DES RUPTURES DE VAISSEAUX

Nous abordons maintenant l'une des parties les plus intéressantes de notre travail. Dans ce paragraphe nous ne rangeons point, nous le disons de nouveau, les cas dans lesquels le traumatisme atteint des vaisseaux de petit vo-

lume, incapables de constituer par eux-mêmes une aggravation de Tétat des malades, si ce n'est toutefois par la quantité de sang dont ils permettent Textravasation. Nous ne nous occuperons que des complications graves que crée la rupture de Vartère et de la veine principales d'une région. La fréquence de cet accident, les conséquences extrêmement graves auxquelles il a constamment donné lieu expliquent toute Timportance que nous y attachons. Nous étudierons avec le plus grand soin les conditions dans lesquelles s'est produit ce phénomène pathologique, et nous verrons s'il est possible d'en retirer quelques données dont puisse profiter la thérapeutique chirurgicale.

Avant d'aborder l'étude des lésions artérielles, disons que le travail nous a été rendu facile par divers mémoires et articles qui ont rassemblé le plus grand nombre des faits connus, et où nous avons puisé largement. Parmi les plus importants, nous citerons le savant article Axil- LAiREs (Vaisseaux) du Dictionnaire encyclopédique, dû à notre honoré maître, M. le professeur Le Fort. Il relate tous les cas connus à l'époque de sa publication. Nous avons, de plus, trouvé de très-utiles renseignements dans un mémoire de W. Callender, publié dans Saint-Bartholomew's hospital reports de 1866, dans l'article Aisselle [Dictionnaire encyclopédique)^ de M. le professeur Dolbeau, dans le mémoire de Leroy sur les blessures de l'axillaire, inséré dans les A?males de la Société de médecine de Caen^ 1860.

l"" Des ruptures d'artères. — Les ruptures artérielles que nous avons pu relever ne sont point toutes causées de la même façon, bien qu'on les voie figurer dans les recueils sous des dénominations qui, le plus souvent, pourraient donner le change.

Si le plus grand nombre d'entre elles ont été observe'es à la suite de tentatives faites pour réduire de vraies luxa-

lions, il est d'autres cas dans lesquels la blessure vasculaire a été due à uue erreur de diagnostic. On a cru reconnaître une luxation; des tentatives de réduction ont été pratiquées, et le fragment osseux d'une fracture du col a déchiré Tartère, ou Ta blessée au point d'en amener l'oblitération .

Observation IV. — M. Holden communiqua à M. Callender le fait suivant : Un homme fit une chute qui porta sûr Tépaule ; le chirurgien qui le vit diagnostiqua une luxation qu'il se mit en devoir de réduire. Non satisfait du résultat de ses efforts, car la tète semblait toujours plus saillante que du côté opposé, il adressa le malade à M. Stanley qui crut reconnaître une luxation incomplète. Le bras fiit fixé étroitement à la poitrine par un bandage convenable, la main reposant sur Tépaule du côté opposé. Quelques jours après, dans une visite qu'il fit au malade, M. Stanley fut surpris de constater une absence complète du pouls radial du côté malade. Le bandage fut enlevé complètement sans que le pouls reparût. Plusieurs années après, le malade mourut, et M. Stanley put faire un examen complet des parties. Il constata qu'il y avait une fracture du col anatomique de rhumérus avec oblitération dé l'artère au niveau de la fracture.

Nous mentionnons eu passant ce fait qui nous semble offrir un certain intérêt. Ce n'est point une luxation qui est responsable de l'accident, il est vrai ; mais il est bon d'être prévenu de fautes semblables ; elles ont tout au moins l'avantage de commander la circonspection dans les cas douteux.

Parfois larlère a été blessée pendant le déplaceraeut lui-même. C'est Texlrémité osseuse qui a conlus ou déchiré le vaisseau et est ainsi devenue le point de départ d'accidents très-graves. Goldsmith (Holmes' A System of Surgery^ t. II, p. 103) vit, dans une luxation du fémur en avant et en haut, la tête fémorale se mettre eu rapport avec la face postérieure de l'artère fémorale. Les

choses étaient dans cet état depuis deux mois, quand survinrent les signes d'un anévrysme diffus. Uartère iliaque commune fut liée et le malade succomba. Les artères fémorale et iliaque externes présentaient une perforation longue d'un pouce. La tête du fémur était renfermée dans

la cavité de Tanévrvsme.

Il est difficile, dans certains cas, de décider si l'artère a été blessée pendant les tentatives de réduction ou si ce n'est pas plutôt la compression exercée sur elle par la tète déplacée qui a fini par causer l'oblitération.

Observation V. — M. Fano a observé, dans le service de Nélalon, un malade, Agé de vingt-six ans, atteint d'une luxation sous-coracoïdienne de l'humérus, qui datait de soixantequinze jours. Il existait une tuméfaction générale du membre supérieur ; Je deltoïde, les muscles du bras, de Tavant-bras étaient paralysés; il n'existait que quelques mouvements volontaires dans les extenseurs des doigts, et surtout dans l'extenseur du pouce. On sentait, dans le creux de l'aisselle, la tête huméraie recouverte par les troncs nerveux en masse. La comprersion exercée à ce niveau provoquait des douleurs dans divers points du membre supérieur. On pouvait encore sentir l'artère depuis la clavicule jusqu'à la tête de l'humérus. Au-dessous de ce point on ne sentait plus de pulsations dans les artères humérale, cubitale et radiale. On trouvait une artère sous-cutanée assez développée paraissant venir de Tacromio-thoracique, se dirigeant vers le bras. Le malade, avant de venir à Paris, avait subi deux opérations. La seconde avait consisté en des tractions pratiquées par dix personnes, le malade étant ânesthésié. {Revue médico-chirurgicale, 18^8, t. XVIII, p. 149.)

On voit que le doute peut être permis et que Ton peut se demander si la pression prolongée sur l'artère et la veine ne doit pas être rendue responsable tout à la fois et de l'oblitération de Vartère et de la compression permanente de la veine.

Enfin, et ce sont les cas les plus nombreux, les seuls

dont nous ayons vraiment à nous occuper, le vaisseau se trouve blessé pendant les manœuvres mêmes, ainsi que le démontrent les graves complications qui surviennent avec une grande rapidité. Bien que les observations que nous venons de relater ne semblent pas se rapporter directement à notre sujet, nous aurons plus tard à en tenir compte.

Ce sont les opérations pratiquées pour des luxations anciennes qui fournissent les cas les plus nombreux. Nous devons établir cependant que les luxations récentes en ont oifert un certain nombre. Nous avions pensé tout d'abord à séparer Tétude de ruptures d'artères qui se sont produites dans les cas de luxations récentes de celles qui ont trait à des luxations anciennes. Comme il n'existe entre elles que de légères différences, qu'au fond l'accident est le même, nous nous bornerons à faire ressortir chemin faisant les particularités qu'offrent ces deux catégories d'accidents.

