DES LÉSIONS DU TISSU CELLULAIRE

Sous ce titre nous rangerons deux accidents : l'emphysème et les épanchements sanguins. Ces derniers pourraient à la rigueur être étudiés en même temps que les lésions des vaisseaux. Nous jugeons plus convenable de les décrire à cette place pour ne point surcharger le chapitre important que nous devons consacrer à l'étude des blessures vasculaires. De plus, Tépanchement sanguin est ici l'élément prédominant; l'ouverture vasculaire n'a qu'une importance secondaire; c'est la multiplicité des ruptures, ou quelque prédisposition du sujet empêchant ou retardant l'hémostase, qui sont cause de tout le mal.

1° Emphysème. — Cet accident est très-rare. Nos recherches n'ont pu nous'procurer que deux cas signalés déjà dans Malgaigne, et l'un d'eux est-il encore sujet à contestation. Dans la première observation qui ait été donnée de ce phénomène {Journal de chirinr/ie^ t. IV, p. 301),

il s'agissait d'une luxation de Tépaule en dedans que portait un homme de soixante ans, et qui datait d'un mois et demi. La réduction fut obtenue par des tractions énergiques; elle était à peine opérée qu'il se montra, sous le grand pectoral, dansTaisselle, une tumeur, qui en occupa toute l'étendue. Cette tumeur n'était pas fluctuante, ne présenlail pas de battements, ne modifiait aucunement la coloration de la peau; elle était bien circonscrite, rénitente, sonore k la pression ; les battements du pouls étaient conservés. Dans la nuit qui suivit, il y eut de vives douleurs, de la fièvre. Dès le troisième jour ces accidents avaient cessé et le gonflement avait diminué. Le huitième jour, la tumeur était réduite à la moitié de son volume. Le treizième jour elle avait totalement disparu. Une large ecchymose s'était pendant ce temps développée au lieu qu'elle occupait.

Malgaigne, à ce propos, conteste l'interprétation de Bichat et de Desault; il considère ce fait comme un exemple d 'épanchement sanguin . Il est difficile d'admettre qu'un observateur de la valeur de Desault se soit trompé au point de confondre une tumeur liquide avec une tumeur remplie par des gaz (l'observation note que la tuméfaction donnait de la sonorité à la percussion). Desault connaissait les ruptures de l'artère axillaire, puisqu'il craignit à un instant d'avoir affaire à cette complication. — Malgré certaines obscurités que nous ne contestons pas, nous aurions de la tendance à croire qu'il s'agissait bien là d'un épanchement gazeux. Du reste, il en existe un exemple incontestable. Dans une observation que nous aurons l'occasion de citer plus loin, Flaubert, à la suite de la réduction d'une luxation de l'épaule, datant de vingt-huit jours, et qu'il ne put réduire qu'à la deuxième tentative, vit se développer immédiatement un emphysème, qui, de la région sus-*

elaviculaire, s'étendit, en passant sur Tépaule, jusqu'au milieu du dos où il se perdait insensiblement. « Pendant » les efforts, est-il dit, la malade, qui se livra d'abord à » des cris véhéments, parut bientôt en être empêchée » par la compression de la poitrine ; elle est sur le point » de suffoquer, la face devient violette et injectée. »

Cet accident en lui-même ne présente aucune gravité. Il est facile de se rendre compte de son mode de production. Les deux malades chez lesquels on en a signalé Vexistence avaient dû subir une opération longue et fort douloureuse, à une époque où Ton ne connaissait point les bénéfices de lanesthésie. Les efforts involontaires auxquels ils se livrèrent amenèrent des ruptures dans les vésicules pulmonaires, la formation d'un emphysème du médiastin qui, de là, par la base du cou et en suivant les grandes traînées celluleuses de cette région, peut très^bien gagner l'épaule ou même l'aisselle en accompagnant les gros vaisseaux. Des cas semblables reconnaissant une même origine ont été notés chez certaines femmes après un accouchement laborieux.

• Nous avons signalé cet accident, bien qu'il n'ait qu'une valeur véritablement rétrospective. Nous avons aujour-r d'hui entre les mains un agent, le chloroforme, qui en supprime la cause.

. 2" Épanchement sanguin. Nous avons déjà dit pour quelle raison nous nous occupions de l'étude des épaiichemenls sanguins dans une section autre que celle qui traite des ruptures vasculaires. Si nous y revenons un instant, c'est pour établir que nous n'attachons aucune autre importance à celte manière de faire que celle déjà signalée plus haut.

En dehors des tumeurs vasculaires qui succèdent à la rupture des troncs vasculaires volumineux de la région et qui constituent de tous les accidents le plus grave, nous

n'avons trouvé que peu d'exemples d'épauchements assez abondants pour qu'ils aient semblé constituer une corn-' plicalion digne d'être signalée.

C'est dans la réduction des luxations anciennes qu'ils se sont montrés de préférence. Il n'est pas impossible cependant de les rencontrer à la suite de manœuvres prolongées et quelque peu violentes dans des luxations récentes. Goyrand en a observé un exemple remarquable dans un cas où la réduction fut pratiquée le lendemain de l'accident.

