CHAPITRE X

DE l'inflammation ET DE SES CONSÉQUENCES.

L'action Iraumatique ne se borne pas seulement à produire des contusions, des déchirures, des arrachements, corame ceux que nous venons de décrire.

Ses résultats éloignés sont souvent aussi funestes que les lésions primitives les plusgraves.La réduction accomplie, quoique aucune des complications que nous avons décrites jusqu'à présent ne se soit montrée, tout danger n'a pas cependant disparu, et, si le traumatisme réducteur a péché par excès, il pourra bien se faire également que l'irritation consécutive dépasse les limites de l'utile. Un état irritatif , dont l'intensité varie , se montre constamment à la suite des manœuvres de réduction. Le plus souvent, tout se borne à un gonflement inflammatoire plus ou moins intense, avec douleurs vives, le tout accompagné d'une réaction fébrile dont l'intensité varie, mais qui d'ordinaire est faible et disparaît rapidement. Mais il peut arriver que cet état réactionnel simple atteigne des proportions dangereuses, dépasse la mesure dans laquelle il doit rester renfermé, et constitue une des complications les plus sérieuses. Une inflammation grave, avec tout le cortège de ses symptômes habituels, se manifeste et peut se terminer de la façon la plus désastreuse.

Au bout d'un certain temps, en effet, le foyer irrité suppure; des collections purulentes volumineuses se forment. On comprendra le danger de cette terminaison, si l'on réfléchit que la suppuration se développe au voisinage d'extrémités osseuses, au niveau d'une articulation malade, dans un foyer traumatique considérable, où se trouvent des muscles rompus, des vaisseaux divisés, des

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exiravasations sanguines qui sont en partie collectées, et qui, en partie, ont fusé clans les insterstices celluleux de la région. Qu'on ajoute à cela la proximité d'un faisceau vasculo-nerveux important, et Ton pourra se faire une idée des dangers que ce processus inflammatoire fait courir aux blessés.

Nous avons hésité un instant pour savoir si Tétude des inflammations consécutives rentrait dans le cadre qui nous est tracé. On peut invoquer, en efiet, certaines raisons spécieuses pour l'en distraire.

L'inflammation est un phénomène de réaction vitale, qui ne se développe pas toujours là où Ton veut la faire naître. Souvent, elle est tout autant le résultat d'une prédisposition générale des individus que celui de causes occasionnelles. Les violences les plus énergiques ont été pratiquées, les dégâts les plus considérables ont été efl'ectués, et cependant , aucun phénomène grave ne s'est montré. Tout s'est borné à l'apparition de symptômes un peu plus accentués que ceux que l'on observe d'habitude; puis, tout est rentré dans Tordre.

Nous ne voulons point nier l'influence des états généraux sur le sort ultérieur des traumatismes ; nous reconnaissons que leur action doit agir d'une façon bien plus intense encore, quand les lésions, par leur nature même, ne se prêtent pas à leurs manifestations. Mais nous ne pouvons pas non plus méconnaître la puissance des causes déterminantes. Les chirurgiens savent trop, par expérience, l'influence d'un traumatisme excessif sur le développement et la marche de l'inflammation, pour négliger ce facteur important.

Nous ferons donc ici ce que nous avons toujours fait dans le cours de ce travail. Nous choisirons nos matériaux avec soin, nous éliminerons tous les faits douteux. Nous nous bornerons à faire exactement la part des con-

séquences médiates, des traumatismes chirurgicaux excessifs, rinflanimation et ses conséquences. Pour éviter toute objection, disons que nous nous occuperons surtout des réductions de luxations anciennes ; les luxations récentes constituant des faits trop complexes. Nous avons montré déjà combien il est difficile de distinguer ce qui revient au traumatisme accidentel de ce qu'il faut attribuer au traumatisme voulu.

Nous ne mentionnerons donc que lés faits où manifestement la réduction a joué le principal rôle.

Les inflammations, qui sont la conséquence des tentatives de réduction, n'ont pas toutes la même gravité. Cette dernière est en rapport avec le siège qu'elles occupent. Tantôt superficielles et bornées aux tissus sous-cutanés, elles envahissent parfois les parties profondes. Ce sont ces dernières qui, on peut le prévoir, sont de beaucoup les plus importantes.

Les inflammations superficielles sont souvent la conséquence de la déchirure ou de la contusion profonde des couches sous-cutanées.