En dehors donc des ruptures de la veine, que nous étudierons dans un paragraphe spécial, nous avons pu rassembler 16 cas bien authentiques de blessures de Tarière. Sur ces i 6 cas, 7 appartiennent à des luxations anciennes, maisàdespériodes très-diverses. Trois seulement ont été observés à propos de luxations récentes. Les /j. derniers semblent bien avoir trait également à des luxations récentes, mais faute d'indications suffisamment précises, nous avons dû les considérer comme douteux. Nous inclinons à croire, mais sans preuves certaines, qu'on doit également les rapporter à des luxations récentes. On voit qu'il n'existe point une différence aussi grande qu'on pourrait le croire entre le nombre des accidents observés après les luxations récentes et après les luxations anciennes, tout en faisant certaines réserves qui nous sont commandées parle doute dans lequel nous sommes à pro-

pos de quelques faits. Nous avons trouvé, cité dans le traité de Malgaigne, un cas fort intéressant de rupture de Tartère humérale produite dans la réduction d'une ancienne luxation du coude. Nous avons, à notre connaissance, plusieurs cas d'accidents graves du côté de Tartère poplitée à la suite des luxations du genou. Mais leur étude nous a convaincu que toujours la rupture artérielle avait été le fait de la luxation, et non des manœuvres qu'avait nécessitées sa réduction. Nous avons donc dû les éliminer de notre travail. L'âge des malades a été noté avec soin par tous les auteufs ; il prédispose singulièrement à ce genre de lésion, puisque, à part un malade de Giinther qui avait vingt ans et un autre de Gibson âgé de trentecinq ans, tous avaient de quarante- cinq (malade de M. Panas) à soixante ans.

Comme les autres accidents que nous avons étudiés jusqu'ici, les lésions des vaisseaux se produisent suivant deux modes. C'est tantôt une pression énergique exercée directement à leur niveau qui a intéressé leurs parois en les contusionnant, tandis que d'autres fois les tractions ont été poussées jusqu'à produire une élongation excessive qu'ils n'ont pas supportée.

Les manœuvres n'ont pas toujours été très-violentes : il est des cas où elles ont été tellement modérées que l'on s'est refusé a croire que ce fussent elles qui avaient causé l'affection artérielle. Nélaton vit, àla suite de la réduction d'une luxation sous-glénoïdienne, un anévrysme faux consécutif se développer rapidement, et l'obliger en trois mois à pratiquer la ligature de l'artère sous-clavière. Morel- Lavallée tient de Nélaton lui-même (Morel-Lavallée, Thèse sur les luxations compliquées. Paris, 1851, p. 28; Nélaton, Éléments de pathologie externe^ t. II, p. 368) , que, dans ce cas, et bien quel'anévrysme n'ait été aperçu qu'après la réduction, les tractions avaient été si faibles

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qu'il eût été déraisonnable de leur imputer la déchirure du vaisseau.

Fort souvent, c'est le procédé vicieux dont on s'est servi que Ton doit incrimiuer. Dans les luxations eu dedans de l'articulation de Tépaule, la tête de rhuraérus se rapproche beaucoup du faisceau vasculo nerveux; si dans ces conditions des pressions un peu fortes sont exercées sur elles, Tartère peut se trouver directement comprimée, contusionnée même par le corps qui exerce la pression.

Jean-Louis Petit attribue au procédé de la porte l'anévrysme qu'il vit se développer après la réduction d'une luxation de Tépaule. Le malade de Warreu [London médico-chirurgical Transacl.^ t. XXXIX, 18/i6) fut soumis sans précaution aucune au procédé du talon. Le malade était ivre au moment de l'accident; un chirurgien mandé aussitôt réduisit par le procédé du talon, sans avoir la précaution d'ôter sa botte, la luxation qu'il s'était faite en tombant.

Des pressions directes, bien que moins énergiques, peuvent encore conduire au môme résultat. Giinther [Wûrtembergische Correspondenzblatt^ Band XLI, 1871, et Schmidt's Jahrbûcher^ p. 151, 1871) réduisit pendant le sommeil anesthésique, par Pélévatio!) avec pression directe sur la tête humérale, une luxation de l'épaule chez un jeune homme de vingt ans, qui s'était déjà luxé auparavant. Au bout de trois semaines pendant lesquelles le malade souffrit beaucoup et le bras s'amaigrit considérablement, on constata dans Taissellc un anévrysme de la grosseur d'un œuf. La sous-clavière fut liée; le sac suppura, s'ouvrit, et le malade succomba à l'hémorrhagie. A l'autopsie, on trouva, dans l'axillaire un trou en forme d'entonnoir et entouré de caillots. Fait remarquable, les vaisseaux élaient athéromateux et le cœur gras.

M. Panas réduisit également une luxation chez une

malade sans difficulté. La lésion était récente, du reste, puisqu'elle ne datait que d'un jour. Deux aides firent l'extension et deux autres aides la contre-extension. Le chirurgien dirigeait le retour de la tète humérale au moyen de ses deux pouces assez fortement appliqués sur elle.

Dans les luxations anciennes, les lésions vasculaires ont été bien plus souvent le résultat de manœuvres trèsénergiques, brutales même. Callender rapporte qu'à Leicester, un rebouteur {a bone setter) attela douze ou seize hommes au bras d'un malheureux âgé de soixante ans, et qui s'était luxé l'épaule quelque temps auparavant. Les résultats de cette pratique violente furent une déchirure complète du grand pectoral, une rupture des nerfs du plexus brachial, une déchirure complète de l'artère; l'articulation du coude fut luxée, le bras et Tavant-bras (Vacturés. Souvent aux tractions ont été combinées diverses manœuvres qui avaient pour résultat de comprimer directement le vaisseau. Dans le cas de Leudeî, rapporté par Flaubert, huit élèves liraient sur le bras tandis que le chirurgien, placé en dehors du membre, dirigeait les mouvements des aides en ayant une de ses mains placée à la partie supérieure et interne du bras. Dans les luxations anciennes comme dans les récentes, le procédé du talon peut être également incriminé; lorsque surtout il est combiné avec des manœuvres diverses, prolongées, répétées à plusieurs reprises. L'un des malades de Gibson [Philadelphia Journal of médical sciences^ vol. VII; Malgaigne, t. II, p. 15/i), homme de cinquante ans, et qui avait une luxation datant de trois semaines, fut soumis à des tentatives de réduction par les poulies, combinées avec des mouvements de rotation de l'humérus. Puis, le talon fut employé à plusieurs reprises; nouvelles Iractions; la réduction fut enfin

achevée par un mouvement de rotation. Le second malade était âgé de trente-cinq ans, et portait une luxation datant de dix semaines, qui ne fut réduite également qu'après des tentatives nombreuses dans lesquelles furent successivement mis en usage les poulies et le talon en même temps que le malade était saigné et soumis à Tinfluence de Témétique. Le malade de Callender fut également soumis à des manœuvres variées et prolongées. La rupture s'effectua au moment où le chirurgien complétait la réduction par des manœuvres de circumduclion imprimées au membre. (]omme cette observation offre un intérêt considérable, nous allons la rapporter succincterpent.

