CHAPITRE XI

DE LA GANGRÈNE, DE l/OEDÈME PERSISTANT

Dès le début de ce paragraphe, nous nous heurtons aux difficultés que nous avons déjà signalées à plusieurs reprises : faire la part, dans les accidents gangreneux qui se montrent dans les luxations, de ce qui est dû aux manœuvres de réduction et de ce qui est le fait du déplacement lui-même. Les observations de gangrène compliquant une luxation, qu'elle ait été réduite ou non, ne manquent ])as. Celles qui permettent d'attribuer, sans que cela puisse être contesté, la gangrène aux tentatives de réduction, si)nt très-peu nombreuses. Ici encore nous avons dû faire un choix très-sévère dans les documents qui sont venus à notre connaissance et en éliminer le plus grand nombre.

Ce n'est pas sans raison que nous plaçons ici le court chapitre que nous devons consacrer à la gangrène. La forme de cet accident, que nous allons étudier, a des relations intimes avec l'inflammation ; on peut la considérer comme l'une de ses terminaisons.

La mortification des tissus après les tentatives de réduction peut tenir à trois causes. Ou bien il s'agit simplement d'un sphacèle de cause traumatique et tout à fait superficiel; c'est une véritable désorganisation des tissus par action violente ; ou bien le vaisseau principal d'un membre a été rompu ou s'est oblitéré après avoir

été lésé; en troisième lieu, le sphacèle se montre comme une des terminaisons de Tinflammalion.

La première forme comprend les eschares de la peau que produit la pression des instruments ou des lacs lorsqu'ils sont mal appliqués. Il s'agit, dans ces cas, d'eschares parfois étendues, mais superBcielles. Elles sont d'ordinaire sans gravité, si ce n'est dans certains cas, où, après leur élimination, des articulations peuvent se trouver ouvertes, comme cela a lieu pour des joinlures au niveau desquelles il n'existe qu'une faible épaisseur de parties molles. Comme ces eschares ne sont que des contusions intenses qui sont produites primitivement et directement par l'agent vulnérant, nous avons cru devoir en traiter à l'article Lésions de la peau. Elles constituent, en effet, bien plutôt une altération physique qu'une lésion réaction nelle. Le sphacèle est primitif, en quelque sorte; il s'agit d'une désorganisation sur place, et non d'une perte de tissus due à un travail pathologique.

Les altérations des gros vaisseaux, lorsqu'il s'agit de ruptures complètes, entraînent souvent la gangrène. Mais, ici, le sphacèle n'est qu'un accident entièrement subordonné au premier. Ce qui préoccupe le chirurgien en face d'une blessure artérielle, c'est la lésion des vaisseaux et ses conséquences. La gangrène est une de ces conséquences et une des plus terribles, il est vrai ; malgré cela, elle cède le pas à la lésion vasculaire; c'est elle qui occupe le premier plan. D'un malade présentant cette double complication, on ne dira point qu'il a une gangrène du membre consécutive à des tentatives de réduction, mais que ces tentatives ont rompu un gi-os vaisseau et que la conséquence en a été une gangrène. Ces considérations nous engagent à n'ajouter que bien peu de choses à ce que nous avons dit.

Le sphacèle, dans ces cas, n'a rien de particulier. Sa

marche est semblable à celle qui survient quand, pour tout autre motif que les accidents d'une luxation, le vaisseau principal d'un membre vient à être oblitéré. Les symptômes sont identiques. La marche est la même, la terminaison est identique. Nous croyons donc inutile d'insister sur ces faits ; nous nous bornons à les mentionner.

Dans une troisième catégorie, nous plaçons les cas où la gangrène se produit par suite d'une inflammation, qui apparaît consécutivement à des tentatives de réduction.

11 n'est pas toujours possible de décider si la gangrène a été déterminée par la luxation ou par les manœuvres de réduction. Quelquefois même, il est permis d'hésiter sur la cause exacte. Les phénomènes inflammatoires, les accidents gangreneux s'intriquent de telle façon, qu'il est difficile de saisir la filiation des deux accidents. L'observation suivante est tout particulièrement intéressante; elle fera bien saisir combien le choix des matériaux peut être délicat :

Observation XXX. — Un homme vigoureux, de cinquante-cinq ans, cultivateur, fit une chute le 26 avril, et se luxa Tépaule gauche. Gonflement du membre tout entier. Trois mois après, des essais de réduction infructueux furent faits à la campagne et à la ville. A Thôpital, on parvint enfin à réduire la luxation. Mais le bras reste froid, engourdi, livide, sans pouls, bien qu'on ne remarque- aucune tumeur sur le trajet de l'humérale ou de Taxillaire. Au bout de quelques jours, la circulation s'améliora un peu. On sentit à nouveau les battements de la radiale. La sensibilité revint également. Mais alors se produisirent des abcès profonds et de mauvaise nature ; des points de sphacèle se montrèrent sur les doigts et aux parties saillantes du membre.

1" mai, — Il s'est formé une eschare sur le trajet de l'humérale, à quelque distance de l'aisselle. La tension des téguments a diminué; mais le sphacèle s'est étendu.

