DES PHÉNOMÈNES DE CONGESTION

Les phénomènes de congestion qui surviennent sous l'influence de la grossesse, chez une femme cardiaque, comprennent également trois questions principales.

La première est celle de la congestion simple, la seconde est celle des œdèmes survenant par suite des stases sanguines. La troisième enfin est celle des hémorrhagies dont on connaît la fréquence et la ténacité.

Le plus redoutable en même temps que le plus fréquent des

phénomènes congestifs, est celui dont la détermination porte sur les poumons (1).

Rien d'étonnant d'ailleurs à cela si l'on veut se donner la peine de réfléchir un instant à ce fait, que le poumon est l'organe qu'atteint le plus directement une altération cardiaque.

Duvergie, à ce sujet, s'exprime en ces termes : « Son tissu éminemment vasculaire et spongieux, fait qu'il se congestionne facilement. Ses fonctions sont solidaires de celles du cœur. Si le cœur bat plus vite et plus fort, le sang afflue aux poumons, et, dès lors, il y a stase. Cette stase se produit encore s'il existe un obstacle au cours du sang vers les cavités gauches de l'aorte. La distension de l'estomac, une tumeur du ventre ou de la poitrine favorisent encore la congestion pulmonaire ».

Ici, rien rie manque ; lé trouble circulatoire existe, le cœur bat plus fort, la masse du sang augmente. Enfin, la tumeur utérine peut, à bon droit, être comparée à celle dont parla l'auteur cité et être considérée comme favorisant la congestion pulmonaire.

On connaît les deux observations que M. Peter a publiées dans ses leçons cliniques, et l'émouvant tableau qu'il a tracé de ce grave accident. On sait que dans le premier cas il s'agit d'une congestion pulmonaire avec bronchite capillaire au cinquième mois, avec récidives dans les mêmes conditions à Une seconde grossesse. La seconde offre le récit de phénomènes semblables, survenant au même moment chez un se cond sujet.

Il n'y a rien d'exagéré dans la sombre description qu'il donne de cet état. Nous avons eu l'occasion de voir, dans le

(1) M. le professeur agrégé Charpentier nous a cité ces faits de deux fémnles arrivées mourantes à la clinique, qui succombèrent rapidement et chez lesquelles on porta le diagnostic eclampsie. L'autopsie ne révéla que de la congestion pulmonaire. Ces faits montrent chez une femme, même saine d'ailleurs, toute la gravité du pronostic dans les cas semblables.

service de notre maître, M. le professeur Béhier, un exemple de ce triste épisode de l'état puerpéral, et nous avons pu ainsi en vérifier les caractères.

Observation X.

Il s'agissait d'une femme nommée Alexandrioe Bontemps, couchée au n" 18 de la salle Sainte-Anne. Cette femme présentait une insuffisance mitrale de date antérieure à ses grossesses. La première eut lieu il y a deux ans. Elle fut bonne. L'enfant vint à terme et tout se passa sans pertes. Seulement, à cinq ou six semaines, accès d'étouffements violents.

Les palpitations ne passèrent pas avec l'état physiologique.

La deuxième, dans laquelle nous la voyons, estde six mois. 11 y a quelques jours, elle eut un violent frisson, et, dix jours après, quelques crachats rouges.

Lorsque nous la vîmes, elle était depuis deux jours assise sur son lit, ne pouvant plus respirer dès qu'elle était couchée. La respiration était fréquente, brève, superficielle. Le pouls à 124. Elle était si faible que, dès qu'on essayait de l'examiner, il y avait menace de syncope. Nous entendîmes seulement dans tout le poumon droit des râles crépitants et des râles sonores qui existaient aussi à gauche.

La face était cyanosée, la voix presque éteinte et tout l'aspect de la malade contribuait à aggraver le pronostic.

Une chose nous rassura. Bien que la température fût un peu audessus de la moyenne, l'écart était très-peu considérable. En effet, le lendemain, ces phénomènes s'amendaient, et trois ou quatre jours après, tout était rentré dans l'ordre, sous rinfluence du repos et de quelques révulsifs.

