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droite. Les douleurs “étaient d’un caractère assez imprécis, mais localisées à la partie droite de l’abdomen. Un examen radiographique fut pratiqué, sans préparation d'abord, qui révéla l'existence d’ombres irrégulières et nombreuses, para-vertébrales, entre la douzième côte et la crête iliaque. On voyait à hauteur de la troisième apophyse transverse une ombre allongée à grosse extrémité supérieure, et cette ombre se terminait en bas en empiétant sur une autre ombre circulaire de la largeur d'une pièce de 50 em. située, elle, à hauteur de l’interligne L,-L,. Au-dessus de cette ombre inférieure, et flanquant en dehors l’ombre supérieure, trois autres taches circulaires grosses comme une pièce de 50 em. chacune s’étageaient de bas en haut. Il semblait bien à lire ce premier cliché que les ombres inférieures pussent être l’image de calculs rénaux, mais il paraissait difficile de rapporter au rein les ombres externes et en parüculier la supérieure qui se projetait sur l’extrémité de la douzième côte. Une cholécystographie fut pratiquée le 5 décembre 1934. Elle permit de localiser les images lithiasiques en dehors de la vésicule, mais la mobilité des deux calculs supérieurs faisait penser à l’existence d’une volumineuse poche rénale qu'il était nécessaire d'explorer au moyen de l’urographie. Le 8 décembre 1935 une pyélographie est pratiquée. Elle révèle : |

— que l'uretère est dilaté, mais irrégulièrement calibré ;

— qu'il existe une sorte de striction en avant du promontoire ;

— qu'au niveau de sa partie supérieure, à hauteur de l’apophyse transverse de L., il existe une coudure à angle droit aboutissant au bassinet. Celui-ci est largement dilaté, on ne voit plus d’images régulières de calices ; il existe simplement une poche irrégulière allant

assez loin en dehors que remplit la substance de contraste, noyant les images supposées calculeuses. Il s’agit manifestement d’une large poche hydronéphrotique contenant au moins six calculs.

Obs. n° 2. — M. F... Jean, 25 ans, garçon de café, entre à l'hôpital Bichat, le 5 juin 1935.

Il a contracté, à la fin du mois d’avril 1934, une blennorragie qui fut d’abord traitée par des lavages de l’urètre et une vaccination spécifique. En cours de traitement, quelques semaines après l’urétrite, des douleurs se manifestent dans l’épaule et le coude gauche, puis au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, du même côté. Ce n'étaient encore là que simples arthralgies du réveil, disparaissant avec le jeu articulaire, le dérouillement de l’article qui s’échauffe, mais qui préludaient à des accidents d’une particulière gravité.

Les deux cous-de-pied, en effet, presque simultanément, puis le genou gauche et bientôt après le poignet droit seront le lieu de véritables ostéo-arthrites blennorragiques. Là, le gonocoque marquera sa griffe caractéristique : l’arthrite débute brusquement, soudain, la nuit, par d’atroces douleurs ; puis la fluxion articulaire apparaît, avec rougeur des téguments et élévation de la température locale. Les jointures s’immobilisent dans l'attitude la plus propre à calmer la douleur, mais celle-ci reparaît, atroce, à la moindre tentative de mobilisation ; elle redouble d’acuité la nuit, et empêche le malade de dormir.

Le 25 mai 1934, F... est admis à l’Hôtel-Dieu dans le Service du Professeur Carnot. Il présente un tableau typique de « rhumatisme blennorragique » sévère, à localisations multiples. Outre les tibio-tarsiennes, le genou gauche, le poignet droit qui sont les lieux des ostéo-ar-

thrites les plus aiguës, des douleurs persistent au coude et à l'épaule gauche ; de plus, un certain nombre d’articulalions phalango-phalanginiennes de l’une et l’autre mains, les articulations temporo-maxillaires et sternoclaviculaires, le genou droit sont devenus douloureux à leur tour. Allant de pair avec cette polyarthrite généralisée, un état général particulièrement déficient : l'amaigrissement est déjà considérable (il atteindra jusqu’à 39 kilos au bout d’un an de maladie). Le visage est pâle; la température se maintient environ 38°5; le malade est sans appétit, physiquement épuisé.

Les quatre localisations articulaires principales ont évolué rapidement : les masses musculaires ont fondu; la décalcification épiphysaire est radiologiquement manifeste. Et, malgré la thérapeutique la plus variée, la plus intensément prodiguée : vaccination, sérothérapie, protéinothérapie, l’état du malade ne s’améliore pas. Il s’aggraverait plutôt, puisque des lésions cutanées sont récemment apparues : kératoses du dos du pied, de la région plantaire du gros orteil, du talon, à droite; de la face interne du genou, à gauche.

C’est en pleine évolution de cette grave poly-arthrite gonococcique, que se déclare, au bout de huit mois de maladie, la première manifestation évidente de lithiase rénale : une crise de coliques néphrétiques gauches, suivie d’hématurie et de l’expulsion d’un petit calcul. Cet accident se renouvellera une fois avant que le malade soit envoyé à Bichat.