16 mai. — La désarticulation de l'épaule est pratiquée.

Les vaisseaux, par malheur, ne furent pas examinés.

Le chirurgien auquel nous empruntons ce fait, bien qu'il lïil à sa connaissance que le malade avait de fâcheux antécédents, ne douta pas que ce ne fut la réduction qui avait causé le sphacèle. (Philipp Ghilwel Delagarde, Saint- Bartholomews Hospital reports, t. IV, p. 89, 1868.)

L'observation la plus ancienne de sphacèle consécutif à une réduction de luxation est celle que nous a léguée Delamotte {Traité de chirurgie y p. 631, 1. 11, 1093). Un rebouteur fit faire de grands efforts par deux hommes, sur une luxation du coude enflammée et très-douloureuse que s'était faite le valet de chambre d'un gentilhomme. Ces manœuvres ne produisirent d'autres effets que la morliflcalion qui parut le lendemain, s'étendit jusqu'à la partie moyenne du bras et nécessita l'amputation.

Un fait très -semblable est raconté pafLoder [Archives générales de médecine^ t. XXIII, p. 216). Un homme se présente à l'Hôtel-Dieu de Rouen avec une luxation du coude datant de plusieurs mois. David parvint à la réduire en employant une force considérable. Le membre fut pris d'une inflammation si violente que la gangrène survint et enfin la mort.

Nous avons rencontré plusieurs cas de luxations du genou qui, après la réduction, furent suivis d'inflammation, puis de sphacèle. Mais nous ne pouvons que leur accorder une simple mention, puisque les notes ellesmêmes disent avec soin que les réductions ne présentèrent aucune difficulté. Ces coniplicalions se comprennent trop bien dans l'articulation du genou pour qu'il soit nécessaire de faire intervenir les manœuvres de la réduction.

Les difficultés que l'on éprouve à réduire la luxation du pouce sont souvent la cause de manœuvres violentes qui peuvent amener les plus fâcheux résultais. Une réac-

lion énergique survient, des suppurations diffuses de la paume de la main et de Tavant-bras se montrent également, et le segment du membre sur lequel a porté Taction chirurgicale, presque toujours fortement contus, sesphacèle.

Observation XXXI. — Un homme de soixante-sept ans, en état d'ivresse, se fit une luxation du pouce en tombant. Un chirurgien, qu'il fit appeler, obtint la réduction après de longues et violentes tentatives. Les parties tiraillées et contuses devinrent douloureuses, s'enflammèrent, se tuméfièrent, et bientôt la main et le poignet furent énormément gonflés et rouges. Dupuytren, dans le service duquel il fut admis, dut pratiquer cinq à six incisions pour donner libre issue au pus. L'inflammation faisant des progrès, le pouce se gangrena et se sépara seul du premier métacarpien. (Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale , t. II, p. 39.)

Il nous est difficile de tirer quelques inductions légitimes des faits que nous venons de citer. Ils démontrent simplement que c'est à la suite de tractions énergiques, de violences véritables que se voient les accidents de sphacèle; que celui-ci est une complication ou une terminaison de rinflammalion quand cette dernière atteint des proportions considérables. Ils nous montrent également que ce sont les parties tiraillées, contusionnées, qui se gangrènent.

Le cas de Delagarde est d'une explication plus difficile. Il semble bien que Télément vasculaire a dû jouer un rôle dans la production de la gangrène. Les vaisseaux avaient été comprimés certainement, puisque le membre devint œdémateux très-rapidement et (|ue le pouls radial manqua pendant quelques jours. Le rétablissement de la circulation, Tabsence d'une tumeur sanguine dans l'aisselle, indiquent cependant que la circulation n'a été enrayée que d'une façon tout à fait temporaire.

Notons encore que les luxations du coude et celles du pouce semblent parliculièrement prédisposées à l'accident qui nous occupe. Cela lient aux manœuvres violentes qu'on leur fait subir ; ces luxations présentent très-vite, on le sait, des difficultés de réduction considérables. La gangrène est bien alors consécutive à rinflammation et non à des ruptures vasculaires.

Pourrait-on invoquer ici, comme nous l'avons fait pour l'inflammation, l'existence de certaines prédispositions individuelles? Nous nous sommes expliqué sur ce point, il nous semble inutile d'y revenir. Disons, pour terminer, que la gangrène, quand elle est le résultat d'une oblitération vasculaire, présente des caractères différents de ceux qu'elle offre quand elle se présente comme une des terminaisons de Imflammation. Ce sont les extrémités qui sont frappées tout d'abord ; la mortification débute par les parties qui sont les plus éloignées du centre circulatoire, pour remonter peu à peu vers la racine des membres.

Si au contraire, la gangrène est consécutive à Tintlanmialion, elle peut frapper d'un coup toute l'épaisseur d'un segment de membre ou produire des eschares disséminées dont l'apparition n'offre rien de régulier.

