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digo carmin se faisait abondamment par le rein gauche en huit minutes ; le rein droit n’en éliminait que peu au bout de quatorze minutes. Le 12 mars 1920, urée sanguine 0,38. Phtaléine totale 38 %. Il fut décidé d’opérer d’abord le rein droit. Le 30 mars, on pratique l’ablation d’un gros rein pyonéphrotique contenant neuf calculs. Guérison simple. Le 26 mai, urée sanguine (0,31, il n’y a pas de nouvelles crises de colique néphrétique gauche jusqu’au 15 juin. À partir de cette date, elles réapparaissent. Le 30 juin, on enlève par pyélotomie deux gros calculs du bassinet gauche et on vérifie par sondage la vacuité de l’uretère. La guérison se fit simplement et le malade repartit pour l’Ecosse le 15 août 1921:

Obs. n° 15. — I. R. J.., 32 ans, chauffeur. Vu pour la première fois le 3 juin 1921.

Le 26 septembre 1918, blessure par schrapnell de l’avant-bras gauche, avec fracture exposée du radius. La plaie guérit en deux mois. Le 26 décembre 1918, le blessé contracte l’influenza et reste à l'hôpital jusqu’au 28 juin 1919. À cette époque, il se plaint d’une douleur aiguë dans le dos ; on parle de « néphrite ». En janvier 1921, le malade quitte l'Hôpital, on le considère comme guéri. En avril 1921, douleur profonde et vive, de la région lombaire droite. Le 27 mai 1921, vingt mois après la blessure et seize mois après l’influenza, le malade fait une premiére crise de colique néphrétique avec hématurie. Le 6 juin 1921, la cystoscopie indique que cette hématurie vient du rein droit. La fonction rénale est peu altérée. La radiographie montre quatre petites ombres qui paraissent occuper le parenchyme du rein droit, et un calcul du volume d’un gros pois dans l’uretère droit à la jonction du tiers moyen et du tiers inférieur. Les urines de la vessie et du rein droit étaient légèrement

infectées. À la culture de l'urine du rein gauche, il ne poussait que quelques staphylocoques blancs. Le 10 juin, un cathéter urétéral n° 9 est introduit à droite et maintenu pendant seize heures. Le 14 juin, expulsion spontanée d’un calcul lisse, grisâtre, du volume d’un pois. Guérison clinique, sans autres suites.

Obs. n° 16. A. E. W.., 31 ans, joaillier. Vu pour la première fois le 13 juin 1921.

Le 22 décembre 1917, blessures multiples par schrapnell du dos, des fesses et du genou droit. Deux semaines plus tard, on doit amputer la jambe droite à trois pouces et demi du grand trochanter. La cicatrisation demande trois mois. En juillet 1919, le malade est réamputé. En mai 1918, on avait constaté l’émission de sable urinaire, mais il n'existait pas de symptômes proprement lithiasiques. Le 13 juin 1921, trois ans et six mois après la blessure, hématurie et très violentes douleurs de la région lombaire gauche. La radiographie montrait un calcul du volume d’une grosse fève dans le calice inférieur du rein gauche. Les urines, aussi bien vésicales que rénales, étaient infectées. Des lavages de bassinet, renouvelés, amenèrent une .incontestable amélioration. Cependant, le 18 février 1922, les douleurs lombaires gauches se manifestaient à nouveau et une intervention rénale sera probablement nécessaire.

Obs. n° 17. — KR. T. S..., 37 ans, électricien. Vu pour la première fois le 13 juin 1921.

Le 10 novembre 1915, fracture du fémur gauche qui fut traitée par ostéosynthèse. Légère suppuration. La guérison se fait pourtant en sept semaines. En mars 1916, quatre mois après l'opération, violentes douleurs de la région lombaire gauche. Ces douleurs persistent jusqu’en juin 1921. Le 22 juin, on trouve dans les uri-

rte

nes de la vessie, quelques cellules de pus, quelques hématies : il n’y a pas de cylindre. Excrétion de la phtaléine totale 62 %. La radiographie montrait un calcul assez volumineux du bassinet du rein gauche. Le 24 juin 1921, on enlève par pyélotomie un gros calcul müriforme. Quelques jours plus tard, une hémorragie secondaire impose la néphrectomie. Finalement, le malade gué-

rit.

Obs. n° 18. — J. R.., 33 ans, mécanicien. Vu pour la première fois le 28 juin 1921.

