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sures de la vessie ‘avec fracture du bassin) ; un deuxième groupe de’calculs du rein unilatéraux chez des soldats atteints de contusions rénales. Les calculs du premier groupe peuvent être soit phosphatiques, consécutifs alors à une infection rénale ascendante, soit uriques, calculs de diathèse, et celle-ci se seraït trouvée alors constituée de toutes pièces par les conditions hygiéniques défectueuses auxquelles a été soumis le blessé pendant de longs mois (malades très amaigris, soumis ensuite à une suralimentation excessive ; séjours prolongés au lit sans aucun exercice) et finissant par entraîner des troubles marqués de la nutrition ».

Cette dualité pathogénique est généralement reconnue. Les auteurs allemands, qui ont particulièrement étudié la question des calculs traumatiques, admettent, dans l’ensemble, la classification qu’en a proposée Rosenstein, réservant le nom de calculs traumatiques vrais à ces lithiases rénales unilatérales qui sont la conséquence directe d’un traumatisme rénal, et que nul depuis Albarran jusqu’à Le Fur n’a jamais discuté. La preuve indiscutable de la réalité de ces faits a été fournie par l'examen du calcul lui-même qui, à la coupe, montre une organisation très remarquable de concrétions calcaires autour d’un noyau hématique. Les exemples n’en sont pas exceptionnels : Kuster, Goldsheider, Casper, Ilyes, Szenes, Gironcoli, Rosenstein. en ont vus.

Mais ce ne sont pas ces calculs qui sont intéressants

du point de vuc qui nous occupe. Rosenstein a dit

qu’ils étaient de faux calculs traumatiques, ces calculs d'ordinaire bilatéraux, et qui ne se rattachent au traumatisme que de façon assez indirecte ! Là encore, il y a place pour des faits nombreux. Il est bien connu qu’au cours des plaies vésicales et particulièrement lorsqu'une fracture comminutive du bassin a coexisté, des concrétions calculeuses vésicales, phosphatiques peuvent s’édifier aisément autour des quelques esquilles méconnues, à la faveur de l’infection urinaire secondaire.

Il est évident, pourtant, que les lithiases rénales doivent ressortir à une autre pathogénie.

Frappé de la fréquence particulière des lithiases rénales au cours des fractures de la colonne vertébrale, Kurt Müller, qui en a rassemblé douze cas personnels, dans un article d’Arch. Klin. Chir. de 1895 admettait que l’altération médullaire devait jouer, là, un rôle pathogénique de premier ordre, du fait, d’une part, de la paralysie de la voie d’excrétion, ralentissant le cours de lurine ; du fait, d’autre part, d’une sorte de dégénérescence trophique du rein, qu’il vérifia d’ailleurs expérimentalement sur le chien, après un traumatisme médullaire.

Holländer se range à cet avis et parle de néphrite nécrotique lithogène d’origine nerveuse.

Eckardt fait jouer le rôle principal à la paralysie urétéro-pyélique et à la stase, d’une part ; à la diminution de la sécrétion rénale, d’autre part, qui augmenterait d’autant la concentration urinaire.

A l’occasion d’une observation de « formation calculeuse bilatérale après une plaie, par balle, du cerveau », observation qui n'avait pas « d’analogue dans la littérature » lorsqu'il la publia, Rosenstein (Med. Welt. 1930) étendait le cadre des calculs d’origine nerveuse. |

Il est très probable qu’une semblable pathogénie vaut pour un certain nombre de calculs post-traumatiques. Mais il n’est pas prouvé que, même au cas de fracture de la colonne vertébrale, le facteur osseux ne doive jouer un rôle au moins adjuvant. Il semble que l’on devrait même considérer du point de vue osseux ces fractures comme particulièrement lithogènes en raison du caractère spongieux et vasculaire de l’os des corps vertébraux. Il est hors de doute, surtout, que le facteur nerveux ne saurait jouer quand ïil s’agit d’une fracture des membres, par exemple, n’ayant lésé en rien le système nerveux central. Là, deux grands courants d’opinion s’affrontent :

