DES LÉSIONS DES NERFS

On observe à la suite de certaines luxations, à Tépaule surtout, plus exceptionnellement à la hanche, des troubles fonctionnels qui sont le fait de lésions diverses des nerfs. Depuis quelques phénomènes douloureux indiquant une irritation plus ou moins vive, jusqu'à des paralysies qui affectent la motilité et la sensibilité, et amènent de rapides lésions atrophiques, tous les intermédiaires se peuvent rencontrer. A la suite de luxations de l'épaule, S. Weir Mitchell a observé de ces troubles trophiques qui sont les indices presque toujours certains d'une altération irritative des nerfs dans le département desquels elles se rencontrent [Des lésions des nerfs et de leurs conséquences ^ traduit par Dastre).

Les symptômes dus à ces accidents d'origine nerveuse ont été observés depuis très-longtemps, puisque, d'après Malgaigne, Erasistrate les aurait déjà signalés. Jean-Louis Petit en aurait également vu des exemples, et, comme pour la blessure des vaisseaux, il en rend responsables les procédés de la porte et de l'échelle. Bichat (in Malgaigne, 18»55, tome II, p. 157) vit une paralysie commencer le soir même des tentatives de réduction d'une luxation, par une insensibilité marquée. Elle ne se compléta que le quatrième jour, et cependant elle résista plus tard à tous les moyens de traitement.

L'étude de cette partie de notre sujet est pleine de difficultés. En compulsant les divers auteurs et les observations qui traitent des phénomènes nerveux, qui compliquent primitivementou ultérieurement les déplacements articulaires, il est loin d'être aisé, à part certains cas très-

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nets, de faire la part de ce que Ton doit rapporter à la luxation ou aux manœuvres de réduction. On note, par exemple, que, à la suite d'une réduction, des phénomènes plus ou moins graves se sont montrés, qu'une paralysie progressive, qui d'abord frappait les muscles et plus tard (M)tralnaitdes lésions de la sensibilité ou môme une ânes- Ihésie, s'est montrée; mais on n'a pas songé à s'assurer, avant toute tentative, de l'état des muscles ou de la sensibilité. On sait cependant, et c'est une opinion qui se fail jour do plus en plus depuis la thèse de M. Empis, qu'il n'est pas besoin d'invoquer les manœuvres de réduction pour rendre compte de certaines paralysies, et que la lésion des nerfs par le fait même du déplacement suffit à les expliquer. Tout dernièrement, M. Théophile Anger, chirurgien des hôpitaux, a lu, à la Société de chirurgie, une note sur un cas de paralysie consécutive à une luxation, et qui n'avait certainement pas été produite par les manœuvres de la réduction qui avaient été fort simples.

Dans ce cas, dont nous devons la communication à l'auteur lui-njôme, la paralysie présenta cette particularité que la sensibilité de la peau du moignon de Tépaule et la contraction volontaire du deltoïde furent frappées en môme temps. M. Empis, dans l'observation qui fait le sujet de sa thèse de doctorat, avait noté expressément que les tentatives de réduction avaient été faites avec douceur: elles s'étaient accompagnées néanmoins de phénomènes sur lesquels nous aurons à insister ultérieurement. La réduction définitive fut obtenue sans difficulté, le malade étant endormi par le chloroforme. M. Panas peuse que les nerfs du plexus brachial sont assez voisins de la tète de rhumérus dans les luxations en dedans pour que les phénomènes puissent s'exphquer par une simple compression.

Nous avons donc un choix difficile à faire parmi les

matériaux que nous avons recueillis. S'il est des cas où rhésitation n'est pas permise, il en est d'autres, au contraire, qu il faut les interpréter. Nous avons éliminé la plupart des faits qui nous semblaient douteux, pour ne conserver que ceux qui nous ont paru indiscutables. Analysons maintenant les principaux d'entre eux, et nous rechercherons ensuite s'il ne nous serait pas possible de tirer quelques conclusions de leur examen comparatif.

