Jorre, {a Population, 1885. Paris, Alcan

de l’art ne peut songer à pratiquer la castration dans le seul but d'assurer la stérilité aux femmes.

À toutes les époques, le souci de la reproduction, fin naturelle de l'espèce, a vivement préoccupé les nations. Sans remonter aux âges antiques, il suffit de parcourir les écrits de ceux qui ont étudié la castration pour s'en convaincre.

La mutilation créée par la castration, lit-on dans Sajous (166), est une offense particulière aux sentiments entretenus chez toutes les nations civilisées, car elle réduit la femme à l’état d’une eunuque femelle.

L'infamie semble (Dictionnaire des sciences médicales, Adelon, 1813, t. IV, p. 270) être attachée à la suppression des ovaires. « Une disposition aussi bizarre que cruelle des lois de l'Indostan condamne les femmes adultères à perdre les ovaires, avant que de subir la peine de mort. »

Spencer Wells (240) écrit : « La castration, dans le sens le plus large du mot, chez l'homme et chez la femme, a une importance qui n’est attachée à aucune autre opération chirurgicale. Ce n’est pas seulement la vie de l'individu qui subit la castration qui est en jeu, mais l'opération entraine la certitude de la non-reproduction d'êtres. La mort ou la servitude pénale pour la vie sont les peines qui sont inscrites dans certains codes pour le crime de castration injustifiable. Par castration, on entend toute mutilation qui cause la fin de la fécondité ou de la virilité de la victime. Les devoirs d’un chirurgien le conduisent souvent aux confins de ce qui est illégal. Avec les natures décevantes des malades, leurs notions mal définies de moralité et la propre profession du chirurgien à agir pour porter secours, la balance et la prudence est souvent facile à osciller en des mains incertaines. »

Dans notre ancien code, le crime de castration était puni de mort. L'article 315 du code Napoléon, quoique moins cruel, édicte des peines particulièrement graves, contre le crime de castration.

L'objectif que les législateurs ont toujours eu en vue, est

Lan es

la nécessité d'assurer la conservation de l'espèce. Ainsi, dans son rapport sur l’article 316, Moussignat (46) disait, pour fortifier les rigueurs exceptionnelles de la loi : « Comment parler de cette mutilation qui, lors même qu’elle n’ôte pas la vie, prive des moyens de la transmettre. »

N'est-ce pas toujours la même préoccupation qui pousse les chirurgiens, comme Spencer Wells, à conserver en général l’autre ovaire, quand ils enlèvent un kyste ovarique ? Beaucoup d'opérateurs laissent en place le deuxième ovaire, pourvu que cet organe ne présente pas de lésions qui fassent prévoir l'apparition d'une tumeur.

Schræwder (248) est allé plus loin. Convaincu de l’importance de respecter la fonction ovarienne, au point de vue de la fécondation future, il extirpe les tumeurs ovariennes, en ayant soin de conserver les parties normales de la glande.

En résumé, s’il est peut-être loisible aux chirurgiens étrangers de n’avoir qu'un médiocre souci des ovaires, les opérateurs français ne doivent agir qu'avec réserve sur les organes importants de la reproduction.

Pourquoi, du reste, ne traiterait-on pas les organes sexuels de la femme avec autant de respect et de circonspection que ceux de l’homme? Tandis qu’on pousse la chirurgie conservatrice jusqu à ses dernières limites, tant qu'il est question du testicule, on sacrifie sans hésiter les ovaires. La glande séminale désorganisée et devenue inutile n’échappe-t-elle pas quelquefois au couteau, sous prétexte qu'il faut laisser au malade « un testicule moral » ?

CHMPLEREX

Y a-t-il lieu d'inviter les chirurgiens à n’enlever qu'avec circonspection les ovaires et, d’une façon plus générale, les annexes de l'utérus ? Les opérations, au contraire, sont-elles si rarement pratiquées qu'elles ne peuvent compter dans une statistique sur les causes de la diminution de la natalité ?

