CHAPITRE Vin

DES ACCIDENTS CONSÉCUTIFS A l'aCCUMULATION

d'acide carbonique.

Ces accidents nous paraissent devoir être scindés pour en faciliter l'étude. En conséquence, nous les divisons en 1" Accidents du côté du fœtus, 2" Accidents du côté de l'utérus.

Nous laisserons de côté l'action du sang chargé de ce gaz Sur les tissus maternels. Cette question rentre dans ce que nous avons dit du sang vicié à ce point de vue, et son rôle comme produisant ou plutôt favorisant la dyspnée que tant de cfiuses

tendent à produire. Oe que nous avons dit plus haut suffit à cet égard.

Bien que, contrairement aux anciennes idées, on admette sur preuves excellentes l'indépendance de la circulation de la mère et de celle du fœtus, on est d'accord pour reconnaître que c'est au sang maternel que le sang fœtal emprunte ses éléments nourriciers. Le placenta a pu être comparé au poumon, où ce liquide vicié, après avoir servi à la nutrition du fœtus, après avoir laissé dans sa course ses principes vivifiants vient en demander une nouvelle dose à l'organisme aux dépens duquel il végète neuf mois.

Or, de même que, sur l'homme fait un air vicié peut donner lieu à de graves accidents, de même qu'un séjour trop prolongé dans un milieu où l'oxygène manque peut amener et consommer l'asphyxie, ainsi, pour le fœtus, la viciationde ces mêmes matériaux peut amener chez lui des accidents analogues

Supposons donc que par suite d'une stase exagérée, ou par suite d'une diminution de la force du cœur, produisant cette même stase, le sang utérin ne se renouvelle pas. Au bout d'un temps assez court, le manque d'oxygène fera sentir ses terribles effets. En vain le cœur du fœtus enverra par le placenta des masses de sang toujours renaissantes. Il viendra un moment où le manque de gaz nutritif se produisant, l'asphyxie pourra se produire. Asphyxie qui, nous le répétons, est de cause essentiellement simple, et tout à fait comparable à celle qui survient chez l'adulte privé d'une ration suffisante d'oxygène.

• La relation interne des deux circulations fait aisément comprendre le mécanisme des accidents qui, dans ces cas, peuvent survenir.

Nous avons vu que, heureurement, grâce à une action réflexe spéciale, l'utérus entre en jeu pour aider le cœur, mais quelquefois cette réaction n'a pas lieu, et alors, mathématiquement, le fœtus doit mourir.

M. le professeur G. Sée a parfaitement défini le mécanisme de cette mort, lorsque, dans sa leçon clinique de 1874, il l'attribue à l'altération du sang. Son observation, où l'enfant est mort avant la mère, est un heureux exemple de cet accident.

L'observation suivante, à laquelle nous avons déjà fait un emprunt, nous montre la question sous le même jour.

Obs. XVIII. — Affection cardiaque. Grossesse. Mort subite. Enfant mort depuis quelques jours (Budin).

Vallct Aimée, 23 ans, blanchisseuse, rue du faubourg Saint- Antoine.

Le 8 février 1873, à trois heures du matin, on amenait à l'hôpital Saint-Antoine une jeune fille enceinte se disant presque à terme et qui avait été prise d'accès subits de suffocation. Cette femme était de taille petite et présentait une scoliose gauche très-accusée. Voici ce qii'on raconte :

Elle avait été dans la soirée rendre visite à l'une de ses amies, quand, en rentrant chez elle, à minuit, elle fut prise tout à coup d'un violent accès d'étouffement. Complètement incapable d'achever sa route, elle dut s'asseoir. C'est là que, vers deux heures trois quarts, elle fut trouvée et conduite à l'hôpital.

Quelquefois déjà, avant sa grossesse, elle avait eu des accès d'étouffement qui avaient cédé avec assez de rapidité et n'avaient jamais présenté un tel caractère de gravité. En général, elle était bien portante. Un mois auparavant, elle avait été prise de douleurs et s'était présentée à l'hôpital. Elle y avait été admise, puis renvoyée trois jours plus tard, les douleurs ayant disparu. Bien que rachitique, les dimensions du bassin sont presque normales.

