SECTION TROISIÈME

L'identité entre les préludes, accès ou vertiges et les pre-

miers stades de Tatiaque chez le même épileptique est aussi évidente pour les débuts viscéraux qu'elle l'est pour les débuts périphériques ; les premières de ces manifestations ne sont que des attaques qui avortent à une période plus ou moins avancée de leur cours. Si, par exception, les débuts varient parfois chez un épileptique de ce genre, de même que dans le genre précédent, on retrouve la même variété dans les préludes isolés ou dans le commencement des accès incomplets. La loi que nous avons énoncée dans la première page de ce travail s'applique donc ici tout aussi constamment que dans le genre qui précède.

Pour rechercher par quel degré de manifestations a commencé la maladie chez les 67 épileptiques qui appartiennent aux débuts viscéraux, nous devons en éliminer 13 qui n*ont pas répondu d'une manière assez précise à nos questions sur ce sujet pour qu'il ne reste pas de doutes sérieux sur la nature des premières manifestations et sur l'existence ou non des préludes dans ces faits. Restent donc 54 cas qui peuvent servir à la détermination du problème. De ces 54 cas, 27 avaient commencé par des attaques, 20 par des spasmes, accès ou vertiges, enfin 7 n'avaient point encore eu des attaques complètes. L'épilepsie à débuts viscéraux commence donc par des accès avortés dans la moitié des cas : proportion à peu près la même que pour ses débuts périphériques.

^intervalle qui sépare la première apparition des préludes, accès ou vertiges de celle des attaques est infiniment variable ; il a été de :

Moins d'un an chez 3 malades*

De deux à quatre ans chez 7 —

De cinq à neuf ans chez. . 3 —

De dix à vingt ans chez. . . 3 —

78 DÉBUTS VISCÉRAUX.

Dans trois cas les préludes se sont graduellement convertis en attaques complètes^ et il n'a pas été possible de fixer l'intervalle écoulé entre l'invasion des plus légers accidents et celui des crises complètes. Cinq malades n'ayant jamais eu d'attaques étaient épileptiques depuis quelques mois à quelques années, l'un d'eux Tétait depuis dix-sept ans.

'L'époque où apparaissent les accès incomplets €hez les individus chez qui le mal commence par des attaques, est en général beaucoup moins éloignée que dans le cas inverse. Dans six faits où nous avons pu obtenir quelques données un peu précises, l'intervalle écoulé entre la première crise corn* plète et les premiers préludes, accès ou vertiges, n'a pas dépassé six mois.

Nous n'insisterons pas sur l'importance, au point de vue pratique, qu'il y a à ne pas méconnaître les accès incomplets dans ce genre de débuts, et à diagnostiquer ainsi de bonne heure un mal que trop souvent on caractérise tardivement.

Nous avons pu constater ici, comme dans le chapitre précédent, que si l'épilepsie commence dans la moitié des cas par des manifestations incomplètes, elle finit encore plus souvent de la même manière, et que les accidents plus légers sont les derniers à céder.

Sur nos 67 malades de ce genre, 59 avaient des attaques, et de ce nombre 25 avaient en outre des accès ou vertiges, ou préludes isolés ^ 17 avaient des attaques, accès ou vertiges et préludes, c'est-à-dire nos trois degrés de manifestations ; ^ 4 (dont un cas douteux) n'avaient que des attaques et des préludes. Si nous comparons ces résultats avec ceux obtenus sur le même sujet chez les épileptiques du premier genre, nous voyons que dans le second genre la réunion des trois degrés

est moins fréquente, et que les préludes comme complication sont plus rares que les accès ou vertiges, ou en d'autres termes que, dans les débuts viscéraux, la crise se borne beaucoup plus rarement au simple spasme qu'elle ne se limite à la crampe d'un membre dans les cas à débuts périphériques.

Dans le second genre nous avons rencontré un seul patient n'ayant que des accès et des préludes, 5 ayant des vertiges et des préludes 9 2 (douteux) n'ayant que des accès, aucun n'ayant que des vertiges seuls ou des préludes seuls ; ce dernier fait tient très-probablement à ce que, alors que le mal se borne à ces légères manifestations, il est ou méconnu ou trop peu caractérisé pour qu'on s'adresse à un médecin spécialiste ; c'est la même remarque que nous avons faite dans le chapitre précédent à l'occasion de la même absence de cas de la catégorie analogue.

Enfin nous n'avons trouvé sur nos 67 épileptiques que trois individus (dont un douteux) qui n'eussent que des attaques sans accidents dé petit mal. Nous rappellerons encore combien une connaissance positive des préludes ou accès incomplets aidera désormais au diagnostic de répilepsie^ puis* que les cas où l'on n'en rencontre pas à côté des attaques sont de rares exceptions.

