DES ENDOCARDITES DANS LA GROSSESSE ET DE LEURS CONSÉQUENCES

L'étude des altérations du cœur, consécutives à l'état de puerpéralité ou coïncidant avec lui, est de date toute récente. Des observateurs distingués avaient été témoins de ces faits sans en saisir le rapport. Ollivier y vit plus qu'une simple coïncidence, et depuis son mémoire un grand nombre d'auteurs ont accepté ses idées.

Bucquoy lui accorde une mention formelle dans ses leçons cliniques sur les maladies du cœur. Grisolle, Gharcot, Vulpian, Peter, Hardy, Hérard, Decornière, Hervieux, Lancereaux, G. Sée et Jules Simon ont donné leur adhésion à cette manière d'envisager la question.

Ce que nous avons dit à propos de la pathogénie a dû faire prévoir que nous en reconnaîtrions deux formes : la première aiguë, se manifestant avec fracas; la seconde, développée insidieusement, à la longue, et devant être recherchée par le praticien, s'il ne Veut pas s'exposer à en méconnaître un grand nombre de cas.

La première forme (1) a été étudiée suffisamment. D'après l'avis d-e Virchow, on a voulu y voir une forme spéciale de la fièvre puerpérale. De nature essentiellement infectieuse, elle est le plus souvent mortelle à courte échéance. Les observations de de Lotz, de Pelvet, de Vast, de Simpson, de Lancereaux sont là pour témoigner de la gravité du pronostic.

Mais, en dehors de cette bruyante manifestation des dangers de la gestation, nous retrouvons la seconde forme, sur laquelle nous désirons dire quelques mots.

Nous avons montré, ou du moins nous avons es&ayé de le faire, qu'il est rationnel d'admettre que des endocardites chroniques peuvent se développer sous la simple influence de la grossesse. La clinique répond-elle à cette façon de voir?

Quelques-unes des observations d'Ollivier sont très-probantes à cet égard.

Dans celle de Anne B..., nous voyons une temme qui n'a jamais présenté ni rhumatisme, ni chorée, ni scarlatine, ni variole, réglée de bonne heure et régulièrement, sans aucun antécédent d'alcoolisme ni de fièvre grave, être prise de palpitations à la suite de son deuxième accouchement. Ces palpitations ne la quittent plus, on trouve une insuffisance mi traie.

Dans l'observation de Ch. Marie, avec des antécédents ne laissant place à aucun doute, nous voyons les phénomènes cardiaques se manifester au dernier mois de la première grossesse.

L'observation de la nommée K... est tout aussi nette. Chez elle, nous n'avons aucun antécédent morbide. Les deux premières grossesses se sont terminées par une fausse couche à quatre mois. Un accident, dans les deux cas, vient expliquer

(1) Cette forme rentrant moins dans notre sujet que la forme chronique, nous revenons pour sa description clinique aux ouvrages spécifiés à l'index bibliographique.

Marty. o

la fausse couche. Une troisième grossesse, par une singulière coïncidence, eut le même résultat; mais, à cette dernière, les phénomènes cardiaques commençaient à se montrer, augmentaient rapidement. L'œdème se manifesta. Passager d'abord, il devint permanent, et une crise d'asystolie emporta la malade.

L'autopsie montra une hypertrophie du ventricule gauche, avec insuffisance et rétrécissement mitral. Les autres orifices étaient sains.

On le voit donc, dans cette observation, l'anatomie pathologique vient pour ainsi dire donner la main à l'observation clinique, et cette hypertrophie spéciale, ces altérations essentiellement limitées semblent indiquer d'une façon certaine leur propre étiologie.

Chez Charlotte G..., femme de peine, élevée aux rudes travaux des champs, qui les supportait sans fatigue, après 6 grossesses heureuses, nous voyons les palpitations survenir à la 7% et être symptomatiques d'une double lésion mitrale.

Chez la nommée B..., les palpitations ont commencé au quatrième mois de sa quatrième grossesse, et n'ont plus cessé.

Ces faits, que nous pourrions mulplier sans peine, montrent que chez des sujets ne présentant aucun antécédent suspect, on a pu voir se développer une maladie de cœur, et, par ces exemples^nous voyons encore que c'est dans les derniers mois de la grossesse, ou consécutivement et immédiatement après l'accouchement que les phénomènes indicateurs du mal surviennent.