On trouvera dans la thèse de Berthiot, soutenue, il y a quelques semaines, sur le sujet qui nous occupe, l'observation d'un cas analogue, où les accidents ont eu une marche à peu peu près semblable, avec terminaison funeste. Survenus slibitement, il ont récidivé après avoir cédé une première fois, et la récidive a entraîné la mort delà malade.

On le sait, ces accidents sont justiciables rapidement de la saignée ou de la délivrance. Mais souvent, ils ne sont pas si simples que les premiers que nous avons cités, et nous don-

nerons ici une autre observation que nous a communiquée M. le professeur Peter.

Elle a été recueillie par M. Andral.

Obs. XI. — Insuffisance mitrale. Accidents thoraciques.

Léonie Br. . . , âgée de 25 ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 17 février 1874, grosse de cinq mois. Elle se plaint d'une dyspnée considérable et de battements de cœur. Au dire de la malade, l'oppres.'ion date du commencement de la grossesse.

L'examen fait constater l'existence d'une insuffisance mitrale. Souffle intense au premier temps et à la pointe, avec hypertrophie.

Deux grossesses antérieures bonnes. Pas de rhumatisme.

Le 8 avril, elle est prise de douleurs utérines et transportée salle Sainte-Marguerite, service du D"" Peter. L'accouchement se termine au milieu d'un état de dyspnée extrême , avec cyanose des lèvres, pâleur de la face et rhonchus trachéaux très-intenses. Immédiatement après l'accouchement, soulagement et coloration meilleure de la face. Pendant le travail, ainsi qu'après aucun râle dans la poitrine.

L'enfant est à 7 mois, sa délivrance se fait avec peu de sang, et facilement sous l'influence d'une légère compression utérine.

Le placenta est bien eutier. Il présente sur ses bords, presque sur toute sa circonférence, un dépôt jaunâtre, assez facile à détacher des membranes. La consistance et l'aspect de ce dépôt rappellent ceux des fausses membranes de la plèvre enflammée, ou les caillots fibrineux du cœur et des gros vaisseaux. Il n'est pas formé de plusieurs couches , mais bien d'un feutrage irrégulier. En quelques points, il se prolonge en couches minces entre les cotylédons d'à placenta et sur la face fœtale. Nulle part, on ne trouve , dans ces produits, de coloration qui soit en rapport avec un épanchement sanguin en voie de résorption.

Le 9. Souffle mitral intense au premier temps et à la pointe. Dyspnée extrême, mouvements respiratoires très-fréquents. R. 54. P. 98. T. 38°,3.

En arrière et à droite, râles fins disséminés à la base. A gauche, matité dans les deux tiers inférieurs du poumon. Souffle énorme, ampliorique. Egophonie ; tous les signes d'une pleurésie sont évidents. La veille, au soir, MM. Petit et Andral n'avai^mt constaté que

la présence de râles fins dans toute l'étendue de la poitrine. L'épancliement s'est donc fait pendant la nuit. Les battements du cœur sont précipités.

Le iO. Douleurs aux insertions diaphragmatiques et à l'épigastre. Douleurs à gauche. Le souffle est moins fort, mêlé de râles sibilants et de quelques bulles humides vers la base; on l'entend de temps en temps vers la région de l'aisselle. P. 92. T. 38°, 1 . R. 44.

\Lel4. L'enfant est mort. Du côté delà mère, amélioration notable; dyspnée moindre. Encore du souffle à gauche.

Le 12. Plus de souffle. Râles moins nombreux. ■ Le 14. La malade a été pri=e dans la nuit d'un violent accès de dyspnée. Le matin, la peau est chaude, le pouls rapide. La toux fréquente. A l'auscultation, râles de bronchite dans toute l'étendue du poumon. M. T. 40°, 5. P. -140. S. T. 40°,2. Pouls 120. R. 64.

Le 15. Même état.

Le 16. Rien de nouveau à l'auscultation. Râles fins, à droite. Accès d'oppression plus considérables.

Le 17. L'état est aggravé, dyspnée, cyanose. Les râles ont disparu. Le pouls est intermittent, irrégulier. T. 40°,2.