Li est impossible d'établir par des chiffres la fréquence avec laquelle on a porté l'instrument tranchant sur les ovaires et les trompes. Spencer Wells (240) affirme qu’on ne peut dire combien de fois et par combien de chirurgiens la castration à été faite. Thomas More Madden (166) dit que l’'oophorectomie est regardée comme une panacée à tous les maux des pauvres femmes qui souffrent. Leurs ovaires sont enlevés par les chi1rurgiens avec autant d'impunité que ceux des truies par les bouchers. Si ces opérations, ajoute-t-il, continuent à augmenter, il y aura un nombre considérable de femmes qui seront privées de leur organisation sexuelle et de la faculté de reproduction. Dans un seul hôpital de province, on a enlevé, en 1885, les deux ovaires à 111 femmes.

Si l’on réfléchit au nombre d’affections qui peuvent être traitées par l'opération de Battey, si l’on fait le dénombrement des maladies qui sont susceptibles d’être attaquées de

cette façon, on ne tardera pas à se convaincre que beaucoup d’ovaires ont été inutilement enlevés, et que la même mutilation est réservée à des milliers de femmes jeunes.

Négligeons, si l’on veut, les cas où la castration a pour but d'amener la ménopause ou le changement de vie et examinons seulement la fréquence des altérations des annexes capables de déterminer des troubles plus ou moins marqués du côté de la cavité pelvienne.

L'inflammation chronique des annexes est fréquente, à ce qu'affirme Tait, puisque dans une seule année (355) il a trouvé 63 femmes à opérer. Le même chirurgien (340) déclare que ces inflammations doivent être traitées d’une façon radicale, et comme la castration est une opération bénigne, on doit la pratiquer largement (247) pour soulager les douleurs et guérir une santé compromise.

La pelvi-péritonite plus ou moins localisée autour des annexes, n'est-elle pas regardée comme une des indications de l'opération ? Ne détermine-t-elle pas, en toute hypothèse, des douleurs souvent persistantes? Que faut-il de plus pour légitimer, aux yeux de certains chirurgiens, une opération sur les ovaires et les trompes? Mais si les chirurgiens, en quête de castrations, se mettent à opérer toutes les femmes qui présentent, à un moment donné de leur vie, des traces d’inflammation pelvienne, on se demande avec anxiété combien d'ovaires échapperont à cette furie? Heitzmann (485) a trouvé des traces de péritonite chez plus de la moitié des femmes de son service. Kemarsky (307) estime à 42 p. 100 Ia fréquence de la pelvi-péritonite chez la femme. Aran a écrit que l’inflammation existait dans 55 p. 100 des autopsies de femmes.

Et Beigel, en se basant sur 600 nécropsies, trouve qu'il faut élever ce pourcentage à 90 p. 100. Combien de ces cas ont-ils présenté des symptômes plus ou moins graves ? Combien de fois la douleur a-t-elle été le phénomène dominant ? Souvent, nous le croyons fermement. Kemarsky a montré que dans 48 p. 100 des cas de pelvi-péritonite il y avait soit des

changements de position avec atrésie des trompes, soit du rétrécissement ou de la dilatation partielle de ces organes ou des adhérences de voisinage, ou bien encore de l’hydrosalpingite : toutes lésions qui sont prétexte à opération.

Quant à l’ovarite, elle est loin d’être rare, comme l'ont écrit West, Duncan, Hewitt, Sezanzoni, etc. Henning a rencontré cette inflammation 53 fois sur 81 autopsies; un autre auteur, 21 fois sur ;1T6 nécropsies. Wylie pense qu’elle existe dans 1/12 des cas et Martin dans 1/15 des constatations nécroscopiques.

Tissier (page 101) cite l'opinion de Patenko qui déclare que 16 p. 100 des ovaires examinés au hasard sont kystiques. Babès, dont l'autorité est incontestable, déclare qu'il a examiné 600 ovaires et qu'il n’en a pas trouvé un seul dans l’état normal. Hickinbotham professe la même opinion. Ces constatations microscopiques ne prouvent-elles pas la fréquence des lésions inflammatoires ou autres des annexes de l’utéruset du péritoine qui les entoure ? Si on considère les petits kystes de l'ovaire ou des trompes comme des lésions pouvant être traitées par la castration, il est évident qu’on sera presque toujours autorisé à enlever les ovaires ou les trompes d’une femme qui souffre dans le bassin pour une raison ou pour une autre.