Le cas le plus remarquable est, sans contredit, celui de Flaubert :

Observation XII [résumée), — Une femme de soixante-dix ans, d'un fort embonpoint, avait une luxation de l'épaule gauche datant de cinq semaines. Huit élèves furent employés à faire l'extension. Une première tentative, très-courte, fut infructueuse ; une seconde, un peu plus longue, fit rentrer l'humérus dans sa cavité. Nous ne faisons que rappeler les phénomènes d'emphysème qui se produisirent aussitôt après la réduction. Il y eut une syncope d'environ une heure, et un trouble de la vision qui ne lui laissait apercevoir les objets quau travers d'un brouillard ; le bras droit ne pouvait exécuter aucun mouvement; la malade avait éprouvé, au moment de l'accident, dans la cuisse et dans la jambe, un sentiment de froid et beaucoup d'engourdissement. La cuisse gauche, au moindre contact, éprouvait une impression si vive et une douleur si grande que la naalade ne pouvait s'empêcher de crier. Le lendemain, on trouvaitle muscle deltoïde complètement paralysé : on constatait une paralysie complète de l'avanl-bras, du bras, de la main, de la cuisse et de la jambe gauches. Le membre abdominal avait conservé sa sensibilité ; le membre thoracique n'en jouissait qu'à son extrémité supérieure, vers le moignon de l'épaule. Des douleurs se faisaient sentir dans toute son étendue. Il y avait, depuis le soir même de Taccident, une rétention d'urine complète qui forçait à sonder la malade. L'accident avait eu lieu le 8 décembre. Dans la nuit du 9 au 10, douleur très-vive dans la partie postérieure de la tête, dans les oreilles et à la nuque. Elles se font aussi sentir dans la cuisse gauche, qui est toujours plus sensible que la

droite. \jt bras gauf^he est insensible, sans douleur et ii

le droit est engourdi et un peu aiïaibli. Pouls fréquent; p«

chaude.

1/; 11, la pupille, dans un état de dilatation ordinaiie, nofe aucun mouvement, qu'on l'expose ou non à une TÎve Immàt

I>; 12, élanc4;nients continuels dans le côté gauche du trait

Le 16, on découvre une vaste eschare au sacrum.

Le 25, la respiration s'embarrasse, la peau est brûlante, Xàfaiss^mient est très-grand, le pouls fréquent; les douleurs soM tnVs-vives la nuit. Mort le 26, dix-huit jours après ropératioB. AiUopaie : Tous les nerfs du bras sont réunis, au niveau du anen de raiss<;lle, par un tissu cellulaire dense et ferme, sembiabfeà du tissu cellulaire longtemps (^nllammé à un léger degré.O tissu s'amincit à mesure qu'il s'éloigne de cet endroit, et foiiiK, sur un œrtain parrM>urs, en haut et en bas, une espèce de g«tf particulière aux nerfs qu'il est assez facile d'isoler. On découTre, vers le muscle s(;alèn(;, les extrémités rompues des nerfs; les ({uatre derniènis paires du ))lexus brachial ont seules été décUrées entièrement. La pnîmière paire, constituant en partie fc brachial cutané interne, n'a souffert aucune altération. Les nerfs ont été rompus ou plutôt ariachés de la moelle à leur implantation , et Ton distingue très-bi(;n, à leur extrémité, les filamrats délicats par lesquels ils prennent naissance : on distingue aussi les ganglions des racines postérieures; ceux-ci n*ont subi d'autre changement que leur situation vicieuse : ils sont libres et placés en dehors de leur (janal ostéo-libreux. Les extrémités des nerfs n'ont pas subi le nioindr(î travail morbide, et ces mêmes nerfs nous ont |)aru éti*e tout à fait dans leur état normal.

Le canal vertébral ouvert, on aperçoit la dure-mère rachidienne colorée d'une teinte foncée et d'un rouge brun. La moelle, au niveau de l'endroit oà les nerfs ont été arrachés, est plus grosse que dans l'état ordinaire; elle présente, en incisant ses enveloppes, un ramollissement tel qu'elle n'offrait plus que la consislancîiî d'une bouillie d'un brun rougeâtre, où la substance grise semblait confondue avec la substance blanche.

Nous ne pourrions pas citer d'autre cas de ce genre avec autopsie.