Il n'est guère possible d'établir quelle est la grossesse pendant laquelle, en général, se développent ces accidents.

Observation III.

Au d" J9 de 1q salle des femmes de M. le docteur Desnos, se trouvait, dans les derniers mois de 75, une femme nomm»éo Marie Nègv^.âgéc de 31 ansj avec le diugnostic insuffisance mitrale.

Interrogeant cette femme au point de vue qui nous occupe, nous eûmes les renseignements suivants.

Elle avait été réglée à il ans, régulièrement. Sa santé avait toujours été bonne. Jamais, avant sa grossesse, elle n'avait eu la moindre douleur rhumatismale.

A 23 ans, elle devint enceinte. A 6 mois 4/2, elle eut une fausse couche, provoquée par une chute dans un escalier faite un mois auparavant. Cette chute eut pour premier effet des pertes abondantes qui la conduisirent au dernier accident. Chez cette femme, les palpitations ont commencé au deuxième mois de la grossesse, les étouffements n'ont pas tardé à se montrer. La délivrance n'a en rien amendé son état, qui, à 31 ans, l'amena à l'hôpital.

Elle a eu, il y a environ six mois, quelques douleurs suspectes. . En regard de cette note, où nous voyons la lésion cardiaque éclater dèslapremière grossesse, nous pouvons mettre le faitdeMarieB. consigné dans le mémoire d'Ollivier, où les symptômes ne commencent à se manifester qu'après sa grossesse, et celui de la nommée Rosalie ; cas pris dans le service du docteur Gombault, à la Pitié, et que m'a communiqué un externe du service, M. Moret. (Salle Ste-Eugénie, n" 3. — Avril 1875.)

Chez cette femme, c'est après six grossesses dont l'évolution a été excellente, que nous voyons survenir les premières palpitations qui ne cessèrent plus et conduisirent la malade à l'hôpital. A 8 ou 9 ans, elle avait eu une fièvre scarlatine, c'est là son seul antécédent suspect, et c'est à 40 ans que se manifestèrent les premiers phénomènes morbides.

Après ces quelques données sur la question étiologique, nous devons rechercher quels sont les accidents susceptibles de survenir du fait de l'altération du muscle cardiaque luimême. Le premier est, sans nul doute, l'aggravation du mal préexistant. Sur un second plan, nous avons la rupture, la syncope et les accidents emboliques.

La lésion cardiaque augmente certainement du fait de la grossesse, et l'on conçoit sans peine qu'un état, pouvant donner naissance à une lésion quelconque, aggrave cette lésion préexistante. Mais l'aggravation est essentiellement

irrégulière. Dans cette marche qui conduit presque constamment à l'asystolie, à côté des cas où l'on suit pas à pas l'évolution de la lésion, il en est d'autres qui n'offrent de remarquable qu'une frappante irrégularité.

L'observation suivante est excessivement intéressante à cet égard. Elle nous a été communiquée par M. le professeur Peter,

Observation IV.

Picq, Alexandrine, couturière, salle Sainte-Marguerite, 7, Saint- Antoine, 26 ans.

Scarlatine à 5 ans. Réglée à 14. Menstruation régulière.

Première grossesse en 69. Au troisième mois, pneumonie avec frisson, point de côté, crachements de sang. En même temps, la malade ressentit ses premières palpitations. Elles furent d'intensité médiocre, et permirent à la malade de vaguer à, ses occupations. Les hémoptysies persistèrent trois mois. L'accouchement fut excellent.

Pendant les quinze mois qui suivirent cette première grossesse, la santé fut bonne. Les battements de cœur et les hémoptysies avaient totalement disparu.

Deuxième grossesse en 71. Nouvelles hémoptysies apparaissant au quatrième mois de la grossesse et durant deux mois. Elles sont plus abondantes que la première fois. En même temps, palpitations reparaissant, sans être beaucoup plus violentes que dans sa première grossesse. Mais la malade s'essouffle plus vit'i, se fatigue facilement. Accouchement simple, enfant bien conformé.