Le 20 mars 1916, blessure par schrapnell du bras gauche. Suppuration prolongée, nécessitant cinq interventions itératives jusqu’en janvier 1918. En avril 1918 se seraient manifestés des signes de pyélite droite. Des radios n’auraient pas montré de calculs. La guérison paraissait cliniquement complète. En avril 1921, soit cinq ans après la blessure, première crise de colique néphrétique. L’urine vésicale et celle du rein droit étaient infectées ; celle du rein gauche demeurait stérile en culture. La radiographie montrait un calcul du volume d’un pois, au niveau du tiers supérieur de l’uretère droit. Le 28 juillet 1921, après deux lavages du bassinet et dilatation de l’uretère (cathéter n° 8), élimination d’un calcul gros comme une lentille. Le 1°" août, la radiographie montrait encore la même image, en même situation. Le malade se refuse à l’intervention chirurgicale.

Obs. n° 19. — W. B.., 26 ans, machiniste. Vu pour la première fois le 5 septembre 1921.

Le 12 août 1918, multiples blessures par schrapnell de la cuisse et de la fesse droite ; les plaies se cicatrisent en six semaines. Il n’y avait pas de lésion osseuse. En 1916 et 1917, le malade est hospitalisé pendant qua-

tre mois pour fièvre des tranchées. D’août 1919 à janvier 1921, il fut traité pour « néphrite » : il présentant assez souvent des douleurs de l’aine gauche avec troubies urinaires et frissons, fièvre. Le 5 septembre 1921, on trouve un peu de pus et quelques coli-bacilles dans l'urine vésicale, il n’y à ni cylindres, ni albumine. L’urine du rein gauche demeurait stérile à la culture. La radiographie montrait un calcul de l’uretère gauche situé à peu près à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen, gros comme un pois. L’uretère fut progressivement dilaté jusqu’à admettre côte à côte deux cathéters n° 8 et n° 6. Le 15 septembre, l’ombre calculeuse s'était déplacée de quatre pouces environ; le 20 septembre, après une nouvelle dilatation, le malade éliminait un petit calcul grisâtre et irrégulier. Le 22 octobre, il en expulsait un second. Le 20 novembre 1921, on ne voyait plus d’ombres calculeuses suspectes.

Obs. n° 20. — B. W. C..., 27 ans, joaillier. Vu pour la première fois le 25 novembre 1921.

. Le 14 mars 1917, large blessure par schrapnell de la cuisse gauche. Suppuration osseuse et élimination de séquestres. L’ostéomyélite fracturaire nécessite deux opérations itératives. La guérison est obtenue en six mois. En janvier 1918, violente crise douloureuse au niveau de l’aine droite. On enlève l’appendice. De janvier 1916 à août 1919, de nouvelles crises semblables surviennent, puis, la douleur se localise finalement à la région lombaire. En août 1919, la radiographie montrait un calcul du rein droit qui fut enlevé par un chirurgien général. Guérison. Le 11 novembre 1921, nouvelle colique néphrétique droite. L’urine vésicale contenait du pus et quelques hématies. Phtaléine totale 60 % en une heure. La radiographie montrait un calcul gros comme une cerise dans le calice inférieur du rein droit. Lava-

toi —

ges du bassinet, dilatation prudente de l’uretère. Les symptômes en sont plutôt aggravés. Le 9 janvier 1922, on enlève par néphrotomie un calcul arborescent, friable, qui emplissait complètement le calice moyen. La guérison fut simple.

Il est, certes, très regrettable que la publication de Paul soit, le plus souvent, muette d’information sur la nature chimique de ces calculs du rein secondaires à des fractures infectées. Telle quelle, pourtant, il semble qu’elle mérite d’être prise en considération et il paraît éloquent par soi-même que, en trois ans, le même auteur ait pu réunir vingt cas de lithiase rénale survenue dans des circonstances étiologiques manifestement semblables. Il est formellement indiqué, par le titre même de la publication. que l’auteur attribue une part importante au facteur osseux. Il est juste de dire que l'observation 19 ne se rapporte pas cependant à une lésion du squelette, mais la suppuration des parties molles pourrait avoir agi sur lui, par hyperémie de voisinage. Trois fois, il est fait allusion à la nature chimique des calculs : il s'agissait une fois d’un « calcul d’oxalate », sans autre précision ; deux autres fois, l’auteur parle d’une « fève de chaux ».