Mais ce qui entraine les confusions les plus grandes, dès qu'il est question de l’état des ovaires, ce sont nos incertitudes sur l'histologie normale et l'anatomie pathologique de ces organes. Pour Nagel (498), l’histologie de l’ovaire est loin d'être faite définitivement et (900) l’on a tort de se baser sur une légère tuméfaction pour enlever complètement la glande. Hegar et Kaltenbach signalent l’état incomplet de nos connaissances anatomo-pathologiques sur les organes sexuels et en particulier sur l'ovaire. Schræder (206) affirme que les limites entre l'ovaire sain et l'ovaire malade ne sont pas déterminées. Une classification des états pathologiques de l'ovaire esl proposée par J. Knowley Thornton (83). Paul Petit fait une étude approfondie de l'ovaire et des petits kystes de

UT ne

l'ovaire. C. G. Coe, dans une importante communication (352) se demande ce qu'est un ovaire malade. L'histologiste Tutmême, dilil, a de la peine à nous dire où commence la maladte et où finit l'état normal, à plus forte raison le chirurgien doitil être embarrassé. Cet auteur déclare qu'il ne peut considérer comme des états véritablement pathologiques certaines augmentations de volume de l'ovaire, la prétendue cirrhose, la dégénérescence kystique consistant dans la présence de pelits kystes insignifiants de l'ovaire. Dans ses conclusions, C. C. Coe n'hésite pas à écrire : « De ce qu'un ovaire est malade partiellement, il ne s'ensuit pas qu'il ne fonctionne plus et que son ablation soit indiquée. » Toutes les altérations de minime importance ne peuvent pas justifier, à son sens, des opérations injustifiables. Mème dans les cas d'ovarite bien et dûment constatée, on ne doit pas désespérer de l'organe au point de vue fonctionnel. Martin (419) est du même avis : « L’ovarite chronique peut guérir avec retour de l'organe à l’état normal, cela n’est pas douteux. Mes propres observations m'ont démontré qu'une ovarite chronique double, ayant duré fort longtemps, peut rétrocéder et arriver à la guérison en permettant même par la suite la conception. » « L'ovarite chronique, dit Imlach (157), n'empêche pas l'ovulation de se faire. Enfin, pour Halliday (235), le chirurgien n’a pas plus le droit de châtrer une femme atteinte d'ovarite chronique qu'il ne peut enlever un testicule parce que la tunique vaginale correspondante est plus ou moins épaissie à la suite d’une orchite.

Aussi, avons-nous le droit d'opposer une fin de non-recevoir aux auteurs qui enlèvent les annexes, sous prétexte que l'ovaire ou la trompe est altéré et n'existe plus au point de vue fonctionnel. N'est-ce pas une véritable pétition de principe ? En bonne logique, il faudrait démontrer d’une facon irréfutable que l'ovaire dit cirrhotique, ou ayant quelques petits kystes, ou même atteint d’inflammation, est inapte à la fécondation. On se contente de renverser la proposition et de considérer comme démontré ce qu'il s'agit de prouver. L'opinion

On er"

Haute

de Martin, pour ne citer que celle-là, suffit pour réfuter un s0phisme qu’on pouvait déjà répudier au nom de la logique. Entre autres faits, il faut citer celui de Schatz (135) qui enlève les annexes d’un côté et s'aperçoit de la dégénérescence kystique de l’ovaire du côté opposé. Cet organe, quoique gros comme une noix, est respecté. Mariée quatre ans après, l’opéréeeut une fille. Montgomery rapporte un fait analogue. Et on trouvera dans l'ouvrage de Lawson Tait la preuve qu'une malade peut avoir des poussées inflammatoires vives et de longue durée, dans le petit bassin, et néanmoins devenir enceinte.

On nous accordera donc que les prétendus états anatomopathologiques si souvent rencontrés soit à l’autopsie, soit au cours d'une laparotomie, sont insuffisants pour justifier l’ablation d'un organe aussi important que l'ovaire. Rien n’est plus facile que de déclarer les ovaires malades, comme le fait volontiers Lawson Tait, mais cette simple affirmation ne peut légitimer la castration.