La dyspnée était très-intense ; la face bleuâtre, cyanosée ainsi que les extrémités ; la respiration très-fréquente, le pouls rapide, petit, presque imperceptible, à l'auscultation, dans toute l'étendue de la poitrine, râles bronchiques ou trachéaux. Les battements du cœur étaient violents et précipités.

Température axillairc, 34",2 ; vaginale, 36°, 3.

La palpation abdominale montrait l'utérus remontant jusqu'à 4 travers de doigt aù-dessous de l'ombilic, mais n'atteignant pas l'appendice xiphoïde. A l'auscultation, ou n'entendait que la transmis-

sion des râles bronchiques et Iracliéaux de la poitrine, assez notn^ breux pour couvrir les battements du cœur fœtal. En aucun point on ne peut percevoir ces derniers.

Parle toucher vaginal, on trouvait le col eflfacé mais fermé. La tète se présentait, mais n'était nullement engagée dans l'excavation pelvienne. On la sentait très-nettement en déprimant la paroi abdominale extérieure. La main gauche restant sur le ventre en même temps que l'index droit demeurait appUqué sur le col pendant deux ou trois minutes, il ne fut pas possible de percevoir aucun des mouvements du fœtus.

Les sinapismes furent immédiatement appliqués sur les membres inférieurs, mais sans résultat efficace. On entoura de boules d'eau chaude et de couvertures la malade qui se disait glacée.

Rien du côté des organes urinaires.

.Vers quatre heures, la dyspnée continuant; la face devenant de plus en plus cyanosée, l'état de la malade s'aggravant, on songea à une saignée de 250 à 300 gr. Un certain assoupissement envahissait la malade. Un sang noir s'écoula lentement.

Après la saignée, l'état général devint meilleur, l'assoupissement céda, la respiration devint plus facile, la cyanose diminua, la dysnée devint moins intense.

La malade resta dans cette position jusqu'à cinq heures quarante-cinq, alors, se croyant mieux, malgré les filles qui l'entouraient, elle fit un effort pour se lever ; elle retomba sur le lit. Elle était morte.

Autopsie. — Le 9 février, 10 h. 28 h. après la mort.

L'aspect extérieur n'offre rien de particulier comme coloration. Pas de cyanose de la face ni des extrémités. Les membres étaient très-peu déformés, petits, mais sans exagération de courbure des os bien appréciable. Scohose gauche.

La paroi abdominale fut appliquée sur Tutérus par deux aides qui la comprimaient, puis une incision verticale fut étendue de l'ombilic à la partie supérieure de la symphyse pubienne. On arrive ainsi, en excisant couche par couche, au corps de l'utérus, qui fut lui-même sectionné. Le placenta occupait la face antérieure et supérieure de la cavité utérine. Il fut décollé et on pénétra dans l'intérieur de l'œuf. La position de l'enfant était normale. Il présentait le sommet en 0. L G.

Le fœtus était à terme, bien que peu volumineux. La peau était recouverte d'un enduit sébacé assez considérable, et le point d'os-

sification de l'extrémité inférieure du fémur était nettement marqué. II était mort depuis plusieurs jours, car l'épiderme s'était détaché au niveau du scrotum et sur la face antérieure de l'abdomen, près de l'ombilic. Tous les organes paraissaient sains. Nulle trace de syphilis. Le placenta était loin de présenter les dimensions normales. Il était circulaire. Les diamètres mesuraient 13 cent, à J3 cent. Il ne pesait que 203 gr. Son épaisseur ne dépassait guère que 2 cent. Nulle part de dégénérescence fibreuse.

L'utérus n'offrait rien de particulier. Le col était seulement forcé, non dilaté.

Foie gras, tube digestif et reins normaux.

Plèvres intactes, seulement quelques adhérences à gauche. Poumons congestionnés.

Péricarde sain.

Le cœur était notablement hypertrophié. A droite, l'orifice tricuspide était dilaté et mesurait 122 mill. de circonférence (normal 99 chez la femme). A gauche, les valvules sigmoïdes de l'aorte étaient suffisantes et normales. La valvule mitrale était le siège d'un rétrécissement notable, avec épaississement et induration de son bord libre, et légère rétraction des piliers. Il en résultait un infundibulum à base tournée du côté de Toreillette, à sommet dirigé vers le ventricule. L'orifice recevait à peine la première phalange de l'index, et mesurait 53 mill, de circonférence (93 normal chez la femme). Pas d'insuffisance.

