DES ACCIDENTS DEPENDANT DES MODIFICATIONS DU SANG

Les accidents qui dépendent des altérations du sang, se rapportent à trois chefs principaux.

Les premiers tiennent à son action nocive sur les tissus vasculaires.

Les seconds se rapportent à son anormale fluidité.

Les troisièmes sont en rapport avec l'augmentation de la fibrine et la tendance aux coagulations veineuses.

Les premiers accidents ont été signalés précédemment. On a vu Simpson et de Lotz en faire, la condition du développement des endocardites puerpérales. Nous ajouterons seulement que, s'il a cette action désastreuse sur les fibres cardiaques, il doit également prédisposer aux altérations des parois vasculaires, et favoriser par là les coagulations veineuses.

Les accidents qui se rapportent à sa fluidité anormale comprennent les hémorrhagies et la difficulté qu'on éprouve aies arrêter. Ces accidents sont plus directement relevables des phénomènes de congestion et nous les étudierons plus tard avec ces derniers.

Reste la troisième classe d'accidents ; ceux qui relèvpnt du changement quantitatif des éléments sanguins.

Voici à ce sujet, une observation très-intéressante que M. le professeur Peter a bien voulu nous communiquer.

Observation VIII.

■ Le ^3 octobre 1874, entrait à Saint-Antoine pour y faire ses couches, une femme de 22 ans, qui était au huitième mois de sa grossesse. En outre, cette femme présentait une insuffisance aortique. Le souffle était au deuxième temps et à la base ; souffle doux, bien que très-manifeste. Elle accoucha sans aucun accident.

Cinq jours après, cette femme, qui était à sa seconde grossesse, eut une entérorrhagie considérable précédée de coliques violentes. Elle avait eu pendant la nuit 8 à 10 selles d'un sang absolument pur.

Etonné de ce phénomène qui semblait insolite, M. Peter examina la malade avec beaucoup d'attention, et voici ce qu'il constata: l^le premier bruit du cœur qui, au sixième mois, était doux quoique hien manifeste, était plus accentué. Le pouls était plus bondissant. Il était donc bien évident que l'insuffisance aortique avait fait des progrès. A l'abdomen, nulle trace de métrite ni de péritonite puerpérale .

' L' entérorrhagie dura deux jours, et la malade finit par succomber dans la prostration où elle était tombée.

Le jour de la mort, le pouls était à 150, et la température à 38,6.

Voici ce que révéla l'autopsie : Dans le cœur, insuffisance des valvules aortiques avec végétation. Cette femme avait, dans ses antécédents morbides, un rhumatisme articulaire aigu à 22 ans.

Les valvules offraient une induration presque cartilagineuse. L'une même était toute recoquevillée, ce qui expliquait l'insuffisance aortique. Ce qu'il y avait de plus curieux, c'est qu'au niveau

où était la valvule malade, il y avait des végétations comparables atix papilles de l'intestin.

Au-dessous des valvules malades, se trouvait une plaque triangulaire blanchâtre, et, enfin, dans les tendons valvulaires de la mitrale, on remarquait une sorte de cristallisation rosée, transparente.

Le microscope donne les renseignements suivants : Le premier type des végétations semble accollé à l'endocarde qui est absolument intact. L'autre type est de la fibrine, sans nulle trace d'organisation, semblant traversée par des prolongements de l'endocarde. Le ventricule gauche est hypertrophié.

Le foie est très-volumineux. Son diamètre vertical est de 0,13 cent. Son poids de 2370 gr. Le lobe gauche est le siège d'une altération graisseuse. Dans le lobe droit, la congestion prédomine. La veineporte est oblitérée par un volumineux caillot fibrineux, conique d'un côté.

Ce caillot s'étend par des prolongements jusqu'aux veines sushépatiques. Le sang ne pouvait pluspénétrer dans la veine-cave supérieure. Il en était de même pour la veine splénique, obstruée par un caillot. Une tumeur constatée la veille de la mort de la malade, au-dessous du foie, était fermée par un gonflement du caecum ; par un œdème dû à l'oblitération des vaisseaux veineux porte. L'hémorrhagie mortelle était donc due à un excès de pi'ession sur les capillaires de la veine porte et de ses ramifications.

Ainsi que le fait remarquer M. Peter, dans une de ses cliniques non encore publiées, où nous puisons cette observa- . tion, on est involontairement conduit à rapprocher cette coagulation toute spontanée du cœur gauche de celle qui a eu lieu dans le système Porte.

Nous osons dire que, dans lecas particulier dont nous nous occupons, toutes les conditions sont réunies pour produire la thrombose.

Les conditions qui sont nécessaires pour maintenir la fluidité du sang sont la rapidité normale de son cours, et l'intégrité de la paroi. Ici, nous avons une congestion intense dans le système veineux, et de plus, des altérations de l'endocarde. D'un autre côté, nous a,vons la dilatation du ventricule gauche. En raison de cette dilatation, les parties périphériques

de la masse sanguine en mouvement échappent en partie à la progression du liquide, et ces couches sanguines peuvent donner lieu à des coagula sous la seule influence de l'altération pariétale et de leur ralentissement.