Observation \L — Jardinier, âgé de soixante et un ans. Il se fit une luxation de l'épaule en dedans dans une chute, le bras étendu. Le déplacement fut réduit, mais il se reproduisit, grâce à des mouvements passifs qui lui furent prématurément communiqués. Vers la fin de la sixième semaine, il fut admis à Saint- Barlholomew's Ilospital (11 avril 1865). jLe 13 avril, conduite l'amphithéâtre d'opération, on constata de nouveau le déplaceinent. Le malade fut anesthésié, et on tenta de réduire par des manœuvres d'extension simple et d'extension en avant, le pied du chirurgien étant placé dans l'aisselle. Cette manière d'opérer ne réussit pas après un certain nombre de tentatives. On imprima alors au membre des mouvements de circumduction ; pour cela on lui fit décrire un demi-cercle, le faisant passer alternativement en avant de la face et sur la tête. On parvint à le faire passer par ces diverses positions sans employer une grande force. Le chirurgien entendit bientôt et put sentir l'humérus rentrer dans la cavité glénoïde. Au moment où le chirurgien achevait la coaptation au moyen de la main appliquée sur le moignon de l'épaule, son attention fut attirée par un gonflement rapide faisant saillir, en le distendant, le grand pectoral.. Cette tuméfaction n'était point pulsatile et la radiale au poignet battait normalement. Callender crut d'abord, ainsi que les autres chirurgiens présents, qu'une veine de quelque importance, ou quelque artère musculaire avaient été déchirées : dans l'idée qu'il

ne s'agissait de rien de bien grave, le bras fut recouvert d'un bandage et l'épaule de compresses résolutives. Le gonflement, après avoir acquis un volume considérable, cessa de s'accroître. Le malade, à son réveil, ne se plaignit de rien de particulier. Le jour suivant, l'état général était bon. Cet homme jouissait du reste d'une belle santé et était vigoureux pour son âge.

La tumeur sous-pectorale était diffuse, sans limites bien précises : elle se confondait avec le gonflement des parties voisines, de sorte que la région présentait une tuméfaction générale. Une ecchymose étendue se forma dans le tissu cellulaire souscutané. Elle descendait en arrière jusqu'à la fesse; le bras présentait un certain degré d'œdème. Il ne se fit d'abord aucun changement, si ce n'est que l'ecchymose devint moins foncée. Pendant des efforts de défécation, il sentit une douleur dans l'aisselle ; il devint évident qu'une nouvelle quantité de sang s'était épanchée à nouveau. L'œdème des membres cependant diminuait peu à peu. Les pulsations des artères radiale et cubitale revinrent aussi fortes que celles du côté opposé. Jusqu'au 15 mai, la tumeur resta stationnaire : à cette date, elle augmente encore quelque peu, mais sans douleur nouvelle. Le bras comprimé par le bandage était revenu à son état normal, mais ses muscles avaient perdu en grande partie leur contractilité. La sensibilité était intacte. Le séjour prolongé à l'hôpital et au lit influait peu à peu sur la santé du malade. La gravité du cas, le pronostic fâcheux si l'affection était laissée à elle-même, firent solliciter par le chirurgien une consultation dans laquelle il fut décidé que la tumeur serait incisée, vidée, et les extrémités du vaisseau liées, quel que put être ce dernier. Une incision parallèle au bord inférieur du grand pectoral fut pratiquée. On en fit tomber une autre perpendiculairement sur cette dernière, qui divisa le muscle. Les caillots enlevés, il resta une vaste cavité circonscrite par la face postérieure du grand pectoral, la face profonde du gmnd dorsal et le sous-scapulaire ; elle était limitée en haut par la face inférieure du cordon vasculo-nerveux. L'épanchement était donc bien plus considérable que l'inspection seule pouvait le faire supposer. En ôtant les caillots do sang situés au-dessous du petit pectoral, un jet de sang artériel se fit jour immédiatement. L'artère sous-clavière, en raison de la tuméfaction des parties, n'avait pu être comprimée au- *

dessus de la clavicule. M. Paget, qui assistait à Topéralion, put s*assurer de laxillaire en l'aplatissant contre la deuxième côte. On put voir, une fois le vaisseau isolé, que l'écoulement sanguin s'était fait par une petite ouverture arrondie siégeant à la paroi supérieure du vaisseau. Une double ligature fut placée en avant et en arrière de la lésion artérielle, et le vaisseau fut coupéentre lesdeux. Quatre jours après l'opération, le malade semblait bien. Le cinquième jour, il survint de la gangrène qui envahit tout le bras et remonta jusqu'aux attaches du grand pectoral. Dans l'après-midi du septième jour, il mourut brusquement avec des signes d'embolie pulmonaire. [Saint-Bortholomew^s Hospital Reports, t. II, 1866.)

A part quelques exceptions, on voit par les exemples que nous venons de citer que, soit dans les luxations récentes, soit dans les luxations anciennes, les désordres du côté des vaisseaux peuvent le plus souvent être attribués à des violences ou à des manœuvres prolongées ou répétées. Certains procédés, par exemple, ont une influence marquée ; nous avons vu que plusieurs des malades avaient été soumis k la méthode du talon ; ou bien, dans le but d'assurer la coaptation, des pressions plus ou moins fortes avaient été exercées sur la tête humérale et conséquemment sur Tarière axillaire qui repose sur elle ou dont, en tous cas, elle est fort voisine. En étudiant les conditions anatomiques de la lésion artérielle, nous verrons qu'il en existe deux variétés et que Tune d'elles tout au moins porte le cachet de son origine. Nous ne pouvons donc nous ranger à l'opinion de M. le professeur Dolbeau, quand il prétend que les violences de traction dans le mécanisme des déchinires artérielles doivent être, jusqu'à un certain point, mises hors de cause. Nous admettons avec lui que ces faits sont rares et les luxations fréquentes; mais sont également très-rares les chirurgiens audacieux qui, après avoir complètement abattu un homme par d'abondantes

saignées, par de l'émétique à haute dose, lui font subir à diverses reprises des manipulations, des tractions, des pressions directes, etc., etc., et cela pendant un temps qui atteint parfois neuf quarts d'heure (obs. deGibson).Nous pensons, avec ce chirurgien, qu'il faut tenir grand compte des conditions anatomiques qui jouent le rôle de causes prédisposantes; mais nous ne pouvons innocenter certains procédés et surtout ne point mettre en garde contre des hardiesses téméraires.

Certains états pathologiques des parois artérielles prédisposent singulièrement ce vaisseau aux ruptures ou aux autres genres de traumatisme. Dans les cas observés par Âug. Bérard et Nélaton, on nota Texistence d'un dépôt crétacé dans les artères. On peut voir que Giinther, dans son observation, dit que, malgré l'âge peu avancé de son malade, les vaisseaux étaient athéromateux. Leudet fit la même remarque. Il serait superflu d'insister davantage sur ce point.

La blessure de lartère est quelquefois causée par des pressions qu'exercent sur elle des esquilles osseuses déplacées et appartenant à des os voisins. Dans le cas de Leudet, le bord interne de la cavité glénoïde était fracturé; mais il existait bien d'autres raisons chez ce malade pour (jue l'artère se rompît. Chez un des malades de Gibson, la partie inférieure de la cavité glénoïde, l'extrémité de Tacromion, le grand trochanter de l'humérus, étaient'détachés. Il est bien probable, cependant, que dans ces deux cas ce ne sont point les fragments qui ont été la cause des lésions artérielles.

Il est utile de les signaler néanmoins pour appeler l'attention sur la possibilité de complications de ce genre. La proximité de fragments mal disposés constitue de toute évidence un danger sérieux. Ces cas demandent une grande circonspection de la part du chirurgien.