Les observations de Paul prennent une valeur plus grande si l’on considère que les faits qu’elles rapportent ne sont pas isolés, et si on les confronte avec d’autres publications.

Dans les Arch. f. klin. Chir. de 1932, Volkmann donne les trois observations suivantes :

Obs. n° 1. — L. P..., 18 ans, accidenté le 30 août 1924 dans une catastrophe de chemin de fer: écrasement du pied gauche, fractures compliquées des deux jambes, celle de gauche nécessitant l’amputation. A droite, il se fera une pseudarthrose. Le premier examen d’urines en septembre 1924 révélait la présence de nombreux leucocytes, de bactéries, de quelques cellules muqueuses et de quelques rares hématies. Le 24 décembre 1924, des douleurs abdominales apparaissent du côté droit; la palpation est douloureuse, la température est élevée et on pense à une crise d’appendicite. Le 26, la température est redevenue normale et tout paraît fini. Le 12 mars 1925, le malade ressent de nouvelles douleurs abdominales, mais du côté gauche cette fois et le lendemain il expulse un petit calcul urinaire, puis un autre deux jours après. Les accidents douloureux ne se sont pas reproduits par la suite et la radiographie n’a pas montré d'ombre suspecte. Les calculs n’ont pas été examinés chimiquement.

Obs. n° 2. — V. E.., 36 ans, sans antécédents héréditaires notables. Le 5 novembre 1914, plaie pénétrante de cuisse par arme à feu avec fracture du fémur. En 1918, le blessé souffre pour la première fois de douleurs abdominales et on pense à un ulcère de l’estomac. En 1920, les urines sont troubles, la miction est douloureuse. On découvre, en 1923, un calcul de l’uretère gauche. Il n’a pas été examiné chimiquement.

Obs. n° 3. — H. Q.., 22 ans, sans aucun antécédent de lithiase familiale. Le 16 février 1915, plaie péné-

trante par arme à feu de la cuisse gauche, avec fracture du fémur. La plaie'souillée a longtemps suppuré ; la fracture s’est mal consolidée. En juillet 1916, douleurs vésicales et dans la région de la hanche gauche, rapportées par le malade aux premiers essais de marche. Pourtant, une fois, dès cette époque, du sang a coloré l'urine. Mais c’est seulement en 1921 que les manifestations urinaires se précisent ; les urines sont infectées, le malade souffre. En 1922, des douleurs lombaires particulièrement intenses apparaissent. Au cours d’une eure à Wildungen en 1923, élimination d’un petit calcul urinaire. En novembre de la même année, puis une autre fois en juillet 1926, le malade doit subir l’ablation de deux calculs de l’uretère gauche. Au printemps 1927, les radiographies montrent de nombreux calculs du rein gauche et un gros calcul vésical que l’on enlève opératoirement. Le rein gauche est altéré au point qu'il faut pratiquer la néphrectomie. En 1928, un nouvel examen radiologique est pratiqué ; on ne voit plus d’image calculeuse. Tous les calculs ont été analysés ; ils étaient formés de phosphate de chaux.

Voici encore trois observations de Boshamer, publiées dans Arch. f. Orthop., 1932-1933 :

Obs. n° 1. — Il s’agit d’un homme de 26 ans, atteint le 12 septembre 1927 d’une « fracture grave » du fémur gauche. Le cal est long à se former. Le blessé est condamné à une longue immobilisation au lit. Le 6 avril 1928, soit sept mois après l’accident, une crise de colique néphrétique survient, qui se termine par l'expulsion d'un calcul d’oxalate de chaux.

Obs. n° 2. — Dans un accident de la route, un homme de 42 ans a une fracture compliquée du fémur et,

d'autre part, une fracture double de la jambe gauche, le 24 mars 1930. Sept semaines après, des coliques néphrétiques surviennent. Un examen d’urines ne montre aucun élément anormal, hors quelques leucocytes. Le malade refuse tous soins d’urologie. Mais les accidents douloureux se répètent ; de très pénibles coliques se manifestent à droite. Il existe de ce côté un calcul de l’uretère et de nombreux calculs du bassinet, de différentes grosseurs, des deux côtés. Un nouvel examen d'’urines montre qu’elles sont, cette fois, très riches en leucocytes. Des dilatations de l’uretère droit permettent l’élimination du caleul qui l’oblitérait. Successivement, plusieurs calculs sont spontanément éliminés. Ils étaient formés de carbonate de chaux.

