d'Eberth

(1) Arch. Prov. de Chirurgie, 1 mai 1899.

ou de Loffler; parfois avec les épididymites blennorrhagiques suppurées que l’on rencontre quelquefois, quoiqu elles soient exceptionnelles (obs. du D' Guelliot) (1). Le diagnostic se fera facilement grâce aux commémoratifs et à l'examen du canal.

L'hydrocèle, l'hématocele ne préteront pasà l'erreur, car dans ces affections le processus essentiellement chronique se passe dans la vaginale et ne s'accompagne pas de réaction du côté de la peau qui est mobile sur les plans sous-jacents.

De même, une fistule tuberculeuse dépendant d’un testicule infecté par le Koch se reconnaitra facilement au palper qui fera sentir un cordon dur {le trajet fistuleux) reliant la fistule à la tête de l’épididyme hypertrophiée avec des points de consistance inégale.

Quant aux périuréthrites profondes attenant à l’urèthre elles ne peuvent de par leur siège se confondre avec aucune autre affection, les kystes du cordon, les hernies n'ayant pas de connexions avec les tissus périuréthraux.

Les abcès urineux de la fosse ischio-rectale seront à distinguer des abcès de la même région symptomatiques d'une ostéite tuberculeuse de l’ischion. Mais ici, nous trouverons un point osseux douloureux à la pression, le pus se montrera séreux avec des grumeaux en suspension et un stylet introduit dans la fistule donnera la sensation pathognomonique de l’os dénudé de son périoste. Les abcès ischio-rectaux dépendant d’une affection du rectum ou de la prostate se reconnaitront aux symptômes particuliers à cette affection et aux renseignements négatifs que fournira le cathétérisme de l’urèthre. Toutefois les

(4) Union Méd. Nord-Est, 1899.

phénomenes de rétention signalés par Tillaux comme un signe fréquent des abcès ischio-rectaux en général pourraient donner le change : mais ces phénomènes cessent après l'ouverture de ces abcès, tandis que dans le cas d’abcès urineux, les symptômes du rétrécissement causal persistent sans modification.

La hernie ischiatique pourrait, parfois, en imposer; mais ses caractères de sonorité, de gargouillement, de réduction possible le plus souvent, son siège spécial suffiront pour mettre sur la voie du diagnostic.

A l’hypogastre, une hernie de la vessie pourrait faire croire à la présence d’un abcès urineux aberrant et l’ouverture de cette pseudo-collection ménagerait une désagréable surprise à l'opérateur. Le fait ne se produira pas s’il à pris soin de palpersoigneusement,de reconnaître l'anneau fibromusculaire qui a livré passage au réservoir urinaire, Si, enfin, il constate la non-inflammation de latumeur.Le signe pathognomonique suffirait, d’ailleurs, à lui seul, pour convaincre : en sondant le malade on s’apercevra que la tumeur s efface et disparait en même temps que l’on vide la vessie.

Au niveau du sillon génito-crural peuvent se rencontrer des abcès d’origine osseuse (souvent vertébrale), des hernies; les caractères différentiels sont identiques à ceux signalés à propos de la fosse ischio-rectale.

Enfin, à la région hypogastrique, aussi bien qu’à la cuisse ou au dos, les tumeurs solides comme le fibrome et, surtout, le lipome demanderont à être séparées des abcès urineux aberrants. La dureté permanente du fibrome, la lobulation du lipome, sa consistance pâteuse spéciale rendront ce diagnostic facile. Nous ne faisons que signaler ces cas pour la forme.