ES PURE

Quant à Keith, il critique l’opération en citant la phrase d'un médecin (203) : « Les femmes n avaient pas de maladies, elles ont été guéries. »

L. Tait (247) lui-même proteste contre les castrations faites 34 simplement par des personnes qui rapportent trop facilement ce > toute maladie du bassin aux annexes saines. Ailleurs (816) il : dit que l'opération de Battey a donné beaucoup d’insuecès. On ne fait pas disparaître les symptômes réflexes divers et vagues, en provoquant la ménopause anticipée. +

Ferrand (330, 331), Duplay (333), Péan (334), Gresnier 4 (338), Grandin (342), F. Churchill (361), Courty (363), Nordau | Fe (369), Engelmann (374), font aussi des réserves. À. Martin (631) montre les résultats peu brillants qu’on a obtenus.

Le Toutes ces citations ne démontrent-elles pas que la castration n’est plus accueillie avec cette ferveur d'antan ? La période d’engouement est passée. De nombreuses protestations ont surgi et mettent en question la valeur réelle de l'opération.

GEÉAPTER EME

C'est par voie indirecte que la castration agit sur l’utérus. En supprimant les ovaires et au besoin les trompes, l’opérateur, dans la grande majorité des cas, escompte la guérison de la malade, en se basant sur la production d’une ménopause anticipée.

Ce résultat est-il toujours obtenu? C’est là une question dont la solution est des plus importantes, on le devine aisément. Quand un chirurgien se décide à ouvrir le ventre, à enlever des organes sains — parfois en laissant en place un organe manifestement altéré, comme dans le cas de fibrome utérin — quand un chirurgien agit de la sorte, iln'est autorisé à le faire, qu'autant qu’il espère obtenir la ménopause ou du moins l'arrêt d'hémorrhagies parfois fort inquiétantes.

Quelle est l'opinion des auteurs sur ce point? Voici ce que la pratique de la castration permet de dire :

Hart et Barbour (Manuel de Gynécologie, trad. de Crouzat, Paris, 1886) (111) écrivent, p. 100 : « L'opération connue sous le nom d'opération de Battey, quand les deux ovaires sont enlevés, n’amène pas toujours la cessation de la menstruation. »

Plus loin (p. 220) : « Il n’y a pas trop à attendre de cette

opération. » Et enfin à la page 224, ils sont plus affirmatifs : « L'ablation des ovaires n’a pas d’action sur la ménopause. »

Goodell (114) s'exprime dans les termes suivants : Par une raison inexplicable, l'ablation des ovaires n’amène pas toujours la ménopause. Est-ce, par la force de l'habitude, une loi de périodicité ou un fragment de stroma ovarien laissé en place? La persistance des règles est-elle due au tissu ovarien contenu dans le ligament large ou à un ovaire surnuméraire ? Il croit à l’existence, dans ces cas, d’un troisième ovaire ou à la présence du üssu ovarien infiltré dans le ligament large. D'après sa statistique, 11 femmes sur 100 perdent encore après l’oophorectomie. Même quand on a enlevé les ovaires et l'utérus, il peut se produire une pseudo-menstruation. Storer, Burnham ont constaté plusieurs fois, après l'opération, l'écoulement d’une grande quantilé de sang par le vagin.

On a vu, après l’oophorectomie et l’hystérectomie, les règles persister jusqu’à la ménopause. Sur 100 cas personnels d’oophorectomie, Goodell a eu 3 insuccès : dans un cas, la menstruation continua pendant 3 ans; dans un autre, les règles reviurent pendant 8 mois et furent ensuite irrégulières ; dans le dernier cas, la menstruation cessa pendant un an, puis reparut.

Halliday Croom (154) dit que deux de ses opérées furent réglées, mais que les hémorrhagies étaient légères et n’occasionnaient pas de douleurs. Une femme, ayant un utérus hémorrhagique, a eu, après l'opération, deux hémorrhagies abondantes : « il est à espérer que dans peu les hémorrhagies disparaîtront complètement. »

Sur 9 castrations rapportées par Fehling (162), quatre fois la ménopause fut immédiatement obtenue; 8 fois elle survint après des interruptions variables; enfin, dans deux cas, la menstrualion persista, mais d’une facon irrégulière pendant 2 ans.