Pendant la vie, les lésions nerveuses se traduisent par des accidents, mais Finspection macroscopique ne révèle

aucun changement dans leur couleur, leur consistance et leur conformation extérieure. Nous rapprocherons du cas de Flaubert cette rupture du nerf médian, relatée par Debruyn et que nous avons décrite à Foccasion des lésions vasculaires. — On comprend la rareté de ces arrachements ou de ces déchirures ; les nerfs sont des cordons très-denses, très-résistants, il est nécessaire qu'une force considérable intervienne pour les rompre. A ce propos, rappelons que M. Tillaux (Thèse d'agrégation en chirurgie, 1866) avance, d'après des expériences qu'il fit à ce sujet, que le nerf sciatique ne se rompit que sous une traction dont la force équivaut à 54 ou 58 kilogrammes. Le médian et le cubital ne cédèrent qu'à une traction de 20, 25 et 39 kilogrammes. Nous devons ajouter que, les troncs nerveux étaient complètement isolés des parties avec lesquelles ils sont en rapport. Fait remarquable dans les plaies par arrachement : on a noté que les troncs nerveux avaient de la tendance à se briser beaucoup audessus du point où portait la violence et à un endroit sensiblement le même pour un même tronc. Deux observations de rupture du sciatique, et des expériences concordantes de M. Tillaux prouvent que le lieu d'élection de la rupture pour ce nerf est à sa sortie du bassin, au voisinage, par conséquent, de son origine. Nous ne voulons tirer aucune induction de ces faits ; cependant il est difficile de ne pas les rapprocher de ce qui fut observé dans le cas de Flaubert. Dans le cas de Debruyn, la rupture du médian se fit au-dessus du coude; mais le nerf avait subi une extension locale énorme, puisqu'il avait été porté derrière l'épicondyle. Les cas bien authentiques de paralysies observées à la suite des tentatives de réduction , alors que l'action du traumatisme qui avait produit le déplacement ne pouvait être mis en cause, ont toujours succédé à des extensions plus ou moins considérables.

C'est donc surtout la distension qui engendre les lésions fonctionnelles assez fréquentes que nous étudions. Mais quelles sont les lésions que détermine la distension? Elles sont peu connues; voici ce qu'a démontré l'expérience. S. Weir iMitchell, après avoir attaché à un nerf fraîchement dénudé une corde passant sur une poulie et supportant un plateau chargé de poids, éprouvait le nerf par des excitations et le trouvait parfaitement irritable. Il constatait alors, que sous Tinfluence d'une extension lente, l'excitabilité se conservait; tandis que si l'on distendait le nerf par un poids égal, mais brusquement ajouté cette propriété disparaissait. De plus, l'extension déterminait des contractions irrégulières qui ne disparaissaient pas quand la traction avait cessé. Les irritations traumatiques légères cessaient de déterminer une réaction lorsque le nerf avait été allongé du sixième de sa longueur; tandis que l'électricité produisait encore des contractions quand l'allongement n'était que du quart. Il est probable que des tractions beaucoup moindres, ajoute l'auteur auquel nous empruntons ces résultats, suffiraient pour détruire l'influence de la volonté sur les muscles ou pour entraver la transmission des impressions sensorielles (S. Weir Mitchell, Des lésions^ etc., trad. de Dastre. Paris, 187/i, p. 17 et 19).

Que les nerfs soufl^rent par suite de la distension qu'ils éprouvent dans des extensions violentes, le fait ne saurait être douteux : trop d'exemples peuvent le démontrer. Une observation et des expériences intéressantes de Gerdy indiquent que la tension et même la rupture des principaux nerfs du bras peuvent être le résultat d'extensions énergiques. Nous allons rapidenjent analyser l'observation et les expériences instituées à celte occasion :

Observation XIII. — Un homme robuste, de quarante-six ans, se fit, en tombant, une luxation sous-coracoïdienne de Thumérus. L'extension est pratiquée par quatre aides sans résultat.

Le malade, se plaignant d'une vive douleur au poignet et sur la face latérale gauche de la poitrine, on est obligé de cesser les manœuvres. Une saignée fut pratiquée, et les tentatives furent recommencées sans résultat encore.

Deux jours après, nouvelles tentatives avec un moufle de deux couples de quatre poulies chacun. Pendant les manœuvres, le bras était étendu à angle droit : cette fois encore, les tentatives échouent. On recommence en employant une force plus considérable. Gerdy remarque, sur la face interne du bras, une corde fortement tendue qu'il croit être le nerf médian. On cesse alors toutes les tentatives pour ne les reprendre qu'après des expériences faites préalablement sur le cadavre.