Des adhérences dans les luxations anciennes unissent souvent l'artère aux parties qui l'entourent. La gaîne tangentielle se transforme en un tissu rigide qui fait corps avec les parois vasculaires et s'oppose à leur allongement. Leudet a noté que Tartère axillaire adhérait fortement contre la première côte à Faide du tissu cellulaire environnant, dont la densité était augmentée par une lymphe très-épaisse. Dans le cas de Gibson, Tarière était si fortement adhérente à la capsule et au bord interne du petit trochanter, qu'il était impossible de réduire l'os sans la rompre. D'après l'avis des auteurs, ces adhérences seraient surtout à redouter quand la région a été le siège (^'accidents inflammatoires très-accentués, que ceux-ci se soient montrés après la luxation ou qu'ils aient été suscités au contraire par des manœuvres antérieures de réduction qui n'ont point abouti. Nous ne pouvons mieux faire, pour montrer l'importance que joue Tépaississeraent des tissus péri vasculaires dans les ruptures artérielles, que de rapporter en l'abrégeant un fait que nous empruntons au mémoire de Callender ; bien qu'il n'ait pas directement trait à notre sujet, il donne une bonne idée cependant des dangers que peuvent avoir les mouvements étendus imprimés à une articulation qui a été le siège d'accidents inflammatoires prolongés.

Observation VII. — La malade avait quarante ou quarantecinq ans el était d'une santé assez faible. Dans l'été de 1855, elle eut une inflammation rhumatismale grave de l'épaule gauche qui laissa l'articulation complètement ankylosée, et le bras fixé contre le thorax. Elle resta dans cette situation jusqu'en 1857, époque à laquelle M. Ingoldby commença à la traiter au moyen de frictions, de l'électricité et de mouvements imprimés au bras.

L'élévation forcée était souvent pratiquée pendant l'anesthésie chloroformique. On la rendit capable, en très-peu de temps, de porter son bras jusqu'à la tête. Le 10 janvier 1858, ])our montrer à sa sœur les progrès que faisait sa guérison, elle

appuya son bras sur le montant d'une cheminée, en même temps qu'elle se baissait pour donner au membre une position horizontale. Ce mouvement ne lui fit aucun mal sur le moment. Au bout d'une demi- heure, elle éprouva une violente douleur qui finit par gagner peu après l'épaule el la partie supérieure du bras. Lorsque M. Paget la vit en second lieu, l'aisselle tout entière était remplie par une tumeur dure dont le point le plus saillant correspondait au grand pectoral.

Cette tumeur était le siège de battements dans toute son étendue; on entendait également un bruit de souffle rude dans toute la région qu'elle occupait. Les artères de l'avant-bras ne présentaient plus aucune pulsation; le membre tout entier était œdémateux. Le 22 avriV, après divers incidents qu'il est inutile de rapporter, MM. Paget el Brodie furent d'avis de pratiquer la ligature du vaisseau blessé. L'opération montra une perforation, intéressant l'artère axillaire au niveau de sa paroi postérieure ; ce vaisseau, avec sa veine et les rameaux du plexus brachial, traversait la cavité axillaire vers sa partie inférieure et se mettait en rapport direct avec les téguments de cette région. Tous ces organes étaient réunis et confondus en un faisceau épais et dense.

Le travail ostéoplastique qui se passe au niveau des os déplacés et non réduits peut devenir le point de départ d'accidents graves. — Dans un cas que nous allons rapporter, un ostéophyte développé au niveau de la tête humérale perfora l'artère axillaire.

Observation VIII. — Le professeur Lister tenta de réduire une luxation de sept semaines, d'abord par des manipulations, puis par des poulies, sans employer une force capable de produire des dégâts. Pendant ces tentatives, on entendit un craquement à la suite duquel apparut dans Taisselle une tumeur qui finit par atteindre le volume d'une tête d'adulte. On avait affaire à une rupture de Taxillaire et à un épanchement dans les tissus environnants. Sans hésiter, le professeur Lister fit une incisioii sur

la tumeur, et prrxMÎda à la recherche du vaisseau lésé. Il |>éuétni, |mr une incision, dans une cavité remplie de sang, et du foud do laquelle le san^ semblait venir. Après de longues et soigneuses recherches, on finit par trouver que le sang sortait à travers une déchirare de la face postérieure de l'artère, siège qui, comme le fait remarquer Lister, est insolite et difticile à atteindre. L'artène fut liée au-dessus et au-dessous de la plaie. Le malade succomba trois heun;s après l'opération. A lautopsie, on vit que le point de départ de la lésion était une pointe osseuse attachée par son extrémité au corps de Tos. L'artère, du resl,e, était très-alhéromateuse et très-friable. La tête de Tos, pendant la période relatée (sept semaines), s'était creusé une fausse cavité glénoîde (|ui certainement était une difficulté de plus pour la réduction. Cette cavité était fibro-cartilagineuse avec des points osseux dans son épaisseur. {Médical Times, 1873, p. ll/i.)

Pour résumer cet exposé, nous dirons donc que le» causes qui prédisposent à la rupture de Tartère sont : 1° une altération athéroniateuse de ses parois; 2" des lésions plus graves encore, des ectasies ou même des anévrysmes siégeant au niveau de la luxation ; 3** dans les luxations anciennes, des adhérences avec les tissus voisins et particulièrement avec le squelette, et qui empèchent matériellement le vaisseau de subir une élonga* lion suffisante (il est vraisemblable que dans ces cas il existe toujours un certain degré d'endoartérite ; on s'explique difficilement la lésion des tuniques internes sans cela, par une distension qui, en définitive, ne doit porter que sur les tuniques externes) ; 4° enfin, bien que nous n'en ayons trouvé qu'un exemple, un travail ostéophytique qui se passe dans les os luxés.

La forme des lésions varie suivant certaines circonstances, qu'il est possible jusqu'à un certain point de déterminer. Tantôt ce n'est qu'une perforation peu considérable, ovalaire ou arrondie, qui siège sur l'un des côtés de l'artère. D'autres fois ce sont des ruptures complètes, anale-

gués à celles qu'on observe dans les plaies par arrachement de ces vaisseaux. Les deux tuniques internes se rompent tout d'abord et se recroquevillent vers le centre du canal vasculaire, tandis que la tunique externe s'étire à la façon des extrémités d'un tube effilé à la lampe. Le malade de Leudet et un autre de Gibson présentaient des ruptures transversales complètes, La rupture qui est rapportée à A. Bérard, et qui est si remarquable en ce que les extrémités de la tunique externe amincie opposèrent une barrière à l'hémorrhagie, était due non à des tentatives de réduction, mais à la luxation elle-même. Le malade dans ce cas succomba à des accidents gangreneux.

De simples perforations des deux tuniques internes existaient dans les faits de Callender, de Nélaton, etc., ainsi que chez un malade de Gibson. Le vaisseau avait été arraché dans les trois quarts de sa circonférence vers la tête humérale; le quart interne persistait. Enfin la rupture peut être complète, comme Leudet et M. Panas l'ont observé. Il est possible, parfois, d'expliquer les différences anatomiques que présente la lésion des artères. Les ruptures complètes en ettel ont été observées chez les malades qui avaient subi une élongation plus ou moins considérable du membre; de simples perforations correspondraient aux cas où des pressions latérales avaient seules agi. Il ne faudrait pas croire cependant qu'on puisse faire une règle de cette particularité. Tous les faits sont loin de parler en faveur de cette supposition. M. Panas, qui a observé un cas de rupture complète, avait cependant agi avec modération. Deux aides seulement avaient pratiqué l'extension.