Ce malade n’a pas de passé pathologique. Hors sa blennorragie, qui n’est d’ailleurs qu’une rechute d’une urétrite antérieure de six ans, correctement soignée et complètement guérie, aucune maladie n’est signalée autre que Îles fièvres éruptives de l'enfance. En particulier, le malade n'a jamais éprouvé de douleurs lombaires, n'a jamais eu d’hématurie, jamais de colique né-

phrétique. En fouillant l'anamnèse, on ne peut vraiment rien retrouver qui puisse faire soupçonner la préexistence d’une lithiase méconnue aux manifestations articulaires. Il n’y a pas de lithiasiques connus dans sa famille: le père est mort récemment d'affection pulmonaire et n’avail jamais présenté de manifestations de gravelle ; la mère non plus ; elle est d'ailleurs encore vivante et de robuste santé.

Dès son admission, le malade est, bien entendu, l’objet de multiples radiographies :

Radiographies articulaires.

Au niveau de l’une et l’autre articulations tibio-tarsiennes, mais davantage à gauche, le bulbe tibial, l’astragale ont une transparence excessive ; la trabéculation osseuse est pratiquement illisible dans la partie interne de l’épiphyse du tibia gauche ; elle est floue au niveau des deux astragales. La décalcification osseuse déborde d’ailleurs l’astragale vers le calcanéum et vers le tarse antérieur ; elle est nettement marquée de plus, au niveau de la tête du premier métatarsien et de la base de la première phalange du gros orteil.

- Au niveau des deux genoux :

La décalcification est nettement marquée, plus prononcée cependant à gauche qu'à droile ; elle touche également le fémur et le tibia. Outre la décalcification, le cliché de face montre à droite une irrégularité du contour du condyle externe, dans sa moitié inférieure, juste au-dessus de l’interligne ; à gauche l’allération est plus marquée encore et une véritable encoche du contour semble vouloir détacher un fragment d'os arrondi, large comme un pois. La zone articulaire adjacente est déprimée, elle n’est plus dans le plan général du condyle. Une calcification en éperon double et surmonte le pôie supérieur du condyle interne, dans la région ou s’insère le tendon du troisième adducteur. Le massif épi-

Fic. 6. — F, Jean. Ostéo-arthrite blennorragique des deux genoux, en pleine évolution : décalcification osseuse, irrégularité des contours.

F1G. 7. — F, Jean. Ostéo-arthrite des ? cous-de-pied.

Fig. 8. — F. Jean. Après huit mois de maladie, lithiase rénrle gauche,

Les clichés 4, 5, 6, 7, 8, proviennent du Laboratoire Annexe

de Radiologie de l'Hôpital Bichat (Dr. Pierre Porcher).

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neux du tibia est particulièrement transparent; on y voit plus la trace d'aucune travée ; seul, le contour se lit encore.

Les épaules sont peu altérées.

Le poignet droit présente au niveau de l’épiphyse inférieure du radius et du carpe, la même transparence, le même flou indécis que les cous-de-pied et le genou gauche.

Radiographies lombaires :

Un cliché sans préparation montre l’image, à gauche, de huit calculs arrondis, chacun gros comme un pois, disposés en deux groupes : un groupe externe, mûriforme, de quatre calculs adjacents ; un groupe interne, vertical de quatre calculs en chapelet.

Après uroselectan, les deux bassinets S’injectent bien; le gauche est plus large que le droit ; dans son opacité se devine vers le calice moyen, celle plus accentuée de la masse calculeuse. Vingt minutes après l’injection d’urosélectan, le bassinet droit est à peu près complètement effacé ; le gauche demeure aussi largement injecté que quinze minutes plus tôt, lors du premier cliché.

— Les articulations qui sont le siège d’un processus ostéo-articulaire particulièrement marqué, et qui demeurent douloureuses, sont immobilisées sous plâtre.

Pendant son séjour à Bichat, le malade continue à souffrir de ses reins. A trois reprises encore, il présentera des accidents de coliques néphrétiques gauches, suivies d’hématurie et terminées deux fois par l’expulsion d’un calcul.

Les urines sont riches en phosphates, d'aspect jumenteux.

L'examen cytologique montre la présence de quelques

hématies et de quelques leucocytes, mais ne décèle pas de germes microbiens.

La calciurie, évaluée en CaO est de 0,9.

Le pH urinaire est de 7,4.

Par ailleurs, des examens de sang sont pratiqués :

Calcémie (évaluée par la méthode de Guillaumin) : 101 mmgr.

Phosphorémie (en P205) : 55 mmgr. pour 1.000.

Glycémie : 0,99 pour 1.000.

Phosphatase plasmatique : 4,8 U. B. (évaluée selon la technique de Pautrat).

— L'examen chimique des calculs à pu être pratiqué deux fois : il s'agissait de phosphate amorphe tricalcique, à l'état pur.

Chaque crise de colique néphrétique fait procéder à une nouvelle radio lombaire et l’on suit ainsi la migration vésicale des calculs qui ne sont pas spontanément expulsés. La dernière radio a été pratiquée le 14 septembre 1936.