Les uns, Paul en particulier, suivent résolument Rosenow et considèrent que l'infection hématogène est seule responsable de la lithiase. On pourrait d’abord s'étonner que, dans ces conditions, si le facteur osseux était en soi négligeable, la communication de Paul ait porté le titre de suppuration osseuse, cause de base (basic cause) de calculs rénaux. On devrait pouvoir rassembler des cas de lithiase rénale nombreux secondaires aux suppurations des parties molles ou aux suppurations d’organes. Cela ne paraît

pas avoir été spécialement noté. On peut rappeler toutefois que la dix-neuvième observation de Paul ne comportait pas de fracture, mais il a déjà été dit qu'une infection aiguë au voisinage d’un os pouvait, du fait de l’hyperémie, provoquer la décalcification de cet os. Au cours des suppurations osseuses non traumatiques, la lithiase rénale est d’une grande fréquence. Volkmann a rapporté l’observation d’un enfant de 14 ans qui fit une ostéomyélite aiguë du fémur, laquelle nécessita des soins prolongés, de nombreuses résections et qui, trois ans plus tard, expulsait un premier calcul. De nombreuses coliques néphrétiques devaient survenir par la suite. Le bassinet était le lieu d’un volumineux calcul coralli- ‘ forme ; il y avait encore quelques calculs dans l’uretère ; un autre occupait la vessie. Nous pourrions citer ici également une belle observation que nous a très aimablement communiquée le Docteur Delahaye, d’une suppuration diffuse et prolongée de tout un fémur, apparue chez un enfant de 9 ans, qui évolua pendant dix années, pour conduire finalement à l’amputation, et qui s’accompagna de lithiase vésicale avec formation d’un gros calcul phosphatique de O7 HR:

Il ne nous a paru essentiel de rechercher systématiquement de nombreux faits semblables. Ils sont sûrement très communs et l'explication pathogénique paraît, en tous cas, se superposer exactement à celle que l’on pourrait donner des calculs secon-

daires aux fractures infectées.

es PRE

A l'opposé de la théorie de l’infection, est celle qui attribue le rôle pathogénique fondamental au fait que les malades sont allongés et immobilisés. Cette théorie est particulièrement accréditée auprès des auteurs français. Elle ne s’applique pas exclusivement d’ailleurs aux fractures infectées et d’une façon plus générale aux suppurations de l'os ; elle vaut encore pour les ostéo-arthrites tuberculeuses, par exemple, et l’on y reviendra à ce propos.

D'un point de vue assez différent, il nous a paru intéressant de rechercher ce que pouvait être le bilan biologique des fractures en général.

Nous avons observé :

— dans une fracture cervico-trochantérienne fer- : mée à quatre fragments :

calciurie : 0,30 (CaO), le 50° jour, c’est-à-dire un

chiffre normal.

— dans une fracture du bassin avec, en plus, traumatisme du carpe :

calciurie :

0,27 le 41° jour ;

0,30 le 50 jour ;

0,30 le 57% jour ;

0,30 le 63° jour, la consolidation se faisait normalement. Du jour où nous avons recherché la calciurie, le chiffre de l’excrétion calcique urinaire était normal.

— dans une fracture double, comminutive, impor-

a UE

tante, délabrante, du calcanéum (troisième degré de la classification de Destot) :

calciurie :

0,8 le 45° jour ;

0,35 un mois plus tard, quand la radio montrait précisément une densification de l’ombre osseuse, traduisant la consolidation.

— dans une fracture de jambe ouverte:

calciurie : 1,05 gr. le 50% jour.

— dans une fracture de cuisse ouverte :

calciurie : 0,75 le 70° jour.

— dans une fracture de jambe ouverte :

calciurie : 0,25 au bout de 84 jours, quand la radio montrait d’ailleurs une évidente recalcification.

Nous devons ces estimations de calciurie à la parfaite obligeance de notre collègue, Mlle Sitry, interne en pharmacie de l’hôpital Bichat.

Nous ne voulons rien conclure des chiffres que nous avons donnés. [ls nous ont paru présenter cependant suffisamment d’intérêt pour que nous ayons entrepris de rechercher systématiquement l’élimination de calcium urinaire chez les fracturés ; ces recherches sont actuellement en cours.

Nous n'avons pas pratiqué personnellement de mesure de phosphatase plasmatique au cours des fractures; mais Pautrat indique que « quand une fracture se produit chez l'adulte, la calcémie reste normale, mais il se produit généralement une hyperphosphaté-

ROUX

mie et il apparaît en outre de la phosphatase au niveau du siège de la-fracture ».