Tauffer, sur 10 cas, a obtenu 4 fois une ménopause immédiate, 3 fois après des hémorrhagies répétées. Dans 3 cas,

il y eut, après l'opération, une menstruation qui s’accomplit régulièrement.

Hegar, sur 41 cas, a vu survenir 31 fois la ménopause complète, 8 fois après des hémorrhagies répétées; une fois les règles continuèrent régulièrement.

Wylie (166), dans les 11 castrations qu'il fit pour fibromes, nota 9 fois la persistance de la menstruation.

Prochownick (173) avance que sur 60 castrations faites pour des fibromes, après l'établissement de ménopause, 5 fois des hémorrhagies irrégulières continuèrent à avoir lieu. Dans 1 cas, les hémorrhagies ne cessèrent pas.

Bruntzel (174) parle de deux cas de fibromes volumineux avec métrorrhagies. L'opération n’a pas arrêté les hémorrhagies. Sur les 9 opérées de Menzel (192), cet auteur constata 6 fois la suppression de la menstruation; 3 fois il y eut persistance d’écoulements sanguins.

Freund (201) observa, malgré l'opération, la continuation de la métrorrhagie dans 1 cas de fibrome utérin. Dans 2 autres cas de fibrome, les résultats furent bons en apparence, mais après 6 mois les métrorrhagies reparurent.

Dans l’Obs. I de Keïth (203), on peut s'assurer que 1 an et 3 mois après l'opération, l’opérée a eu encore une hémorrhagie très sérieuse et 3 autres de moindre importance (293). Sur 59 ovariotomies doubles pratiquées d'après les idées de Battey, il y eut ménopause 53 fois, flux menstruels irréguliers 4 fois et menstruation régulière 2 fois (Lebec).

Pascal avance que la ménopause est obtenue par la castration, dans les 72,56 p. 100 des cas.

Halliday écrit (235): L'arrêt de l'hémorrhagie n’est pas invariable. Il a vu l’hémorrhagie continuer 2 et 3 ans après la castration complète.

Battey (236) dans sa statistique consigne des insuecès, au point de vue de la ménopause :

Cas XV. Cessation des règles pendant 3 mois et ensuite menstruation

qui a continué avec régularité jusqu’en 1887, c’est-à-dire pendant # ans à partir de l’opération.

Cas XIX. Après 13 mois de suppression des règles, retour de la menstrualion avec douleurs pelviennes. Pendant 10 mois, la menstruation

est régulière, puis les époques sont irrégulières. Parfois les perles sont considérables.

Cas CXXT. Les hémorrhagies disparaissent pendant 4 mois. Mais les règles reviennent toutes les 2, 3, 4 ou 5 semaines; parfois ce sont des pertes abondantes qui obligent la malade à garder le lit pendant 10 jours.

Cas CLT. Femme opérée en avril 1885, vue en 1887. Les époques ont

continué jusqu'à maintenant, malgré l’ablation des 2 trompes et des 2 ovaires.

Battey, dont l'autorité en pareille matière sera facilement acceptée par tous les chirurgiens, n’écrit-il pas : L’ablation des ovaires n’amène pas toujours la ménopause. L'ablation des ovaires et des trompes n’est pas plus efficace, ainsi qu’il peut l’affirmer avec d’autres opérateurs.

Kæberlé (244) a vu, après l’extirpation des ovaires, survenir une hémorrhagie utérine assez abondante accompagnée de tous les symptômes généraux de l’époque menstruelle. Le retour des règles, constaté Le 6° mois, à partir de l'opération, continuait encore 6 mois après.

Bailly (244) admet la possibilité de la menstruation après l’extirpation des ovaires, et Simpson (351) aussi.

Tissier, dans sa Thèse, rapporte des faits intéressants.

Dans un cas de Duplay, la castration n’a pas supprimé les hémorrhagies (dues à des corps fibreux), mais elles sont devenues moins abondantes; cependant, au 5° et au 7° mois, l’'opérée eut encore une hémorrhagie assez considérable.

Oss. IL (Hegar). Pendant les 6 mois qui suivirent l'opération, ménopause. Depuis lors, retour des hémorrhagies.