Du côté des veines, nous pourrions encore indiquer pour le système abdominal la compression utérine qui, agissant sur le vaisseau, en déforme la lumière, l'aplatit, et introduit dans la question un autre élément de désordre.

Mais, dominant ces conditions qui, à elles seules, pourraient suffire, nous trouvons ici l'altération du sang. Analogue à celle que l'on rencontre dans quelques états morbides et qui est désignée sous le nom d'inopexie, la surabondance de fibrine en est le principal caractère, et c'est cette surabondance qui, bien démontrée chez la femme enceinte, nous donne la clef du problème posé devant nous.

Remarquons que dans l'observation précédente, tout vient à l'appui de cette manière d'envisager la question, surtout en ce qui regarde ces dépôts fibrineux sur ces cordages valvulaires dépolis et ces autres coagulations complètement indépendantes sur un endocarde intact.

Nous ne citerons à l'appui de cette façon de voir, aucun fait d'œdème des membres inférieurs, mais nous demandons à en rapporter ici un qui, bien qu'un point essentiel lui manque, n'est pas dénué d'intérêt.

Observation IX.

L^^ 5 août 1875. entrait à la clinique la nommée Adeliue Mazouard, âgée de 27 ans.

Dans l'étude que nous fîmes de cette femme elle nous dit qu'elle avait été réglée à 15 ans, d'une façon irrégulière. Jeune, elle était sujette aux craclicments de sang, très-opprosséc. .Vucunc course à pied ne lui était possible. En même temps que ses menstruations, étaient survenues des palpitations très-fortes qui lui rendaient tout travail impossible. Elle fut vue par un médecin qui diagnostiqua une

affection du cœur et institua un traitement par la digitale et le fer.

La première grossesse fut gémellaire. Les battements de cœur redoublèrent d'intensité ; souvent elle avait de forts accès d'étouffements. Au sixième mois, elle eut de l'œdème de la partie supérieure du corps. Les membres inférieurs n'enflèrent pas. En huit jours ce phénomène disparut, on ne le revit plus. Cet œdème occupait la partie antérieure du corps, les bras et les mains. Les mains seules en conservaient quelques traces pendant la fin de la grossesse.

L'accouchement à 6 mois 1/2, fut facile. Les deux enfants moururent, l'un à six mois, l'autre à 8 mois.

Nulles avant l'accouchement et pendant la délivrance, les hémorrhagies reparurent, et le fer et la glace ne parvenaient qu'avec peine à en triompher. Quinze jours après, reprise des pertes, et, pendant un mois, chaque jour la malade en rendit une quantité variable. Les battements de cœur et les étouffements avaient disparu avec la délivrance.

La seconde grossesse, qui commença deux mois après fut bonne. L'accouchemeut fut facile, à terme, mais une perte intense survint dix minutes après l'accouchement , et avec elle réapparurent quelques palpitations et des accès de dyspnée violents, qui diminuaient et disparaissaient même quand l'hémorrhagie utérine reprenait son cours.

La troisième grossesse eut lieu neuf mois après. A 2 mois fausse couche. Ces deux mois ont été mauvais. La fausse couche a été accompagnée de pertes abondantes qui durèrent jusqu'au 23 août

Elle compte sa grossesse du 10 novembre. Cette dernière n'a pas été mauvaise, sauf quelques palpitations, beaucoup d'oppression et impossibilité de marcher. Un peu d'œdème de la partie supérieure du corps. Quelques jours avant d'accoucher, diarrhée violente coïncidant avec une recrudescence d'étouffements,

Le pouls de cette femme est petit, irrégulier.

A notre grand étonnement nous n'avons perçu qu'un souffle insignifiant à la base.

En conséquence, et bien que, pour nous nous adoptions pleinement l'idée d'une lésion cardiaque, probablement mitrale, vu le pouls, nous ne citerons ce fait qu'au point de vue

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de ces hydropisies limitées, dentelle a présenté à sa première grossesse un si remarquable exemple.

Nous ne croyons point qu'ici cet œdème ait été sous l'influence propre de la lésion de la lésion cardiaque, car elle n'en a jamais présenté dans l'intervalle de ses grossesses, et, de même, s'il avait été sous la dépendance du développe^ ment utérin, il eût siégé aux extrémités inférieures.

De plus, il apparut au sixième mois, c'est-à-dire, à l'époque où les changements du sang se prononcent surtout. Enfin, autre signe d'une égale importance, il disparut en grande partie avec la plus grande rapidité, sans même attendre la fin de la puerpéralité.

Telle est la physionomie de ces œdèmes de cause veineuse, On voit que, dans la plupart des cas, ils sont loin de provoquer les accidents que présente la malade de M. Peter, mais son observation et la jDrécieuse autopsie qui l'accompagne sont là pour témoigner de la réalité de leur pathogénie, et de leur gravité possible. La lecture de la clinique de Simpson fournirait encore ici quelques faits intéressants.