I^ur gravité vient de ce qu'elles prennent souvent la forme du phlegmon diffus ou de ce que, communiquant secondairement avec le foyer de la luxation, elles en déterminent la suppuration. Dracke vit survenir une inflammation érysipélateuse considérable à la suite de la réduction d'une ancienne luxation du coude. Les tractions avaient été continuées pendant huit heures. '

Velpeau a vu un accident beaucoup plus grave.

Observation XXV [résumée), — Un ancien officier avait une luxation du coude en arrière, qui avait été méconnue pendant six semaines. Velpeau, qui le vil, constata le déplacement et la mobilité d'un fragment osseux. Deux tentatives de réduction furent faites sans accidents, à huit jours d'intervalle. Dans la troisième tentative, un bracelet fut assujetti au bras, et l'avant-bras fléchi

à angle droit au moyen d'un mécanisme particulier adapté à ce bracelet. Le bras et l'omoplate, pendant les tractions qui furent exécutées à l'aide de moufles, étaient fixés par des alèzes qui les reliaient à un point fixe. Le quatrième jour, le malade fut pris ' d'accidents généraux, et il se manifesta un commencement de phlegmon diffus de l'aisselle. Ce dernier fit des progrès et s'étendit peu à peu à toute la paroi latérale de la poitrine. Il nécessita des incisions multiples. Un érysipèle survint qui envahit la totalité du tronc, et amena la mort en six jours. {Annales de la chirurgie française et étrangère, 1. 1, p. 297, 1841.)

Dans un cas, dont nous devons la communication à l'obligeance de M. le professeur Trélat, une malade était entrée à rhopital portant une luxation qui datait de soixantedix jours. Après une première tentative infructueuse, elle contracta une variole et passa dans un service de médecine. Elle revint en chirurgie après sa guérison. On renouvela les tentatives à deux reprises, sans employer cependant une force considérable. La malade fut prise d'un phlegmon diffus très-étendu auquel elle ne tarda pas à succomber.

Nous publions cette observation intéressante telle qu'elle nous a été remise par notre excellent ami, M. Cartaz, interne du service.

Observation XXVI {inédité), — Luxation sous-coracoïdienne incomplète, datant de soixante-dix jours. Variole intercurrente. Tentatives de réduction. Phlegmon diffus de r aisselle et de la paroi ihoracique. Mort. — P. Clémentine, âgée de cinquante-cinq ans, femme de ménage, entra le 27 mars 1875, salle Sainte-Rose, n° 13, service de M. le professeur Trélat, à l'hôpital de la Charité.

Cette femme raconte qu'elle a fait, le 18 janvier dernier, une chute sur l'épaule droite. A la suite de cette chute, il lui fut impossible de mouvoir complètement le bras; douleur dans la région, etc.. La luxation fut méconnue; on lui prescrivit des frictions et des bains sulfureux.

A son entrée, soixante-dix jours après l'accident, on reconnaît une luxation sous-coracoïdienne incomplète de l'épaule

éroite. La femme était excessivement forte et grosse, et il faut explorer avec une certaine attention pour reconnaître la position précise de la tête humérale.

La malade est, de plus, atteinte, depuis plusieurs années, d'un emphysème pulmonaire.

Le 5 avril, tentative de réduction (sans chloroforme) aviec l'appareil de Jarvis, modifié par CoUin.

La force de traction est poussée jusqu'à 110 kilogrammes.

La tête parait s'abaisser un peu, mais la luxation ne peut être réduite.

Le lendemain, application de tubes de caoutchouc (procédé d'Anger). La traction est maintenue pendant vingt minutes, sans plus de succès.

Quelques jours après, la malade contractait une variole confluente pour le traitement de laquelle elle fut dirigée sur le service de M. Empis.

Elle rentre dans le service chirurgical vers les premiers jours de mai, et le 12 de ce mois on fait une nouvelle tentative avec l'appareil de Jarvis, après avoir aneslhésié la malade avec le chloroforme. La traction, poussée jusqu'à 130 kilogrammes, reste infructueuse. On entend, pendant l'opération, quelques craquements dus à la déchirure probable des adhérences.

Le lendemain, application de tubes de caoutchouc pendant trente minutes avec une force progressive maintenue à 70 kilogrammes. Insuccès.

Le soir, la malade se plaint d'une douleur assez vive dans la région thoracique droite; la peau est un peu excoriée par la pression vigoureuse de l'alèze servant à faire la contre-extension. Légère ecchymose dans le creux de l'aisselle. L'auscultation ne révèle rien dans la poitrine.