Du reste, peut-on connaître l’état anatomique des ovaires, avant l'opération? Oui, chez quelques malades ; non, dans la majorité des cas. À moins qu'il ne s'agisse de grosses lésions ovariques, il est souvent impossible d'affirmer avant l’opération l'intégrité ou l’altération des ovaires, ainsi qu'en déposent Terrier et Terrillon (209). C’est aussi l'avis de Spencer Wells: Même quand le chirurgien a la glande dans les mains, il ne peut se prononcer en parfaite connaissance de cause. Magnin (227) rapporte un fait instructif à cet égard : Terrier, croyant à l'altération d’un ovaire qu'il avait enlevé, confia l'examen de la pièce à Malassez, qui démontra l'intégrité de l'organe. Aussi Coe a-t-il raison de qualifier d’empiriques ces ablations si facilement pratiquées sur des ovaires dont on ignore l'état anatomique. C’est aussi en se basant sur la stérilité et les dangers qu'entraînent les altérations de la trompe, c'est en exagérant, comme à plaisir, la gravité de certaines lésions de ce conduit qu'on à pratiqué,dans ces dernières années, l'ablation des trompes et en même temps celle des ovaires.

CHAPITRENVI

Si nous envisageons la castration comme la comprennent Spencer Wells, et quelques autres auteurs, nous devons étudier aussi les opérations radicales qui se font sur les trompes. Lorsqu'on enlève celles-ci, la stérilité est obtenue. C'est à ce titre qu’il faut s'occuper ici des ablations des trompes et d'une façon plus générale des annexes de l'utérus, car le plus souvent les ovaires sont sacrifiés en même temps. Admettons donc, ne serait-ce que pour les besoins de cette étude, l’expression de castration tubaire. L’ablation des ovaires avait été, pendant longtemps, la manie de certains opérateurs, mais les travaux qui furent entrepris sur les inflammations des trompes et la pratique de L. Tait contribuèrent à fixer l'attention sur ces conduits qui devinrent le nouveau point de mire de la chirurgie abdominale. La mode est à la salpingite et à la salpingooophorectomie. A l'heure actuelle, c’est l'opération en vogue.

Voici ce qu'écrivait A. Walton (de Gand) l’an dernier (499) :

Un courant puissant, un engouement exagéré semble entrainer les chirurgiens à pratiquer parfois aveuglément l’ablation des annexes de l'utérus sans indication suffisante et sans avoir épuisé, ou seulement tenté, {ous les moyens propres à obtenir la guérison sans enlever à la femme les organes qui constituent son sexe. Des voix autoristes se sont

EU

déjà, plus d’une fois, élevées contre cet entrainement irréfléchi qui tend à discréditer une opération admirable lorsqu’elle est bien indiquée. Ces observations qui s’adressaient, il y a peu de temps encore, aux chirurgiens anglais, allemands et particulièrement aux opérateurs américains, deviennent aujourd’hui applicables aux français. Ainsi Terrillon, Lucas-Championnière, etc., châtrent les femmes pour les métrorrhagies graves sans fibrome, de cause inconnue, Championnière avoue même que dans nombre de cas opérés par lui, il leur a été impossible de trouver une lésion des annexes.

C’est aller beaucoup plus loin que Battey, Tait, Keith, etc., qui n’ont pas encore osé aller jusqu’à décréler la castration pour les métrorrhagies, même graves, de cause inconnue.

Quoique nous ayons entre les mains de nombreux documents sur la salpingite, il nous est impossible de faire l’histoire de cette affection. On trouvera du reste à l’Index bibliographique des indicalions qui pourront être utiles à ceux qui désirent faire un travail sur cette question. La Thèse de Montprolit et un important mémoire de Walton (485) contiennent d'excellents renseignements sur cette question d'actualité. C’est surtout au travail du chirurgien de Gand, riche en matériaux, que nous empruntons quelques détails intéressants.

