III. — LITHIASE RENALE ET ARTHRITES GONOCOCCIQUES

Obs. n° 1. — L'observation de Mme C.. Eugénie a été publiée par M. Mondor au chapitre des coxites de son livre sur les arthrites gonococciques, en 1928.

La malade avait alors 22 ans ; « elle était entrée dans le service du Professeur Souligoux le 15 décembre 1926, venant de l'Hôpital Cochin où elle était soignée depuis neuf mois pour une polyarthrite gonococcique. L’affection avait débuté le 15 mars 1926. Brusquement, après le repas du soir, la malade avait ressenti de vives douleurs des deux côtés du bas-ventre, au-dessus des plis inguinaux et profondément. Ces douleurs arrachaient des cris à la malade pendant les quelques pas qu’elle fit pour gagner son lit ; elles persistèrent toute la nuit, empêchant tout sommeil. Le lendemain matin, la malade tentait de se lever au prix de souffrances très vives. Elle arrivait à force d’énergie à pouvoir se tenir debout, mais il lui était impossible de marcher. Elle fit appeler son médecin qui prit la température : 39°5. Malgré une potion calmante, la malade continuait à souffrir le jour et la nuit qui suivirent. Trois jours après le début des accidents, apparut une douleur au niveau de l'articulation temporo-maxillaire gauche, avec trismus intense : la malade ne pouvait plus manger, elle avait même des difficultés pour boire ; les mots étaient articulés très difficilement. De plus, au même moment, apparaissait une souffrance assez violente dans l’épaule droite. Le 22 mars, la malade était envoyée à l'hôpital Cochin. Sa température, à l’entrée, était encore de 39°5. Les douleurs, qui

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avaient légèrement cédé au niveau de la hanche gauche, avaient gardé toute feur acuité à droite, L’impotence fonctionnelle était absolue, à droite, considérablement diminuée à gauche, toute mobilisation se révélant affreusement douloureuse. Le 28 mars, la malade fut l’objet d’une leçon clinique : la coxite bilatérale, jointe à l’existence de l’arthrite temporo-maxillaire, jointe à la notion de pertes verdâtres très abondantes, s’accompagnant de phénomènes de cystite et d’urétrite, avait fait porter le diagnostic de poly-arthrite gonococcique. Un traitement médical actif fut mis en œuvre. Malgré lui, la température demeura très élevée entre 39 et 40; l’état général, intensément touché. De plus, peu de jours après son entrée dans le service, la malade présenta des douleurs au niveau du genou droit. Un gonflement considérable de l’articulation se produisit rapidement, mais jamais la peau ne fut modifiée dans son aspect. Tout essai de mobilisation était intolérable. Huit jours environ, après cette arthrite du genou droit, c’est le genou gauche qui était pris. Les douleurs étaient un peu moindres, mais le gonflement était le même qu'à droite. Une ponction fut pratiquée à gauche, qui ne retira que peu de liquide ; un ensemencement de ce liquide ne donna aucun résultat. Alors que larthrite du genou droit persistait avec toute son acuité, au genou gauche, au bout de quelques jours, les phénomènes douloureux s’amendaient, mais la mobilisation demeurait très difficile. À cette époque, la malade se plaignit de souffrances très vives, généralisées aux deux brâs et telles que l simple effort de porter les aliments à la bouche lui étair extrêmement pénible. Au bout de quelques semaines, la hanche droite était toujours douloureuse, même spontanément, avec élancements surtout nocturnes. La hanche gauche était moins douloureuse: les phénomènes douloureux spontanés avaient disparu,

mais réapparaissaient à l'occasion et à la suite d’une mobilisation du membre. Le genou droit était également très atteint et tous mouvements étaient impossibles tandis que le genou gauche n'était douloureux que dans les mouvements de flexion, d’ailleurs très limités. Des signes généraux étaient toujours très marqués : la température ne s’abaissait pas au-dessous de 38°5 et dépassait certains jours 40°. L’amaigrissement était considérable, l’anorexie absolue. La maladie était très grave ; deux hémocultures demeurèrent négatives. De plus, trois semaines après l’admission à l'hôpital la malade présenta une escarre fessière qui devint très rapidement très large et très profonde. A droite, une escarre fessière se produisit aussi mais de gravité moindre. Trois mois après le début de l’affection, deux escarres talonnières, plus marquées à gauche, apparurent. Les phénomènes douloureux persistèrent au niveau de la hanche et du genou droits. L'état général, très atteint jusqu’au mois de juillet, s'était un peu amélioré depuis ; mais la température demeura longtemps au-dessus de la normale, affectant pendant certaines périodes un type hectique et atteignant et dépassant 40. Une anémie notable était vérifiée le 23 septembre, à 2.060.000 globules rouges ». Le 15 décembre, la malade était confiée à M. Mondor et entrait à l'hôpital Beaujon. « La température à ce moment était normale. La malade a présenté par trois fois (deux fois à Cochin, une fois à Beaujon) une poussée thermique coïncidant avec des douleurs lombaires et polyurie trouble. L'examen des urines avait montré l'existence d’une colibacillurie. Les escarres étaient presque comblées sauf à la fesse gauche. La malade était encore très anémiée sans force. A l’examen, d'emblée, on était frappé par la fonte musculaire marquée au niveau des membres inférieurs ; les muscles de la cuisse étaient aplatis, à droite surtout