Mort à 5 heures de l'après-midi.

Ainsi, dans cet exemple, sans parler de l'altération placentaire dont nous ne pouvons même essayer de préciser la nature, nous voyons chez la malade se succéder des accidents de congestion, d'inflammation et d'infiltration pulmonaire; l'enfant, bien conformé à sa naissance, ne peutvivreque deux jours, et la mère meurt, au milieu des phénomènes thoraciques, de cause gravidique.

De ce cas, d'un autre que nous a également communiqué M. Peter, et où une malade, Séraphine Carié, 29 ans, entrée à l'hôpital au cinquième mois de sa grossesse, a offert, avec les signes d'une insuffisance mitrale, les plus redoutables accidents, qu'une saignée opportune, faite par une sage-femme; est venue heureusement amender, on peut déduire la physionomie générale de ces accidents.

Depuis le simpTe étouffemcnt, depuis la simple bronchite un peu aggravée en longueur et en ténacité par l'état spécial

de la circulation, jusqu'aux accidents les plus foudroyants, on a tous les intermédiaires. Quoi qu'il en soit, deux choses principales viennent montrer leur relation avec l'état cardiaque préexistant et la puerpéralité. La première, c'estle moment spécial de leur apparition, cinquième, sixième, septième mois, oufm de la grossesse. La seconde, c'est l'effet curatif de la saignée, qui agit en diminuant la pléthore sanguine et "celui de l'accouchement prématuré.

Il n'est pas dans notre sujet de faire ici une question de thérapeutique , mais ce que les expériences acquises ont fourni, nous croyons devoir l'employer en faveur de l'idée que nous soutenons.

La dernière observation que nous avons citée nous amène naturellement à l'étude des phénomènes d'œdème dans les cas dont nous- nous occupons.

On sait que l'œdème des membres inférieurs n'est pas, chez la femme enceinte, un phénomène rare. Il est habituel que, vers la fin de la grossesse, on remarque une infiltration plus ou moins étendue, tenant à la fluidité anormale du sang, et surtout àla gêne de la circulation par la compression qu'exerce l'utérus sur les vaisseaux afférents. Comment le désordre morbide sous la dépendance du cœur vient-il modifier ce phé nomène purement mécanique?

Quelques observations vont le montrer ici.

Nous devons d'abord citer celle que M. le professeur G. Sée a publiée dans l'Union médicale de 1875.

Chez sa malade, l'œdème a commencé à se montrer au premier mois de la grossesse. Notons que cette femme avait une double affection mitrale, et qu'elle avait déjà eu les jambes un peu enflées avant sa grossesse.

Cette femme accoucha à six mois, sans diminution do l'œdème, et mourut trois jours après. L'enfant était mort.

Cette note nous donne un des caractères auxquels nous reconnaissons que l'accident est de cause organique, c'est

qu'il apparaît dès le premier mois de la grossesse, alors que les changements dans le volume de l'utérus sont trop faibles pour y avoir la moindre influence. L'action du cœur a donc avancé ce début de l'accident.

Rien de plus irrégulier que la marche et les caractères de ces œdèmes de cause mixte. De l'influence, de l'état général, des antécédents de la femme, découlent une masse de circonstances qui en font varier et l'apparition et la gravité.

Notons d'abord qu'ils ne sont pas constants, et, à l'appui de ce fait, nous donnerons l'observation suivante, que nous devons à l'obligeance de M. le D"" Budin.

Obs. XII. — Insuffisance mitrale. Accouchement prématuré.

Le 16 novembre l87o, entrait à la Maternité la nommée Marie Salm. . ., âgée de 20 ans, couturière. Cette femme a été bien portante pendant son enfance jusqu'à l'âge de 16 ans. A cette époque, elle eut un rhumatisme articulaire aigu qui lui fit garder le lit pendant un mois et demi.

Depuis lors, elle éprouve des battements de cœur dès qu'elle marche un peu vite, lorsqu'elle monte des escaliers surtout. Elle est alors obligée de s'arrêter. Jamais elle n'a eu d'œdème , jamais d'hémorrhagie pulmonaire ou autre.