On connaît l'histoire de la pelvi-péritonite et les fluctuations qu’elle a subies. Au phlegmon péri-utérin de Nonat, Bernutz opposa la pelvi-péritonite et établit la notion de la propagation inflammatoire des organes génitaux internes de la femme au péritoine. De nos jours, l’on en revient à la conception de Bernutz, qui avance que la tumeur péri-utérine est constituée par divers viscères pelviens soudés ensemble. Suivant cet auteur, le péritoine est atteint par propagation de l'inflammation dont le siège primitif se trouve dans les ovaires et les trompes.

Pour Bernutz, Tait, Wylie, Polk, etc., il y à d'abord salpingite, par suite de l'affection de la matrice; il se produit postérieurement une propagation aux tissus voisins.

De l'avis d’un très grand nombre de pathologistes, c'est l'utérus et le vagin qui sont les points de départ des lésions. Celles-ci aboutissent aux trompes.

La vulve, le vagin et l'utérus étant infectés, quelles sont les voies de propagation ? .

Il semble établi que l’inflammation peut se transmettre au péritoine par les trompes, les lymphatiques, les veines, même directement à travers le parenchyme utérin. Toutes ces voies sont utilisées dans l'inflammation puerpérale ct la septicémie. Mais en dehors de ces affections, la voie la plus fréquente semble être la trompe, d'après la majorité des auteurs. Le rôle des lymphatiques à été considérablement diminué, au profit de celui de la trompe, dans la marche des éléments septiques. En somme, les lésions péri-utérines sont, à l'heure actuelle, regardées comme le résultat de la salpingite.

Mais toutes les salpingites sont-elles vouées au couteau? Les salpingites catarrhale el végétante, la pyosalpingite, lhémosalpingite, la salpiugite blennorrhagique, la salpingite tubereuleuse ne peuvent-elles rétrocéder? Doit-on traiter de la même facon les salpingites muqueuses, les salpingites interstitielles, les pyosalpingites, les hydropisies de la trompe et les hématomes de la trompe sans inflammation? Et d’abord, toutes ces classifications ne sont-elles pas plus anatomiques que cliniques ?

Dans l'immense majorité des cas, il est impossible de savoir si l’on est en présence d’une pyosalpingite ou d'une hydrosalpingite. C’est donc à l'aventure qu'on ouvre le ventre, car il est rare que les signes soient suffisants pour pouvoir affirmer la nature du contenu des trompes. Ce que l’on peut diagnostiquer le plus souvent, c’est l'existence d'une tumeur qui dépend de la trompe et des ovaires.

Telle est aussi l'opinion de Freund (Ueber die Indikationem zur operativen behandlung der erkrankten Tuben).

Polk (485) l’a dit: La salpingite n’est pas une maladie nouvelle, ni une maladie rare. D'après cet auteur, le plus souvent les malades guérissent, et, dans la minorité des cas, il ne se produit aucune amélioration. Walton ajoute : « Il est certain que la grande majorité des cas de salpingite et de péritonite

pee ACT eue

n'apas uneissue fatale. L'expérience démontre que la plupart des malades se rétablissent, beaucoup même se remettent si bien, que non seulement elles n’éprouvent que peu d’inconvénients de leur maladie, mais qu’elles peuvent encore ultérieurement faire des enfants. » Et plus loin : « Il importe donc d'être circonspect et de ne pas mettre trop hâtivement sur les trompes une main téméraire. »

À ceux qui prétendent, comme Stausburg Sutton (485), qu'il est illogique et souverainement dangereux de laisser du pus dans le ventre et qu’il faut enlever, vider au moins, la collection purulente, on peut répondre qu'il est rare que le diagnostic de la suppuration soit fermement établi sur des bases solides. En outre, la crainte de voir le contenu purulent s'ouvrir dans le péritoine a été exagéré par les laparotomistes. : Walton (485) montre bien par quel mécanisme la cavité péritonéale est mise à l’abri de l'irruption du pus. L'ovaire et la trompe contractent des adhérences; l’orifice abdominal se ferme et quand une des ouvertures de la trompe cède, c’est du côté de l’utérus que le plus souvent se produit l'évacuation de la collection purulente, ainsi qu’on peut le constater cliniquement dans maintes circonstances. Aussi Burton déclare qu'il n'a jamais eu à opérer des salpingites, qu'il les a vu guérir par le traitement ordinaire et qu'il n’a jamais perdu de malade ni d’hématocèle ni d'hématosalpinx. Spencer Wells (470) écrit : « Je suis porté à croire que la salpingite purulente guérit, sans traitement chirurgical, par le repos et les remèdes usuels. » Lee (469) reconnait que la tendance de la salpingite est de se terminer par la guérison et que nombre de cas peuvent être guéris sans opération.