Le \U mai, un peu d'oedème de la paroi thoracique. La région est toujours douloureuse.

L'œdème augmente le lendemain ; fièvre le soir ; empâtement des tissus.

Le 6 mai, frisson dans la nuit ; développement plus marqué de la rougeur et du gonflement (phlegmon diffus de l'aisselle et de la paroi thoracique) ; signes de congestion pulmonaire qui détermine, à cause de l'emphysème, une assez violente dyspnée. Pas de pleurésie.

Le 17 mai, le phlegmon s'étend en arrière, du coté de la ré-

gion dorsale. Dyspnée toujours assez forte. Râles sous-crépîtants dans toute l'étendue des deux poumons. Sur la partie latérale du thorax, phlyctènes avec de petites eschares gangreneuses. Température, 39°, 6.

Un: grand bain est donné dans Taprès-midi. Le soir, température, 38%2. Malgré cet abaissement, les signes généraux s'aggravent, et la malade meurt le 18 mai, à cinq heures du matin.

Autopsie. — Congestion pulmonaire très-marquée, sans hépatisation. Aucune trace de pleurésie. Pas les plus légères adhérences; pas de caillots dans l'artère pulmonaire.

L'aorte est parsemée de plaques athéromateuses qui ne dépassent pas, comme siège apparent, à l'œil nu, la partie terminale de la crosse.

Foie graisseux. Dix petits calculs dans la vésicule biliaire.

Reins pâles; dégénérescence graisseuse présentant quelques petits foyers hémorrhagiques dans le parenchyme, à la base des pyramides de Malpighi.

Rate double du volume normal, sans autre altération.

Phlegmon diffus sans collection purulente en aucun point, occupant l'aisselle droite, la paroi thoracique du même côté, et s'étendant à la région dorsale externe.

Le principal obstacle à la réduction venait de ce que la cavité glénoïde était obturée aux trois quarts, du côté interne, par les débris de la capsule épaissis, enflammés et adhérents à la surface du cartilage. La tète humérale était peu mobile dans sa nouvelle position. Elle est entourée d'une espèce de fausse membrane légère, déchirée en bas. A la partie inférieure de cette fausse articulation existent des ecchymoses légères.

Les inflammations articulaires soril beaucoup plus graves ; c'est à la suite de ces dernières que surviennent ces accidents si importants auxquels nous avons cléjà fait allusion.

Elles ne se terminent cependant pas par la suppuration d'une façon constante. On peut les voir céder quand elles ont atteint un certain degré d'intensité et laisser après elles des désordres variables. Tantôt ce sont des roideurs articulaires difficiles à combatire et qui finissent par anoiener

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une ankylose par fusion osseuse. Chez les siijct'i prédisposés, on a pu voir le processus Jévié de sa forme primitive, el aux accidents aigus du début succéder les signes d'une artbrite fougueuse. Dupuyireu, cité par Mnl<^igne,numit vu à la suite d'une luxation de la phulaugetfo du pouee, les accidents revêtir une forme chronique et laffeclioii prendre les caractères d'une tumeur l)lanche. Lii suppuration est «n fait relativement rare. D'après Malgaif^ne, elle était inconnue des anciens chirurgiens; on ne ia trouve mentionnée d'une façon explicite que dans A. Cooper qui en avait observé deux cas. Ces abcès qui, plus d'une fois, furent très-funestes el qu'avait observés Jean - Ixjuis Petit à la suite du procédé de la porte, ont cepeudanl uue certaine analogie, quant à leur gravité, avec la complication qui nous occupe.

Mulgaigne a rassemblé Mi' cas de suppurations articulaires, consécutives à la réduction de luxations. Seulement, il a compté dans ce nombre des accidents qui manifestement n'étaient point le fait de la réduction elle-même. Dans les deux faits d'Asl. Cooper il s'agissait de luxations récentes; il en est de même des observations de Flaubert et de Sanson. Ces deux auteurs avaient, du reste, rapporté les accidents observés à la violence du traumatisme, et non à la léduction qui s'était accomplie avec facilité. Dans ces cas, la suppuration complique la luxation, mais non la réduction. Nous avons déjà dit d'ailleurs que, dans les luxations récentes, à moins de tentatives excessives, il était fort diHicile, sinon impossible, de faire la part du traumatisme accidentel et celle de l'action cbirurgicalti.