Les premières règles apparurent à l'âge de 17 ans. L'écoulement menstruel est peu abondant, irréguUer, revient toutes les trois, quatre, cinq semaines et dure deux jours à peine.

Il y a quinze mois, elle toussa beaucoup ; les battements de cœur devinrent très-violents. Elle alla consulter un médecin qui la soigna. Au bout de quelques jours, la toux disparut et les phénomènes cardiaques s'amendèrent jusqu'au jour où elle devint enceinte.

Les dernières règles parurent du 8 au 10 avril. La grossesse a été très-bonne, en dehors des accidents cardiaques. Dès le 15 mai, en effet, apparurent de violentes palpitations qui n'ont pas cessé. Les battements de cœur ont été augmentés. Le IS septembre, ils sont tels que la malade ne peut plus marcher sans êtra immédiatement essoufflée.

Dans la nuit du 13 au 14 novembre, elle perdît les eaux. Le 16, au matin, survinrent quelques douleurs ; elle vintalors à l'hôpital.

— bS —

En l'examinant, on constate, à lapalpation de la poitrine, des battements de cœur violents. Le pouls est, du reste, très-irrégulier. A la percussion, le cœur parait très-hypertrophié. A l'auscultation existe un souffle très-intense, sifflant assez rude, mais non râpeux. Ce souffle est au premier temps et à la pointe.

Landalade n a pas d'œdème des membres inférieurs.

L'accouchement se termine spontanément le 16 novembre. L'enfant était une fille vivante, faible, pesant 1,450 gr., qui a succombé dans la nuit du 19 au 20 novembre.

Le placenta pesait 360 gr. Il ne présentait rien d'anormal et n'offrait aucune dégénérescence graisseuse oufibrineuse des villosités choriales.

A côté de ce fait, nous en trouvons où les phénomènes ont suivi des marches absolument différentes, et, en réalité, il n'est guère de variété d'œdème qui n'ait été observée.

Dans un grand nombre de cas, l'époque de l'apparition de l'œdème n'est nullement aussi précoce que dans l'observation de M. le professeur G. Sée.

Dans le travail de M. le D'' Duroziez qui contient un trèsgrand nombre de faits intéressants, on trouve, à côté de femmes aussi favorisées que Marie Salm, 'd'autres, chez qui les accidents ont débuté deux ou trois mois avant l'accouchement; avec d'autres chez qui l'œdème a débuté quinze jours seulement l'acte final.

Au point de vue du siège, après les jambes, c'est aux mains et à la figure que nous voyons l'œdème siéger le plus souvent.

Tel est le cas de Loiseau {loc. cit., p. 669), où la malade présente de l'œdème de la figure, des pieds, des mains, qui disparaissent après l'accouchement.

Enfin, souvent, on a vu les cavités séreuses elles-mêmes •itre envahies pour l'épanchement, et, chose étrange, ce n'est pas seulement pendant l'accouchement, mais c'est un temps variable après la délivrance, lorsque l'organisme maternel

semble délivré des principales causes de gêne circulatoire que ces œdèmes vont survenir.

Nous en rapporterons ici deux observations.

Obs. XIII.— Insuffisance et rétrécissement mitral. Insuffisance tricuspide. Insuffisance aortique. Chorée. Accidents cardiaques. Hémoptysie (Durozziez).

Raquillet, tapissière, salle Saint- Antoine, 9, Hôtel-Dieu, 14 juin 186p.

Elle a une fièvre typhoïde très-grave à 11 ans, et la chorée de 14- à 2rans. Depuis longtemps, la gêne pour monter est grande. Les règles sont normales. Six mois avant son mariage, à "28 ans, elle arriva un jour, chez sa tante, tout essoufflée. Depuis ce moment, les palpitations et la toux, ne la quittent pas. Il y a quinze mois, elle cracha du sang pendant deux ou trois jours. Elle a deux enfants et fait une fausse couche de six mois, il y a trois semaines ; depuis ce moment elle a de la jaunisse et de l'ascite. Les jamhes ne sont enflées que depuis quinze jours.