L'étude de la phosphatase plasmatique, et mieux encore de la phosphatase locale, nous paraît devoir être menée de front avec celle de l’élimination calcique urinaire. Il importe de rappeler ici que la présence des leucocytes entrave l’action phosphatasique. C’est probablement une raison du retard de consolidation des fractures infectées.

II, — LITHIASE RENALE ET OSTEO-ARTHRITES TUBERCULEUSES

La lithiase rénale est d’une relative fréquence au cours de l’évolution des tuberculoses ostéo-articulaires.

En 1630, un élève de M. Sorrel, Raymond Tschudnowsky, consacrait sa thèse de doctorat aux « accidents et complications rénales chez les tuberculeux osseux allongés ou les rénaux de Berck ». Il apportait un certain nombre de cas de lithiase. Voici résumés les plus démonstratifs :

Obs. n° 1 (Obs. 4 de TscHup.). — Buch.…. Charles, infirmier, est admis à l'Hôpital maritime annexe de Berck le 8 juillet 1925. Il est atteint d’une coxalgie droite dont le début clinique remonte à trois mois environ. C’est la première période d'évolution de la maladie flexion, abduction, rotation externe de la cuisse sur le bassin. À la radiographie flou articulaire, décalcification importante. On immobilise le malade dans un grand appareil plâtré prenant le bassin et le pied. Le 1°" février 1926, soit au bout de dix mois d’évolution de la maladie, une hématurie survient qu’avaient précédée des douleurs lombaires gauches, irradiées vers la vessie. L’examen des urines montre « un culot énorme de gros cristaux et des hématies; il n’y a pas de polynucléaires, quelques rares microbes ». En juillet la coxalgie est en pleine évolution, la radiographie montre « une destruction considérable de la tête fémorale et du sourcil cotyloïdien avec grosse ascension du fémur ». Il existe

un abcès de la région supéro-externe de la cuisse. Le 3 novembre, nouvelle hématurie qui dure huit jours et qui fut, elle aussi, précédée de douleurs lombaires gauches. Le 20 novembre, troisième hématurie; on pratique une urographie qui montre : à gauche, un calcul de l'uretère, à droite un calcul du bassinet. Le calcul de l’uretère est enlevé opératoirement le 31 décembre 1926, le calcul droit va continuer à se manifester par des nouvelles coliques et de nouvelles hématuries. Mais il s’engagera dans l’uretère et finalement seront expulsées spontanément deux petites concrétions d'aspect coralliforme, brun noirâtre, l’une le 12 novembre 1927, l’autre le 16 décembre. Les urines sont toujours claires. En mai 1929, la hanche est en voie de recalcification. Il n'y a plus traces de calculs urinaires.

Obs. n° 2 (5 de TscHUD.). — Fantoz.…., admise à l’Hôpital maritime annexe le 15 septembre 1926 pour une coxalgie droite qui évolue depuis plus d’un an déjà. Le mois précédent, elle a fait une hématurie de six jours, sans crise douloureuse et sans fièvre. A l’arrivée à Berck, la coxalgie est en pleine évolution ; la radiographie montre « une destruction de la tête fémorale qui est enfoncée dans un cotyle élargi ». La hanche est immobilisée dans un grand appareil plâtré. Les urines sont infectées: polynucléaires et coli-bacilles ; mais pas de B. K. Le 14 mars 1928, la radiographie semble montrer deux ombres assez nettes, représentant vraisemblablement des calculs du bassinet droit ; elle révèle par ailleurs l’existence d’un mal de Pott dorso-lombaire qui avait été méconnu. Le 1° décembre 1928, douleurs néphrétiques gauches suivies d’hématurie. Mais la température s'élève brusquement ; des frissons apparaissent, des vomissements ; l’hématurie persiste, les urines contiennent un gros culot purulent. On intervient le 26 septembre avec

Er 2e

le diagnostic de pyonéphrose calculeuse. Néphrostomie. Ablation de nombreux petits calculs désagrégés du calice inférieur. Le malade meurt dans le coma urémique le 3 octobre 1928. L'examen nécropsique du rein droit révèle la présence de trois calculs volumineux, blanchâtres, dont un de la grosseur d’une noix est à l’abouchement de l’uretère dans le bassinet. Parenchyme rénal d'apparence normale. Les calculs ont été examinés chimiquement : ils étaient formés de phosphate de chaux.

