DÉFINITION. — DIVISION DU SUJET

Avant d'entreprendre l'étude des abcès urineux non périnéaux, il est nécessaire de préciser la valeur du terme: abcès urineux, car sa définition même prête à discussion. Quelques auteurs, admettant, avec Voillemier, comme cause première, l’irruption de urine dans les tissus périuréthraux, se sont refusés naturellement à reconnaître l'existence d’abcès urineux sans urine et les ont définis: des collections suppurées avec mélange d'urine dues précisément à l’irritation des tissus par cette urine épanchée hors de ses voies naturelles.

C’est ainsi que Civiale nous dit : « Il y a abcès urineux lorsque l’urine s’infiltre lentement dans le tissu cellulaire qui s’enflamme, s'indure et que cette tumeur s’abcède. » Certains auteurs modernes parmi lesquels Damaschino (1), quoique admettant l’origine septique, microbienne de ces abcès, ne conçoivent pas leur existence sans présence d'urine. Segond lui aussi (2) professe cette opinion,

(1) Th. Paris, 1897.

(2) Semaine Médicale, 1887.

puisqu'il nous déclare que «les deux facteurs de la oravité de ces abcès sont la dose d'urine épanchée et la puissance de pénétration ».

Telle n’est pas notre conception de l’abcès urineux. Pour nous sa caractéristique, c’est son point de départ. Nous le définirons : un abcëès dû à une infection propagée des voies urinaires. Quant à la présence de l'urine, ce n'est qu'un épiphénomène, un élément secondaire, surajouté, mais qui est loin d'être indispensable et, de fait, il est d'assez nombreux cas où elle n'apparait que très tardivement ou même n'apparait pas du tout.

Les abcès urineux ont leur lieu d'élection au périnée, et la chose est facile à comprendre, puisque les rétrécissements qui, nous le verrons plus loin, sont leur cause première, siègent, le plus souvent, au niveau du bulbe ou de l’urèthre membraneux.

Mais il faut se hâter de dire que les rétrécissements peuvent se rencontrer ailleurs : à la région pénienne et même à la région prostatique. De ce chef l’on conçoit déjà l'existence possible d’abcès urineux en dehors du périnée. Si l’on ajoute que l'infection partie d’un point quelconque de l’urèthre peut se propager bien loin de ce lieu d'origine par l'intermédiaire de voies diverses, on comprendra mieux encore la possibilité de rencontrer ces abcès comme égarés en des régions plus ou moins éloignées.

Toutefois il y a une distinction primordiale à faire entre les abcès extra-périnéaux proprement dits, ayant une existence autonome, et ceux qui ne sont que le prolongement ou le diverticulum d'un abcès périnéal. Ces abcès

diverticulaires sont assez fréquents. C'est, en effet, un des

caractères constants et bien connus des agents de la suppuration d’avoir tendance à envahir les départements voisins de celui où ils évoluent. Si la vitalité des tissus n'a pu édifier une coque défensive, une barrière assez puissante pour enrayer la marche de l’envahisseur, si surtout la virulence de celui-ci est telle qu’il ne leur est point donné le temps de s'opposer à son extension, des fusées se produisent fatalement, de nombreux foyers se forment, bientôt fluctuants. :

La direction de ces prolongements est régie par la disposition des aponévroses périnéales. L’abcès périnéal ordinaire est bridé par ce qu’on est convenu d'appeler la loge périnéale, c'est-à-dire par les deux feuillets de l’aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne. Cet enclavement entre deux plans celluleux parallèles lui vaut la forme ogivale qu'on lui connait. Mais lelpus peut contourner ces voiles membraneux tendus au-devant de sa marche.

Tantôt c’est latéralement qu il tourne l'obstacle et l’on observe alors des diverticules latéraux qui, envahissant les triangles ischio-bulbaires, peuvent aller jusqu'aux branches ischio-pubiennes et qui semblent comme branchés sur l’abcès principal. Ces diverticules peuvent s'étendre en avant sur les côtés de la racine de la verge et, lors de l’ouverture des abcès urineux périnéaux, les chirurgiens mentionnent fréquemment ces prolongements latéraux et antérieurs que le doigt est obligé de débrider. Parfois même le bulbe de l’urèthre est entièrement disséqué par la suppuration et pour ainsi dire à nu dans Ja cavité abcédée.

Il est un autre diverticulum très important à connaitre :

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c'est celui quise forme en arrière lorsque le pus, contournant le feuillet supérieur du ligament de Carcassonne, se fraie un passage entre l’aponévrose prostato-péritonéale et le rectum. Il peut arriver ainsi à décoller la muqueuse rectale.

