MODIFICATIONS DU CŒUR

Dans les deux précédents chapitres, nous avons établi que, dans l'organisme modifié qui fait l'objet de notre étude, deux conditions se trouvent réunies pour prédisposer aux accidents la femme enceinte, même à l'état normal. Ces deux causes sont la tendance aux congestions, l'altération et l'accumulation de l'acide carbonique dans le sang. Nous aurons à revenir sur le mécanisme et les causes de la congestion, mais nous devons d'abord, en partant des points démontrés, voir quel est le retentissement établi sur l'organe central de la circulation.

Tout organe dont le travail augmente tend à se mettre à la hauteur du travail qui lui est demandé. La suractivité fonctionnelle amène la suractivité nutritive, et grâce à cette dernière , il voit augmenter sa force en même temps que l'importance de son rôle. Ces considérations nous indiquent de suite le phénomène physiologique qui se déroule sous les yeux lorsqu'on suit i'évolut-on d'une grossesse. — Le cœur voit augmenter la somme de son travail. Il la voit s'augmenter parce que la masse à mouvoir est plus considérable, parce qu'il lui faut lutter contre les causes de ralentissement signalées plus haut. Il doit fournir à la suractivité nutritive nécessitée, d'une part, parle développement de l'utérus, du fœtus, et par celui d'un autre organe dont les fonctions sont

intimement liées au développement' de l'appareil générateur, je veux parler de celui de la lacLation. — Et de plus il doit fournir à ces nombreuses obligations , secondé par des artères dont la distension doit gêner l'élasticité. — Aussi le cœur s'hypertrophie et c'est cette modification salutaire à la fois pour deux êtres que nous allons étudier comme première conséquence de l'altération du sang.

Signalée en 1828, pour la première fois, par Larcher, elle fut d'abord mise en doute, mais la précision de ses recherches et celles de Ducrest la firent définitivement entrer dans la science.

Larcher et Ducrest ont mesuré l'épaisseur des parois ventriculaires. Ils ont reconnu que , du côté du ventricule gauche, durant la gestation, l'épaisseur peut augmenter d'un tiers. — Ducrest précisa ces chiffres. Ses recherches portèrent sur 100 femmes mortes en couche, âgées de 20 à 30 ans, et il établit que l'épaisseur moyenne des parois du même ventricule s'élevait de 0'^,010 à 0™,01S. Dans un cas il obtint le chiffre extrême de 0"',22.

Après eux Blot reprit d'une façon nouvelle le même sujet d'études. Tandis que les premiers expérimentateurs avaient basé sur des mensurations leurs résultats, Blot les basa sur le poids. Il prit donc des cœurs de femmes mortes en couche, et d'après 20 expériences établit que le poids total du cœur s'élevait de 220 ou 230 gr. à 291g'-, 95.

Plus récemment encore, grâce à une très-grande habileté de percussion , un troisième expérimentateur est venu demander à la clinique et à l'examen du malade la confirmation de ces résultats, et le succès est venu couronner cette dernière et délicate tentative. — Duroziez, dans des recherches publiées dans le Bulletin de la Société médicale de Paris, établit les résultats suivants d'après 135 femmes.

En posant comme normaux, pour la[mensuration du cœur, les chiffres de 9 centimètres comme hauteur et de 12 comme

Marty. ;j

largeur, au moment de l'accouchement, la hauteur arrive à 10 centimètres et la largeur à 15, cette hypertrophie suit en général une marche qui la conduit assez rapidement à disparaître. Dès la première journée nous retrouvons souvent le chiffre 9 comme hauteur et 14 comme largeur. Vers le troisième jour, la fluxion des seins cause dans cette marche décroissante un léger temps d'arrêt, mais, en dix jours environ, la moyenne est redevenue normale.

Nous voyons "donc que la montée du lait a une certaine inQuence sur cette hypertrophie. Nul doute que l'allaitement n'en ait aussi.

Lorsqu'une femme n'a qu'un ou deux enfants, il est de règle que le cœur semble revenir à son état normal. Mais, lorsque le i^ombre augmente, les choses se passent-elles de la sorte? Nullement, et, dès que quatre enfants sont venus rompre quatre fois l'état physiologique du cœur, on peut constater que cet organe ne revient plus exactement à sa dimension primitive. — Rarement une percussion sérieuse fait reconnaître le chiffre normal : l'hypertrophie reste en partie et prédispose à de plus graves accidents.

Telle est, en effet, la première condition pathogénique que crée l'hypertrophie du cœur. On pourrait en trouver une seconde dans le déplacement de Torgane, qui, refoulé par la distension de l'abdomen, se trouve légèrement modifié dans sa fonction, d'où une surcharge de travail, puisqu'il agit dans des conditions moins favorables, au cours du sang, et à la facilité de ses contractions.