Obs. n° 3 (6 de TscHup.). — Le Duig.… Berthe, 38 ans, admise à l'Hôpital maritime annexe le 9 juillet 1923, pour une tumeur blanche du genou droit. La maladie évolue depuis un an. Le 18 décembre, les urines sont purulentes : très nombreux bacilles encapsulés, immobiles, Gram négatif (Friedlander) ; pas de B. K. Le 16 avril 1924, on résèque lc genou. Le 26 juillet 1924, une crise douloureuse extrêmement violente se manifeste au niveau du rein droit qu’on sent volumineux, descendant jusque dans la fosse iliaque. Anurie. On pratique d’urgence la néphrostomie. Le 9 octobre, une nouvelle crise rénale survient mais la fistule continue de bien donner. Le 3 mars la fistule s’est fermée. Une crise très violente se déclare avec élévation thermique. On débride largement le trajet. La radiographie montre des taches de contour net, polycycliques au niveau du bassinet. On réintervient plus largement le 31 mars et on pratique l’ablation de deux volumineux calculs d’aspect coralliforme. Les suites opératoires sont bonnes. La malade quitte Fhôpilal, guérie, le 10 octobre 1925.

Gbs. n° 4 (7 de TSCHUD.).— Faub... Marie-Elise, 22 ans, admise à l'hôpital maritime annexe, le 13 septembre 1922 pour une coxalgie gauche datant de huit mois. La

RS nn ee

radiographie indique un flou articulaire marqué et une grosse décalcification" osseuse. Immobilisation dans un grand appareil plâtré pelvi-jambier. Le 20 janvier 1925, la fièvre apparaît. Elle persiste jusqu’en février ; le 25 février, poussée thermique à 42. Les urines sont purulentes : gros culot, nombreux polynueléaires, entérocoques. On pratique une radiographie lombaire. « Elle montre deux ombres à contour nettement limité au niveau du rein gauche, ne pouvant être que deux calculs. Du côté droit, il existe également deux ombres à hauteur des apophyses transverses des deuxième et troisième vertèbres lombaires ».

Obs. n° 5 (8 de TscHup.). — Dou... Jean, 24 ans, admis à l'hôpital maritime annexe le 13 mars 1929, pour un mal de Pott lombaire dont le début clinique remonte au mois de janvier 1928. Il existe un volumineux abcès de la fosse lombaire droite. Le 25 octobre 1929, expulsion d’un petit calcul gros comme une lentille, de couleur rougeâtre. Le 10 novembre, expulsion de petits calculs d'aspect étoilé. Urines claires.

Obs. n° 6 (9 de. TscHuD.). — Jub... Henri, 25 ans, admis à l'hôpital maritime annexe, le 13 juin 1928, pour un mal de Pott dont le début clinique remonte à un an. Abcès lombaire droit. Le 25 janvier 1929, expulsion d'un calcul urinaire, suivie pendant 48 heures d’hématurie franche. Dans les urines, quelques polynucléaires.

Les observations 10, 11 et 12 de Tschudnowsky concernent des cas de lithiase vésicale à la suite d'une coxalgie bilatérale (Vall. A.) ou au cours du mal de Pott (Rouch. ; Ben.). Elles ont l’intérêt de montrer que le problème des lithiases des ostéo-ar-

thrites tuberculeuses est plus général que proprement rénal et que la localisation de la lithiase urinaire n’est qu'un fait accessoire, sans intérêt fondamental.

Nous n'avons pas retenu parmi les observations de Tschudnowsky, celles où la preuve de la calculose n’a pas était faite de façon irréfutable ; les syndromes néphrétiques « pseudo-calculeux » (observation 14), les crises de coliques néphrétiques, fussentelles accompagnées d’hématurie (Obs. 15), les crises hématuriques (Obs. 16), ni une intéressante observation de Mme Sorrel-Dejerine d’une lithiase phosphatique bilatérale, d’ailleurs terminée par la mort, qui était survenue chez un Pottique paraplégique avec troubles sphinctériens et urines infectées et où le départ des différents facteurs pathogéniques apparaissait comme particulièrement difficile.