où le quadriceps était réduit à presque rien. Les muscles de la jambe étaient également très atrophiés des deux côtés : à droite, ils étaient très douloureux à la pression, même légère. Le pied, en équinisme très marqué et irréductible, était en rotation interne, mais surtout la jambe droite apparaissait remontée de quatre à cinq travers de doigt. La mensuration montrait un raccourcissement de 5 cm. La rotule droite était presque soudée au plan osseux sous-jacent. A gauche, la rotule se mobilisait facilement, presque normalement. Cicairice d’escarre au niveau de la tête du péroné droit; de plus, la peau qui, au niveau des cuisses était simplement sèche, devint, aux jambes, squameuse. Il existait une légère kératose à la jambe, mais qui, aux pieds devint considérable, surtout marquée à la face dorsale des orteils et à la face plantaire des pieds. Au niveau du bassin, les deux membres étant symétriques, le grand trochanter droit apparaissait remonté de quatre à cinq travers de doigt. La palpation profonde du creux inguinal droit était douloureuse ; :il n’existait qu’une très légère adénopathie inguinale. L’exploration des mouvements montrait leur extrême limitation. L’incapacité fonctionnelle était presque absolue ; à gauche la malade soulevait avec peine et très légèrement la jambe, à droite, le pied restait collé au plan du lit. Les mouvements d’abduction étaient extrêmement limités, à droite surtout. La flexion de la cuisse droite sur le bassin était absolument impossible ; à gauche, la limitation était un peu moindre ; on obtenait au prix de douleurs vives une légère flexion du genou : 50°, et une légère flexion de la cuisse sur le bassin. La flexion et l'extension du pied sur la jambe des deux côtés, était impossible. L'examen des autres appareils ne montrait rien d’anormal. Les antécédents lointains de la malade sont absolument normaux, mais un mois environ avant le début de

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la polyarthrite, la malade a présenté : un amaigrissement rapide avec atteinte marquée de l'état général ; anorexie, sueurs nocturnes, petits frissons, état fébrile. La malade insistait sur l'existence pendant quinze jours d'une céphalée intense. À ce moment elle présentait déjà quelques pertes blanches, puis apparurent des phénomènes nets de blennorragie aiguë : pertes verdâtres abondantes, souillant le linge ; brülures vives à la miction ; phénomènes de cystite avec miction fréquente et pyurie. Il semblait que les phénomènes généraux précédents pussent être attribués à la gonhémie commençcante qui devait se montrer si tenace et si violente dans sa manifestation articulaire. À noter que la malade qui avait toujours été bien réglée, n’a plus jamais vu ses règles depuis le début de la polyarthrite.

Examen radiologique (décembre 1926, neuf mois après le début de la maladie) :

— Hanche gauche : surfaces articulaires décalcifiées, mais exactement affrontées ; interligne sans clarté.

— Hanche droite : la tête est remontée de 5 cc. environ ; de plus, elle est comme aplatie de haut en bas ; Sans aucune rotondité, elle est comme si la moitié supérieure avait été sciée et détachée. La cavité cotyloïde semble agrandie. Le loit cotyloïdien, au-dessus de ce qui reste de la tête, est irrégulier, à la fois érodé et hérissé d’ostéophytes.

— Genou droit: le condyle interne du fémur semble doué d’une coque de périostile et il existe des trainées d’ossification latérale interne qui semblent suivre le ligament latéral interne. »

La malade revenait consulter à Bichat au mois de décembre 1934 pour des phénomènes douloureux abdominaux d’apparilion assez récente. L’arthrite gonococcique avait guéri en laissant diverses ankyloses articulaires en particulier une ankylose serrée de la hanche

Fic. 4. — Mme C. Eugénie. Coxite gonococcique droite guérie par ankylose osseuse.

Fi. 5. — Mme C. Eugénie. Lithiase rénale droite, révélée huit ans

après l’ostéo-arthrite blennorragique.