Croom (153), qui a fait de nombreuses opérations de ce genre, se montre maintenant plus réservé sur le choix des interventions sanglantes.

Grandin (349) est d'avis qu'il faut réserver l'opération pour les cas de pyosalpinx, puisque les autres affections (salpingite catarrhale, pachy et péri-salpingites, périoophorite) peuvent

pi

être améliorées, souvent guéries sans danger pour la femme et avec conservation de sa fonction reproductrice.

Gittens (508) exprime des réserves sur la laparotomie appliquée à la salpingite.

Polk (487), qui a une grande expérience des affections de ce genre, a écrit: La majorité des cas guérissent. Ses observations lui démontrent que le retour à la santé est la règle après la salpingite. Tantôt il y a restitution de la fonction, tantôt stérilité. Il ne peut donner des chiffres. Ce chirurgien rétorque l'argument qui consiste à dire qu'il y a danger imminent de mort pour la malade ayant une salpingite purulente. La fréquence de la guérison est une réponse suffisante à cet argument qui n'était qu'un prétexte pour opérer. « Zl/ya un an, si l’on m'avait demandé s'il fallait enlever les trompes et les ovaires dans tous les cas de salpingite, j'aurais répondu out; mais quelques expériences sur la table d'opérations m'ont permis de douter de la justesse de cette affirmation. » Et Polk avait fait en 1887 cinquante ablations d’annexes. Ë

Martin (de Berlin) (484) a examiné plus de 250 femmes atteintes de salpingite et n’a trouvé que peu de cas à opérer. L'ablation des annexes est pour lui une ressource qu'il emploie après insuccès des moyens de douceur.

Emmet (484) est du même avis et il ajoute : « Mais je suis convaincu que dans les 2/3 des cas opérés aujourd'hui, aucun chirurgien ayant quelque respect de sa réputation ne voudra les opérer dans 5 ans d'ici. »

Goodell, comme Polk, reconnaît que la question de la salpingite et de son traitement est à l’état chaotique et qu'alors qu'il croyait à l'existence d'une altération provenant des ovaires et des trompes, il a été surpris de ne trouver que des lésions peu importantes.

G. Granville Bantock (484) déclare nettement qu'on ne doit pas faire l’ablation des ovaires et des trompes dans tous les cas de salpingite. Même quandil s’agit d’une pyosalpingite gonorrhéique, affection qui nécessite d'ordinaire une opération

hs lors

sur les annexes, ce chirurgien demande avec anxiété, en présence d’un fait qu'il a observé, s’il faut toujours opérer des cas de cette espèce. Il avait enlevé une trompe ayant contenu beaucoup de pus et n'avait trouvé, au moment de l’opération, qu'une petite quantité de matière caséeuse. Il est évident, dit Bantock, que ces cas peuvent guérir à la longue et sans opération.

Cet opérateur pense qu'il est très rare de trouver des exemples de mort à la suite d’une rupture de pyosalpingite. Car si la maladie avait une terminaison aussi souvent funeste qu'on veut bien le dire, on enregistrerait plus souvent des décès. Il cite l’histoire d'une malade qui présentait dans le bassin une tumeur du volume d'une noix de coco. L'état de cette femme était désespérée. Un traitement palliatif fut institué et en deux jours la situation fut complètement améliorée.

Wylie, Croom, Polk, éclairés par l'expérience et, par suite, plus versés dans le diagnostic de ces affections, déclarent qu'ils n'opéreront plus comme ils l’ont fait auparavant. Les indications sont plus restreintes qu'on le croyait.