Troisième grossesse en 71. Crachements de sang au troisième mois. Palpitations assez violentes pour forcer la malade à interrompre pendant quinze jours ses occupations. OEdème des membres inférieurs. Amélioration au cinquième et sixième mois. Au septième, reprise des-accidents, avec violentes palpitations, dyspnée, eesoufflements. Deux vomissements de sang. L'accouchement fut facile. L'enfant est vivant.

En janvier 74, quatrième grossesse. Celle-ci fut très-pénible et ros- difficile. Les hémoptysies reparaissent dès le début. Elles sont presque continuelles et persistent pendant toute la grossesse. Les palpitations reprennent dès le deuxième mois avec une extrême violence. A partir du sixième, la malade ne peut plus marcher ni mon-

ter un escalier sans éprouver de violents accès de dyspnée. Le décubitus dorsal est impossible. Les jambes et les cuisses sont œdématiées. L'enfant vient vivant, mais chétif, l'accouchement a été facile.

Chose qui aggrave pour la mère le pronostic, c'est que, pendant l'intervalle qui a séparé les deux grossesses, les hémoptysies et les battements de creur n'ont pas cessé.

Cette femme avait une insuffisance mitrale.

Telle est l'observation que nous avons cru devoir rapporter ici comme donnant une idée exacte de la marche progressive des accidents. Il serait difficile de citer des cas où les phénomènes cardiaques aient disparu, mais on en trouverait sans peine où, après une ou deux grossesses compliquées d'accidents asystoliques très-graves, une troisième a pu être menée à bonne fin sans dangers sérieux pour la mère et pour l'enfant.

Nous citons ici l'observation suivante, intéressante au point de vue de l'étiologie et de la gravité des accidents du côté de la mère, que nous avons recueillie dans le service de M. Dujardin-Beaumetz. C'est un bon exemple de la marche de ces endocardites.

Obs. V. — Lésions mitrales à marche progressive.

Rouaud, Eraélie, 36 ans. entrée le 22juillet 1875. hôpital temporaire.

La malade a eu une enfance faible, sans s'aliter jamais ; à 19 ans elle fut réglée et la menstruation s'établit normalement et sans peine. Elle marchait bien, n'avait pas d'accès d'étoulfements. Jamais la moindre douleur articulaire.

Première grossesse en 1865. Elle fut heureuse, ni hémorrhagie, ni palpitations. L'accouchement eut liou à terme, facile ; à la suite, elle eut quelques accidents de péritonite dont elle guérit, et relevée de cette maladie, elle ressentit les premiers battements de cœur, assez violents pour gêner sa marche. Il en fut ainsi pendant seize mois.

Deuxième grossesse, en 1870. [.es phénomènes cardiaques furent presque nuls. Le travail facile.

Troisième grossesse remonte à 13 mois. L'intervalle des deux

dernières grossesses avait été bon, mais dès le début de cette dernière, les battements de cœur se manifestaient avec une grande violence, sans autre phénomène. La grossesse alla à terme, l'accouchement fut encore facile, mais, environ un mois à la suite de la délivrance, la malade éprouva des palpitations violentes, accompagnées d'une dyspnée dont l'intensité la força à s'arrêter. Pendant cette maladie, le troisième enfant mourut.

Les deux premiers vivent encore et se portent bien.

Nous avons vu cette malade le 31 juillet 1875, à l'Hôpital temporaire. Elle était sous le poids d'une extrême cachexie de cause cardiaque.

A l'examen physique, nous avons trouvé la pointe dans le sixième espace intercostal. Frémissement cataire.

Au promier temps, souftîe très -rude, couvrant le petit silence et atteignant le deuxième temps dédoublé. Le pouls était faible, non intermittent. Pas d'œdème.

La malade a succombé pendant le mois d'août.

L'autopsie a démontré l'existence d'un rétrécissement mitral avec insuffisance, et une vieille pleurésie gauche dont elle n'avait pas parlé, et dont les restes avaient échappé à l'examen.