Dans une première expérience, on adapta au poignet un moufle de huit poulies en tout. Un aide tira graduellement et fortement. On sentit, au bout de très-peu de temps, une corde très-forte à la face interne du bras, sans déchirure : on fait la dissection sur place, en maintenant le membre dans la même tension. Le nerf médian était fortement tendu et porté en dedans ; l'artère humérale Tétait beaucoup moins. Deux aides, puis trois, continuèrent les tractions; l'appareil cède brusquement au niveau des compresses qui le fixaient au membre en expérience. On constate une rupture du nerf médian; les autres nerfs du plexus brachial, le plexus brachial lui-même, Tartère et la veine humérale n'avaient éprouvé aucune lésion.

Dans une seconde expérience, qui fut poussée plus loin que la première, on obtint des résultats à peu près identiques.

Ces deux expériences montrèrent donc que, dans une extension pratiquée, le bras étant étendu à angle droit, les nerfs se tendent avant les muscles et dans Tordre suivant : le médian d'abord, puis le cutané interne, le cubital et le radial; les vaisseaux sont moins tendus que les nerfs. Si l'extension est portée assez loin, le médian et le cutané interne se rompent les premiers. La facilité avec laquelle on les distingue à travers Tépaisseur de la peau, pendant les efforts de traction, permet d'arrêter les efl*orts avant la rupture de ces nerfs.

Quant au malade à propos duquel ces expériences avaient été entreprises, une nouvelle tentative le fit souffrir beaucoup, au

point (l'application (h^s lions, ainsi qu'<au niveau de l'artîcuhtioQ scapulo-lninnomle, mais ne réussit pas plus que les premières. {Journal dp chirurgie do Malgaigne, 1843, p. 233.)

Les effets de la distension peuvent être portés au point d»>. retentir sur la moelle; nons avons déjà rapporté le bit d'arrachement des nerfs à leur insertion médullaire. Flaubert eut encore ud accident du même genre qui doos semble trop intéressant pour que nous Tomettions :

Observation XIV. — Un homme de cinquante ans avait une luxation du bras qui datait de quinze jours. Trois aides firent Textonsion, et tirèrent, avec ménagement, sur un lac fixé autour du poignet. Dès les premières tractions, grandes douleurs el engourdissement du poignet et de la main : la main et l'avantbras deviennent immobiles, ce que l'on attribue à la pression du lacs et à l'extension qui vient d'avoir lieu, bien qu'elle fût ménaf,'éo on durée et en intensité. Nouvelle extension est faite avec six aides : le malade accuse aussitôt un engourdissement dans tout lo membre abdominal gauche. Les manœuvres furent cessées immédiatement. Dans la nuit qui suivit ces malheureuses tentatives, lo malade éprouva une vive douleur dans tout le membre luxé, et surtout à la partie inférieure du col, dans Fintériour dos vertèbres. Les douleurs du col, du dos, qui se prolongeaient vers Tavant-bras, le poignet et le petit doigt durèrent un certain temps. Quelques mouvements volontaires de flexion et d'extension revinrent aux doigts ; l'avant-bras put être fléchi, mais les douleurs persévérèrent au col, au poignet et à Tavantbras. Le membre maigrit et resta inutile.

Les exemples de paralysies survenues manifestement sons rinfluence de tractions un peu exagérées sont trop fréquents pour qu'il soit utile de rapporter tous ceux que nous avons pu recueillir. Il s'en trouve de très-probants et de très-nets dans l'ouvrage de Malgaigne.

Les lésions dont nous nous occupons, lors même qu'elles sont déterminées par les manœuvres de réduction, n'ont pas toujours lieu sous Tinfluence de la distension. Une

compression modérée, insuffisante pour détruire les foactions du nerf qui la subit, peut s'exagérer sous l'influence des manœuvres, au point de déterminer des lésions assez graves pour produire une paralysie du mouvement seul ou du sentiment çt des mouvements. Dans le cas relaté dans la thèse de M. Empis, il a dû se produire quelque chose d'analogue. L'observateur distingué que nous venons de nommer, alors interne de Roux, exerça quelques tentatives sans employer la force, pour réduire une luxation de l'épaule que portait un jeune homme de vingt-cinq ans. Il dut s'arrêter devant les douleurs et les violentes contractions musculaires que faisaient naître les moindres mouvements imprimés à la tête humérale.