. Nous rapprocherons de ces observations celle récente du Docteur Ducroquet et d’ailleurs publiée déjà par Bruneton dans sa thèse de doctorat en

Obs. (Docteur DUCROQUET). — M. J. B.., 55 ans, opticien, présentait des lésions ostéo-articulaires tuberculeuses multiples : un Pott qui datait de l’âge de deux ans ; une coxalgie datant de 25 ans, l’un et l’autre non traités. Depuis sept ou huit ans, le malade avait eu de petites hématuries qui ne l’avaient jamais inquiété, de vagues douleurs lombaires qui furent mises sur le compte du mal de Pott. Si bien que, c’est par hasard, en pratiquant une radiographie pour sa lésion verté-

brale, qu’on s’aperçut de la présence dans les reins d'énormes calculs étagés sur toute la hauteur des deux reins. Examen cyto-bactériologique des urines : nombreuses hématies. Pyurie légère sans B. K. Urée sanguine : 0,30. Etant donné le volume et le nombre des calculs, on jugea tout à fait inutile de pratiquer un examen fonctionnel des reins séparés. L’abstention apparaissait la seule conduite logique et l’on prescrivit au malade un traitement médical et hydro-minéral.

Voilà maintenant une observation plus complète puisqu'elle comporte un examen chimique précis du calcul et que nous devons à l’extrême obligeance du Docteur Richard, chirurgien de l'Hôpital Maritime de Berck.

Obs. (Docteur RICHARD). — C.. Jacques, âgé de 16 ans, est hospitalisé successivement à Bretonneau, puis en mars 1934 à Bichat, dans le Service du Professeur Mocquot, pour une coxalgie droite dont les premiers signes cliniques s'étaient manifestés au mois d’octobre

Le 16 mai 1934, le malade est admis à l'Hôpital Maritime de Berck. La coxalgie est alors en pleine évolution, il existe un abcès de la région externe de la cuisse; radiologiquement : le flou articulaire est manifeste, la décalcification évidente et importante ; des géodes existent au niveau du sourcil cotyloïdien et renferment de pelits séquestres. Le talus cotyloïdien a d’ailleurs cédé sous l’ulcération capitale et la luxation pathologique s'amorce. Le premier examen d’urines que l’on ait de ce malade date du 3 août. Il est noté un culot constitué par six à huit leucocytes par champ, quelques cristaux, des

débris de cylindres granuleux, mais on ne voit aucun microbe.

Le 20 septembre, douleurs lombaires droites, émission d’urines sanglantes, expulsion d’un petit calcul, en suite de quoi, le malade reste anurique. Une radiographie montre l'existence d’un calcul du bassinet. Le Docteur Richard pratique d'urgence une pyélotomie: « Pyélotomie droite. Gros rein dont le bassinet est très augmenté de volume. Après incision de celui-ci, l’urine s'écoule en abondance. On enlève beaucoup de sable et des calculs qui occupaient la partie inférieure du bassinet. Un drain, cinq mèches. Fermeture partielle. »

Le 24 novembre 1934, survient une colique néphrétique gauche. La température s’élève .à 40. La fosse lombaire est contracturée. La diurèse tombe à 250 ec. en 24 heures. Cependant, tout rentre bientôt dans l’ordre.

Le 22 janvier 1935, l’état du malade permet une arthrodèse extra-articulaire que le Docteur Richard pratique sous anesthésie rachidienne.

Le 27 février 1935, une nouvelle crise de coliques néphrétiques se manifeste du côté gauche. Le culot urinaire, peu abondant, est constitué par de nombreux polynucléaires ; huit à dix hématies par champ; de nombreux microbes :- streptocoques et entérocoques.

Le 4 mars 1935, le Docteur Caraven procède à un examen cystoscopique : la vessie est normale dans l’ensemble ; l’orifice urétéral droit n'offre rien de particulier à considérer ; le gauche, parait à première vue ensablé ; en réalité, on peut aisément cathétériser l’uretère avec une sonde n° 14. La radiographie lombaire montre des deux côtés, des ombres calculeuses.

Le 12 mars 1936, le Docteur Richard pratique une lombotomie gauche. Le rein est facilement dégagé. On

F1G. 1. — C. Jacques. Coxalgie droite, sévèrement destructrice, en pleine évolution.

FIG. 2. — C. Jacques. La décalcification déborde largement la hanche et atteint, en particulier, le cenou droit.

Fic. 3. — C. Jacques. Après onze mois d'évolution de la maladie, lithiase rénale bilatérale.