Dans la cavité crânienne, il n'existait aucune altération des méninges, ni de la substance cérébrale, aucun liquide dans les cavités ventriculaires.

Nous voyons donc ici une femme, succombant à des accidents où le cœur et la congestion ont dû jouer leur rôle, se présenter avec une dyspnée et une cyanose caractéristique. Cette femme paraît avoir eu autrefois des phénomènes semblables, mais moins graves. Elle y succombe, et l'enfant est trouvé mort, victime sans nul doute de l'enchaînement asphyxique, qui a fini par faire aussi succomber la mère.

L'observation de Toussaint, dans le travail de M. Duroziez, est un autre remarquable exemple de ce fait; on pourrait les multiplier ici, et nous croyons que cette cause revendique une bonne part des enfants qui meurent au milieu des acci-

dents maternels, surtout quand ces accidents sont ceux que nous avons signalés, et dont l'insuffisance de l'Hématose est la conséquence évidente.

Le rôle du sang sur le produit de la conception est-il plus complexe que ne l'indiquent ces observations?Nous le croyons. M. Duroziez a fait remarquer que les enfants naissant de femmes cardiaques rneurent jeunes, et que de leur côté la perte est énorme. Or, pour expliquer cette mortalité, il faut, croyons-nous, avoir recours à cette faiblesse congénitale dont l'enfant est redevable au sang vicié qui l'a nourri.

De plus, la dernière observation que nous avons citée est rendue précieuse, parce qu'elle s'accompagne de l'autopsie des annexes. On doit se souvenir que, dans le courant de ce travail, j'en ai cité une seconde. Là, encore, on aurait à se demander jusqu'à quel point le sang vicié n'est pas susceptible de favoriser ces vicieuses évolutions. Bien que les faits nous manquent pour juger la question, et nous la poserons sans la résoudre, mais non sans avouer que nous croyons que la nutrition vicieuse dup lacenta, dans ces faits, doit concourir pour une large part à ces phénomènes morbides;

Le dernier accident dont nous avons à parler ici est l'avor^ tement. Nous avons expliqué sa pathogénie. Nous avons fait voir que ce n'était que le fait de l'exagération d'un phénomène normal, qu'il reconnaissait le même mécanisme, et qu'on pouvait le considérer comme le résultat des effets du muscle utérin, cherchant à se débarrasser d'un sang vicié et n'y parvenant, en vertu des nouvelles conditions faites, qu'après des contractions qui franchissent la limite physiologique et peuvent déterminer le travail prématuré.

Les observations que nous avons citées déjà en donnent de remarquables exemples. Une d'elles, qui serait parfaitement à sa place dans ce chapitre, nous a montré que, chez certaines femmes, il se répète à chaque grossesse avec une remarquable ténacité. Nous allons encore en- donner quel-

ques-unes, pour tâcher d'en mettre en évidence les principaux caractères.

Obs, XIX. — Affection cardiaque. Accouchement prématuré.

La nommée Aline Rossignol, 18 ans, célibataire, mécanicienne, entre le 25 novembre 1875, à la maternité (Budin).

Cette jeune fille est pâle, maigre. Elle dit avoir eu à l'âge de 7 ans un rhumatisme articulaire aigu qui l'a retenue au Ut pendant un mois. Elle fut convalescente pendant six semaines. A pai-tir de ce moment, elle eut constamment des battements de cœur ; elle ne pouvait courir ni monter les escaliers sans être obligée de s'arrêter essoufflée et ayant des battements de cœur violents.

Depuis lors, elle est entrée il y a deux ans, à l'hôpital, pour une contusion du pied. A sa sortie on lui ordonna de prendre des pilules de digitale. Cette année elle ne se croyait pas enceinte, quand survinrent les premiers vomissements. Elle alla à la consultation du bureau central, on l'ausculta et on lui ordonna la digitale.

Elle a été réglée pour la première fois à 14 ans, mais elle l'était d'une façon très-irrégulière, restant quelquefois six semaines, deux mois, sans perdre de sang.

La malade ne peut fixer le début de sa grossesse.

Les membranes se sont rompues spontanément le 25 novembre, à une' heure du matin. Les premières douleurs ont été ressenties le même jour à neuf heures et demie, et l'accouchement a lieu le soir à cinq heures quinze. L'enfant présentait le sommet.