Ce qui nous ferait croire volontiers que ces tentatives, si modérées qu'elles aient été, n'étaient point étrangères à la production de la paralysie qui se manifesta après la réduction, c'est que, le lendemain, la tête de l'humérus avait changé de position et qu'au lieu de se trouver comme la veille sous le grand pectoral, elle était directement en bas dans le creux axillaire, et s'était conséquemment abaissée. Les violentes douleurs et les contractions musculaires que firent cesser les premières manœuvres ne témoignent-elles pas de la pression et peut-être aussi de Télongation que les mouvements imprimés à la tête faisaient subir aux nerfs ? Il est vrai que la réduction fut opérée le lendemain sans aucune difficulté; mais le malade était anesthésié, de sorte que Ton ne put savoir quelles sensations il éprouva. Avant l'opération, on avait constaté que les mouvements imprimés provoquaient encore de la douleur, mais les muscles ne se contractaient plus; le membre était paralysé. La douleur due à la réduction se dissipa rapidement, dnais la paralysie persista, la sensibilité restant intacte.

Il semble bien, eu analysant soigneusement les princi-

pales circonstances, que, dès le dél)ut, lesnerfsdn membre supérieur subissaient un certain degré de compression, mais que les manœuvres, qui peu à peu transformèrent cette luxation primitivement sous-coracoïdienne, sont réellement la cause qui détermina une lésion des troncs nerveux suffisante pour détruire leur capacité fonctionnelle. Ces vives douleurs, ces contractions que note â soigneusement Tobservation, nous font assister aux phénomènes qui se succèdent avec la précision d'une expérience physiologique. Si la réduction eût été opérée sans plus attendre, il est permis de croire que les nerfs, peu compromis d'abord, auraient promptement récupéré leurs fonctions.

lorsque c'est la luxation elle-même qui détermine une lésion nerveuse, nous pensons pouvoir établir que c'est le nerf circonflexe qui est le premier et le plus souvent lésé. Les tentatives de réduction atteindraient presque constamment un plus grand nombre de nerfs; la paralysie porterait alors sur Tune, le plus souvent sur plusieurs des branches du plexus brachial. Il nous serait facile de citer un certain nombre de faits à Tappui de cette assertion. Nous nous bornons à signaler le suivant, dont nous devons la comnmnication à la bienveillance de M. le professeur Verneuil :

Observation XV [inédite). — Femme de vingt-trois ans, entrée 11° 29, salle Saint-Augustin, à la Pitié, service de M. le professeur Verneuil.

Cette femme porte, depuis trois mois, une luxation sous-coracoïdienne de l'épaule gauche. Cette lésion, méconnue, a été traitée en ville pour une contusion.

Actuellement, la malade ne peut faire aucun usage de son membre ; les muscles sont notablement atrophiés ; mais il n'y a aucun trouble de la sensibilité, et la perle de mouvement ne semble due qu'à la gêne mécanique causée par le déplacement.

Tentative de réduction avec Tappareil Jarvis : la malade étant

chloroformée, l'appareil soigneusement matelassé au niveau des points comprimés, on exerce une traction qui ne dépasse pas 59 à 60 kilogrammes.

Les tentatives en restèrent là ; la tête humérale sembla s'être légèrement déplacée, mais la luxation persista.

Le lendemain, paralysie complète de tout le membre supérieur ; peinte absolue de la sensibilité et de la mobilité, si ce n'est dans la région deltoïdienne

Pas de traces d'ecchymoses, de contusion, aux points sur lesquels avait porté la pression de l'appareil.

La malade fut soumise régulièrement, pendant un mois, à des séances quotidiennes d'électrisation, et la sensibilité et la motilité revinrent telles qu'elles étaient avant la tentative de réduction.

S. VVeir Mitchell emprunte aux Mémoires de la Société de biologie l'exemple fort intéressant d'un soldat dont le bras droit luxé avait été immédiatement réduit. La réduction donna lieu à une paralysie instantanée sans production de douleurs; il y eut en même temps une anesthésie permanente avec paralysie du côté droit du cou et perte de vue dans l'œil droit. L'avant-bras et la main, étaient également insensibles.