Toutes les tuniques ne sont pas toujours intéressées d'un coup, et, Ton peut admettre à la rigueur, que la rupture d'une artère même aussi volumineuse que Taxillaire ne s'accompagne pas immédiatement d'hémorrhagie, par

Tobslacle qu'oppose la tunique externe à l'issue du sang. Fort souvent les deux tuniques inlernes sont seules lésées. Deux choses peuvent survenir alors: ou bien la tunique celluleuse résiste, ou mieux ne se laisse distendre que progressivement, et un anévrysme faux primitif se trouve ainsi conslitué, lequel a, suivant les circonstances, une marche plus ou moins rapide. Mais la résistance de la tunique celluleuse peut être vaincue par plusieurs raisons et une hémorrhagie diffuse, ou anévrysme diffus primitif, se forme aussitôt. On voit que ces variétés anatomiques sont nombreuses, mais que toutes peuvent se ranger sous ces deux chefs: perforation ou arrachement. On a cru pouvoir établir que Tarière ne cédait pas par l'un quelconque de ses points, qu'il existait une sorte de lieu d'élection pour le genre de traumatisme que nous étudions. M. Dolbeau, appuyé sur les observations de Nélaton, a avancé que c'était surtout vers la portion de l'axillaire voisine de la naissance de la scapulaire inférieure que se produisent d'habitude les déchirures.

Cette particularité se trouve expressément notée dans l'observation de Leudet. On vit, dit Flaubert, l'artère axillaire totalement rompue en travers un peu au-dessus de la naissance de la scapulaire commune. M. Panas aurait fait la même remarque. Il n'existe aucune raison de ce fait; mais il est utile de le constater, parce que s'il pouvait être démontré ultérieurement par des observations bien précises, les déterminations il prendre au point de vue thérapeutique en recevraient le contre coup.

Il nous reste pou h ajouter à propos des lésions artérielles qui ont été observées au niveau d'articulations autres que l'épaule. Nous ne pouvons mieux faire que de rapporter la seule observation qui soit à notre conuaissaïicc et que nous avons trouvée analysée dans le livre de Malgaigne(t. II, p. 012).

Observation IX. — Dans une luxation du coude en arrière, qui datait de la veille et offrait déjà un gonflement considérable, M. Michaux fit faire une forte extension par plusieurs aides, au moyen d'un lacs fixé sur le poignet. D'autres aides opérèrent la contre-extension sur le bras. Quand les tractions parurent suffisantes, le chirurgien saisit le bras d'une main, l'avant-bras de l'autre, les porta l'un en dehors, l'autre en dedans, en commandant en même temps aux aides de ramener l'avant-bras dans la flexion ; il échoua. Il tenta alors le procédé de A. Cooper, puis d'autres qui ne sont pas indiqués, sans réussir. Des sangsues furent appliquées autour de l'article; le lendemain, on recommença les mêmes manœuvres. Les tractions ramenèrent l'avantbras en dehors de l'épicondyle, et, sous cette influence, ie déplacement présenta les caractères d'une luxation en dehors. Le même jour, le pouls disparut. Le lendemain, la gangrène s'était montrée. Cinq jours après, il fallut recourir à l'amputation.

L'autopsie montra une ecchymose au niveau de la saillie de l'olécrâne. Près de l'épitrochlée se voyaient des saillies tendineuses qui semblaient appartenir aux muscles de la région antérieure de l'avant-bras. Les tendons des muscles biceps et brachial antérieur sont portés derrière l'épicondyle. Les os de l'avant-bras, auxquels ils s'insèrent, se trouvent en dehors et en arrière de l'extrémité inférieure de l'humérus. Le brachial antérieur est en partie déchiré, mais non altéré dans sa structure. L'artère brachiale, intacte au bras, est rompue près du tendon du brachial antérieur, avec lequel elle passe derrière l'épicondyle. L'extrémité de son bout supérieur présente la forme d'un petit bourrelet dur et rempli d'une matière grisâtre qui en bouche la lumière. L'artère cubitale est ramollie, remplie par un caillot fibrineux; au niveau du pli du coude, on trouve le bout inférieur .de l'artère brachiale qui est aussi oblitérée par un caillot sanguin entouré de pus. Le nerf radial est intact. Derrière l'épicondyle, on voit un tronc nerveux désorganisé, raniolii, longeant le bord du muscle triceps. C'est le médian qui va se perdre dans le foyer qui existe à la face postérieure de l'humérus où il est rompu. (Debruyn, Mémoire sur les luxations du coude, Annales de la chirurgie française et étrangère, t. IX, p. 68, 18^3.)

Les épanchements formés par l'hémorrhagie consécutive à la rupture sont habituellement Volumineux ; ils se

creusent une cavité sous-pectorale et envahissent la fac« profonde du deltoïde. On voit dans robservation de Callender que la collection peut acquérir des dimensions qu'on ne peut guère soupçonner; elle peut arriver sous romoplate entre le sous-scapulaire et la paroi Ihoracique et décoller plus ou moins loin le grand dorsal ; la clavicule est souvent soulevée au point de rendre impossible la compression de Tartère sous-claviére et sa ligature difficile. Constamment dans les luxations récentes le foyer sanguin communique avec l'articulation. Cette circonstance a pu devenir dans certains cas la cause d'inconvénients graves quand, après la ligature, la cavité s'était mise à suppurer. Si Taffeclion dure depuis un certain temps, on voit, comme dans les autres anévrysmes, les collatérales situées audessous de la tumeur se dilater. Dupuytren a observé cette dilatation dans le cas auquel nous avons déjà fait allusion.

La léj-ion de Tartère axillaire ne s'accompagne pas toujours des mômes phénomènes immédiats. A ce point de vue on peut ranger les faits en plusieurs catégories. Dans quelques cas aucun phénomène n'a permis de soupçonner la gravité de la lésion qui venait de se produire, et les patients pendant un certain temps ne se sont aperçus de I rien. Chez le malade de M. Panas, à l'obligeance duquel nous devons l'observation suivante, les symptômes graves ne se n)anifeslèrent qu'au bout d'une quinzaine de jours.

Orservation X {inédite). — Il s'agissait d'une femme de quarante à cinquante ans qui s'était luxé le bras gauche dans une chute sur un trottoir, vingt-quatre heures environ avant d'entrer à riiopital. La réduction fut faite par des tractions peu énergiques et pratiquées par deux aides seulement. Pendant la coaptation, le chirurgien dirigeait la télé avec ses deux pouces appuyés sur elle. La malade séjourna pendant quinze jours dans le service sans que rien d'extraordinaire fût survenu. Elle

fut envoyée, au bout de ce temps, au Vésinet. Quinze jours après, elle revint portant un vaste anévrysme de Taisselîe. Toute la région pectorale élait rouge et empâtée. Sur la partie culminante de la tumeur, il existait une eschare de la largeur d'une pièce de un franc. Elle présentait des battements et des mouvements d'expansion isochrones au pouls. Le jour de son entrée, dans la nuit, elle eut une hémorrhagie qui se fit au niveau de la portion escharifié, et fut facilement arrêtée. Dès le lendemain, la ligature de la soiis-clavière fut pratiquée entre les deux scalènes. Le fil tomba le treizième jour. Pendant ce temps, l'escharre s'agrandit, et la poche entra en pleine suppuration.