Le pouls est irrégulier. Le cœur est hypertrophié, il présente une insuffisance et un rétrécissement aortiques.

L'enfant succomba deux heures après sa naissance.

Le placenta était normal.

D'après le poids du fœtus, qui était de 1,250 gr., et sa longueur de 39 cent., Taccident semble être arrivé au septième mois.

L'observation suivante nous a été communiquéè par M. le D' Pinard.

Observation XX.

La nommée Honorine L..., âgée de 23 ans, piqueuse de bottines, entre le 5 février 1874, salle Saint- Vincent, lit n° 4. Son père et sa mère jouissent d'une bonne santé. Pour elle, elle a eu quatre en-

fants à terme, mais dont l'un est mort très-jeune ; quant aux trois autres, tous sont rhumatisants.

La malade a été réglée à 14 ans. Depuis, elle voit régulièrement tous les vingt-huit jours. Elle raconte qu'à l'âge de 7 ans elle eut une première attaque de rhumatisme qui la fit rester au lit cinq mois, tant chez un parent que dans le service de M. Blache.

A 9 ans, nouvelle attaque rhumatismale ; elle resta un mois à l'hôpital.

A 11 ans elle fut reprise de douleurs rhumatismales. A 14 ans, à 19 ans, quatrième et cinquième attaque. Depuis l'âge de 20 ans, bonne santé générale, si ce n'est de la dyspnée des accès d'étoulfement, des palpitations, et une légère bronchite.

Dernière apparition des règles le l""" août 1873, Epoque présumée de la grossesse : derniers jours du mois d'août.

Pendant les deux premiers mois, l'appétit augmente, mais depuis, surviennent de l'inappétence, des vomissements, des palpitations très-fréquentes. L'oppression devient très-considérable ; il lui fut bientôt impossible de monter même un étage. Depuis quinze jours, œdème des membres inférieurs, bronchite intense, expectoration abondante. Les crachats, depuis cette époque, sont teints de sang.

Enfin, de fréquentes syncopes d'assez longue durée surviennent ces jours derniers. Son travail n'a rien de bien fatigant. Elle pique des bottines pendant six à huit heures chaque jour.

Le 3 février, à la suite d'un accès d'oppression, elle se sentit mouillée et vit qu'elle perdait un peu de sang. Le 4, nouvel écoulement de sang. Puis, douleurs de reins, et, dans la nuit du 4 au 5, rupture de la poche des eaux.

Elle arrive à l'hôpital le 5, à 11 heures.

Le toucher fait reconnaître : 1° que l'orifice offre une dilatation de 2 centimètres environ. Les bords sont très -minces; 2° que le fœtus se présente par le tronc. Les battements du cœur ne peuvent plus être perçus. L'utérus est fortement rétracté. En raison du volume peu considérable du produit de la conception, on décide qu'on attendra l'évolution spontanée. Cette dernière a lieu à quatre heures de l'après-midi.

L'enfant était mort, mais non macéré. Délivrance .spontanée. Une heure après, placenta sain, mais hydrotomisé. Suites de couches normales.

En auscultant le cœur, on trouve à la pointe un soufQc systoliquc

très-pronortcé. Il y a de plus une hypertrophie du cœur assez consU pérable ainsi que le démontre la percussion.

A l'auscultation de la poitrine, on trouvait, lors de son entrée, de nombreux râles sous-erépitants à la base et sibilants dans le reste de la poitrine, râles qui disparaissent après la fausse couche.

Note, — Cette femme raconte que sa sœur qui, comme elle, a une aflfection du cœur, a déjà eu deux fausses couches, l'une à quatre mois, l'autre à cinq.

. Cette observation est intéressante, car les accidents sont variés : hémoptysies, syncopes, puis accouchement prématuré à la suite d'un accès d'oppression assez fort. De plus, les accidents surviennent à la première grossesse. Ce fait n'est pas constant. Dans l'observation publiée par M. Budin, dans le Progrès médical de 1873, nous voyons, chez une femme atteinte d'insuffisance mitrale, les fausses couches précéder le développement des accidents organiques, ou du moins le moment où la femme a commencé à les ressentir.