Os. XIV (Hegar). Pendant 3 mois, à partir de l'opération, ménopause; mais les hémorrhagies reviennent et Fehling fait la myotomie,

Os. LIT (Martin), Après 2 ans de ménopause, retour des hémorrhagies.

Ogs. LXXXIIT, Les hémorrhagies, quoique pas régulières, sont encore importantes, La malade est dans un triste état.

Er HO dur

Os. CLIX (Hofmeier). Retour des hémorrhagies. Os. CLXI (Leopold). Les hémorrhagies cessèrent pendant 2 mois,

puis revinrent.

O8s. CLXV (Duplay). Diminution des hémorrhagies. Oss. CLXX (Bantock). Persistance des hémorrhagies.

Tissier (p. 83) cite un fait de Muller qui fit la castration pour combattre des hémorrhagies utérines. Le résultat fut négatif. Plus tard on essaya l’ergot de seigle qui enraya l’hémorrhagie. 11 eût été plus sage de commencer par l’ergot, dit Tissier. Dans la thèse d'Estrada, on trouve les faits suivants :

O8s. LXVI(L. Tait). Ablation des annexex, Règles continuent et même pertes assez abondantes.

Os. LXIX (L. Tait). À été réglée depuis l’opération.

O8s. LXXXV (L. Tait). Réglée régulièrement, quoique diminution de la quantité du sang.

Oss. CII (L. Tait). La malade a eu deux fois ses règles, en 2 ans.

Ogs. CXXVII (L. Tait). Impossibilité de trouver l'ovaire droit. Les pertes continuent. Nouvelle laparatomie deux mois et demi après. Mais les adhérences sont telles et l’hémorrhagie si considérable que Tait renonce à achever l'opération. On referme le ventre. Cinq mois après, deuxième laparotomie : ablation d’un gros fibrome. Mais les annexes du côté droit n’existaient pas, par suite d’une malformation congénitale, dit Tait, ce qui explique la continuation de l’hémorrhagie, après la première opération, par l’ablation insuffisante de la trompe gauche.

Dans les cas de Baer et Kelly (55), les trompes, les ovaires avaient été enlevés et les hémorrhagies n’en persistèrent pas moins.

La malade de Johnson (81) souffre moins et est bien réglée.

Après avoir fait l’ablation des annexes, Bueter Smythe (101) note l'apparition des règles du deuxième au neuvième jour. Bautock (418) enlève les annexes d’une femme atteinte d’hémorrhagies, mais la menstruation revient abondante.

Duplouy (105) a pratiqué la castration double. Régularité de la menstruation, depuis l'opération.

Ogs. I. (Bouilly, 108). Les règles n’ont jamais disparu. Obs. IL. Epistaxis, poussées hémorrhoïdaires, écoulement sanguin par la cicatrice.

Règles pendant trois jours, quatre mois après. Cinq ou six mois après castration : hémorrhagie utérine assez abondante pendant trois jours. O8s. I. (Hyde, 158). La menstruation persiste après l'opération.

Dans la séance du 19 octobre 1887 de la Société obstétricale de New-York, Wylie (164) cite l'exemple d'une malade quieut ses menstrues régulièrement pendant quatre ans. Mundé rappelle une castration faite par Noeggerath. La dysménorrhée persista. Dans une deuxième laparotomie, on enleva ce qui restait du pédicule et on cautérisa les moignons. Quatre ans après, la malade entre dans le service de Mundé avec un fibrome utérin qui n'existait pas, lors de la dernière opération. La malade est toujours réglée,

Ch. Monod cite une castration (232) suivie d'une perte de sang qui s'établit dès le lendemain de l'opération et se montra pendant seize mois. Trois fois il y eut de véritables métrorrhagies, l’une ayant nécessité le tamponnement vaginal. Arrêt pendant huit mois et retour de l'écoulement sanguin, qui paraît devoir être modéré.

Doléris rapporte l’histoire d’une femme qui n'avait plus ses ovaires et qui venait, dans son cabinet de consultation, lui dire qu’elle n’était plus menstruée depuis l'opération datant déjà de 9 mois, quand soudain cette dame sentit qu'elle perdait du sang par le vagin. Une autre femme à laquelle il a enlevé les ovaires et les trompes vient d’avoir des pertes et cependant la ménopause existait, du fait de l'opération, depuis plus d’un an.