Mais tous ces abcès diverticulaires, qu'ils soient latéraux, antérieurs ou postérieurs, ne sont que des clapiers de l’abcès primitif et nous les laissons de côté dans notre étude pour ne nous occuper que des collections indépendantes de tout abcès périnéal.

Les abcès urineux d’ailleurs ne sont pas forcément liés à une lésion de l’urèthre lui-même. Le long trajet qu’effectue l’urine depuis son origine dans les reins Jusqu'à sa sortie par le méat uréthral permet déjà de comprendre que l'infection par les microorganismes des voies urinaires puisse s'effectuer en des régions très diverses. Les calices, le bassinet, les uretères, la vessie, l’urèthre enfin, peuvent être le point de départ de l'inoculation septique et, suivant les cas, ün conçoit que le siège de l’abcès puisse différer. Mais laissons de côté les reins, les uretères et la vessie, dont il est bien difficile d'apprécier les lésions, du moins jusqu à présent, car, dans un avenir très rapproché peut-être, la cystoscopie et le cathétérisme des uretères nous fourniront des résultats plus positifs.

Nous savons d'ores et déjà que l’urèthre parcourt des régions anatomiques nettement différenciées. Sa division classique en trois tronçons {prostatique, membraneux et spongieux) répond à sa traversée dans trois départements bien délimités par leurs frontières aponévrotiques. Or, l’inoculation septique peut avoir son point de départ dans chacun de ces segments. Nous laisserons de côté la région

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prostatique qui n’est qu'exceptionnellement le siège de rétrécissement. Mais l’abcès urineux peut dépendre d’une infection partie de l’urèthre spongieux; si l’inoculation a été directe, en d’autres termes, si elle a eu pour seul intermédiaire la muqueuse altérée, l’abcès siégera en regard de ce segment de l'urèthre, c’est-à-dire au niveau de la verge ou des bourses. Nous aurons affaire à un abcès de voisinage ou abcès par contiquité.

Mais ce n’est pas toujours au niveau des foyers infectieux primitifs que se forment les suppurations secondaires. La pathologie générale nous apprend que c’est souvent fort loin de la région originelle qu’il faut rechercher les métastases suppurées. Dans notre cas particulier le pus peut fuser entre les plans celluleux et émigrer au loin ; les agents nocifs peuvent, en outre, être transportés à des distances variables par les veines ou les lymphatiques. De là, ces abcès urineux rencontrés un peu partout et que nous pourrons appeler abcès migrateurs ou aberrants. Nous en rapportons de nombreux exemples. La fosse iliaque (obs. 16), l’hypogastre (obs. 22, 23, etc.) peuvent en être le siège. Mais le sillon génitocrural et la face interne de la cuisse paraissent plus fréquemment affectés par la localisation purulente, comme en témoignent les observations de Payri, de Noguës, de Grégory, de Beaucard, de Ravanier et de Martin pour ne citer que les principales. Durand, dans les Bulletins de la Société Anatomique de 1837, relate un cas d’abcès urineux ayant évolué dans la fosse iliaque.

Reybard, dans son Traité des rétrécissements de l’urèthre, signale un fait analogue dans les termes suivants : « M. Velpeau, dit-il, fut consulté pour une tumeur

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volumineuse située dans Ja fosse iliaque gauche, limitée en bas et en dedans par le ligament de Poupart et la partie inférieure de la ligne blanche, en dehors et en haut par l’épine iliaque antérieure et supérieure et par l’ombilic, tumeur dont ce savant chirurgien ne parvint à reconnaître la nature qu’en recourant à l'interprétation des antécédents du malade et à l’exploration de l’urèthre. »

Bien mieux encore, on a rencontré des abcès urineux aberrants dans des régions très éloignées des organes génito-urinaires : dans l’aisselle, le dos, au niveau de la paroi thoracique. Flaubert, d’après Caron (1), incisa, à l'Hôtel-Dieu de Rouen, un abcès de cette nature formé dans la fosse sous-épineuse du côté droit.

En résumé, on peut donc diviser d’après le siège qu'ils occupent les abcès urineux non périnéaux en deux groupes : 1° les abcès de contiquité au niveau du pénis et du serotum; 2 les abcès migrateurs où aberrants que l’on rencontre en des régions très variées : dans la fosse

ischio-rectale, à l’hypogastre, à la cuisse, au dos, etc.

(4) Th. Caron, Paris, 1868.