L' hémorrhagie ne se renouvela pas, mais le pus envahit l'articulation, et des phénomènes de scapulalgie se manifestèrent.

La suppuration menaçant de s'éterniser, et la malade ayant eu des frissons, la résection de la tête humérale fut pratiquée. Nonobstant cette opération, le membre resta empâté. Il se développa une eschare au niveau de l'épitrochlée, de façon à faire craindre la suppuration du coude. On se décida à pratiquer l'amputation de l'épaule. La malade succomba lentement quinze jours plus tard. A l'autopsie et après injection au suif, on put constater que l'artère était complètement oblitérée au niveau de la ligature, ainsi que dans son bout inférieur, sur une étendue de 15 millimètres. Presque immédiatement au-dessous de ce bout inférieur se voyait l'origine de la sous-scapulaire qui rétablissait ainsi la circulation entre la sous-clavière et les artères du membre supérieur.

Chez d'autres malades Tapparition de la tumeur a été précédée pendant un certain temps par des douleurs et des phénomènes de compression du côté des nerfs du plexiis brachial (cas de Giinther cité plus haut). C'est à la suite d'un effort que parfois se complète la rupture de l'artère. Le malade de Warren ne présenta rien d'insolite pendant trois jours; le troisième jour il sentit dans un violent accès de toux un craquement douloureux dans raisselle, puis se manifeslèrent immédiatement les phénomènes de l'épanchement sanguin. Dons ces cas on a trèsvraisemblablement affaire à ces ruptures incomplètes qui

n'intéressent que les tuniques inlernes. Sous rinfluence d'une cause déterminante, souvent insigniBante en apparence, la déchirure se complète.

La rupture artérielle peut s'accompagner iaimédialcment de phénomènes locaux et généraux qui déDOtent qu'une lésion importante vient de se produire. Le malade de Leudet pâlit, son visage se couvrit de sueur. Uu autre de Gibsof) succomba peu d'heures après i'accident. D'après la relation deRigal, celui que Delpech a observé succomba subitement pendant les manœuvres. Il ne faut voir dans ces symptômes subits qu'un état syncopal produit par l'opération et non pas par la rupture qui ne fait peut-être que contribuer à l'exagérer. Chez des malades anesthésiés, par exemple, on n'observe rien de semblable, quoique la perte de sang soit aussi abondante et se produise aussi vite, comme le démontre le volume de la tuméfaction. Lorsque lopéré de Callender nîvint h lui, il ne ressentit aucune souffrance particulière et ne se douta même pas de l'accident qui venait de lui arriver : on ne peut rien dire du malade de Blackmann {American journal of médical sciences ^ 1856, 2" série, t. XXXII, p. 571)*, puisque la ligature fut pratiquée pendant qu'il était encore sous l'influence du chloroforme. Enfin dans certains cas l'artère s'est oblitérée sans qu'il se soit produit d'anévrysme, ni pendant ni après l'opération. Le malade de Nélaton dont l'histoire, due à M. Fano, est racontée page 35, avait une oblitération de l'artère humérale sans avoir présenté la moindre tuméfaction. Nous avons déjà exposé les dou.tes que ce fait avait fait naître dans notre esprit. Dans tous les cas le malade de M. Stanley eut son artère simplement obUtérée à la suite de tractions exercées sur une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus.

Fort souvent les tuniques cèdent toutes à la fois. La

région se tuméfie rapidement et le gonflement atteint rapidement son maximum.

Les lacs étaient à peine retirés que, chez le malade de Leudet, on vit survenir un gonflement énorme sous les muscles pectoraux. Mêmes phénomènes de début dans les cas do Blackmann, de Gibson, de Callender, de Lister. Les douleurs furent intolérables jusqu'a'.i lendemain matin dans le cas auquel nous venons de faire allusion. Cette douleur tenait plutôt, selon toute vraisemblance, à la participation du plexus brachial à la lésion, qu'à la rupture du vaisseau-lui-même. Le malade de Callender ne se plaignit à son réveil d'aucune sensation particulière et les choses de ce côté étaient absolument normales. La tumeur peut amener rapidement la distension énorme des parties ; c'est ainsi que s'explique l'apparition aussi rapide d'une eschare dans le fait de M. Panas. On a remarqué également des oscillations dans le volume de la collection. Un effort du malade, un mouvement intempestif (cas de Dupuytren, coup de coude, de Callender) ont pu déranger un caillot et donner lieu à un renouvellement de l'hémorrhagie.

La peau qui recouvre les parties malades prend toujouis une teinte ecchymotique peu après l'accident. Lorsque l'hémorrhagie s'est produite immédiatement, elle n'ofïre aucune modification appréciable ; le contraire arrive s'il s'agit d'une tumeur se développant lentement et à une période plus ou moins éloignée du début, comme nous en avons rapporté quelques exemples. Une ecchymose survenant dans ces conditions, en même temps que la tumeur prendrait un accroissement subit de volume, dénoterait que le sang a franchi les limites de son enveloppe primitive et qu'un anévrysme faux diffus s'est formé. Fait très-intéressant à propos du diagnostic: on a noté tantôt des pulsations avec mouvement expansif,

tantôt leur absence complète. Dans le cas de Leudet, la tumeur dès le lendemain offrait des pulsations peu distinctes au loucher, mais assez sensibles à la vue. Chez le malade de M. Panas on notait tous les caractères des tumeurs anévrysmales sans qu'il fût possible de s'y méprendre. Dès le lendemain, la tumeur d'un des malades de Gibson était^ devenue pulsatile. Callender, de son côté, ne constata ni battements, ni mouvements expansifs pendant to\jt le cours de rafFection. Cette particularité, si embarrassante pour le diagnostic, a été notée assez fréquemment, et a été cause de deux erreurs de diagnostic h notre connaissance. Dupuytren, en raison de la fluctuation facile qu'il constatait, et de Tabsence complète des battements, crut à un abcès, et fit, avec un bistouri à lame étroite et à pointe acérée, une ponction qui donna lieu à un fort jet de sangartériel. Dans un cas de Skey, la malade vit, trois ou quatre semaines après son accident, un gonflement se produire peu à peu au sommet de Taisselle. Une ponction fut également pratiquée et le sang fut le seul liquide auquel elle donna issue. On pourrait supposer qu'en cas de doute, il suffirait, en dehors des signes physiques de l'anévrysme, pour reconnaître une rupture vasculaire, de rechercher si les pulsations des artères situées au-dessous de la lésion sont encore conservées. Ce signe qui, dans le cas de rupture complète, donnerait des renseignements précieux, ne peut venir en aide dans ceux où le vaisseau n'est que partiellement intéressé. Callender douta pendant quelque temps qu'il eût affaire à une complication aussi importante, l)arce que précisément la radiale au poignet présentait des pulsations de force normale. Cette conservation des battements artériels suffirait-elle donc pour permettre de distinguer une rupture complète d'une lésion partielle? Il n'est point besoin d'insister davantage pour montrer

la gravité d'une blessure de l'artère axillaire survenant dans les conditions que nous étudions en ce moment. Tous les malades pour lesquels on n'est point intervenu ont rapidement succombé. Un bon nombre de ceux auxquels on a pratiqué la ligature du vaisseau, soit au-dessus de la lésion (méthode d'Anel), soit directement et dans la cavité de l'anévrysme, ont péri. Le malade de Leudet mourut en quatorze jours : les doigts, le poignet, la peau de Faisselle et de la partie interne du bras étaient presque totalement sphacélés ; enfin une hémorrhagie considérable hâta la terminaison fatale. Nous avons vu que l'un des malades de Gibson ne put se relever de l'état de collapsus où il était tombé à la suite de l'accident.