Les pblegniasie^ suppuratives profondes compliquant k réduction des luxations récentes, s'observent surtout au ». Là il est difficile de nier que les accidents graves """ ; par les auteurs ne soient sous la dépendance

directe de rinflammation. Comme celle-ci se termine quelquefois par la gangrène de Textrémité luxée, nous aurons à y revenir ultérieurement.

Il est des cas où les manœuvres de réduction n'ont eu une fâcheuse influence, que si les malades n'ont pas gardé un repos suffisamment prolongé après l'opération. Comme la circonstance que nous venons de signaler a de l'importance et se rattache, jusqu'à un certain point, à notre sujet, nous allons citer un exemple où l'influence des manœuvres, combinées à un usage prématuré du membre, ne nous semble pas douteuse :

Observation XXVII. — Un jeune homme de vingt et un ans fut atteint d'une luxation coxo-fémorale traumatique de la variété ischiatique. Le jour même de son entrée, on fit des tentatives de réduction par manipulations. Dès les premières manœuvres, la tête fémorale vint se placer dans la fosse ovale. Elle fut déplacée de cette région plusieurs fois, en avant et en arrière. Finalement, on la 'fit rentrer dans la cavité cotvloïde, au moyen de l'extension par le procédé ordinaire, sans le secours des moufles. Le malade sortit rapidement de Thôpital, conservant de la douleur et un gonflement au voisinage de l'articulation. Le chirurgien apprit que, peu de temps après, une collection purulente s'était développée dans Tarticulation elle-même ou dans ses environs. L'abcès fut ouvert; une année après, le malade présentait tous les signes d'une coxalgie confirmée. {New- York Journal, January 1851 ; Hamilton, op, cit., p. 653.)

C'est surtout au niveau des articulations scapulohumérale et coxo-fémorale que se sont montrés ces accidents. Les manœuvres violentes de réduction sont certainement la cause ordinaire de la suppuration dans les luxations anciennes, celles que nous avons surtout en vue.

Dans une observation de Malgaigne que nous avons déjà citée, le fait est évident. Les manœuvres furent non-seulement violentes, mais répétées et variées pendant cinq jours (130, 180, puis 190 kilogr., bascule sur

le geuou, serviette qui amena une rupture de la peau). Le cinquième jour, le malade se plaignit de sa plaie axillaire; le lendemain il était pris d'agitation, de délire et une énorme quantité de pus se faisait jour par la plaie. Mort le septième jour.

I^ suppuration peut également envahir Tarticulation de la hanche. Le fait que nous avons cité plus haut, à propos d'une luxation récente, le démontre. Ce sont bien des tentatives longues et répétées qui sont à incriminer dans ce cas, comme pour Taisselle. Chez un malade observé parHamilton (de Dublin), et qui avait une luxation du fémur, datant de douze semaines, on pratiqua d'abord l'extension avec des poulies pendant une demi-heure, mais on y dut renoncer. Le malade avait été préalablement saigné. Dès le lendemain, il fut pris d'une forte fièvre avec douleur a la saignée; un abcès se forma dans la veiqe ; il fut suivi d'un érysipèle ambulant, et la mort arriva le onzième jour. Outre diverses autres collections purulentes, il y avait, autour de la jointure malade, un vaste abcès contenant une demi-pinte de pus.

Dans les luxations anciennes, comme dans les luxations récentes, des accidents inflammatoires peuvent se rencontrer assez longtemps après les tentatives de réduction, alors que les malades, ayant échappé aux accidents primitifs, peuvent reprendre leurs anciennes habitudes. Un fait dû à M. le professeur Broca montre bien la funeste influence d'imprudences de ce genre, puisque le malade, tant qu'il fut au repos, ne présenta aucun phénomène qui pût faire prévoir la grave complication qui devait suivre.

Observation XXVllL— Il s'agit d'un cocher, trenle-neuf ans, qui se fit une luxation de la hanche gauche au mois de novembre 1867. Celte luxation fut méconnue et traitée par des cataplasmes et des vésicatoires. Cinq mois après, le 13 mai, le