Quant à More Madden (452), il lui semble aussi rationnel de faire l'amputation du sein, pour un abcès mammaire ordinaire, que d'enlever les trompes pour cette seule raison qu'elles peuvent être le siège d’une collection séreuse ou purulente.

Enfin Coe (352) s'exprime dans les termes suivants :

« Elles sont vraiment trop nombreuses les maladies qu’on a qualifiées de salpingites. » Et il met en doute le diagnostic de salpingite catarrhale, catarrhe chronique, pyosalpingite, hypertrophie de la trompe, sténose, congestion, hypertrophie, dilatation, œdème de la trompe. « Je soutiens qu’une trompe saine peut présenter en un point quelconque un léger accroissement. L’atrophie de la couche musculaire de la trompe est rare; plus exceptionnelle encore est l’hypertrophie de la trompe.» Coe dit qu'Imiach, dans 22 cas d'ablation, a trouvé 11 pyosalpingites, 4 hématosalpingites et 5 hydrosalpingites.

Suivant la terminologie habituelle, les ovaires polykvystiques élaient atteints d'ovarite chronique. Coe a examiné ces pièces et il a trouvé que dans les 4 cas de pyosalpinx, il n’y avait pas de pus : « J'ai donc le‘droit d’être sceptique sur le diagnostic. » |

Dansces cas comme dans bien d’autres circonstances, l’opérateur se console d’une opération inutile en décrétant que l'organe enlevé est atteint d’une grave lésion.

Pour Freund, ilne faudra pratiquer la salpingectomie que si l’inflammation s’est développée dans des trompes demeurées à l’état infantile.

On le voit, un mouvement de recul se produit chez les opérateurs qui ont déjà acquis une réelle expérience sur l’ablation des annexes. En France, nous entrons dans une voie dont on commence à être quelque peu dégoûté à l'étranger.

La salpingite est donc une affection qui semble, dans le plus grand nombre de cas, marcher naturellement vers la guérison. Elle n'aboutit pas fatalement à la stérilité, de l'avis d'hommes autorisés et qui ont pratiqué de fréquentes opérätions sur les annexes. Dès lors, il ne s’agit pas de se précipiter sur les femmes qui souffrent plus ou moins dans le bassin et qui portent des masses inflammatoires de volume variable, au niveau de leurs annexes, sans qu’on puisse le plus souvent savoir exactement s’il s’agit d'une collection purulente ou d’une hydrosalpingite. Comme l’ont écrit beaucoup de ceux qui ont bien étudié cette maladie et qui ont pu constater ce que les soins et la temporisation pouvaient faire, il y a lieu de patienter, d’expérimenter les moyens de douceur qui, comme nous le verrons, donnent d'heureux résultats.

Au lieu de décréter que la femme est stérile, que les lésions sont incurables et qu’elles menacent la vie, il est bon de mettre en doute toutes ces affirmations qui sont contredites par un grand nombre de faits.

La patience sera donc nécessaire dans le traitement. Il faudra avoir épuisé tous les moyens usités, avant d'arriver

à une telle extrémité; car, comme nous le verrons, l'opération, quand elle est formellement indiquée, n’est pas aussi bénigne qu'on à bien voulu le dire et les résultats obtenus ne sont pas aussi beaux qu'on l'écrit.

Enfin l'opération détermine la stérilité, attendu qu’on attaque volontiers les deux trompes sous différents prétextes (possibilité de propagation de l’inflammation de l'utérus à l’autre trompe, quand celle-ci est reconnue saine au cours de l’opération, chose rare; nécessité d'obtenir la ménopause anticipée, ete.).