Les clichés fig. 1, 2, 3, proviennent des Laboratoires de radiologie de l’Hôpital Maritime de Berck.

pratique une pyélotomie postérieure et l’on extrait un calcul qui occupait la partie déclive du bassinet.

Le 7 mai 1936, nouvelle lombotomie droite. Le rein adhérait à l’ancienne cicatrice. On le libère. En libérant le bassinet, on sent un assez gros calcul que l’on extrait en deux moitiés par pyélotomie.

Depuis, le malade n’a plus souffert de ses reins. Les examens radiographiques n’ont pas révélé d’ombres nouvelles. Pendant ce temps, la coxalgie a achevé son cycle évolutif, et le malade est actuellement en bonne voie de guérison.

Le calcul enlevé chirurgicalement a été analysé par Mile Sitry :

C'était un calcul grisâtre, d'aspect müûüriforme, grenu à la coupe.

On a pu y déceler les éléments suivants :

Ion phosphorique + (phosphates).

Ion calcium +.

Traces d’acide urique.

La recherche du magnésium, de lammonium, des oxalates est restée négative.

Il s'agissait en somme de lithiase phospho-calcaire à peu près pure.

Les observations de lithiase rénale au cours de la tuberculose ostéo-articulaire abondent, en vérité, dans la littérature.

Pousson rapportait à la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, le 7 avril 1905, un cas de Hthiase « urique ou uratique » chez un jeune homme atteint de mal de Pott.

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Mayet donnait à la Société des Chirurgiens de Paris, le 5 mars 1920, deux observations : l’une au cours d’un mal de Pott chez un jeune garçon de 7 ans ; l’autre au cours d’une coxalgie chez une fillette de 14 ans, qui était « de souche nettement arthritique ».

Dartigues publiait, le 7 avril 1922, à la même Société des Chirurgiens de Paris, un cas de « mal de Pott et calculs du rein droit chez une femme de 34 ans ».

Lepoutre, dans le Livre Jubilaire du Professeur Verhoogen, donne deux autres observations :

— l’une concerne un mal de Pott dorso-lombaire

avec arthrite du genou gauche et des orteils ; les urines ne contenaient que de rares leucocytes et pas de microbes. La lithiase rénale, bilatérale, nécessita une double pyélotomie, . — l’autre est celle d’une jeune fille de 17 ans, atteinte de mal de Pott cervico-dorsal dans l’enfance et qui se révéla par la suite porteuse de deux volumineux calculs, lun dans chaque bassinet dont il moulait le contour, et qui étaient formés à peu près exclusivement de phosphates de chaux.

Grüner et Berger ont rapporté récemment dix cas

personnels observés en quatre ans :

Obs. n° 1. — Homme de 29 ans ; mal de Pott dorsolombaire avec abcès fistulisé, paralysie flasque des mem-

bres inférieurs, paralysie vésicale et rectale. La maladie a commencé en juin 1928 : au mois d'août 1930, il présente une lithiase rénale bilatérale.

Obs. n° 2. —— Femme de 32 ans; Pott dorso-lombaire avec abcès fistulisé. La malade est alitée depuis juillet 1928; en juin 1930 elle présente les premières manifestations cliniques de lithiase rénale, à droite

d'abord, puis à gauche.

Obs. n° 3. —— Homme de 29 ans, mal de Pott dorsolombaire ; abcès de la gaine du psoas à gauche. La maladie a débuté en mai 1928. Au mois de mai 1931 des coliques néphrétiques se manifestent du côté gauche.

Obs. n° 4. — Homme de 22 ans. Pott cervical depuis août 1929. En mai 1931, coliques néphrétiques gauches.

Obs. n° 5. — Homme de 50 ans. Pott lombaire et tuberculose pulmonaire. Le mal de Pott date de 1928. En octobre 1931, coliques néphrétiques gauches.

Obs. n° 6. — Homme de 23 ans. Coxalgie gauche avec abcès avant débuté en 1926. En juin 1930, coliques néphrétiques gauches.

Obs. n° 7. — Homme de 27 ans. Coxalgie gauche ayant débuté en 1928. En octobre 1930, coliques néphrétiques gauches.

Obs. n° 8. —— Femme de 49 ans. Coxalgie gauche ayant débuté en 1928. En septembre 1930, coliques néphréliques gauches.

