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quents peut-être. Mais M. le professeur Sée semble, en effet, être tombé sur trois cas spécialement heureux, et la rigueur de notre recensement, où ses observations ont place, nous conduit à porter un pronostic moins bénin.

A côté de ces faits où la lésion du cœur a été simple, nous avons une autre catégorie où les altérations se superposent, pour ainsi dire, d'où des difficultés d'interprétation bien plus grande.

Dans l'observation d'insuffisance double, on voit que l'influence relativement bénigne de l'altération aortique vient en quelque sorte adoucir la menace créée par l'altération mitrale.

Dans les cas de lésion mitrale double les accouchements avant terme n'atteignent pas la proportion d'un quart. Mais les grossesses sont encore bien chargées, et l'on ne saurait être trop réservé sur le pronostic.

Si à cette double lésion vient s'ajouter l'insuffisance aortique, nous croyons pouvoir dire que la gravité du pronostic n'augmente pas. La proportion des accouçhements avant terme est de 1/5, Cependant les grossesses sont encore assez chargées pour que nous ne soyons pas fondés à reconnaître une amélioration dans le pronostic.

Le premier fait qui frappe donc est qu'en effet, il existe des différences énormes entre les diverses lésions cardiaques au point de vue de leur effet pronostic, et que la marche générale de décroissanc est facile à établir.

Le second est que, dans le même tableau, avec le même diagnostic, certaines femmes traversent heureusement une série de grossesses quelquefois longues, tandis que d'autres, à chaque grossesse^ voient venir de nouveaux accidents. * Ces faits, en apparence contradictoires, rentrent cependant dans des lois bien connues. Pour s'en rendre compte, on n'a qu*à songei* que le point de départ de tous les accidents que hous avons passés en revue j est le phénomène de la modifi-

cation sanguine, par conséquent, c'est un état congestif que nous avons à examiner, état sur lequel vient s'enter un autre état morbide, donnant lieu, lui aussi, à des troubles circulatoires, puisqu'il constitue lui-même une altération du moteur central.

Or, si nous rappelons rapidement ce que nous apprend l'étude des maladies du cœur chez un sujet quelconque, et en particulier, celle des lésions vasculaires, nous savons que:

De toutes ces lésions, ce sont les lésions mitrales qui agissentle plus directement sur le poumon. Elles s'accompagnent rapidement de troubles du côté de la circulation veineuse. Pour l'insuffisance en particulier, ces phénomènes sont précoces. Les accidents pulmonaires ouvrent la scène, et les accidents congestifs conduisent insensiblement à l'œdème. Or, nous savons que les troubles de circulation veineuse et pulmonaîi-e sont les principales causes des accidents étudiés

Dans les lésions aortiques, au contraire, les phénomènes de stase veineuse sont bien moins prononcés et bien plus tardifs, car ils ne peuvent les provoquer que d'une façon bien moins directe que les troubles auriculo-ventriculaires, et après avoir d'abord agi sur l'oreillette. Mais, à la longue, la compensation n'est pas exacte, l'effet morbide se produit et les mêmes conditions amènent le même cycle morbide.

Or, qu'y a-t-il d'étonnant à la marche des accidents dans les maladies de cœur avec grosesse? Rien : elle pouvait, osonsnous dire, être prévue d'avance. C'est celle des accidents dans les cas ou le cœur est en jeu, chez- un sujet ordinaire, avec cette différence que les accidents sont plus fréquents et plus grands dans le cas spécial qui nous occupe^ puisque la lésion évolue sur un terrain prédisposé aux accidents qu'elle provoque sur tous à un moment donné.

Les lois normales expliquent, on le voit, d'une façon trèsatisfaisante, l'inégale gravité du pronostic; Mais ellés en-

seignent aussi qu'il faut se garder de roptimisme. Une maladie de cœur est une menace perpétuelle; une altération réagit sur l'autre, et les mêmes accidents peuvent se produire ; la route est plus ou moins longue, voilà tout.

Pour expliquer le second fait signalé, rappelons cette remarque déjà faite, qu'il faut tenir un très-grand compte desmanifestations générales antécédentes. Que le souffle soit doux ou rude n'est certainement pas une circonstance indigne d'intérêt, mais il faut surtout voir comment l'organisme supporte son ennemi, et comment fonctionne l'hypertrophie compensatrice. Si une femme se présente au médecin, après avoir ausculté le cœur, on devra interroger avec soin les antécédents, et, selon que des phénomènes généraux se seront ou ne se seront pas montrés, on devra augmenter ou diminuer la gravité du pronostic.

Telles sont les bases sur lesquelles on pourra s'appuyer pour formuler un avis dans les difficultés si délicates que soulève cette importante question. Ici finit la tâche que nous avions entreprise. Il nous reste à résumer en quelques lignes les idées que nous avons exposées, laissant à d'autres le soin de traiter la partie thérapeutique et prophylactique avec tous les développements qu'elle comporte; mais, nous croyons que, par un traitement basé sur les données qui précèdent, et dont nous avons cherché à éclaircir la complexité, on arriverait à diminuer singulièrement la gravité du pronostic, au point de vue de la mère et à celui de l'enfant. Les succès obtenus par les émissions sanguines et par l'accouchement artiûciel prématuré, sont là pour en témoigner.