Nous avons recueilli la seconde à l'hôpital Gochin, dans le service de M. le D' Bucquoy.

Observation XIV.

Clémentine Lassalle, salle Saint-Philippe, uo 12 ; 39 ans.

A 13 ans, la malade a eu une attaque de rhumatisme articulaire aigu généraUsé, qui a duré assez longtemps. Elle fut réglée après cette maladie ; ses règles viennent facilement. Elles durent auatre ou cinq jours.

Première grossesse à 22 ans. Les symptômes cardiaques ont commencé avant cette grossesse. L'essoufflement était facile et rapide, l'oppression pénible, les palpitations violentes, sans, cependant, avoir jamais présimté d'oedème. La grossesse fut assez bonne; pas de vomissements.

Cependant, la veille de l'accouchement, une syncope la tint près ds dix heures sans connaissance. L'accouchement eut heu à terme; l'enfant est vivant ; elle l'a allaité.

Cependant, elle remarqua que les palpitations avaient augmenté de force, et qu'elle avait un peu d'oedème dès le ^u'emier mois, mais qui ne devint pas très-lort.

Deuxième grossesse à 38 ans. Dans l'intervalle, quelques battements de cœur, moins fréquents que pendant la grossesse. Oppression très-marquée. La malade ne pouvait pas monter d'escalier. L'œdème commença encore dès le premier mois. Elle eut quelques vomissements et une notable recrudescence dans les phénomènes d'oppression. A six mois, fausse couche facile ; l'enfant était mort

Pendant cette grossesse, l'œdème n'était nullement resté stationnaire. Les jambes, les bras, puis la figure, avaient été successivement atteints. Des palpitations et des étouffements extrêmes, joints aux premiers phénomènes, la retinrent deux mois à l'hôpital.

Troisième grossesse à 39 ans. L'œdème a commencé dès le premier jour. La perte des forces est totale. La marche est impossible. Les battements de cœur et les étouffements sont bien plus forts que dans les autres; le besoin d'air est continuel. La malade ne peut rester qu'assise.

L'œdème a été encore général. Actuellement, sous l'influence d'un long séjour au lit, la peau et les mains n'en ont plus de traces. Elle est à huit mois et demi.

Cette femme accoucha à terme, d'un enfant vivant, mais il se développa de nouveau des phénomènes d'infiltration. Ces phénomènes attaquèrent la plèvre, et la thoracentèse fut jugée nécessaire huit jours après l'accouchement. Nous l'avons revue quelques mois après l'accouchement; son état était passable.

On voit donc que ces phénomènes d'infiltration suivent des marches très-variées, et que, pour en faire une étude complète, il serait bon de traiter, d'une part, ceux qui surviennent pendant l'état d'hypertrophie cardiaque, et, d'autre part, ceux qui suivent la délivrance.

Nous n'avons pas ici un pronostic aussi grave que pour la congestion. Tandis que cette première peut être une cause de mort subite, l'infiltration n'offre aucun exemple où elle donne lieu à une pareille conséquence. Mais, quoi qu'il en soit, c'est une très-sérieuse cause de gêne respiratoire, surtout lorsque l'épanchement se généralise et vient attaquer les grandes séreuses de l'économie. Par ce mécanisme indirect, elle agit d'une façon évidente sur le poumon, par conséquent gène l'hématose et concourt pour sa part à la-

production des phénomènes plus graves qui peuvent frapper le malade.

A l'étude des œdèmes doit naturellement se rattacher celle des hémorrhagies. Le plus souvent, ces accidents sont sous la dépendance de congestions, et, ici, ces congestions étant excessivement fréquentes , elles doivent constituer un des plus fréquents phénomènes morbides de l'état que nous traitons.

Avant de commencer les quelques alinéas que nous voulons y consacrer, signalons en passant que, chez les femmes atteintes de maladies de cœur simples, les désordres de la mensiruation sont fréquents. Chez d'autres, avant que le mal ne se déclare par ses signes spécifiques, en voit des hémorrhagies nasales abondantes et tenaces ; l'établissement du flux est retardé et difficile.