Ici encore, la femme doit être mise au courant des conséquences de l'opération. Et il s’en trouvera plus d’une qui dira comme la malade de Polk (484) : «Je préfère mourir que d’avoir mes ovaires enlevés. » Une autre opérée, citée par Post (508), répondait à ce chirurgien : « J'aurais mieux aimé souffrir, même mourir et avoir des enfants. »

Certes, il est difficile de dire exactement à quel moment on doit tenter une opération sur les annexes d’une femme qui souffre et qui a manifestement l'ovaire et la trompe dans un tel état, que le retour à l’état normal ou une amélioration raisonnable ne peuvent plus être espérés. Comme Pozzi(471),après bien d'autres opérations, le disait, il y a nécessité à faire une distinction, au point de vue opératoire, entre les cas dans lesquels la trompe présente peu d’adhérences et ceux dans lesquels elle est fixée par des adhérences considérables aux parties voisines. Quelle différence entre une opération qui aboutit à l’ablation d’un ovaire cirrhotique accompagné d’une trompe plus ou moins augmentée de volume avec un contenu séreux, séro-purulent ou même purulent et une intervention portant sur ces énormes et irrémédiables lésions qui transforment les trompes et les ovaires en des masses dures, fibreuses, creusées de cavités purulentes et intimement adhérentes à l'intestin et aux autres organes du petit bassin ? Que l'ablation de ces masses constitue un progrès considérable dans la chirurgie abdominale, nul ne le conteste. Mais Îles

Le

de

splendides résultats que le chirurgien peut obtenir dans ces cas, ne doivent pas être compromis, annihilés par le mal qu'il fait en intervenant d’une facon intempestive sur des trompes qui ne demandaient qu’une thérapeutique douce et modérée pour se vider et guérir.

M. Terrillon, justement fier des succès qu'il a obtenus, est partisan de l’ablation des annexes. Pour lui (455), les lésions de la salpingite sont rarement guérissables et menacent perpétuellement la vie des femmes. Comme la bénignité et la facilité de l'opération sont d'autant plus grandes que la maladie est récente, M. Terrillon se montre assez enclin à l'intervention précoce, d'autant plus, dit-il, que l’opération est relativement bénigne.

Déjà M. Trélat, dans deux cliniques que nous avons recueillies, se demandant avec raison s'il fallait opérer toutes les salpingites, répondait par la négative et insistait sur le nombre de femmes qui seraient privées de leurs ovaires et de leurs trompes si on enlevait les annexes à toutes les malades atteintes d’une inflammation tubaire ou ovarique. Il faut savoir patienter, disait-il, mais pendant combien de temps?

« Il ne faut opérer ni trop tôt ni trop tard, » formule élastique et vague dont l'application est impossible. Il suffit de parcourir les observations publiées dans ces derniers temps pour être convaincu que les chirurgiens n’ont pas épuisé tous les moyens ordinaires de traitement, avant de faire la laparatomie et qu'ils ont opéré d'une façon extrèmement hâtive.

Pour notre part, nous avons pu suivre pendant plusieurs mois des femmes qui présentaient des salpingites très marquées et qui ont guéri, sous nos yeux, grâce à une thérapeutique modérée et patiente. Une,entre autres, sur laquelle nous avons vu naître, évoluer et disparaître une collection tubaire, n'a été traitée que par des tampons vaginaux glycérinés et des injections chaudes.

CEPAEATER EVE LI

Les résultats véritablement surprenants que la chirurgie abdominale a donnés dans la cure de certaines affections considérées, jusqu’à notre époque, comme étant au-dessus des ressources de l’art, ont poussé les opérations dans une voie féconde, mais les abus n’ont pas tardé à se glisser dans la pratique d’une opération utile. La castration n’étaitelle pas regardée comme le remède infaillible à presque tous les maux de la femme? À la lueur de l'expérience, on en est arrivé à une plus saine appréciation des faits, comme on peut le constater par les citations suivantes :

Baker (81) croit qu’on s’est trop laissé aller à faire une opération qui rend sans doute des services. Emmet affirme que l'opération, utile dans certains cas, a fait plus souvent du mal que du bien. Il s'élève contre la prétention des chirurgiens qui se croient tous capables d'exécuter parfaitement cette opération. Pour Coe (92), les changements insignifiants trouvés dans l'ovaire ne peuvent suffire à légitimer la laparotomie. Il est d'avis que l'enthousiasme actuel que les chirurgiens professent pour l'ablation des annexes ne durera pas. Ailleurs c’est More Madden (98) qui proteste contre la tendance actuelle d'enlever trop facilement les ovaires.