L'observation qui suit, que nous a communiqtiée M. le professeur Peter, montre un phénomène plus naturel, c'està-dire les accidents obstétricaux commençant au moment où la maladie cardiaque prend une certaine recrudescence.

Observation XXI.

Clémence S..;, 38 ans. Entrée le mars 1874, à Saint-Antoine. Réglée à i3 ans, d'une façon régulière. Cette femme n'a jamais été malade. Les antécédents rhumatismaux sont nuls. Elle eut cinq enfants, venus à terme. Les accouchements furent faciles. Dans l'un seulement, on eut à se servir des fers. Les suites ont toujours été bonnes. Mais aucun de ces enfants ne vit. Tous moururent malingres, chétifs, affaiblis par les diarrhées et, les bronchites, avant d avoir atteint leur première année.

Depuis l'âge de 20 ans, cette femme avait ressenti quelquespalj)itations, mais elles étaient devenues plus fréquentes, quandà 35 ans, elle redevint enceinte poiu- la sixième fois. Alors, grosse de cinq mois, elle lit une fausse couche. En juin 72, elle redevint grosse, et sa grossesse ne put pas, plus que les précédentes, arriver à terme. Elle eut encore une fau.sse couche à cinq mo2is/l ,

Aucune chute, aucune violence, aucune perturbation morale ne peuvent expliquer ces avortements.

En novembre dernier, elle se vit de nouveau grosse. Des vomissements la tourmentèrent au début de sa grossesse. C'est d'ailleurs le seul phénomène à noter. Le 18 mars, dans la nuit, elles futprise de douleurs utérines. Elle entra à l'hôpital l'après-midi, et l'accouchement fut facile.

Elle présentait une insuffisance mitrale avec rétrécissement, témoignant de la cause ces accidents survenus.

Dans cette observation, nous voyons les avortements, une fois commencés, se répéter à chaque grossesse. La suivante, que nous devons à M. Andral, nous donne un exemple d'avortement, compliqué de pertes tenaces et abondantes qui le précèdent.

Obs. XXII. — Insuffisance et rétrécissement mitral. Avortement.

Berthon (Adelphine), 23 ans, entrée le 5 fév. 1873.

Réglée à 16 ans. La menstruation s'établit sans difficulté, mais laisse beaucoup à désirer, tant au point de vue de l'abondance qu'à celui de la régularité.

Comme antécédents, on ne trouve rien au point de vue rhumatismal. A Paris, la malade eut la fièvre typhoïde, Ses parents vivent encore. Ils eurent 13 enfants, dont elle est la onzième. Six sont morts de maladies diverses, mais sans rapport avec son affection.

Venue à Paris à 20 ans, la malade, après avoir toujours été couturière, entre comme domestique dans une maison où on lui fit faire des travaux assez pénibles, tels que ceux des appartements. Ce surcroît de travail la fatigua beaucoup : elle commença à cracher le sang et à avoir des battements de cœur. Elle cessa alors, d'après le conseil du médecin de la maison, de se livrer à ces exercices trop violents.

En 1872, lamalade eut des règles fort abondantes. A partir de ce jour, elles furent supprimées et les palpitations reparurent. C'est alors qu'elle pensa être enceinte.

Au commencement d'octobre, lamalade ressentit quelques douleurs de ventre. Celui-ci commençait alors à se développer. En no-

vembre, l'auréole brunit, le mamelon laissa échapper un liquide noirâtre. Pas de vomissements.

Le 31 décembre à 1 1 heures du soir, en fermant une boutique, elle laissa retomber une porte qu'elle reçut sur l'abdomen. Elle s'évanouit. Revenue à elle, elle remonta à sa chambre et cracha du sang toute la nuit. Les palpitations, dès lors,' augmentèrent trèsrapidement. La malade était incapable de faire un travail un peu pénible. L'essoufflement était rapide. Les crachements de sang fréquents et abondants. Les syncopes nombreuses.

Cet état continua jusqu'à l'entrée de la malade à l'hôpital.

Le mercredi S février, la malade présente un rétrécissement avec insuffisance mitrale.

Le 5. Nuit mauvaise. Palpitations. Pas d'hémoptysie, coliques 5ourdes.

Le 6. La malade ne se plaint pas. Pas d'oppression ni de toux. Respiration bonne.

Le soir, les coUques deviennent de plus en plus fortes et, à cinq heures, la malade fait une fausse couche.