Le premier fait que nous envisagerons est la persistance des règles pendant la grossesse chez les femmes atteintes de maladie de cœur. Une des malades, dont nous avons précédemment donné l'histoire, nous en fournit un exemple.

Nous en trouvons un autre fort remarquable dans le mémoire de Duroziez.

C'est une femme nommée Mauchain, chez laquelle les règles ont persisté pendant les premiers mois d'une grossesse.

Ces écoulements anormaux, intermédiaires entre la santé et la maladie, qu'ils ne constituent pas entièrement, nous conduisent naturellement à l'étude des hémorrhagies utérines. Ce sont en effet les plus fréquentes; mais elles n'excluent pas les autres, et le nez, le poumon, ont une part incontestable dans cette sorte d'accidents.

Deux des observations déjà citées sont de remarquables exemples de ces hémorrhagies. Celle qui suit a été recueillie par nous dans le service de M, le professeur G. Sée. Elle offre surtout de l'intérêt, au point de vue de la marche des

accidents, des avortements et des pertes qui ont accompagné les grossesses. M. Vinache nous a communiqué les antécédents et le diagnostic du professeur.

Observation XV.

Clémence Demorny, 25 ans; entrée le 18 oct. 75, Charité, salle Sainte-Anne. Antécédents clescrofule. Cicatrices au cou.A cinqans, scarlatine; puis immédiatement après, fièvre typhoïde. A 11 ans, chorée. Jamais d'œdème nid'anasarque.

A 12 ans, étabUssement de la menstruation, non sans peine, et après de véritables hémorrhagies qui duraient huit jours, puis disparaissaient pour reparaître non pas le mois suivant, mais de deux en deux mois. Pas d'épistaxis.

Jamais le moindre battement de cœur. La marche était facile.

Premièro grossesse à 16 ans. Bonne. Ni vomissements, ni œdème, ni battements de cœur. Ni hémorrhagies ni persistance des règles. L'accouchement fut naturel et à terme.

Deuxième grossesse à 18 ans. Pendant celle-ci, pertes continuelles. Cependant, pas de phénomènes cardiaques, pas d'accès d'étouffement. Ces pertes commencèrent au deuxième mois, et allèrent jusqu'à six mois et demi, époque où elle accoucha. Pas de pertes à l'accouchement.

Troisième grossesse à 19 ans. Les pertes furent aussi violentes qu'à la première. De plus, elle ressentit quelques battements de cœur, dont elle ne peut préciser l'apparition. Quoi qu'il en soit, dès qu'elle marchait, elle était essoufflée et devait s'arrêter. Fausse couche à quatre mois (15 août 1869). La fausse couche n'arrêta pas complètement les palpitations.

Quatrième grossesse ; 20 ans. Dès le premier mois, battements de cœur assez violents ; au deuxième, pertes continuelles. Pas d'œdème, fausse couche à quatre mois (28 février 1870j.

Cinquième grossesse. Pertes continuelles et palpitations. Fausse couche à trois mois et demi (novembre 1870) .

Sixième grossesse ; 22 ans. Le commencement de la çrossesse a été bon. Les pertes n'ont commencé que trois mois avant terme. A cet instant, on craignit la fausse couche, mais un médecin put arrêter les accidents. Palpitations. Accouchement à terme, bon.

Septième grossesse; 2-i ans. Pertes abondantes et fausse couche à deux mois et demi. La malade ayant nourri pendant dix-sept

mois n'eut pendant ce temps ni pertes ni règles. Elles n'ont reparu qu'à la cessation de la lactation. Palpitations assez violentes.

Huitième. Pertes et palpitations. Fausse couche à six mois et demi.

Neuvième. Terminée le 11 octobre 1875 par une fausse couche à deux mois et demi. Pertes et palpitations.

La malade, que je vois au commencement de novembre, accuse un peu d'aggravation des phénomènes cardiaques. De plus, depuis huit jours, elle perd un peu de sang.

Depuis quelques mois, la malade présente des phénomènes hystériques très -marqués.