En général, les crises incomplètes sont, chez le même malade, beaucoup plus fréquentes que les attaques complètes.

Sur 64 épileptiques,

8 n'avaient que des crises incomplètes.

33 subissaient leurs préludes et accès beaucoup plus souvent que leurs attaques.

6 les avaient à peu près en nombre égal.

14 présentaient des attaques plus fréquentes que les accidents incomplets.

3 n'avaient que des attaques.

80 DÉBUTS VISCÉRAUX.

En additionnant séparément les trois premières et les deux dernières catégories, on voit que les cas à prédominance d'accidents légers sont à ceux où les accidents complets remportent au nombre à peu près comme 10 : : 4 ; c'est, à très-peu de chose près, le même rapport que pour le premier genre.

Quant au retour diurne ou nocturne des attaques et des accès incomplets, le tableau suivant en donne les proportions.

Af^r/g-ue^, toujours diurnes i cas |

— le plus souvent diurnes 20 {

— à peu près également de jour et de nuit

— le plus souvent nocturnes 11 1 .„

— toujours nocturnes 4 )

Les rapports entre les cas à prédominance diurne et ceux à prédominance nocturne sont ceux de 1 4 à 1 ; ils s'éloignent bien peu de celui que nous avons admis pour la durée moyenne des heures d'activité et de repos, celui de 15 à 9. Dans les épilepsies à débuts viscéraux, il y a donc très-peu d'action de jour ou de nuit sur le retour des attaques ; mais cette action est défavorable pour le jour, tandis qu'elle l'était pour la nuit, et dans une proportion beaucoup plus forte, dans les cas à débuts périphériques.

En ce qui concerne les accès incomplets :

Sur 40 épileptiques, >

4 avaient leurs accès de vertiges ou spasmes toujours

de jour.

31 le plus souvent de jour.

4 le plus souvent la nuit.

1 toujours de nuit.

Ce qui donne le rapport de 21 à 3, pour la tendance diurne et nocturne des accès incomplets ; rapport qui établit une dis-*

position des accès incomplets du second genre à revenir quatre fois plus souvent dans les heures de jour que dans celles de nuit.

Parmi les causes excitantes des attaques^ accès ou vertiges chez les épileptiques à débuts viscéraux, on ne nous en aândi*que qu'un bien petit nombre ayant une liaison évidente avec l'organe qui était le point de départ des symptômes; quelques malades à début gastrique avaient fréquemment leurs attaques ou accès pendant le repas. On nous en a signalé parfois de nocturnes à la suite de souper en ville, ou bien encore à la suite d'une indigestion ; chez l'un de ces patients, les aliments d'une digestion difficile étaient, à ce point de vue, habituelle*ment nuisibles. L'influence des repas n'était pas moins fâcheuse chez une épileptique à début intestinal, mais il est utile de dire que cette circonstance d'attaques survenant aux repas, se rencontre assez fréquemment dans les épilepsies à débuts tout différents.

Dans la grande majorité des cas, les causes accidentelles des accidents nerveux n'avaient aucun rapport direct avec le siège des symptômes initiaux ; c'était le service divin, le théâtre et autres lieux de réunions nombreuses ; un voyage en chemin de fer, une marche par un soleil ardent ; un «xcès quelconque d'exercice musculaire; la fatigue intellectuelle ; des veilles prolongées ; des frayeurs, même légères ; une surprise, l'époque menstruelle (en dehors des cas à dé* buts pelviens); la masturbation, l'usage du tabac à fumer, ou, simplement, une atmosphère chargée de cette fumée, des bains chauds ou froids, en un mot, des causes signalées dans tous les genres d'épilepsie.

Quant aux moyens abortifs que nous appellerons instinc-

Hbrpin. — Accès. 6

82 DÉBUTS VISCÉKAUX.

tifs, ils ont de Tânalogie avec ceux que nous avons signalés pour les débuts périphériques. Dans les cas à préludes gastriques ou intestinaux, les malades portent leurs mains sur le siège du ms^l, et y exercent une forte pression ; d'autres se font comprimer Fabdomen par la personne présente, une jeune épileptique se jetait transversalement sur son lit, les pieds sur le sol, le tronc sur les bords du matelas, pour obtenir le même résultat. Un enfant se précipitait dans les bras de sa mère pour se faire serrer le corps sur son sein . Certains malades à début gastrique ou pharyngé demandent immédiate^ ment à boire de l'eau froide. Un épileptique à début intestinal gagnait le cabinet d'aisance à la moindre menace et rémission de vents lui semblait faire avorter l'attaque; peutêtre prenait-il l'effet pour la cause.