Pas d'accidents consécutifs.

Le 24. Perte de sang et vertiges.

Le l*^'" mars. La malade quitte l'iiôpital, notablement améhorée.

Nous pourrions multiplier les observations. Elles ne sont pas rares. Nous nous contenterons de donner encore la suivante, que nous a communiquée M. le professeur Peter. Ce fait est intéressant au double point de vue de l'accouchement prématuré et de la lésion placentaire.

Obs. XXIII. — Insuffisance mitrale. Accouchement prématuré. Lésions placentaires.

Jeanne Comte, 30 ans, entrée le 29 septembre 1874.

Cette femme est atteinte de battements de cœur depuis l'âge de i5 ans. Jusqu'à cet âge, elle a joui d'une bonne santé. Ni rhumatismes, ni maladies antérieures.

Première grossesse en février 1873. Accouchement au mois de novembre de la même année. Accouchement simple. L'enfant bien portant vit encore. La grossesse a été mauvaise. A partir du quatrième mois, la malade a été tourmentée par des quintes de toux extrêmement pénibles et fréquentes, s'accompagnant de temps en

temps du rejet de quelques crachats sanguinolents. Mais il n'y a jamais nu d'hémoptysies à proprement parler. En même temps, survinrent des palpitations violentes avec étouffements. Ces étouffements rendaient la marche difficile, le décubilus dorsal impossible. Plusieurs fois, la malade fut obligée d'interrompre ses occupations. Pas d'œdème des membres inférieurs.

L'accouchement se fit bien. Douze ou quinze jours après, survint une perte abondante. Ce fut là le seul accident.

Après l'accouchement, cette femme éprouva un mieux sensible dans son état. Les étouiiements et les quintes de toux disparurent peu à peu. Les palpitations persistèrent, mais moins fortes et moins fréquentes.

Cette amélioration ne fut pas de longue durée, et bientôt, sous l'influence d'une seconde grossesse, les accidents reparurent avec une nouvelle intensité.

Cette seconde grossesse fut encore plus pénible que la première et les accidents, cette fois, se produisirent dès le début.

Ce sont, comme la première fois, des palpitations qui empêchent la malade de marcher et la forcent de rester assise dans un fauteuil. Ces phénomènes vont en s'aggravant, et présentent leur plus grande intensité à partir du premier mois. Dyspnée intense, quintes de toux, palpitations, œdème des membres inférieurs, rien n'y manque, et la malade entre alors à l'hôpital Saint-Antoine, le 29 septembre 1874., service de M. Mesnet. De là chez le D' Peter.

L'accouchement est simple : l'enfant n'est pas à terme. Il est venu à huit mois : le placenta a subi la dégénérescence graisseuse.

A la visite du 5 octobre, la malade présente l'état suivant: face pâle. Dyspnée notable. Souffle assez rude à la pointe et au premier temps, Les battements du cœur sont assez forts, mais le pouls est si faible qu'il est impossible de prendre le tracé sphygmographique.

Quelques râles de bronchite. Ventouses sèches, potion éthérée.

Les jours suivants, l'état est à peu près le même, seulement la dyspnée est un peu plus forte, La malade est toujours obligée de rester assise sur son lit. La peau est légèrement cyanosée.Les palpitations ne diminuent pas, même faiblesse du pouls.

Le 13, quelques vomissement verdàtres.

Malgré l'avis du médecin, elle sort le 14 octobre, dans ie plus déplorable état. Cependant, au bout d'un mois, elle est presque corn-

plctement rétablie. L'enfant, né chétif, présentait un léger refroidissement avec œdème de la poitrine et du bras gauche Il mourut de sclérème quatre jours après.

Chez cette femme, nous pouvons encore voir d'une façon précise la relation qui rattache la fausse couche et le phénomène de gêne respiratoire. C'est au milieu de graves accidents de bronchite que la terminaison se produit, et elle est en rapport avec la gravité de ces accidents ; nous trouvons deux choses de plus que dans la note précédente : un pla centa dégénéré et un fœtus chétif, refroidi, qui vit quatre jours. On peut donc encore considérer ce fait comme un exemple de Tinfluence déplorable et mortelle quelquefois de l'anhématosie maternelle sur le produit de la congestion. On en peut encore tirer un autre enseignement, et ce dernier est en rapport avec un point précédemment traité. Ici, évidemment, c'est l'état gravide qui entretenait la bronchite de la mère et en faisait toute la gravité, car, malgré le pronostic le plus sombre, la mère, rendue à elle-même, privée des soins intelligents et éclairés qui lui étaient fournis à l'hôpital, a su trouver dans son organisme assez de vie pour réparer, une fois la cause enlevée, tous les désordres qu'elle avait produits.