Le cœur nous donne les signes suivants : la palpation montre que la pointe bat dans le septième espace intercostal. Léger frémissement vibratoire. La percussion est pénible, car toute la région précordiale est d'une très-vive sensibilité. Souffle présystoiique à' la pointe, au premier temps; dédoublement du second bruit.

Pouls petit, lent, réguUer.

Chez cette femme, nous avons un fort bel exemple de pertes accompagnant toutes les grossesses, et cessant avec elles. Il n'en est pas toujours de même. Assez souvent, la délivrance n'arrête nullement la perte, et la déperdition continue à affaiblir la mère pendant un temps variable.

Telles sont les deux observations suivantes.

Observation XVI.

Tardivel (Duroziez) ; rétrécissement mitral.

La deuxième délivrance est accompagnée d'une perte aflfreuse. Quatrième grossesse ; pertes considérables pendant cinq mois, puis fausse couche à cette époque. Le médecin ne pouvait croire qu'elle fût enceinte. Sixième grossesse; fausse couche à cinq mois ; perte affreuse. Neuvième grossesse ; un garçon à cinq ou six mois, perte énorme.

Observation XYII* Gourio, 51 ans, couturière. Entre salle Sainte^Marthe (Charité), le i4 août 1868 (Duroziez).

Etant jeune elle a eu des épistaxis très-abondantes^ de 1 essoutue-

men t, des pertes de connfiissance. Elle à été atteinte successivement par la rougeole, la scarlatine, la variole et la fièvre typhoïde. Les règles apparaissent à lo ans et restent normales jusqu'à 47. Elle a son premier enfanta 24 ans, et est prise à 2S d'érysipèle et de métrorrhagies graves qui durent six mois. A 36 ans, elle accouche de son dernier enfant. Elle me dit n'avoir jamais eu les jambes enflées pendant aucune de ses dix grossesses. Insuffisance et rétrécissement mitral.

Nous voyons, d'après ces faits,' que les hémorrhagies peuvent survenir avec plus ou moins de régularité pendant la grossesse, et plus spécialement au moment où devraient apparaître les règles, au moment de la délivrance, ou postérieurement à elle. Le plus souvent, elles se terminent avec la grossesse. Quelquefois, elles font exception et se continuent plus tard.

Ce qui leur imprime un cachet tout particulier, qui vient en même temps témoigner du désordre circulatoire, c'est leur répétition souvent extrême. De plus, tandis que, chez la femme à l'état sain, c'est du deuxième au troisième mois que les hémorrhagies suivies de fausses couches sont surtout fréquentes, en rapport avecle développement de l'utérus, c'est ici au moment fatal du cinquième au sixième mois que l'hémorrhagie arrive à causer l'avortement. Nous avons d'ailleurs vu que les premiers mois de la gravidité sont loin d'en être exempts, et que, dès le second mois, les phénomènes d'hémorrhagie utérine peuvent se produire.

Les hémorrhagies qui tiennent à l'insertion vicieuse dil placenta sur le col surviennent quelquefois au même moment que celles dont nous nous occupons. Le toucher les fera reconnaître. En outre, leur périodicité est plus exacte, leur marche plus régulièi>e, et leur tendance est de s'accroître régulièrement jusqu'au moment où la fausse couche a lieu,

Après les hémorrhagies utérines, celles qui se rencontrent le plus fréquemment sont les hémorrhagies de l'appareil res-

piratoire, se traduisant à l'extérieur par des hémoptysiesplus ou moins abondantes.

Et cela n'a rien d'étonnant : si l'on veut bien se souvenir que c'est dans les poumons que les phénomènes de congestion prédominent, c'est également dans cet appareil que doivent se rencontrer le plus souvent les phénomènes d'hémorrhagie, après l'utérus.

L'observation de la nommée Picq (Alexandrine), insérée précédemment, en est un remarquable exemple. On y voit les hémoptysies incidenter chaque grossesse, augmenter d'abondance au fur et à mesure que les grossesses augmentent de nombre, se tenir ainsi en rapport avec les troubles fonctionnels qui, à la quatrième grossesse, arrivent à mettre en péril la vie de la' mère.