Billroth, cité par Erichsen [Science and art of surgery)^ a aussi donné un cas dans lequel des manœuvres exercées sur une luxation datant de neuf mois, avec atrophie et paralysie partielles, furent suivies d'une paralysie totale. Elle fut attribuée par lui à une lacération du plexus brachial devenu adhérent à l'os.

A propos de cas semblables, le chirurgien allemand va jusqu'à conseiller l'excision de la tête irréductible, si l'on ne peut la réduire.

Les nerfs du plexus brachial ne sont point les seuls exposés aux paralysies exercées par le traumatisme chirurgical. Il en a été observé également à la hanche. Le nerf sciatique a été comprimé ou distendu; il a souffert

t'nfiri sutïisainment dans son intégrité anatomique pou que des paralysies tout à fait analogues à celles que l'on observe au membre supérieur aient été constatées. Bamillon rapporte l'observation suivante qui le démonht bien :

()bski<vation XVJ. — James (]..., trente-cinq ans, fut admis, î « J^Misylvanian IIos|)ital )> avec une luxation do la hanche en hy et en arrière, dans le service du docteur Hewson. Le jour qâ suivit son entrée, ses muscles ayant ét^'; mis dans le relâchement par des moyens convenables, les poulies furent appliquées. Après quelques tentatives, les moufles, ayant cédé tout à coup, furent enlevés. On vit que la réduction s'était accomplie sans que le malade ni les assistants s'en fussent aperçus. Pendant quelques jours, il y eut une perte absolue de la motilité et de k sensibilité, due vraisemblablement h la pression qu'avait subif le nerf sciatique. Ces symptômes disparurent peu à peu, et, deux mois après laccident, le malade pouvait marcher sans béquilles.

Ne serait-ce point plutôt élongation qu'il faudrait lire? Comment le nerf sciatique a-t-il pu être comprÎDQé par l'appareil réducteur, c'est ce qu'il serait difficile de dire faute de renseignements. Nous avons trouvé également dcans Schmidt's Jahrbiicher (vol. CX, p. 197), qu'à la suite de tentatives de réduction pour une luxation coxo-fémorale qui réussirent à une troisième reprise, le membre inférieur resta partiellement paralysé. Nous ne donnons ce fait qu'à titre de renseignement, l'observation manquant de détails suffisamment précis ; nous n'avons pu nous procurer le travail auquel elle est empruntée.

Hutchinson [Médical Times aiid Gazette y{èsv\evi^&S\ rapporte également qu'un blessé auquel on réduisait une luxation traumatique ischiatique, fit un mouvement brusque au moment où l'on achevait la réduction du membre luxé. Trois jours après, on constata une paralysie de la jan)be et du pied ; anesthésie étendue au membre ab-

dominai, sauf le bord interne du pied et une partie de la face interne de la jambe. La sensibilité était seulement diminuée au dos du pied. L'explication de ce fait nous semble difficile. Pourquoi cette anesthésie de la cuisse, cette sensibilité à moitié conservée sur le dos du pied?

En résumé, les manœuvres de réduction de certaines luxations peuvent s'accompagner de lésions considérables des nerfs. Les blessures graves de ces cordons sont produites par des efforts immodérés de réduction, témoin les deux cas de Flaubert (extension au moyen de huit aides). Une force moins considérable peut encore déterminer des. accidents sérieux, comme le démontre le deuxième fait du même chirurgien. L'ancienneté des luxations joue ici, conmie pour les vaisseaux, un rôle considérable. Les malades de Malgaigne, de M. Sédillot avaient des luxations qui dataient de quarante jours pour Tune, de huit à neuf mois pour l'autre.

11 existe une seconde catégorie de lésions nerveuses moins graves que celles auxquelles nous venons de faire allusion. C'est à leur propos qu'il est si difiicile de savoir s'il faut faire peser la responsabilité du traumatisme nerveux sur la luxation elle-même ou sur les manœuvres dont elle a été l'objet. Nous avons fait ressortir que cescassont d'un diagnostic difficile et que notre choix parmi les faits nombreux venus à notre connaissance avait dû être trèssévère. Nous sommes arrivés à cette conclusion, qu'il existe bien certainement des faits qui ne peuvent être l'objet d'un doute; nous en avons rapporté quelques-uns, tant pour le membre supérieur que pour le membre inférieur. Peut-être, avons-nous dit, est-il possible de faire la part, dans les observations publiées, de ce qui doit être attribué à la luxation ou aux manœuvres. C'est le nerf axillaire qui est surtout atteint dans le premier cas, tandis que ce seraient les autres branches du plexus dans le second.