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Obs. n° 9. — Homme de 29 ans. Tuberculose sacroiliaque droite fistulisée. Le début à eu lieu en septembre 1929. En juin 1930, coliques néphrétiques gauches.

Obs. n° 10. -— Calcanéite avec abcès, dont le début remonte à juin 1928. En mai 1931, coliques néphrétiques droites.

Grüner et Berger rapprochent de ces observations un cas d'os'éomyélite fémorale et un cas d’arthrite infectieuse des deux hanches, qu’ils ont vu se com-

pliquer de lithiase rénale.

Il suffit de lire ces différentes observations de lithiase urinaire au cours des tuberculoses ostéo-articulaires pour se convaincre qu’elles groupent des faits assez disparates. Le lieu de la tuberculose articulaire est d'abord extrêmement varié : coxalgie, tuberculose du genou, mal de Pott. On peut noter cependant qu’il s’agit, dans l’ensemble, de lésions ostéoarticulaires portant sur de grosses articulations et susceptibles d’avoir un retentissement osseux important. Parmi les cas de mal de Pott rapportés, les uns ne sont pas compliqués ; les autres s’accompagnent de paralysie des membres inférieurs ou même de troubles sphinctériens. Il va sans dire que dans de pareilles circonstances, la pathogénie de la lithiase est d’une particulière complexité. Enfin, du point de vue de la lithiase elle-même, il est parlé tantôt de calculs phosphatiques, tantôt de calculs uratiques ; le plus souvent d’ailleurs la nature chimique des calculs

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west pas indiquée. I} y a lieu pourtant de penser qu'il doit s'agir très souvent de lithiase phosphatique. Le fait est expressément indiqué dans trois cas sur quatre où l’analyse a été pratiquée. Les autres observations parlent volontiers de calculs coralliformes, ce qui est assez évocateur de concrétions phosphatiques. Mais la plupart des lithiases observées au cours des tuberculoses ostéo-articulaires s’accompagnent d’infection urinaire. Et il est très banal de voir une gangue phosphatique se développer secondairement, du fait de l’alcalinité du milieu, autour d’un noyau préexistant. Il est probable que ce noyau doit être assez souvent oxalique ou urique. Les urines des tuberculeux sont ordinairement en effet de réaction acide, en sorte que la lithiase urinaire élective des tuberculeux est bien la lithiase acide, urique.

Dans un article des Archives générales de Médecine, en 1906, Monsseaux a publié quatre obser-?tions de lithiase urique au cours de la tuberculose pulmonaire ou des pleurésies tuberculeuses et il voit dans ces faits une conséquence de la suralimentation à laquelle on soumettait alors systématiquement les tuberculeux. Une utilisation incomplète des produits de labsorption et en particulier des principes azotés, entraîne une incomplète transformation de ces produits et une élimination exagérée d’acide urique, d’où la gravelle. Il semble, par ailleurs, exister chez les tuberculeux un véritable état de ralentissement de la nutrition. On a décrit l’azoturie de la tuberculose commençante, à laquelle Grancher. V. Hutinel et

Teissier accordaient même la valeur d’un véritable signe d'alarme. Les travaux de Berlioz, d’Arloing, Dumarest et Moignon, de Bardwell, Goodbody et Chapman ont précisé que cette azoturie n’était pas le fait d’un surcroît d'élimination uréique, mais bien de produits moins oxvdés, tels que l’acide urique. Dans un très important travail, inspiré par MM. Bouchard et Lenoir, Lucet a confirmé ces données.

Il est évident que Pottiques et coxalgiques ne doivent faire exception à cette grande loi générale du ralentissement de la nutrition chez les tuberculeux, et d’autant moins que ces malades sont voués à une longue immobilisation.

Quenay, dans les travaux annuels de l'hôpital d’urologie, en 1921, a consacré toute une étude aux « pierres urinaires des immobilisés et des suralimentés ». Il a publié un certain nombre d’observations qui concernent presque exclusivement la lithiase urique. Il nous a paru intéressant de remarquer, en lisant ses observations, que les deux cas de lithiase « uratique » étaient précisément ceux qui s'étaient manifestés au cours d’une lésion du squelette : mal de Pott dans un cas, rapporté de Pousson ; fracture des deux jambes dans un autre, rapporté de Bonneau.