malade entra à la Pitié, dans le service de M. le professeur Broca. Des tentatives de réduction furent faites avec Tappareil Mathieu. Des tractions furent opérées avec une force de 2^0 kilogrammes. La luxation ne put être réduite Lès tentatives ne furent pas renouvelées. Le malade n'eut aucun accident consécutif apparent. Il sortit, sur sa demande, huit jours après. 11 est . probable qu'il se mit de suite au travail et qu'il se fatigua; car, quinze jours plus tard, il rentrait dans le service de M. le professeur Lorain, à Thôpital Saint- Antoine. On constata un empâtement considérable de la hanche gauche et une péritonite. Le malade succomba le lendemain de son entrée. — L'autopsie montra, outre les lésions propres à une luxation iliaque datant d'un certain temps, un épanchement purulent qui remplissait la néarthrose, et dans lequel baignait la tête du fémur. Le muscle moyen fessier était infiltré : le pus occupait exactement l'ancienne cavité. Les muscles obturateurs externe et interne, le trou sous-pubien étaient de toutes parts en contact avec le liquide. En ouvrant l'abdomen, on trouva une péritonite généralisée beaucoup plus intense dans le petit bassiii, où elle avait débuté. La marche avait donc été la suivante : inflammation de la nouvelle articulation, extension à l'ancienne cavité, puis à l'obturateur interne, et enfin au péritoine. {Bulletins de la Société de chirurgie^ t. V, p. 20, 1868.)

Ast. Cooper avait déjà mentionné un fait à peu près semblable, en ce qui concerne la cause des accidents et de leurs résultats. iMalheureusenaent, celle observation manque de détails. 11 s^agissait d'un jeune homme de vingt-deux ans, qui avait une luxation de la cuisse dans la fosse iliaque, luxation causée par une charrette qui lui avait passé sur le bassin. Cinquante minutes d'extension ne suffirent pas à une première tentative. Trois heures après un bain chaud, on fit Textension pendant quinze minutes. Enfin, une saignée de vingt-quatre onces, quarante gouttes de teinture d'opium, furent administrées, ainsi que du tartre stibié, à dose nauséeuse. La réduction se fit enfin. Au bout de quinze jours, le malade quitta Thôpital parfaitement bien. Malheureusement, il reprit ses travaux

pt^nibles et fut atleinl d'une iuflammalion de la hanche, dont il ne guérit point.

Comme nous venons de le démontrer, sous certaines influences dont il est possible parfois de connaître la nature, des accidents inflaminatoires graves peuvent compliquer les manœuvres de réduction et amener des suppurations diffuses, qui peuvent entraîner la mort.

Les phlegmons diffus superficiels (obs. de Velpeau et de M. Trélat) maichent comme les affections de même nature, développées sous Tinfluence d'une antre cause. Ce sont à des coniplications intercurrentes (érysipèle) ou il l'exagération des phénomènes généraux, que succombent les malades. Les froissements, les contusions, les tiraillements de la peau, en sont les causes habituelles: il faut ajouter cependant que l'état général du sujet peut prédisposer singulièrement à la suppuration. L'intégrité aualomicjue des viscères laissait à désirer dans le cas de M. le professeur Trélat. Le foie était gras, la substance des reins était altérée, renfermait des petits foyers hémorrhagiques. Enfin et surtout, lorsque les dernières manœuvres furent pratiquées, la malade était convalescente d'une maladie qui prédispose tellement à la purulence (variole), que, sans l'intervention d'aucune cause occasionnelle, elle donne parfois lieu à des inflammations limitées ou diffuses, dont la suppuration est l'aboutissant fatal.

Dans les luxations récentes de la cuisse, nous avons signalé plusieurs exemples de suppurations, qui étaient bien le fait des manœuvres de réduction. A ce propos, il serait intéressant de rechercher quelle était exactement l'époque de la luxation. Nos matériaux ne sont pas suffisauts pour élucider cette question.

Dans un cas de B. Cooper, cité par Malgaigne, la luxation ne datait que de vingt-quatre heures. Mais la réduc-

tion avait été tenté^e une première fois sans succès, quand Cooper Teffectua, en combinant tout à, la fois la saignée, Témélique et une extension fermement maintenue pendant quinze minutes.

Nous admettrons très-volontiers que 'rinflammation a d'autant plus de chances de prendre de l'importance, que les tentatives de réduction sont effectuées pendant la période inflammatoire qui suit la production du déplacement; cependant, nous n'avons qu'un fait qui le démontre d'une façon bien positive.

Observation XXIX. — Un jeune homme, vingt-quatre ans, se luxa la première phalange du pouce droit en donnant un coup avec le poing fermé. La violence porta sur la face postérieure de larticulation supérieure du pouce. L'accident avait eu lieu trois jours avant l'arrivée du chirurgien. Pendant ce temps, diverses tentatives avaient été faites par extension simple. La première phalange était située en avant du métacarpien, sur le même plan que cet os ; la seconde, légèrement inclinée ea arrière. La main était déjà gonflée et douloureuse. Hamilton saisit le pouce luxé dans sa main droite, ses doigts embrassant la face dorsale de la main du malade.