Nous ne nous permettons que timidement cette assertion, sur laquelle nous faisons les plus grandes réserves. Notre expérience ne nous autorise point à décider, et le nombre des matériaux que nous possédons est insuffisant. Il faut, dans Tappréciation des lésions des nerfs tenir compte également de ces paralysies essentiellement musculaires, suivies d'atrophie comme les akinésies d'origine nerveuse périphérique, et qui peuvent se développer sous Tinfluence d'une simple contusion.

Nous n'avons point à faire l'histoire des paralysies succédant aux lésions que nous venons de décrire; nous sortirions ainsi des limites de notre sujet. 11 nous suffira de constater que leurs symptômes, leur marche, leur gravité générale, les soins qu'elles réclament sont absolument les mêmes que ceux des autres paralysies traumatiques. Nous ne reviendrons pas sur chacune des lésions qui les déterminent, nous nous sommes suffisam* ment expliqué à ce sujet. Nous ne pouvons rien dire de particulier sur la façon de les éviter; nous ne pourrions que répéter ce que nous avons avancé à propos des vaisseaux.

Tous les accidents que nous avons étudiés jusqu'ici sont loin d'avoir leur origine dans une faute opératoire, quelques-uns d'entre eux ne pouvaient être ni prévus ni évités. D'autres, au contraire, auraient pu l'être et sont imputables à des témérités opératoires. Certainement personne n'oserait plus aujourd'hui, depuis que l'on connaît la force considérable que peut développer un homme par une traction brusque, associer les efforts de huit individus pour tirer sur le bras luxé d'une femme de soixantedix ans. Les méthodes chirurgicales se perfectionnent peu à peu; elles tendent de plus en plus a enlever au hasard tout ce qui peut lui être ôté. Aussi l'emploi des procédés de douceur se généralise-t-il, et si Ton doit

employer la force, on veut tout au moins le faire d'une façon sûre et mesurée, avec le secours d'instruments qui la graduent et la régularisent. Nous croyons qu'il est une règle dont il ne faut pas se départir, c'est de rechercher soigneusement, avant d'entreprendre le traitement d'une luxation, s'il n'existe point quelque paralysie due au traumatisme accidentel et qui, passant inaperçue et devenant manifeste après la réduction, ne manquerait pas d'être mise sur le] compte du chirurgien. Dans le cas que nous a communiqué M. Th. Anger, et auquel nous avons déjà fait allusion, le malade, dès le lendemain matin, se plaignit d'avoir été mal remis, parce que, disait-il, il ne sentait plus le moignon de son épaule. La paralysie était certainement le fait de la luxation; la réduction s'était effectuée sans difficulté aucune et à l'aide des tractions élastiques. Il existait une paralysie du deltoïde et une anesthésie limitée aux téguments qu'innerve le rameau cutané de l'épaule.

Robert, auquel le hasard avait permis d'observer cinq fois sur douze cas, dans une année, des lésions nerveuses succédant à des luxations scapulo-humérales, eut l'idée de rechercher si ces paralysies ne dépendaient pas des procédés mis en usage pour la réduction. Il reconnut qu'il n'en était rien. 11 basait son opinion sur l'exemple d'un malade opéré dans le service de Michon par le procédé le plus simple, celui de Lacour, et qui cependant avait une paralysie incomplète du radial. (Bulletins de la Société de chirurgie^ 25 mai 1851.)

Pour sauvegarder sa responsabilité, le chirurgien devra toujours pratiquer l'exploration que nous conseillons. Cette opinion, d'ailleurs, estcellede M. Panas, qui conseille formellement cette manière de procéder. {Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques^ article ÉPAULK, t. XVI, p. 496.)

Il n'est point venu à notre connaissance que l'on ail observé à la suite de la réduction ces accidente du côté des téguments, altérations de nutrition véritables, que Ton rapporte à des lésions consécutives des nerfs. Nous trouvons un fait de ce genre rapporté par S. Weir Mitchell; mais, dans ce cas, les lésions nerveuses étaient manifestement le fait de la luxation et non des manœuvres qui avaient amené la réduction.