Les accidents dus à la rupture vasculaire marchent parfois avec une très-grande rapidité, puisque la malade de M. Panas avait déjà une eschare au niveau de laquelle se fit une héhiorrhagie quinze jours environ après le début des accidents.

Dès maintenant, nous pouvons conclure que la rupture de l'artère pendant les tentatives faites pour réduire les luxations est un accident encore trop commun, malgré sa rareté, relativement au nombre des luxations de l'épaule, récentes ou anciennes. L'étude attentive des faits montre qu'elle a été observée assez souvent, lors même qu'il s'agissait des luxations récentesqui ne demandent point en général des manœuvres aussi compliquées que les luxations invétérées. Nous avons vu également que les manœuvres de réduction ne doivent point être mises hors dç cause,' mais que, bien au contraire, ce sont elles qui, dans l'immense majorité des cas, ont déterminé l'accident. Les procédés qui consistent à exercer une pression directe sur la tétehumérale, soit pour la repousser dans la cavité glénoïde (talon, ambi, porte, échelle, etc.), soit même pour diriger les manœuvres de coaptation ou effectuer

cette dernière (pouces, serviette, etc.), peuvent être considérés comme la cause immédiate des lésions vasculaires. Les cas de luxations récentes qui ont présenté cet accident le démontrent bien, puisque tous sont relatifs à des malades chez lesquels on avait exercé de semblables manœuvres. Dans les luxations anciennes, la rupture a souvent été produite par une extension excessive. Les adhérences de Tartère aux tissus voisins, voire môme au squelette (première côte, trochiter), rendent inévitable la rupture du vaisseau si Ton tente de réduire par quelques moyens que ce soit.

Enfin, les vaisseaux peuvent être lésés par des esquilles appartenant aux extrémités fracturées, par des ostéophytes développés sous l'influence du travail irritalif qui aboutit à la formation des fausses articulations.

Il nous faut revenir encore sur l'état du svstème vasculaire. Les altérations des tuniques artérielles, qui sont si fréquentes à une certaine période de l'existence, jouent évidemment le njle de causes prédisposantes très-efficaces. Le premier résultat de Tathérôme est inévitablement de diminuer la résistance du vaisseau qu'il affecte en lui faisant perdre son élasticité. Il n'est pas besoin pour cela (|ue la matière athéromateuse se soit infiltrée de matériaux calcaires. Il suffit que les parois soient simplement épaissies.

Presque tous les malades avaient déjà dépassé la jeunesse, à part deux seulement, dont Tun avait vingt ans (Giinther), l'autre trente-cinq ans (Gibson). Fait bien digne d'attention : Giinther prétend que les vaisseaux de son jeune malade étaient athéromateux. Nous croyons que ces faits d'athérôme juvénile doivent être bien peu nombreux, trop rares même pour qu'on en tienne le moindre compte. Les raretés pathologiques doivent être no-

Oî)

tées; mais, en soiiiiue, elles ne présentent qu'un méfliocro intérêt.

b3s déductions pratiques qu'il est permis de tirer de cette analyse offrent une certaine importance. Nos observations démontrent effectivement que, dans les luxations récentes, il faut s'abstenir, autant que possible, des méthodes qui nécessitent l'emploi de la force, de celles qui consistent à exercer une action directe contre la tôte humérale; quelques-unes doivent être absolument rejetées et sont, du reste, condamnées depuis longtemps; d'autres ne doivent élre employées qu'avec circonspection, et en s'entourant de précautions qui semblent trèsutiles. Dans le procédé du talon, par exemple, Taisselle sera toujours garnie de litige, d'ouate, de flanelle, de pelotes élastiques, etc. De plus, il serait utile peut-être d'examiner l'élat général des malades d'une façon plus (^.omplète qu'on ne le fait habituellement. Qu'il s'agisse d'un traumatisme ancien ou récent, il nous paraît indispensable que le chirurgien s'inquiète de l'état du système artériel de son malade. Cet examen peut être fait avec rapidité et renseignerait parfois sur l'imminence de tel ou tel accident.

Quel(|ue habitude que l'on ait d'un procédé ou d'une méthode, il faut savoir les varier selon les besoins^. Si Texpérience démontre qu'un accident déterminé se montre de préférence dans des conditions connues à l'avance et que Ton peut découvrir sans difficulté, le chirurgien serait au moins coupable de négligence en ne s'entourant pas de toutes les précautions qui sont à sa disposition, pour le prévenir. Il esta peine besoin de recommander un examen attentif des conditions de la blessure et des particularités (ju'elle peut offrir. Cette recommandation s(miblera un peu moins banale, si l'on considère que, faute d'un examen suffisant, on a exercé des tractions sur

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des fractures de rhumériis, et produit, ainsi des lésions vasculaires. Il existe parfois des difficultés de diagnostic presque iusurmontables : on sait combien il est difficile de dire l'état exact dans lequel se trouve le. squelette. Les arrachements de tubérosités, d'apophyses, des bore des cavités de réception, s'ils pouvaient être reconnus, commanderaient, pour certaines régions surtout, une prudence très-grande dans les manœuvres.

Dans les luxations qui datent d'un certain tentps, il faudra interroger soigneusement le blessé, savoir si des phénomènes inflammatoires d'une certaine intensité ne sont pas survenus peu après la luxation ; on devra aussi se renseigner, avec autant d'exactitude que possible, sur les tentatives de réduction qui auraient pu être pratiquées, et surtout sur les accidents qu'elles auraient pu provoquer. L'existence antérieure de phénomènes inflammatoires fera hésiter, dans certains cas difficiles, à tenter une réduction qui pourrait avoir les conséquences les plus fâcheuses. Il faudra se rappeler quelques-uns des cas que nous avons cités, avant de prendre une détermination définitive, peser soigneusement s'il n'est pas préférable de laisser un malade avec un membre dont les fonctions ne sont qu'entravées, plutôt que de lui faire courir les chances d'une réduction qui ne pourrait être tentée qu'au prix de grands dangers.

Nous n'avons nullement la prétention de priver les malades atteints de luxations invétérées des bénéfices d'une intervention raisonnable et éclairée. Ce que nous venons de dire ne doit point être considéré comme un plaidoyer contre des tentatives qui, presque toujours, sont justifiées. Nous n'avons point à nous faire l'apologiste ou le détracteur des doctrines qui ont cours au sujet des luxations anciennes ; nous ne faisons que signaler un péril ; nous cherchons, par l'examen attentif des obser-

valions, à mettre en garde contre le danger; notre ambition ne va pas plus loin. Nous ne conseillons, après tout, qu'un examen attentif, une appréciation aussi exacte que possible des conditions du problème, et Ton sait combien les données en sont mal déterminées quand il s'agit de luxations invétérées. Un chirurgien américain de mérite, Samuel Gross, avoue de bonne foi qu'il n'a jamais entrepris le traitement d'une luxation ancienne ou quelque temps négligée, sans avoir souhaité vivement en luimême qu'elle ne fût tombée entre les mains d'un autre. (S. Gross, A SysternofSurgery. Philadelphia, h thedition.)