Martin (Traité clinique des affections des femmes, p. 639) écrit : « Les hémorrhagies dues aux affections utérines surtout ne seront influencées que très irrégulièrement par la castration. » Il cite une castration, à l'appui de cette thèse.

Ogs. VII, à la suite de laquelle les hémorrhagies continuent. Il est vrai qu’au bout de quelques années ia ménopause finit par s'établir lentement; mais lors de l'opération, cette femme avait déjà quarante-qua-

tre ans.

ES

Le mème auteur rapporte, à la suite d'une ablation des annexes, l'exemple d’une femme atteinte d’hémorrhagies supplémentaires du côté de l’estomac, et de la vessie.

Sans vouloir tirer parti plus que de raison de ces exemples de menstruation vicariante (410,108, 258, 64 fait de L. Championnière), n'a-t-on pas le droit de demander l'explication de ces hémorrhagies anormales, après l’extirpation des ovaires, à ceux-là qui pensent que ces organes sont seuls capables de mettre en branle le molimen menstruel ?

La castration a même amené un résultat assez surprenant. À la suite de cette opération, des femmes qui jusque-là n'avaient jamais été menstruées ont vu leurs règles s'établir : Battey, dit Gaillard Thomas (56), a enlevé les ovaires d’une jeune fille dont la vie paraissait menacée par une aménorrhée rebelle et des convulsions épileptiformes. La malade supporta bien l'opération et, fait digne de remarque, la menstruation devint régulière.

Ovariotomies doubles.

La pratique déjà longue de l’ovariotomie a permis d'interroger l'état de la menstruation après l’ablation des 2 ovaires. Les ovariotomies doubles ne sont pas, en effet, d’une extrème rareté.

Emmet (164) signale, après une ovariotomie double, la persistance pendant 4 ans d’une menstruation régulière.

Hegar (172) cite la statistique de Goodman portant sur 27 ovariotomies doubles : 10 fois les règles ont conservé leur caractère de régularité.

Lebec (293) donne les résultats de la menstruation à la suite de 70 ovariotomies doubles pratiquées pour kystes de l'ovaire.

Dans 14 cas, la menstruation resta régulière.

Storer (58) cite deux observations. Dans l’une, l’ovarioto-

mie double n’influença en rien l’état de la menstruation. Dans l'autre, malgré l’ablation des ovaires et même de l'utérus, les règles persistèrent.

Ormières (57) a rassemblé dans sa Thèse 48 observations d'ovariotomies doubles dans lesquelles il est explicitement indiqué que la menstruation ne revint pas après la double opération sur les ovaires. Mais, d'autre part, il a réuni 45 cas qui ont été suivis de la réapparition des règles. Sept fois seulement, il est dit que l’écoulement menstruel n'a été que temporaire. Ormières n’a pu recueillir que 13 observations relatives à l’état des règles après l'hystérectomie. Dans aucune de ces observations, l’ablation de l'utérus n’entraina l’aménorrhée. Sur ces 13 observations, il y en a six où l’hystérectomie a été accompagnée de l’ablation des ovaires : les règles ont persisté!

Terrier (64) a très bien étudié l'influence des ovariotomies doubles sur la menstruation.

Dans l'observation V, il constate le retour tardif mais régulier des menstrues pendant 2 ans, malgré l’ablation certaine des 2 ovaires. L'observation LXXIV relative à une dame Dubois opérée le 22 janvier 1884 et réglée en juin, en septembre et en octobre de la même année est instructive, car à partir de cette dernière date la menstruation revint à date fixe. Terrier, après avoir pesé tous les faits, croit qu'il y a des femmes privées de leurs ovaires qui continuent à avoir leurs règles, phénomène qu’on peut expliquer par une sorte d’habitude physiologique contractée par les organes génitaux (!)

Tillaux (64), dans une ovariotomie double, est sûr d’avoir enlevé les deux ovaires. Cependant l’opérée a eu ses règles longtemps après l'intervention et la menstruation à élé régulière pendant une année.