De plus, on est réellement étonné, lorsque, à côté d'observations où une ou deux grossesses ont suffi pour tuer la mèrej on voit des femmes, après avoir présenté les accidents les plus graves, revenir à la santé, et recommencer trois ou quatre fois de suite la même et dangereuse expérience. De ces faits, dont les observations recueillies jusqu'à nos jours renferment de très-remarquables exemples, n'est-il pas naturel de tirer encore une preuve de la puissance d'action de la grossesse, imprimant à l'organisme de la mère une puissante et terrible impulsion, donnant lieu à des phénomènes dont l'évolution même peut être indiquée pour en établir la causalité ? Essentiellement temporaire, l'état physiologique donne lieu à des accidents passagers comme lui, et dont le meilleur remède est sa disparition. D'autres faits ont une bénignité bien plus étrange. M. Duroziez cite h cet égard des faits intéressants. C'est ainsi que chez une de ces malades, Bonenfant, insuffi-

* sance et rétrécissement mitral, rien d'anormal pendant les grossesses n'a révélé la lésion cardiaque. Chez la nommée Thirion, atteinte d'insuffisance et de rétrécissement mitral, et chez laquelle une insuffisance aortique était venue se surajouter, quatre grossesses se sont passées sans phénomène inquiétant. Nous essaierons plus tard de trouver une explication de ces faits.

Le second accident dont nous avons parlé est la syncope. On sait que, même dans les grossesses chez les femmes saines, elle survient assez souvent; mais pour cela même, i est plus difficile d'en étudier les caractères dans le cas actuel. Naturellement, elle doit être plus fréquente et plus grave lorsque l'organe circulatoire central est altéré, et dans certains cas de congestion, rien d'étonnant à ce que le cœur hésite et puisse même s'arrêter devant la surchage sanguine qu'il doit mouvoir.

Dans les archives de l'Académie de médecine de 58, M. Morderet cite le cas d'une femme en état de gestation, et dont il attribue la mort subite à l'arrêt du cœur. Quain a cité un cas analogue chez une jeune femme de 23 ans.

Nous avons, pour compléter la liste des accidents dont le cœur endosse la trop longua et trop grave pathogénie, à parler d'un accident quelquefois Rencontré par divers observateurs.

Nous voulons parler de la rupture du cœur.

Dans sa thèse de doctorat de 18S4, Dehous fait remarquer qu'il n'est pas étonnant que, sur un cœur ou sur une aorte altérée par la maladie, les efforts d'expulsion du travail capables d'amener des ruptures du diaphragme, puissent faire céder le cœur.

Dans un mémoire de 73, publié dans les Archives de médecine, M. Ollivier donne une observation remarquable empruntée à Otto Spiegelberg, où, trois jours après l'accouche-

ment, une kmme a succombé subitement. L'autopsie dé~ montre une rupture du ventricule gauche.

Mac Micholl cite un fait semblable. Il s'agit d'une femme accouchée depuis douze jours, qui eut la sensation de quelque chose se brisant dans sa poitrine et qui tomba foudroyée on accusant cette sensation. A l'autopsie, on trouve une rupture du ventricule droit.

Dans tous ces cas, on comprend que l'endocardite n'a pas assez de puissance pour provoquer de tels accidents. C'est à des accidents de myocardite qu'il faut en demander la clef. Quelle que soit la violence avec laquelle un cœur hypertrophié ait à combattre pour arriver à lutter contre les différentes causes qui viennent entraver la circulation, on comprend qu'une altération est nécessaire pour permettre un tel événement, et, en effet, dans ces cas, une dégénérescence graisseuse, accompagnant la myocardite, est venue expliquer le peu de résistance de l'organe.

Le rôle de cette altération, nous le voyons, est double. D'une part, elle favorise la syncope. Del'autre, elle prédispose aux ruptures de l'organe. Mais hâtons-nous d'ajouter que ces accidents sont rares. Ce n'est même pas à eux qu'il convient d'attribuer la plus grande part dans les morts subites signalées au nombre des accidents gravido-cardiaques. Notons cependant ici ce fait, que l'altération du cœur est grave, et qu'elle peut devenir mortelle ; que ce n'est pas une lésion superficielle, limitée à la séreuse de l'endocarde, mais que, souvent, c'est une altération intime, dont on doit se défier, vu les surprises qu'elle a souvent ménagées aux praticiens.

Le troisième accident à signaler ici est encore extrêmement grave, et à lui incombent la plupart des faits de paralysies puerpérales.