Le bassinet gauche ne contient plus qu’un seul calcul. Il y en a cinq dans la vessie.

A cette époque d’ailleurs, le malade est guéri. Toutes les localisations articulaires ont accompli leur cycle de guérison locale. Les cous-de-pied ont à peu près recouvré leur mobilité ; ils sont recalcifiés ; l’interligne est nettement dessiné ; la trabéculation se lit normalement. Le genou gauche est ankylosé ; il porte la marque radiologique de son atteinte profonde ; la ligne articulaire du fémur est festonnée ; le profil épineux du tibia est irrégulier ; l’encoche du condyle externe est partiellement comblée, mais l’ostéophyte persiste, indélébile, affirmé dans sa netteté par la recalcification adjacente. L’ostéophyle qui surmonte le condyle interne est lui-même de contour plus précis, plus net. Le poignet droit est aussi ankylosé. Une jetée osseuse unit radius et cubitus ; une autre semble descen-

dre du radius vers le lunaire ; Ja recalcification est evi-

dente. 4 Un examen d’urines donne :

Calciurie (en CaO) : 0,30.

pH urinaire : 7.

Voilà done un homme jeune, sans hérédité lithiasique, qui n'avait jamais présenté aucune manifestation qui eût pu éveiller l’idée d’une caleculose latente, qui n'avait apparemment même aucune raison de faire une lithiase phosphatique primitive, puisqu'il n'avait jamais présenté de troubles gastro-intestinaux, ni de phénomènes dyspeptiques, que l’on s’accorde à considérer d'ordinaire comme un élément étiologique essentiel des lithiases phosphatiques primitives. Il contracte la blennorragie ; une polyarthrite sévère se déclare, qui touche durement le squelette au niveau des deux pieds, des deux genoux, d'un poignet, condamnant le malade à une immobilité complète de 18 mois. Au huitième mois de sa maladie, il fait une première colique néphrétique. Ce malade a huit calculs de phosphate tricalcique dans le rein gauche, dont le bassinet d’ailleurs est dilaté. Il ya progressivement les éliminer un à un, tandis que la maladie osseuse poursuit son cycle de guérison, que les os malades se récalcifient. Bien plus, la calciurie qui était de 0,9, trois fois plus forte qu’il n'est normal, au moment de la pleine évolution de l’arthrite, retombera, le cycle achevé, à 0,3, chiffre normal. De plus, cette lithiase phosphatique, qui s’est superposée dans le temps à l’évolution de la mala-

die osseuse, à été une lithiase aseptique. Deux circonstances ont permis qu'elle se soit manifestée : l'alcalinité urinaire (le pH fut à 7,4) et la stase, du fait du décubitus et de l’immobilisation forcée du malade, d’une part, du fait aussi d’une déformation très vraisemblablement préexistante pyélo-urétérale, ayant conditionné la dilatation du bassinet.

La calcémie et la phosphorémie n’ont pratiquement pas varié.

La phosphatase plasmatique était à un taux normal. Sur ce point, notre constatation concorde avec celles qui ont été faites antérieurement : l’observation 38 de la thèse de Pautrat est celle d’une polyarthrite subaiguë avec décalcification ; la phosphatase était normale. De même, phosphatase normale dans l’observation 39 étiquetée rhumatisme gonococcique chronique.

* Il semble que l’on doive rapprocher de ces deux observations celle-ci, que donne Volkmann :

Obs. n° 3. — W.. Eu., 30 ans, écrivain, sans antécédents familiaux, aurait eu à l’âge de douze ans une attaque de rhumatisme articulaire aigu qui aurait guéri complètement.

.A dix-neuf ans, une nouvelle atteinte articulaire se serait manifestée, localisée aux hanches et aux genoux, qui paraît bien d’une autre nature que rhumatismale. Les arthrites en effet, auraient guéri en laissant à leur suite des ankyloses en attitude vicieuse, qui rendaient la marche impossible et nécessitèrent neuf ans plus tard diverses opérations de correction. C’est au cours

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de ce traitement orthopédique de récupération fonctionnelle qu'apparurent les premières coliques néphretiques. Les radiographies révélèrent l'existence d’ombres calculeuses dans les deux bassinets et dans la partie inférieure de l’uretère droit. Les urines étaient acides et contenaient de l’albumine, des globules rouges, des sels d’acide urique, des cristaux d’oxalates, quelques leucocytes.

Les calculs furent finalement éliminés mais ils n’ont pas été examinés.

Bien que l’on ne possède sur ce cas que des renseignements, fort imprécis, il semble que l’âge où apparurent les manifestations articulaires à tendance ankylosante, et cette évolution même vers l’ankylose permettent au moins de conclure qu’il s'agissait d’une polyarthrite infectieuse qui n’était certainement pas un simple rhumatisme articulaire aigu.

D’autre part, du fait de l’acidité urinaire, on ne doit pas s'étonner que la lithiase n’ait pas été une lithiase phosphatique mais bien une lithiase urique, comme cela se voit au cours des ostéo-arthrites tuberculeuses. Il est probable que les calculs devaient contenir du calcium, de même d’ailleurs que les cristaux « d’oxalates ».