Ce qui prouve, ou du moins ce qui semble prouver que la cause de ces hémoptysies est bien dans l'état de la mère, c'est qu'elles paraissent la compensation de pertes qui disparaissent dans les cas où elles apparaissent. D'ailleurs, tous les intermédiaires peuvent se trouver comme abondance et comme durée de l'écoulement. Dans quelques cas, ce sont des stries de sang simples que le médecin aperçoit dans les crachats qui lui sont présentés par sa malade, sans que le phénomène révèle aucun accident caractère inquiétant.

Ce n'est pas là le cas le plus ordinaire. En général l'hémoptysie est plus appréciable, et la quantité de sang rendu suffisante pour provoquer des craintes de la part de la malade et de celle du médecin. Elle dure alors pendant un temps qui peut être de huit, quinze jours, plus longtemps parfois, et, unefoisque l'hémorrhagic a fait choix du poumon, c'est par cet organe qu'elle a une tendance évidente à se reproduire, si bien que, chez quelques malades où chaque nouvelle grossesse amène de nouveaux accidents de congestion, ce sont toujours les hémoptysies qui occupent la scène.

Ces malades, quelquefois, racontent qu'elles ont vomi du

sang, et on les entend, non sans étonnement, affirmer qu'elles en ont vomi un ou deux litres. Quelle est la valeur de ce fait?

Au premier abord, on peut songer à une hémorrhagie stomacale, mais nous ne croyons pas que ce soit là la vérité. Les faits dont nous disposons, qui se réduisent à celui d'Alexandrine Picq, qui dit avoir vomi de un à deux litres de sang à sa troisième grossesse et à un ou deux faits semblables rapportés par Duroziez, ne sont point accompagnés de détails assez précis pour pouvoir juger la question, Mais, chez les femmes en question, nous pensons à une grande prédisposition aux héinoptysies qui sont l'accident ordinaire de leurs grossesses, et qui acquièrent chez elles une grande abondance, si bien que le vomissement qu'elles accusent n'est peut-être qu'un réflexe accompagnant l'hémorrhagie pulmonaire. De plus, l'imagination des malades, prompte à s'effrayer dès qu'elles aperçoivent du sang, nous permet de réduire considérablement la quantité du sang rendu et de les soupçonner fortement, de sorte qu'il n'y a rien de contradictoire à admettre simplement une hémoptysie abondante, ayant provoqué, par action réflexe, des efl'orts de vomissements.

Les épistaxis paraissent avoir un rôle tout diff'érent chez les femmes que nous étudions ici. Ce n'est plus, en effet, dans les mêmes conditions qu'on les rencontre et on ne saurait leur attribuer la même valeur. Elles se trouvent surtout abondantes et tenaces dans les antécédents des sujets qui, plus tard, présentent les altérations cardiaques ; mais c'est là un phénomène de jeunesse, qui, d'après les faits que nous avons entre les mains, revêt le caractère particulier de précéder les altérations cardiaques, tient à l'établissement de la menstruation beaucoup plus qu'à la grossesse, de telle sorte que nous pouvons l'étudier ici.

Il est à croire qu'il existe d'autres phénomènes de conges-

Marty. 5

tion que ceux que nous venons d'énumérer, mais là encore les faits nous manquent. Cependant dans l'observation de Raquillet précédemment rapportée, nous voyons un fait d'ictère survenir sous l'influence de la puerpéralité. D'un autre côté, on sait que, assez souvent, l'urine des femmes en couche contient de l'albumine et suivant quelques observations cette albuminurie paraît venir et diaparaître, avec rapidité. Tel est le cas rapporté par Duroziez, de sa malade nommée Toussaint qui, un ou deux jours avant l'accouchement, présentait coïncidant avec une infiltration totale, une quantité considérable d'albumine. Huit jours après l'acchement l'albumine diminuait avec l'œdème , et quatre jours plus tard, il ne restait plus qu'une quantité très-faible de la substance anormale.

En présence de l'apparition et de là disparition rapide de ces faits, ne serait-on pas fondé à demander si ce ne sont pas là des phénomènes de congestion passive, dont ils ont l'évolution et la marche essentiellement subordonnée à la cause génératrice.