11 nous reste, pour terminer cette grande question, à tâcher de saisir les traits principaux de ce genre d'accidents. Les quelques observations qui précèdent en ont élucidé la nature et la pathogénie, nous l'espérons du moins ; mais, pour en tracer une symptomatologie générale, nous avons besoin de ,plus de faits, nous devons, en les multipliant, chercher à saisir leur commun caractère, et c'est ce travail que nous allons résumer dans les quelques alinéas qui Vont suivre.

Le premier caractère qui frappe d'abord, c'est l'irrégularité qui semble présider à l'apparition de ces accidents. Ainsi , à côté de femmes dont toutes les grossesses se sont terminées, sauf une ou doux, par l'accouchement avant terme, nous en Voyons chez qui» en général, les grossesses sont bonnes. Ghe2

d'autres, après une ou deux grossesses terminées avant la fin, un nombre égal ou même supérieur s'écoule d'une façon normale, et quelquefois les accidents reparaissent plus tard. Tel est le cas rapporté par Duroziez , de Tardivel, où la fausse couche eut lieu à la quatrième grossesse, à la sixième et à la neuvième. La raison de cette irrégularité est la suivante : L'acide carbonique, nous le savons, est toujours en excès dans le sang de la femme enceinte, Si sa quantité devient trop forte, il occasionne soit la mort du fœtus et la fausse couche, soit la fausse couche simple. Mais il ne l'occasionne qu'autant que son élimination se trouve restreinte, autrement, la surabondance nécessaire n'a pas le temps de s'accumuler. Ce qui revient à dire qu'ici nous avons à faire intervenir un autre facteur, et ce facteur, nous le trouvons constitué, d'une part, parles causes qui viennent diminuer le second membre de l'équation existant normalement entre les appareils circulatoires et respiratoires, d'une autre part, par l'état général de la femme. Ces remarques , nous les basons sur des faits dont elles découlent naturellement , et ces faits sont les productions fréquentes des fausses couches dès que l'arbre respiratoire est atteint, où dès qu'il survient une attaque d'asystolie. Or, ces phénomènes étant infiniment plus fréquents chez des sujets qui les ont déjà présentés avant leur grossesse, on comprendra que la grossesse doit être bien plus surveillée chez les malades qui ont déjà présenté quel* ques accidents généraux que chez celles dont la lésion cardiaque ne s'est manifesté au dehors par aucun symptôme grave antécédenti

Cette explication ne pourrait pas être généralisée d'ilnc façon absolue, mais elle est vrai dans la très-grande rhajorité des cas, el nous ne doutons pas de sa yaleiir. Pour les autres, on doit se rappeler que certaines femmes présentent une disposition particulière aux fausses couches, et jque la question de constitution doit y jouer un rôle important.

Le second caractère de leur fréquence relative, d'après les recherches de Busch et de Moser (1), la proportion entre les accouchements à terme et les fausses couches chez les femmes saines est de l25,5. Or, nous ne craignons pas d'affirmer que, si on notait d'une façon rigoureuse les grossesses reconnues postérieurement aux phénomènes cardiaques chez les malades dont a déjà les observations, on arriverait à une proportion bien proche de 1/2, si elle ne le dépassait pas, pour les lésions mitrales. On voit, par conséquent, quelle est la fâcheuse influence sur le produit de la conception, surtout si l'on y ajoute les cas où l'enfant meurt jeune.

Il serait aussi intéressant de savoir de quelle façon l'époque de l'avortement est modifié par l'état cardiaque.

Chez les femmes saines, Wbitehead (1) établit les proportions suivantes; sur 602 cas, on a :

Au 2" mois 351 cas.