Nous avons tenté comme abortif, dans le cas à débuts gastriques, les perles d'éther ; elles ont semblé quelquefois réussir ; mais il est difficile de savoir si les préludes qui ont avorté après l'ingestion du médicament ne se seraient pas arrêtés spontanément. C'est une expérimentation à poursuivre. Dans un cas, l'inspiration de l'ammoniaque paraît avoir eu de bons résultats; mais ceci n'est pas particulier aux débuts viscéraux.

Dans le second chapitre de ce travail, on a vu s'écrouler, sous le poids de faits nombreux et impartialement étudiés, la théorie des épilepsies sympathiques externes élevée par Galien sur la base fragile d'un symptôme initial, et étayée ensuite au moyen d'arguments tout aussi peu solides. La doc-»» Irine des épilepsies sympathiques internes établie sur des fondements analogues, mais soutenue par des appuis en apparence plus résistants, supportera-t-elle mieux l'épreuve des

faiis SOUS laquelle s'est écroulée celle du premier genre?

Pour démontrer que le début périphérique des convul-» sions ne prouve en aucune manière Texistence des épilepsies sympathiques externes, il nous a suffi d*exposer deux cas trèscaractérisés de ce genre où la cause résidait incontestablement dans le cerveau. La même conclusion doit être tirée de cas analogues pour la catégorie dont nous nous occupons dans ce chapitre. Chez une jeune malade à début gastrique, les spasmes et les vertiges, suivis plus tard d'accès plus graves, avaient commencé immédiatement après une maladie fort grave du cerveau, survenue à Tâge de onze mois, et qui avait laissé à sa suite une hémiplégie persistante. Un épileptique à début thoracique, fils d'un médecin, avait été atteint quelques années avant sa première attaque d'une hémiplégie temporaire. Chez ces deux patients, les organes digestifs et respiratoires étaient parfaitement sains ; tout établit, pour le premier tout au moins, que la cause du mal siégeait dans l'encéphale.

On ne peut démontrer qu'il existe des épilepsies sympa^ tbiques internes qu'en établissant que, dans les cas réputés appartenir à ce genre, le cerveau est sain et que l'organe qui est le point de départ des symptômes est malade. Or, de nos 44 épileptiques à débuts gastriques, aucun ne présentait dans les intervalles des attaques de signe habituel d'afiection quelconque de l'estomac ; dans un cas, après de longs paroxysmes d'accès, un embarras gastrique bien caractérisé persistait pendant quelques jours seulement, ce malaise ne se montrait jamais après les attaques isolées ; c'était évidemment là un effet, et non une cause. Cette jeune personne a été du reste guérie par un traitement anti-épileptique direct*

84 DÉBUTS VISCÉRAUX.

Nous avons observé, dans un autre cas, de la gastralgie après les attaques ; mais cette incommodité se dissipait en quelques heures, et ne se montrait pas dans les intervalles des crises. Nous ne savons donc voir dans les malaises observés chez ces deux patients que la fatigue, suite des attaques, telle qu'on la rencontre dans les muscles volontaires, à la suite de presque tous les accès, et, en particulier, pour les débuts périphériques, dans le membre qui a été le point de départ des convulsions et où elles ont duré en conséquence le plus longtemps. Chez un troisième épileptique un ictère rebelle s'était développé sous l'influence de l'emploi prolongé de Tassafâetida, et s'était dissipé en quelques semaines par la cessation du remède. L'aiTection bilieuse était donc une complication et non une cause. Une quatrième avait quelque disposition à la diarrhée, sans autre symptôme ; cette tendance se rencontre parfois dans toutes les conditions de santé. Chez les 40 autres épileptiques, les fonctions digestives étaient normales et l'appétit excellent ; la plupart avaient de l'embonpoint et de la fraîcheur; un seul enfant était maigre et chétif ; il l'avait toujours été et sa santé générale n'était pas mauvaise.

Des 11 cas à débuts intestinaux, deux étaient dyspeptiques et fort sujets aux vents, mais sans disposition à la diarrhée; les 9 autres, en dehors de leurs crises, n'éprouvaient aucun malaise du côté des organes digestifs.

La dame aux préludes utéro-recto-vaginaux ne présenta pendant plusieurs années, en dehors de ses attaques ou pré* ludes spasmodiques, aucun signe ni aucun symptôme mor^ bides de ces organes; elle menait, sans souffrir le moins du monde, la vie la plus fatigante^ dansait avec passion, etc. Plus

tard, quelques symptômes locaux ayant attiré rallenlion vers le col utérin, on reconnut, à l'aide du spéculum, une légère tuméfaction de cet organe, de la rougeur et une ulcération superficielles ; quelques cautérisations ramenèrent l'état nor^ mal. Mais la maladie comitiale, qui n'avait pas été aggravée par l'affection locale, ne fut point amendée parla guérison de celle-ci ; l'un et l'autre suivaient donc une marche tout à fait indépendante. Sur 11 épileptiques à débuts par les organes respiratoires, 10 n'avaient ni toux, ni dyspnée, ni aucun signe physique ou rationnel d'une affection des organes de la respiration. Une seule était phthisique, mais la maladie tuberculeuse s'est rencontrée, comme on a pu le voir, en même proportion, chez les épileptiques à débuts périphériques (4 sur 49).