La phalange fut entraînée dans la flexion par une pression forte et continue. Au bout de quelques secondes, les os reprirent soudainement leur place. IJne inflammation intense suivit cette réduction ; un abcès se développa sous l'aponévrose palmaire; le pouce resta. presque complètement ankylosé. (Hamilton, Dislocations^ op. cit., p. 627.)

Le début des accidents est parfois très-rapproché de l'opération. Dans d'autres circonstances, il ne se montre qu'à une époque plus ou moins éloignée. Nous avons vu que des malades se sont considérés comme suffisamment remis pour solliciter leur départ de l'hôpital, et, arrivés chez eux, n'ont plus voulu prendre aucune précaution. M. le professeur Broca, convaincu de la nécessité de maintenir une immobilité suffisamment prolongée, après

la réduction des luxations de la hanche, a pris l'habitude d'appliquer uu bandage inamovible, analogue à celui qu'on conseille dans la coxalgie. Cet appareil est laissé en place pendant trois semaines, et ce n'est qu'au bout de ce temps qu'il permet des mouvements {communication orale) .

Les observations que nous rapportons nous montrent toute la gravité des suppurations articulaires. Des collections purulentes volumineuses se forment, fusent au loin et décollent les muscles; des veines volumineuses s'enflamment, etc.

Nous avons donné plus haut l'observation du malade de M. Broca, qui succoniba avec une péritonite par propagation. La plupart des sujets meurent, à la période de suppuration, par suite de l'intensité des accidents géné-^ raux. Quand l'abcès est ouvert et le pus évacué, on peut voir l'affection prendre une marche chronique et simuler une coxalgie ou une scapulalgie suppurée ordinaire.

Norris [American Journal ofmedic. sciences^ t. XXXVI, p. 2/i) vit chez une malade, à laquelle il avait réduit une luxation de l'épaule datant de sept semaines, une suppuration se montrer à l'intérieur et autour de la jointure. L'abcès fut ouvert le seizième jour et donna issue à une grande quantité de pus. La malade quitta l'hôpital avec une induration considérable des tissus périarliculaires et une roideur notable du membre.

Les phlegmons consécutifs ont une gravité très-grande, puisque Malgaigne, en comptant, il est vrai, certains cas que nous commandait d'exclure la nature de notre travail, indiquait 13 morts sur 14 malades. On peut accepter ce chiffre comme représentant exactement la gravité de la compUcation dont nous nous occupons; car quelle que soit l'origine des lésions auxquelles a succédé la suppuration articulaire, elle offre toujours les mêmes dangers.

Il eût été intéressant de rechercher également quelle est la gravité relative des suppurations profondes dans le^^ luxations récentes et les luxations anciennes. Mais nous n'avons pas les matériaux suffisants pour le faire. Des observations isolées, peu nombreuses, ne nous autorisent pas à décider cette question.

Il eût été plus utile encore de noter les conditions de santé antérieures des malades, leurs aptitudes pathologiques. Malheureuîiement les observations sont toujours trop concises. Beaucoup d'auteurs ne considèrent ces questions que comme tout à fait secondaires et les négligent.

Pour nous résumer, nous dirons que les inflammations consécutives aux manœuvres de réduction tiennent à des causes multiples; qu'il est bien plus difficile de les prévenir que lesaccidentsque nous avons décrits jusqu'ici. Le traumatisme de la réduction joue évidemment un rôle dans révolution des phénomènes d'inflammation. Mais les états constitutionnels devront à l'avenir être notés avec soin. Des manœuvres seront entreprises chez des malades et pour des cas qui, chez d'autres, commanderaient nne abstention absolue. Quand on doit décider d'une intervention chirurgicale importante, et nous faisons allusion ici au traitement des luxations anciennes, le chirurgien doit puiser à toutes les sources les motifs de sa détermination.

L'état des sujets devra entrer tout aussi bien en ligne de compte que s'il s'agissait d'une autre opération. Nous ajouterons même qu'an devra se montrer d'autant plus attentif, que fort souvent les luxations non réduites ne constituent qu'une gêne fonctionnelle qui a bien son importance, il est vrai, mais ne compromet immédiatement aucune des fonctions principales de Torganisme. Souvent des pratiques externes inoffensives, aidées de la temporisa-

lion, rostituent aux malades une grande partie des mou vements qu'ils avaient perdus.