Il semble parfaitement admissible que les lithiases des ostéo-arthrites tuberculeuses soient primitivement des lithiases acides, où le trouble du métabolisme calcique ne se juge que par la tendance à la formation du sel de chaux de l'acide urique.

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Nous n'avons pas eu l’occasion de pratiquer des dosages de calciurie systématiques au cours de la tuberculose ostéo-articulaire. Pourtant, dahs un cas de tuberculose du poignet, où la décalcification était particulièrement marquée, nous avons noté une calciurie de 0,52, ce qui est au moins le double du chiffre normal.

La phosphatase plasmatique demeure habituellement normale au cours de l’ostéo-arthrite tuberculeuse. Une fois sur trois, elle était cependant augmentée de 93 %, dans les estimations de Pautrat ; en matière de phosphatase, cela ne peut pas s’interpréter comme une augmentation importante.

Si l’on considère que les lithiases rénales que l’on observe au cours des tuberculoses ostéo-articulaires manifestent leurs premiers symptômes vers la deuxième année de la maladie, au moment où le désordre osseux est à son maximum, si l’on considère d'autre part que les calculs contiennent de l’acide urique et souvent aussi de l’acide phosphorique, mais en plus, une quantité notable de calcium, et que cela leur est assez particulier parmi les lithiases de la tuberculose en général, on peut, certes, parfaitement souscrire à la formule de Dartigues : « Le plus souvent, immobilisation, suralimentation, médication s’'additionnent pour instituer une thérapeutique complète ; il y a là un cercle vicieux car elles s’additionnent aussi pour être une triple cause de lithiase urinaire », mais nous pensons qu'on devrait ajouter encore le facteur proprement osseux, celui-là même qui détermine l’hyperélimination calcique.

Quant au rôle pathogénique de la thérapeutique recalcifiante, une observation du Professeur Arnozan, rapportée à la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux en 1886, paraît le démontrer éloquemment : « Le jeune G.., âgé de 14 ans, ne présente aucune tare héréditaire ; son père et sa mère sont vivants et bien portants et n’ont jamais eu de maladie sérieuse. Lui-même a toujours été bien portant ; cependant il est assez maigre et s’enrhume facilement. Pendant l'été de 1885, il tomba en sautant un fossé et commença, quelque temps après, à ressentir des douleurs au niveau de la hanche droite. Ces douleurs devinrent peu à peu plus vives ; le membre inférieur se déforma légèrement ; la coxalgie fut bientôt évidente. Au mois de décembre, le jeune malade fut placé, après redressement de l'articulation, dans une gouttière de Bonnet. Dès le mois de septembre, il avait été soumis à l’usage de la solution Coirre (deux cuillerées par jour) ; cette préparation contient, on le sait, du chlorhydro-phosphate de chaux dans la proportion de 1 gr. par 20 gr. Cette médication a été régulièrement continuée jusqu’au mois d'avril 1886, c’est-à-dire pendant plus de six mois. A cette époque il eut, à peu de jours d’intervalle, trois coliques néphrétiques caractérisées par des vomissements et par de très faibles douleurs rénales, coliques dont le diagnostic eût été très difficile s’il n’y avait pas eu ultérieurement rejet pendant la miction de trois petits calculs. On suspendit immédiatement la médication phosphatée. Les coliques néphrétiques

ne se sont plus reproduites et il n’y a plus eu aucun signe de lithiase rénale dépuis environ trois mois. La coxalgie semble guérir et l'enfant, quoiqu’un peu maigre, ne présente aucune lésion des organes internes. Le plus volumineux des trois calculs expulsés nous a été remis. Il était gros comme un simple grain de chanvre, de couleur gris blanchâtre, de surface un peu rugueuse, et du poids de 25 mmgr. Au moment du rejet, il était, m’assure-t-on, beaucoup plus volumineux. M. le Docteur Tourrou a bien voulu se charger de l’analyser. A part des traces de matière organique, il l’a trouvé uniquement composé de phosphate de chaux ». Et le Professeur Arnozan de faire suivre son observation du commentaire suivant cette composition est un peu exceptionnelle. Sans doute, les phosphates ne sont pas rares dans les concrétions rénales; mais ils n’y sont pas seuls et se trouvent en général unis à l’acide urique ou aux sels uratiques. Dans le cas actuel, au contraire, le phosphate de chaux était le seul élément minéral du calcul.