Ainsi, dans le très-petit nombre des cas où les viscères, point de départ des convulsions, étaient malades, tout indique qu'il n'y avait là que fortuite coïncidence.

Ainsi donc l'estomac, les intestins, la vessie, Tutérus, les organes respiratoires sont sains dans les épilepsies à préludes viscéraux, de même que les régions périphériques sont à l'état normal dans les épilepsies à préludés périphériques. Nous examinerons aussi les arguments tirés de la thérapeutique par lesquels on a tenté d'étayer cette doctrine sans base. Les cas fort rares de guérison par des agents qu'on adressait au siège hypothétique du mal ne prouvent pas plus, dans ce chapitre que dans le précédent, en faveur des épilepsies sympathiques.

Dans le petit nombre d'observations un peu complètes, publiées sur ce sujet, sans parler de l'insuffisance du diagnostic, on ne donne jamais la preuve que la guérison ail été durable.

86 DEBUTS VISCERAUX.

Or, beaucoup d'actions perturbatrices peuvent parfois suspendre les attaques sans guérir l'affection ; tels sont la plupart des maladies aiguës, la grossesse, la suppuration d'une surface un peu étendue, certaines médications, temporaires; mais rien ne prouve que l'action de ces modificateurs ne porte pas directement sur les centres nerveux. Répétons-le d'ailleurs, rien n'est plus rare que les faits de guérison d'épilepsies présumées sympathiques, par des moyens dits rationnels. L'épilepsie vermineuse passe pour l*une des plus communes chez les enfants ; nous avon.- soigné un très-grand nombre d'épileptiques de cet âge, il n'en est peut-être pas un seul à qui, par acquit de conscience, on n'eût pas donné à plusieurs reprises des anthelmintiques plus ou moins énergiques ; nousmême, nous nous sommes prêté à ce désir des parents ; eh bien, nous n'avons pas vu un cas où cette médication ait été suivie, nous ne dirons pas de guérison, mais d'une améliorai ion momentanée de quelque valeur.

On nous reprochera peut-être d'avoir consacré plusieurs pages à combattre une doctrine qui parait généralement abandonnée aujourd'hui. S'il s'agissait d'une pure théorie^ nous regretterions le temps que nous y avons employé, mais la question est éminemment pratique et nous ne voyons que trop fréquemment les fâcheux résultats du vague qui sur ce sujet reste encore dans plus d'un esprit. S'il est une maladie dans laquelle la temporisation soit funeste, c'est l'épilepsie ; nous ne cesserons jamais de le répéter. Après un diagnostic tardif, on espère encore qu'il ne s'agit que d'une affection sympathique, ou s'en prend aux vers, à la dentition, à une puberté tardive, à la fonction menstruelle, etc. Ainsi le mois, et même les années s'écoulent, et le mal, enraciné de plus en

plus avec la répétition des accidents, fiait par devenir incu«rable, tandis qu'en le caractérisant sans tergiversation dès son origine, et en le combattant d^emblée par des moyens que l'expérience justifie^ on a en sa faveur des chances beaucoup meilleures qu'on ne le croit communément, de voir guérir cette maladie redoutée.

Il faut du reste se garder de confondre les épilepsies symptomatiques avec les épilepsies sympathiques; le mal caduc reconnaît incontestablement pour cause, dans quelques cas, certaines diathèses, comme la syphilis, les tubercules, et probablement quelques autres. Les travaux récents de MM. Gros et Lancereaux, Lagneau fils, Zambaco ont attiré Taltention sur la première. On a peut-être trop négligé de diriger dans ce sens*là la thérapeutique du marbus comitialis. Hufeland avait surtout insisté sur la convenance de rechercher les causes diathésiques dans l'épilepsie, et de les attaquer avant de recourir aux antiépilepiiques proprement dits. Le conseil a été peu suivi ; seulement, à moins d'indications d'une grande évidence, peut-être serait-il plus convenable de renverser l'ordre qu'il prescrit pour les deux genres de médication. Nous appelons sur ce sujet toute l'attention des praticiens, quoique nos tentatives dans ce sens n'aient pas été jusqu'ici couronnées de succès.