Enfin, à côté de ces deux causes, citons le travail nécessité par les stases viscérales diverses , par la résistance apportée au retour du sang par la compression de l'utérus. — Pensons encore, que, dans la grossesse, les congestions sont fréquentes, et que chacune vient apporter à l'action du cœur un nouvel obstacle qu'il doit surmonter.

La question de l'hypertrophie du cœur vient de trouver en

Allemagne un contradicteur. C'est Heinrich Fritsch , dont nous avons déjà cité le nom dans notre préface. Il se fonde sur diverses raisons dont nous allons esquisser les principales, d'après une traduction que nous devons à notre ami M. le docteur Pierron. — Cet auteur admet l'augmentation de la masse totale du sang, et l'augmentation de la quantité contenue dans le cœur. Mais, d'après lui, cette augmentation est si petite que l'action supplémentaire nécessitée peut se faire sans hypertrophie appréciable, par la percussion. — D'après Gerhardts les expériences deDuroziez sont entachées d'erreur, et c'est au rapport plus immédiat du cœur avec la partie antérieure 'du thorax, vu le déplacement qu'il subit, qu'il faut attribuer l'extension du champ de la matité précordiale.

Pour répondre à cette première objection; et bien que Tauteur ne cite aucune expérience à l'appui de son assertion, une donnée nous manque. Les modifications de volume du cœur ont été étudiées en poids. Elles l'ont été relativement à l'épaisseur des parois, mais elles ne l'ont pas été lelativement aux modifications des diamètres. 11 y a là une lacune à combler. Mais, en nous fondant, comme lui, sur le raisonnement , ne sommes-nous pas autorisé à mettre en doute ces conclusions. D'abord, l'auteur allemand, dans l'appréciation de ce que doit être l'augmentation de volume du cœur, ne tient aucun compte des causes accessoires signalées par nous, après la première et la plus importante. Il ne tient aucun compte des travaux de nos premiers observateurs qui, d'ailleurs, pouvaient gêner ces conclusions, car est-il bien admissible que lorsqu'un organe creux augmente du quart de son poids, et que cette augmentation se fait, il le dit lui-même, avec agrandissement de la cavité, les dimensions des diamètres ne doivent pas s'en ressentir d'une façon notable? Nous pourrions tirer des recherches de Larcher des déductions semblables, et arriver ainsi à conclure que la

modification doit être parlaitement appréciable pour la percussion.—De plus, pour que le déplacement du cœur pût augmenter également d'un quart l'étendue de la matité transversale, il faudrait que le cœur fût appliqué plus directement contre la paroi du thorax. Or, cette action , il nous semble, doit Être faible. Le déplacement du cœur, très-léger, d'ailleurs. ne nous semble pas produire une telle différence, d'autant plus qu'il lui faudrait déplacer une lame de poumon, ce qui lui est relativement facile par l'augmentation de ses diamètres, et bien moins si l'on part de la notion de son déplacement.

Puis l'auteur allemand dit que le . cœur doit s'accommoder, sans s'hypertropliier véritablement. Il déclare qu'il serait utile de faire des pesées et des mensurations !

Nous avons vu que son dernier souhait a été accompli il y a longtemps. Pour la première idée, elle est plus difficile à expliquer. Il se rejette sur une oscillation physiologique qui serait sans action sur le cœur. Nous admettons, avec lui, que les limites de la quantité de sang contenue puissent varier sous l'influence de causes diverses, telles que l'ingestion d'une grande quantité de boissons, sans retentissement général de l'organisme. Mais ici, l'élimination du liquide en surcharge est rapide, et l'élasticité des voies circulatoires suffit pour en faire justice. De même lorsque l'utérus se contracte et que le sang, chassé de l'épaisseur de ses parois, va s'ajouter à celui que contient le reste du corps, il est possible que tout cela s'opère sans grand retentissement sur l'organisme; Mais est* il bien légitime de comparer deux actes essentiellement pas* sagers et qui, comme tels, ne laissent aucune trace, à un état qui dure quatre ou cinq mois sans se modifier un instant, sauf en mal, trop souvent? Et ne voit-on pas que l'hypertrophie devient logique, ne saurait être remplacée par une accommodation du nature douteuse et indéfinie, du moment qu'elle se base, non plus sur les changements passagers qu'il

cite, mais sur un état physiologique présentant les causes complexes indiquées par nous.

Bien que l'examen de ce mémoire soit de nature à présenter d'autres points d'un vif intérêt, nous nous bornons à ceux-ci ; nous serions entraîné trop loin et hors du sujet qui nous occupe.