De F (Mtème persistant des membres. — Nous ne faisons que signaler un accident sans gravité, mais qui cependant nous semble offrir un certain intérêt, d'autant plus que nous ne le trouvons décrit que dans de rares observations. Disons de suite que ce phénomène nous semble en rapport avec des altérations des veines, déterminées par les pressions qu'ont exercées les lacs ou les bracelets servant k l'extension, ou encore par les tensions qu'elles ont eu à subir. M. Fano

est le premier qui, à notre connaissance, ait noté ce fait.

Observation XXXIL— Une femme portait une luxation deThumérus datant de deux ans, que Ton tenta de réduire, à l'hôpital Saint-Louis, par des tractions exécutées au moyen d'aides en nombre suffisant. Ces tentatives furent renouvelées trois fois sans résultat. Une quatrième fois, on se servit de moufles, et le résultat ne fut pas plus heureux. Quatre jours après la dernière opération, il se manifesta une tuméfaction du .membre supérieur droit. Cet accident détermina la malade à entrer à l'hôpital Saint-Antoine. (Elle était sortie de Saint-Louis après la dernière tentative.) On constata une tuméfaction de l'avant- bras et de la face dorsale de la main du côté droit. Le gonflement, qui avait tous les caractères de l'œdème, était accompagné d'un peu de rougeur des téguments. Une eschare occupait la face palmaire du poignet du même côté. Pendant un séjour d'un mois à l'hôpital, on employa des moyens qui réprimèrent l'état inflammatoire des téguments, mais la malade sortit avec son œdème. {Revue médico-chirurgicale ^ t. XVIII, p. 22.)

Nous ne faisons que rappeler le cas de ce malade à qui Malgaigne avait fait subir des tractions très-fortes sans succès et qui, à la suite de ces manœuvres, eut un gonflement œdémateux du bras qui ne disparut qu'en même temps que se développaient des varices très-nombreuses dont le bras et l'épaule étaient le siège.

L'observation XXVIII du mémoire de Marx a trait à un malade chez qui Desault réduisit une luxation datant de trois mois après trois tentatives. Un gonflement œdémateux suivit ces tentatives réitérées et se prolonsrea longtemps malgré un traitement énergique, mais il finit par disparaître au bout de deux mois. {Répertoire général danatomie et de physiologie pathologiques^ 1829, t. VIL p. 52.)

Dans le cas que nous venons de citer, il est manifeste

que l'étal œdémateux, signalé par les observateurs, était sous la dépendance d'oblitérations veineuses plus ou moins étendues. Les manœuvres avaient amené des phlébites profondes avec oblitération de troncs assez volumineux pour que la circulation en retour fût gênée. Dans la première observation de M. Fano, ce furent manifestement les violences des tentatives qui déterminèrent l'œdème, ou tout au moins les lésions dont il fut la conséquence, puisque la tète humêrale était déplacée depuis deux ans, sans que rien ne fût survenu de semblable. Il en était de même du cas de Desault. L'infiltration séreuse disparut chez ce malade vraisemblablement après que la circulation en retour se fût créé une voie suffisante par les collatérales. Chez le malade de Malgaigne, cité par Velpeau, on put en avoir la preuve par cette ectasie supplémentaire des veines superficielles qui, est-il dit, commencèrent à se montrer à mesure que l'œdème diminuait.

Une compression bien moins énergique que celle d^un lacs extenseur peut déterminer de semblables phlébites. M. le professeur Verneuil a signalé la facilité avec laquelle s'enflamment les veines situées au voisinage d'une artère qui a dû être comprimée pendant une opération. Il n'y a rien d'étonnant à ce que des lésions plus graves, dues à la compression et même parfois à Télongation des vaisseaux produisent les mêmes conséquences.

M. Fano avait bien saisi la cause du phénomène qu'il avait observé. Il avait rapproché ce cas d'un autre œdème qu'il avait vu persister pendant plus dé deux mois chez un malade qui, ayant eu le bras pris dans un nœud coulant, était resté suspendu pendant un certain temps. Il nous semble hors de propos de discuter la pathogénie de l'œdème, et de nous demander si la compression des nerfs ne joue pas un certain rôle. Ce fait est possible, iriais le développement variqueux des veines superficielles,

noté par Velpeau, montre d'une façon péremptoire la relation qui existe entre la gêne au retour du courant veineux et Tœdème.

La simple compression exercée par la tête humérale suffit pour produire de ces œdèmes persistants qui, à la longue, déterminent un véritable état éléphantiasique du tissu cellulaire et de la peau. BdLVteh{Archw. pXr klinische Chirurgie, Band XVI, 3 Heft. S. 628, 1874) a vu chez ud malade qui portait une luxation qui datait de cinquantetrois semaines, un œdème de tout le membre supérieur qui avait épaissi la peau, au point de lui donner l'aspect qu'elle a dans Téléphantiasis au début. La luxation ne fut pas réduite; mais Thumérus qui était immobile dans sa nouvelle situation fut mobilisé par des manœuvres convenables, et l'état du malade fut très-amélioré pour ce qui concernait les mouvements, mais non pour l'œdème.