Ce qui ressort clairement, selon nous, de tous les documents que nous avons consultés, c'est que les tentatives ne doivent pas excéder certaines limites et que les procédés de douceur par manipulations externes doivent être employés de préférence. Dans tous les cas, les manœuvres définrtives de coaptation ne devraient être entreprises qu'après qu'un traitement bien dirigé par le massage, les mouvements passifs, les divers moyens résolutifs (douches, etc.), aurait préparé le succès de l'opération définitive, en mobilisant la pseudarthrose, et en rompant les adhérences qui fixent l'os luxé. Nous ne pouvons entrer dans des détails plus circonstanciés, sans quoi nous excéderions les limites du sujet qui nous est imposé. La seule partie de la thérapeutique que nous devions effleurer ne peut pas dépasser Tindicalion des procédés généraux qui mettent à même d'éviter les accidents que nous signalons. Nous ne dirons donc rien des indications nouvelles que créent les ruptures artérielles. Nous ne saunons mieux faire que de renvoyer pour cela au savant article de M. le professeur Le Fort, que nous avons mis largement à contribution pour la rédaction de ce travail.

'2° Des ruptures vemeuses. — On n'a jamais constaté, il est à peine besoin de le dire, des ruptures veineuses importantes, que dans la réduction des luxations à l'épaule. Nous avons noté ces exemples d'épanchements sanguins énormes à la suite de tractions violentes exercées par M. Flaubert pour réduire une luxation du coude. Nous ne savons pourquoi Lafaurie compta ce fait par erreur au nombre des ruptures de la veine axillaire. L'erreur est ici absolue, puisqu'il s'agissait d'une luxation du coude et non de l'épaule. En se reportant à Varlicle qui concerne les épanchements sanguins, on verra qu'il existait des raisons bien suffisantes, en dehors de la rupture possible des veines profondes du pli du coude, pour qu'un épancbement considérable se produisît. L'auteur que nous venons de citer fait, de plus, allusion à un cas de Malgaigne que nous avons cité également. Rien ne prouve non plus que Tépanchement considérable et rapidement formé ait été le résultat de la rupture de la veine axillaire. Le blessé, ainsi que nous l'avons signalé, se rétablit en très-peu de temps (Malgaigne se borne à la mention que nous avons citée sur le malade).

Nous trouvons dans une leçon clinique de Velpeau, du 17 février l%^2> [Gazette des hôpitaux)^ qu'un malade por-. tant une luxation datant de dix ans, traitée autrefois par Robert et iMalgaigne, et non réduite, avait des varices nombreuses sur le bras et sur l'épaule. Les varices s'étaient développées à la suite de la réduction ; celle-ci avait amené un gonflement énorme de tout le membre supérieur et en particulier du bras et de l'épaule. Nous n'avons point retrouvé, dans nos recherches, la mention d'un cas rapporté également à Vogel par Lafaurie. Nous ne possédons donc que deux cas certains et démontrés par l'autopsie, de rupture de la veine axillaire. L'un appartient à Froriep et est cité par Malgaigne ; l'autre iiPrice, et se trouve

clans le mémoire de Callender. Le malade de Froriep était âgé de vingt-six ans et portait une luxation datant de dix jours qu'un chirurgien se mit en devoir de réduire. Trois aides faisaient l'extension, trois autres la contre-extension. A la deuxième tentative, on entendit deux bruits de déchirement et la réduction fut obtenue; mais en même temps on s'aperçut que Tépaulese tuméfiait et que le gonflement s'accroissait à vue d'œil. Le patient eut deux syncopes, puis il vomit, alla à la selle et expira une heure et demie après la réduction. A Tautopsie, le creux axillaire était rempli de sang et la veine axiHaire rompue en travers. Les tuniques étaient trèsfaibles au-dessus et au-dessous do la déchirure. Le cas de l^rije concerne une vieille femme qui portait une luxalion ancienne de Tépaule. Elle succomba le lendemain de l'opération. L'autopsie montra une rupture complète en travers de la veine axillaire.

La laxilé des parois veineuses, leurs altérations bien moins fréquentes que cellesdes artères expliquent la rareté des déchirures. D'accord avec Malgaigne, nous ne pensons point que la rupture delà veine axillaire puisse expliquer la mort rapide des deux malades de Froriep et Pi'icc. Il faut, de toute nécessité, admettre ici l'intervention d'un autre facteur.

L'épuisement produit par les manœuvres, épuisement qui se manifeste par cet état syncopal dont nous parlerons bientôt, doit certainement être incriminé. Peut-être estil possible que la perte de sang qui suit nécessairement une lésion vasculaire aussi importante ait contribué d'ailleurs à aggraver la situation. Il est certain que tous les cas de blessure de veines volumineuses n'ont pas dû s:e terminer d'une façon aussi fatale. Aussi, bien que la preuve ne soit pas évidente, pourrions-nous considérer comme un exemple d'ouverture de la veine axillaire ou

d'une autre veine volumineuse, le cas suivant rapporté par M. Hayes Agnev^ :

Observation XI. — Une malade, ùgée de soixante ans, avait une luxation sous-coracoïdienne. Elle datait de six semaines, quand M. Agnew entreprit de la réduire par la méthode de La Mothe. N'ayant pas réussi par ce procédé, il fixa un lacs au bras, et fit pratiquer une extension soutenue pendant quelques minutes, tandis que la main d'un élève dirigeait la tête vers la cavité glénoïde. On venait de commencer cette dernière manœuvre, quand apparut soudainement une tuméfaction au-dessous de la région pectorale droite; elle distendit en un instant toute la partie correspondante de la paroi thoracique. La maldde tomba immédiatement dans un état syncopal grave en apparence. Le pouls radial était imperceptible. Elle ne fut ranimée qu'au moyen d'excitations électriques dirigées dans le sens du nerf phrénique, excitations qui furent continuées pendant une demiheure. On avait fait les préparatifs nécessaires pour lier Tartère sous-clavièrc : la faible tension de la tumeur, le retour des pulsations radiales, l'absence de battements, firent ajourner l'opération. On appliqua une compression assez énergique sur la tuméfaction, et l'artère sous-clavière fut comprimée pendant quelques heures. A partir de ce moment, l'amélioration fut rapide; le gonflement diminua peu à peu, et la malade put quitter l'hôpital au bout de dix jours. {American Journal of médical sciences^ 1873, t. LXVI, p. 377.)

Nous ne nous arrêterons pas plus longtemps sur ce sujet. En dehors des graves phénomènes de coUapsus que nous croyons être tout aussi bien le fait de Topération que de la rupture, cette dernière se manifeste par un gonflement rapide, présentant une tension moindre que dans le cas de blessuie artérielle : le pouls radial conserve sa force. La guérison, si, dans les cas de Malgaigne et de Hayes Agnew, il s'agissait d'une blessure de la veine, est survenue rapidement.