Obs. n° 3. — Un homme de 46 ans a le bassin fracturé le 1° juillet 1929. Cinq semaines après l’accident des coliques néphrétiques se manifestent à gauche. On enlève opératoirement trois calculs urétéraux d’oxalate de chaux.

Volkmann re donnait pas l'analyse des calculs qu’il avait observés dans deux cas ; le troisième était une Jithiase phosphatique pure. Les malades de Boshamer ont fait deux fois une lithiase oxalique et calcaire (oxalate de chaux) ; une fois le calcul était de carbonate de chaux. Dans l’ensemble de ces 0h- Scrvations, il s'agissait, comme dans la plupart des cas de Paul. de fractures infectées. Il est certain que la guerre de 1914-1918 a fourni un nombre important de fractures infectées et que des accidents de lithiase rénale ont été fréquemment observés à leur suite.

Tous les chirurgiens en ont vus ; Lepoutre en parti-

culier qui rapporte les faits suivants :

Obs. (LEPOUTRE). — « M. L., secrétaire de police, vient me consulter le 21 mai 1924 parce qu'il a les urines troubles. Au cours de la guerre, à la suite de blessures particulièrement graves, il est immobilisé au lit pendant un an et demi. La cuisse gauche est amputée en 1916 pour gangrène ; du côté droit, une fracture se consolide lentement avec un raccourcissement considérable. Au cours de cette longue maladie, le malade vient à souffrir de la région lombaire droite. On a, paraît-il, attribué à de la néphrite les signes présentés. En 1917 il urine un caleul de la grosseur d’un haricot. Actuellement, les urines sont très troubles. Le patient a de temps en temps mal aux reins, mais pas de violentes douleurs. Les urines forment un dépôt abondant formé en majeure partie de leucocytes, avec présence en quantité notable de globules rouges. La recherche du bacille de Koch donne un résultat négatif. Flore microbienne développée formée surtout de bactéries saprophytes. Le patient, dont l'urètre est rétréci, est préparé à la cystoscopie par la dilatation progressive. Entre temps, une radiographie est pratiquée et montre un gros calcul coralliforme du rein droit. Le 10 juillet, nous avons : urée sanguine 0,40! urée dans l'urine 12 gr. au litre; K— 0,118. Le 11 juillet, cathétérisme des uretères. Rein gauche : urée 10,85 au litre : dépôt faible formé surtout d'hématies : rares leucocytes.

Rein droit : urée 10,23 au litre ;: hématies peu nombreuses mais leucocytes très abondants.

Devant ces résullats, je me décide à intervenir, me promettant, si Ia chose est possible, de conserver le rein malade, vu le chiffre élevé de K et le fonctionnement à peu près équivalent de chaque rein.

Intervention le 14 juillet. La néphrostomie permet d'extraire le calcul dans sa totalité, sa forme et ses diverses branches sont confrontées avec la radio et on s'assure que l’extirpation est bien complète. Suture du parenchyme rénal. Drainage de l’espace péri-rénal. Guérison rapide sans incident. Je revois l’opéré le 15 septembre 1924 avec des urines parfaitement limpides et sans fistule. Le calcul extirpé est coralliforme et moule les Cavités du bassinet et des calices. Un fragment a été soumis à l’analyse. Il est blanc, grisâtre et constitué par du phosphate de chaux pour la presque totalité. On trouve en quantité minime du carbonate de chaux et du phosphate ammoniaco-magnésien ».

Voilà donc un cas pris dans la littérature française et d'ailleurs particulièrement démonstratif pour notre thèse, puisque le calcul était formé à peu près exclusivement de phosphate de chaux.

La question des calculs urinaires aux armées fut à l'ordre du jour du Congrès d’urologie de 1918. Il fallait que le nombre de cas observés ait été important; pourtant les relations ne sont pas nombreuses. Il semble en effet qu’on n’ait accordé à ces accidents qu'un intérêt assez médiocre. Ils apparaissaient précisément d’une trop commune banalité. Le Fur résumait le débat des lithiases rénales d'armée en individualisant deux groupes de faits : « Un premier groupe constitué par la formation et l’expulsion de nombreux petits calculs rénaux avec ou sans colique néphrétique survenant chez d’anciens blessés urinaires (blessures de l’urètre avec cytostomie et bles-