Ici, nous devons aborder la question de l'endocardite puerpérale. Bien des auteurs ont reculé devant le lourd problème d'indiquer son étiologie et le mécanisme de sa production. Nous nous contenterons d'émettre ici quelques-unes de ses causes, car les nouvelles qualités qu'acquiert le sang altéré par la grossesse et la nature intime de la puerpéralité ne sont pas assez connues pour donner cà ce problème une rigoureuse solution.

En réalité cette genèse est complexe. Nous venons d'en voir un premier terme. Bien que le nombre de grossesses nécessaires pour amener l'altération définitive du cœur gauche soit très-variable, chaque modification physiologique subie est un pas vers l'altération à craindre.

De plus, lorsque le cœur s'hypertrophie, les orifices mitraux et aortiques augmentent de diamètre. M. le D' Budin, dans Fautopsie de la nommée Vallet (Aimée) morte subitement dans l'état de gravidité, a constaté une altération analogue sur l'orifice tricuspide. L'orifice mitral offrait, dans ce cas, des lésions spéciales d'une endocardite déjà ancienne. Au fur et à mesure que cette modification des orifices se produit, les valvules correspondantes aux orifices mis en jeu ont une tendance à devenir insuffisantes, en face de l'ouverture qui s'agrandit sous elles. Si elles ne sont pas débordées, rien de pathologique ne se produit, mais si, ne pouvant suivre en totalité l'hypertrophie, elles deviennent insuffisantes, il se produit peut-être une lésion qui, pensons-nous*, est susceptible de donner l'endocardite chronique.

A cette insuffisance ainsi créée, que nous demandons d'ap-

peler relative, ne pourrait-on pas rapporter quelques-uns des bruits de souffle de pathogénie encore obscure, que n'explique pas toujours l'anémie, et dont un des principaux caractères est de disparaître aussi rapidement qu'ils se produisent. A elle, on pourrait encore rapporter un caractère spécial du pouls dont nous avons rencontré quelques exemples à l'hôpital des cliniques, tandis que nous faisions quelques recherches sur le sujet qui nous occupe.

Observation I.

Firm. 21 ans. Sept. 1875,

Au lit n° dl, se trouvait couchée une malade, âgée de 21 ans. Réglée à 13 ans, la menstruation s'était établie d'une façon régulière. Aucun antécédent morbide. Sa première grossesse a eu lieu à 19 ans. Fausse couche à 7 mois, par suité d'une chute dans un escalier. Sa deuxième a eu lieu à 21 ans. Les seuls accidents de ses grossesses ont été quelques vomissements et un peu d' œdème vers la fin. Chez cette femme, nous avons pu constater les phénomènes suivants : le lendemain de son accouchement, à lajbase, souffle d'anémie, à la pointe, premier temps sourd et prolongé. Pointe dans le sixième espace intercostal. Le pouls est irrégulier et inégal. Dans l'espace de huit jours environ, nous avons vu disparaître les inégalités et le bruit de la pointe.

Gomment interpréter ce fait et les quelques autres semblables que nous avons rencontrés. Ce n'est pas là de l'endocardite ; l'absence de fièvre, de douleur précordiale, viennent en foire foi. Et ce serait une endocardite singulièrement bénigne, que celle qui paraîtrait et disparaîtrait ainsi sans aucun phénomène plus grave. Et cependant ce n'est pas seulement de l'anémie, car l'anémie ne donne pas les inégalités du pouls. Est-ce là le pouls du médecin? Pas plus, car, quoique nous l'ayons fait constater à plusieurs personnes, nous avons cherché en vain l'accélération régulière qui précède et accompagne l'émoiion. Nous avons suivi deux de ces malade's avec soin, les habituant à nos recherches, leur prenant le pouls en leur parlant, sans qu'elles y fissent attention et

chez elles, nous avons toujours retrouvé, au bout d'Un certain nombre de pulsations, non une intermittence franche que ne nous ont pas donnée encore des cas semblables, mais bienles irrégularités signalées plus haut.

Observation II.

Au lit 14 de la salle Sainte-Anne, Hôtel-Dieu, service de M. le professeur Béhier, est couchée la nommée X... Cette femme^ d'une bonne constitution, n'a jamais fait aucune maladie digne d'être, notée. Jamais de rhumatismes. Règles régulières. Jamais d'hémorrhagies.

Première grossesse à 17 ans, à terme. Le seul accident a été l'apparition de quelques vomissements. Pas le moindre battement de cœur.

La deuxième, à 2S ans, s'est aussi bien passée que la première.

La troisième fut conduite encore à terme et sans accidents, mais le 9 septembre 75, veille de son accouchement, nous vîmes cette malade et nous constatâmes, coïncidant avec un sentiment d'oppression assez fort, un souffle à la pointe, au premier temps, avec quel ques inégalités.