Quelles sont les causes de la persistance de la menstruation?

La persistance des règles tient-elle à une ablation incomplète des ovaires ? C’est une hypothèse qui ne peut suffire à expliquer les cas si nombreux qui ont été rapportés. Tillaux, Terrier, Terrillon et Monod, pour ne citer que des opérateurs français, déclarent qu'ils ont la certitude d’avoir enlevé complètement les deux ovaires. Des chirurgiens étrangers déposent dans le même sens.

On a objecté que l'opérateur ne pouvait jamais être sûr de ne point laisser du tissu ovarien dans le ventre, car l'ovaire dépasse parfois ses limites habituelles et s’infiltre, pour ainsi dire, entre les feuillets du ligament large. Cette portion invisible de la glande suffit à provoquer le branle physiologique. Cette explication est plausible et peut donner la clé de quelques échecs.

On a invoqué une autre cause pour rendre compte du même phénomène. Sur un total de 500 autopsies, Beigel (100 a rencontré 3 ovaires chez 23 femmes. La continuation des règles serait due à l'existence du troisième ovaire que l’opérateur aurait malencontreusement abandonné dans la cavité abdominale. Mais, comme Porak l’écrivait, la menstruation existe trop fréquemment après la castration, et surtout après les ovariotomies doubles, pour que cette explication soit valable pour tous les cas.

Enfin certains opérateurs ont dit, avec Tait, que la menstruation persistait, parce que les trompes n'avaient pas été sacriliées. L'expérience a démontré le mal fondé de cette hypothèse chère au chirurgien de Birmingham.

Ormières (57) est tenté d'admettre que la menstruation est le résultat d'une congestion d'ordre réflexe. Non seulement l'ovaire, mais encore l’utérus et la partie supérieure du vagin peuvent être le point de départ de ce réflexe. Après l’ablation

des ovaires, la partie supérieure du vagin et l'utérus sont doués de la propriété physiologique de provoquer une hémorrhagie menstruelle.

Cette explication vaut bien celle que propose Terrier (64), qui admet la persistance de la menstruation par une sorte d'habitude physiologique des organes génitaux. Simpson (351) a essayé d'interpréter la production des époques menstruelles, sans l’intervention de l'ovaire. Le molimen aurait lieu par suite de l'excitation des filets nerveux et des ganglions du plexus hypogastrique et de l'utérus.

Quoi qu'il en soit, on peut dire après Terrillon (70) : «Il existe des cas bien observés dans lesquels la menstruation a paru subsister indépendamment de la fonction ovarienne. Quelle que soit l'interprétation, les observations n’en sont pas moins réelles et il est difficile de les nier... »

La persistance des règles est-elle due à la présence d'un troisième ovaire méconnu, ou à un vestige de tissu ovarien dans le ligament large? Peut-on la rapporter à un morceau d'ovaire ou de trompe laissé dans le ventre, malgré toute l'attention de l’opérateur?

L’explication importe peu. Ce qu'il ÿ a de certain, c’est l'impossibilité d'achever une opération avec la certitude d’avoir enlevé tout ce qui peut déterminer l’excitation menstruelle physiologique, en supposant que celle-ci parte exclusivement de l’ovaire et de la trompe. Comme l'opération ne touche pas à l'utérus n1 à la partie supérieure du vagin, comme les nerfs qui aboutissent aux trompes et aux ovaires subsistent en partie, on comprend encore que le branle physiologique puisse se produire, mème après l’ablation des annexes.

Au point de vue pratique, on peut conclure, en dehors de toute idée théorique, que la ménopause n’est pas obtenue à coup sûr.

« C’est donc cet aléa, comme l’a écrit Porak, qu'il est bon d'indiquer et qui retire en partie la confiance qu'on peut avoir dans l’ablation des ovaires. »

Si donc la castration détermine ordinairement la suppression prématurée de la menstruation, la ménopause n’est pas la conséquence nécessaire, obligée de l’ablation des ovaires et des trompes.

Avant de faire l’opération, le chirurgien doit savoir et prévenir sa malade que le bénéfice qu'il poursuit est aléatoire. La ménopause n’est pas assurée.

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