C'est encore M. Ollivier, dans le mémoire auquel nous avons emprunté déjà quelques observations, qui a attiré l'at-

tention sur ces faits, et ce sont les mêmes observations qui vont nous servir.

Dans l'observation de Anne B..., nous voyons, à la quatrième grossesse, survenir un accident cérébral constitué par une chute, avec hémiplégie gauche et aphonie, sans perte de connaissance. La délivrance a été normale. La guérison s'est produite, puis les accidents ont reparu à la sixième grossesse. La malade avait une insuffisance mitrale. i Dans deux autres cas, un accident analogue est survenu assez longtemps après la délivrance, de sorte que, quoiqu'il fût sous l'influence d'une cardiopathie puerpérale, on ne saurait trop le ranger dans les accidents gravido-cardiaques.

Une observation que nous avons recueillie à la Clinique d'accouchements de la Faculté fera mieux saisir le caractère de ces accidents.

Observation VI.

La nommée Franz Marguerite, entre le 14 janvier d876, aux cliniques, elle est âgée de 29 ans.

La malade est réglée depuis l'âge de 17 ans. La menstruation s'est établie d'une façon régulière.

Les antécédents sont satisfaisants.

Les phénomènes cardiaques ont devancé ses grossesses. Avant elles, la malade avait déjà ressenti des palpitations. Elle avaitmême eu un peu d'œdème. Pendant sa première grossesse, qui a eu lieu à l'âge de 28 ans, ils ont un peu augmenté et se sont accompagnés de violents accès d'étouffements èt d'un œdème qui, jusqu'à la fin de l'état physiologique, a été en augmentant. Elle a accouché à sept mois d'un enfant mort.

Dans l'intervalle des deux grossesses, elle a conservé des palpitations et une grande tendance à s'essouffler.

La seconde grossesse remonte à juillet. Les règles ont continué à venir en août et septembre. Elle a eu dès le début quelques vomissements. Les palpitations n'étaient pas plus fortes que d'habitude, mais les jambes ont commencé à enfler au bout d'un mois.

En décembre 1875, elle est tombée au milieu de la rue. La perte de connaissance n'a pas été complète, car la malade entendait,

-voyait, pouvait parler, mais de travers. Elle put elle-même constater sa paralysie et la déviation de ses traits.

On la transporta dans son lit. Elle y resta deux jours et en ressortit bien remise, quoique conservant encore de la faiblesse du bras gauche. Cet accident a donc eu lieu au cinquième mois de sa grossesse.

La deuxième attaque a eu lieu au sixième mois, c'est-à-dire le 43 janvier. C'est elle qui l'amène à l'hôpital.

Depuis son premier accident, la malade avait remarqué que ses battements de cœur étaient plus violents. A la deuxième fois, la perte de connaissance ne fut pas encore totale. Revenue à elle, elle donna son adresse aux personnes qui l'entouraient. Le lendemain de l'accident, on la transporta à l'hôpital où elle présenta l'état suivant : œdème des deux jambes. Hémiplégie gauche. Le bras est complètement paralyté au mouvement et à la sensibilité, La jambe est également paralysée.

La langue et la commissure sont déviées à droite.

Le pouls est petit, de vitesse normale.

Souffle au premier temps et à la pointe. Anémique à la base.

Un peu d'œdème de la main gauche.

L'enfant remue.

Le 22 janvier, les mouvements du membre inférieur sont trèssensiblement améliorés. Ceux de la main sont complètement nuls. La sensibilité est très -obtuse. Elle ne peut distinguer quel doigt on lui touche.

L'amélioration s'est continuée, quoique lente. La malade accoucha, le 29; son accouchement fut facile. Elle était environ à huit mois.

Aujourd'hui les mouvements commencent à reparaître dans le bras paralysé. Ceux de la jambe sont très-marqués.

Dans le cas actuel, vu le manque de prodromes, la forme des accidents, la rapidité avec laquelle les phénomènes se sont dissipés, nous avons diagnostiqué embolie et ramollissement circonscrit.

Tel est aussi le cas d'Ollivier, et tel est aussi le diagnostic

qu'il avait fait lui-même.

Le travail de M. Duroziez nous fournit le fait delà nommée Lemaire qui, après avoir eu des étourdissements toute sa grossesse, a eu une attaque de paralysie pendant l'allaitement.