Le dO, jour de l'accouchement, le désordre fut extrême. Le rythme cardiaque présentait de véritables intermittences, même des faux pas. Le pouls était actif. Léger souffle dans les vaisseaux du cou.

Le 13, nous revîmes la malade. Le pouls était régulier, élancé, le souffle de la base avait disparu, la malade se trouvait mieux. Pas de battements de cœur. Pas d'hémorrhagie.

Les suites de couches se passèrent sans encombre, et la malade sortit en très-bon état de l'hôpital.

Le tracé sphygmographique que nous devons àl'obligeance de miss Shedlock met en évidence l'altération du pouls, et la rapidité avec laquelle la nature a su remédier au désordre fonctionnel. Il a été pris le il septembre, le lendemain de l'accouchement.

ur un second, pris le 13, et que nuilheureuscnient nous

n'avons pas conservé, le tracé offrait tous les caractères du pouls normal.

Ceci est, en effet, un cas qui paraît devoir être heureux pour la malade. Sans doute, si l'on accepte l'explication que nous proposons, la valvule momentanément insuffisante a repris son jeu normal sous l'influence du retour de l'orifice à ses dimensions primitives. Mais une autre évolution peut se produire. Fatigué par le frottement du sang qui passe et repasse du ventricule dans l'oreillette, le bord libre de la valvule, n'étant plus soutenu par l'appui que lui fournissent les parois cardiaques, peut s'altérer, se replier sur lui-même, et là encore on peut trouver l'étiologie et le point de départ des altérations du cœur dans la grossesse.

A côté de ces deux causes qui nous paraissent être pour une grande part dans la genèse de l'endocardite puerpérale chronique, il s'en trouve d'autres qui semblent devoir donner lieu aux mômes états, et, plus spécialement, aux formes aiguës décrites par Simpson et de Lotz ; je veux parler de l'altération du sang. Pour l'envisager sous son véritable aspect, nous devons isoler de la grossesse l'état dit de puerpéralité. Sans entrer dans les discussions des auteurs à propos de ce dernier état,' nous devons nous souvenir que c'est alors que les altérations du sang sont surtout prononcées, qu'il devient épais, visqueux, poisseux, que la proportion des éléments fondamentaux s'y trouve singulièrement altérée et qu'il peut avoir sur les tissus qu'il traverse une action spéciale. C'est à ce moment que les sécrétions s'altèrent, que l'écoulement des lochies, le ptyalisme, les nouveaux éléments de l'urine viennent traduire à l'extérieur le désordre des humeurs, en même temps que les accidents d'un autre ordre, les manies, les dégénérescences organiques peuvent être considérées comme dépendant de leur influence, devenue à la fois moins nutritive, et, peut-être, funeste. Tel est le rôle auquel doit encore concourir la surabondance de l'acide carbonique et des sels, Ja

rétention de l'urée et de l'acide lactique. Avec cela nous devons encore signaler le rôle de l'albumine et du sucre, mais sans trancher la question. Matériaux d'origine douteuse, il est difficile de préciser leur rôle. L'albumine a été considérée comme phénomène pathologique. L'existence même du sucre est discutée. M. Blot, en effet, en avait recherché l'existence et avait obtenu des résultats favorables à ses recherches, Leconte est venu le contredire, et a cru qu'on n'en trouvait pas. S'ils existent, ce sont deux éléments anormaux, produits d'une suractivité fonctionnelle grave. Rien d'étonnant, cela étant admis, pour que l'action directe de ce liquide vicié puisse irriter l'endocarde et déterminer des lésions aiguës.

Partant de ce point de départ, il nous est facile de résumer et de comprendre la genèse de l'endocardite aiguë en la rapportant, au moins pour une bonne part, à l'action directe du sang sur le cœur et sur les modifications générales imprimées ù l'organisme.

11 nous sera donc possible de prévoir les accidents qui seront sous la dépendance de l'état cardiaque. Une fois l'altération valvulaire établie, les effets de cette altération s'ajouteront à ceux de la grossesse normale pour les produire. La stase se prononcera dans tout le système afférent au cœur; de là des congestions pulmonaires, cérébrales, rénales ; de là des altérations vasculaires multiples, qui s'aggraveront insensiblement à chaque grossesse, de sorte que, Tétat de gravidité et l'état de la lésion viscérale réagissant l'un sur l'autre, ont une tendance naturelle à rendre la maladie de cœur plus grave par le fait de la grossesse, et la grosseur plus grave par le fait de la maladie du cœur.

Enfin, à cette stase revient la plus grande part dans la prédisposition aux bronchites de longue durée et auxhémorrhagies dont nous démontrerons plus loin la fréquence dans le cas dont il s'agit.