Presque toujours la tumeur sanguine apparatl trèsvite, pendant ou immédiatement après l'opération. La rapidité avec laquelle elle se développe peut causer les plus vives inquiétudes. Dans un cas de luxation ancienne du coude auquel nous avons déjà fait allusion (Flaubert, Observ. ly, p. 63), on vit se produire immédiatement après l'opération un gonflement considérable qui soulevait inégalement les téguments et était fluctuant. Malgaigne, dans une tentative qu'il fit pour réduire une luxation datant de deux mois, vit, alors que les tractions avaient été portées graduellement à 205 kilogrammes, une tuméfaction se former dans le creux sous-claviculaire, et envahir, presque à vue d 'œil, l'aisselle et une partie de l'épaule. On peut croire, dans des cas analogues, à une lésion plus grave que celle qui existe en réalité, d'autant mieux que parfois la pression qu'exerce le sang épanché peut diminuer l'intensité des pulsations artérielles. Cependant il est difficile de conserver longtemps des inquiétudes sérieuses. Les pulsations, si elles ont faibli, se relèvent bientôt, et d*autre part on voit la tuméfaction prendre rapidement une marche rétrograde. La peau du bras, chez le malade de M. Flaubert, présenta un phénomène que Ton observe souvent au niveau des fractures affectant des os superficiellement placés lorsqu'il existe également

un épanchement de sang notable au niveau du foyer de la fracture. Nous voulons parler de cesphlyctènes remplies d'une sérosité roussâtre, siégeant sur les téguments violacés et fortement ecchvmosés.

La marche des tumeurs sanguines a toujours été bénigne; la résorption s'effectue rapidement; en quelques jours elles présentent une diminution de volume notable ; les téguments qui les recouvrent sont moins tendus ; une ecchymose, de plus en plus considérable, survient et s'étend à de grandes surfaces. Leur diagnostic repose complètement sur la présence ou l'absence des pulsations dans les artères situées au-dessous d'elles. Il est vrai qu'elles ne présentent ni battements, ni bruissement, ni souffle, comme on le constate parfois dans les anévrysmes traumatiques même récents. Mais malgré l'absence du symptôme sur lequel nous venons d'insister, la persistance des pulsations artérielles, il faudrait être très-réservé sur le pronostic pendant les premiers jours, car il est assez fréquent de voir des épanchements provenant d'une blessure de Tarière n'otfrir aucun des signes que nous venons de signaler. Il faut se souvenir également que dans certains cas on a constaté des pulsations dans les artères situées audessous d'une rupture incomplète du tronc principal ; elles étaient du reste fort affaiblies. Nous reviendrons sur ce point de diagnostic quand nous traiterons des ruptures artérielles.

La résorption ne s'effectue pas toujours aussi rapidement et aussi heureusement que cela eut lieu dans le cas de Malgaigne. Dans le fait de M. Goyrand (d'Aix)la résorption s'est fait plus longtemps attendre. Il s'agissait ici d'une luxation récente qui fut réduite; mais, soit que l'épanchement ait influé d'une manière fâcheuse sur l'articulation, soit que la luxation se fût accompagnée d'un élément qui avait été méconnu, les mouvements ne se ré-

tablirent qu'avec difficuUé et d'une façon incomplète. Nous allons donner un abrégé de cette observation intéressante :

Observation l'\ — A. C..., quarante ans, vigoureux,se luxe le bras gauche dans un accident de voiture, le 7 août 1845. Le lendemain, on constate tous les signes d'une luxation inlracoracoïdienne. Des tractions directes en haut ne peuvent élever le bras de plus de 20 degrés au-dessus de la ligne horizontale. On fait alors quelques tractions obliques en haut et en arrière, en confiant l'extension à un homme vigoureux qui saisit le membre au-dessus du coude, tandis que le malade est retenu par un aide qui embrasse sa poitrine. Ce moyen ne réussit pas ; il faut agir avec plus de force; un drap €ontre-extensif est placé sous Taisselle et confié à trois aides. Deux aides plus forts font l'extension horizontale au moyen d'une serviette fixée au-dessus du poignet. La réduction a lieu à la première tentative.

Le jour suivant, le gonflement de Tépaule a augmenté ; il y a eu de la réaction. Dès que le gonflement s est dissipé, on constate dans la profondeur des parties, en dedans et au-dessous de l'apophyse coracoïde, l'existence d'une tumeur dure et volumineuse qui ne peut être formée que par du sang extravasé et coagulé entre l'omoplate et le muscle sous-scapulaire. Le thrombus amphicoracoïdien a disparu peu à peu ; les mouvements sont devenus plus libres ; le deltoïde, qui a été évidemment paralysé pendant longtemps, a repris de l'action. Cependant, et bien qu'il se soit écoulé plus de deux années depuis l'accident, les mouvements n'ont pas repris à beaucoup près toute leur entendue ; l'élévation du bras reste bornée. (Goyrand, Clinique chirurgicale, 1870, p. M.)

Nous ne pouvons nous arrêter sur certains faits dans lesquels on constatait à Tautopsie qu'avec des lésions multiples il existait un épanchement sanguin considérable. Ces derniers ne constituaient alors qu'un épiphénomène dont nous ne voulons pas nier Timportance au point de vue des suites du traumatisme, mais qui, en somme, ne jouaient qu'un rôle tout à fait secondaire. Tout au plus

peut-on admettre que parfois ces extravasats n'ont point été sans influence sur le développement de la sup- 1 puration.

Relevons enfin que les trois sujets dont nous possédons les observations avaient l'un quai ante-quatre ans, l'autre quarante-cinq, le dernier quarante, et que chez deux d'entre eux on peut accuser directement la force employée.