Au 3« 275 »

Au 4'' V 147 »

Au 5<= 30 »

Au 60 32 »

Au 7» 55 »

Au 8° 28 »

Dans les observations relatées, nous avons vu aussi des • avortements se produire depuis le deuxième mois jusqu'au huitième. Mais si nous cherchons leur fréquence relative, nous trouvons les résultais de Whitehead singulièrement modifiés. Là encore, le cachet spécial de la gestation apparaît. Très-rare à deux mois, à trois, à quatre, l'accident, suivant le développement de l'état de gravidité, de la marche des altérations du sang, augmente de fréquence à cinq, puis devient très-fréquent à six et à sept mois, pour diminuer à huit.

Enfin , dans plus de la moitié des cas , l'accident s'ac-

(1) On the causes and treantment of abortion and Sterlity.

compagne d'une perte assez abondante, chose qui n'a rien d'étonnant, en se rendant compte de l'état de la circulation maternelle.

On voit donc que la clinique, comme la théorie, nous rendent compte du cachet spécial des accidents arrivés aux femmes cardiaques quand elles deviennent mères. L'enseignementà en tirer est de se défier toujours de cet état mixte, de surveiller attentivement toutes les causes accessoires pouvant s'y ajouter d'ailleurs, en songeant que la plus légère peut rompre l'équilibre déjà si instable des fonctions.

C'est donc avec la plus grande raison que M. le professeur Peter a dit qu'on devait chercher dans les troubles profonds, apportés par la maladie du cœur à l'organe de la circulation, la raison de ces avortements si fréquenté.

(c Un des effets constants de toute affection cardiaque, du moins à une certaine période, dit un récent ouvrage, c'est l'accumulation du sang dans le système veineux; il se produit alors une stase véritable qui amène des congestions multiples, congestions auxquelles participe le système utéroplacentaire au môme titre que les autres viscères.

» A cet obstacle tout mécanique de la circulation intra placentaire va bientôt s'ajouter, sous l'influence d'une hématose maternelle insuffisante, une altération profonde dans la composition chimique du sang. Au lieu de se combiner avec l'oxygène, l'hémoglobine va se combiner avec l'acide carbonique ; le sang alors ne s'artérialise plus suffisamment et prend le caractère veineux. Or, pendant la vie intra-utérine, c'est dans le sang de la mère que le fœtus doit trouver son oxygène, que celui-ci vienne à manquer, l'enfant périra asphyxié et devra être expulsé. »

Il nous semble tout d'abord que l'auteur de ces quelques phrases a totalement oublié que, sil'oxigène se fixe sur l'hémoglobine et donne au pigment sanguin par la combinaion qu'il forme avec lui sa couleur artérielle, il n'en est nul-

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lement de même de l'acide carbonique qui exisle dans le sang- dissous dans le sérum, dont la dissolution est favorisée par les sels qui s'y trouvent. Cet acide n'a pas la moindre tendance à former avec l'hémoglobine la moindre combinaison. Telle est, croyons-nous du moins, la signification des recherches de M. Bruch, confirmées par celles de MM. Pfluger et Sestschenow. Nous ne nous permettons de signaler cette inadvertance que parce qu'elle nous intéresse à un haut degré vu le. rôle important que jouent, dans la pathogénie que nous avons essayé d'établir, les diverses conditions de fixation de l'oxigène et de l'acide carbonique.

Si après cela, nous étudions le sens clinique de ces lignes, nous voyons que la question a été effleurée, mais non pas vue. Certainement il y a congestion. Certainement cette congestionjoue untrès-grandrôle en nuisant à l'hématose fœtale; mais, à partir de ce point, la marche des accidents diffère de celle indiquée par l'auteur. Il n'a nullement tenu compte de l'action spéciale du gaz carbonique sur les fibres de l'utérus, et par là, n'a pu donner une appréciation rigoureuse des faits: et l'enfant périra et devra être expulsé, dit-il. Non, le premier effet de l'accumulation gazeuse n'est pas de tuer l'enfant. Son premier effet est de provoquer des contractions utérines. Il ne le tue de suite que dans les cas où des accidents pulmonaires ou asystoliques viennent ajouter à l'état préexistant leur dangereuse puissance. Dans les autres cas, le fœtus, expulsé plus ou moins loin du temps où il devait naître, reste soumis à toutes les chances d'une plus ou moins grande viabilité.

Ainsi s'expliquent en grande part, les faits nombreux où l'enfant naît vivant, après un accouchement prématuré»