DES FRACTURES

A en juger par le nombre des observations qui existent, les fractures seraient un des accidents les plus fréquents de la réduction. Signalées par J.-L. Petit qui aurait été témoin d'une fracture de l'humérus près de son col dans le procédé de la porte, il est peu de chirurgiens qui n'en aient observé quelques-unes.

Disons immédiatement que cette complication constitue plus un désappointement pour le chirurgien qu'un danger [)Our le malade. La luxation, il est vrai, n'est pas réduite, mais les choses se passent d'habitude sans accident. La consolidation s'opère comme dans une autre fracture; quelquefois il s'organise une pseudarthrose qui peut rendre des services.

Nous rapporterons des cas dans lesquels, k la suite d'une fracture du col fémoral par exemple, le malade a fini par récupérer en partie les fonctions très-en travées jusque-là de son membre abdominal.

Toutes les grandes articulations, qui se luxent fréqiH3nnnent , ont présenté des exemples assez nom-

breux de complications de ce genre. L'articulation scapiilo-humérale, le coude, la hanche, sont les seules jointures au niveau desquelles on Tait observée. Un empirique, audiredePercy, aurait fracturé le maxillaire inférieur, en réduisant, par le procédé brutal du coup de poing, une luxation de cet os. Il est à remarquer que malgré une fréquence plus grande de luxations de Tépaule, Thumérus a été moins souvent fracturé que le fémur. A Tépaule appartiennent presque exclusivement les lésions nerveuses et vasculaires graves, à la hanche les fractures. Ce n'est point à dire pour cela qu'elles soient rares à Thumérus; mais enfin, comme nous le mentionnerons plus tard dans notre résumé, c'est à la hanche que cet accident est le plus fréquent.

Il semble tout d'abord que la résistance du levier osseux soit si grande, que des violences considérables seules peu* vent en déterminer la rupture. Quoi de plus naturel que de penser qu'un humérus se fracture plus difficilement qu'une artère axillaire ne se rompt ! Et cependant les fractures d'un os aussi volumineux que le fémur sont presque toujours le fait de manœuvres de douceur. Aussi ont-elles été produites souvent par des chirurgiens auxquels l'emploi de la force répugnait le plus, dans le traitement des luxations même anciennes.

C'est dans les manœuvres exécutées pour la réduction des luxations anciennes que les membres ont été fracturés : un facteur important de ces sortes de traumatismes, c'est l'état de raréfiiction et d'atrophie des os luxés depuis un certain temps. Chez les jeunes sujets même, qui sont porteurs d'une luxation un peu ancienne, les os subissent des modifications qui les rendent moins résistants. Il faut encore y ajouter la fragilité physiologique qu'amène nécessairement l'âge. Rappelons à ce propos que si les acci* dents qui, d'une façon générale, peuvent compliquer la

réduction des luxations se montrent de préférence chez les individus avancés en âge, cela ne vient pas seulement de la sénilité de leurs tissus, qui les rend plus fragiles, moins élastiques, mais encore de la plus grande fréquence des luxations. Le raisonnement a jonon avait conduit à ridée que les fractures devaient être fréquentes et ks luxations rares chez les vieillards. Malgaigne, au moyen de relevés statistiques, a montré que le nombre des luxations s'accroît proportionnellement avec Tâge. Nous n'insistons pas davantage sur ce point ; nous le mentionnons de nouveau parce qu'il est utile à notre sujet. Il relève de plus une erreur à laquelle notrs sommes habitués et dont nous avons de la peine à noos défaire.

Nous allons maintenant passer en revue les particularités que nous offrent les fracturer que peut déterminer la réduction, à propos de chacune ded articulations où on les a rencontrées.

§ 1. Des Fractures de Phumérus.

Ce sont elles qui ont été metltionnées les premières. J.-L. Petit en rapporte le premier cas. Pott, d'après Malgaigne, aurait vu le même accident survenir sous l'influence des mêmes causes. M. Larrey rapporte, dans une séance de la Société de chirurgie {Gaz, des hôpitaux^ 1850), avoir vu un étranger tenter de réduire seul une luxation dans les salles de l'Hôtel-Dieu et produire ainsi une fracture de l'humérus. A. Bérard aurait également fracturé cet os dans une luxation qui ne datait que d'un mois.

M. Fano a publié l'observation suivante :

Observation XVII. — Un homme de soixante-dix ans, qui avait eu déjà Tépaule droite démise deux fois, en 1826 et en 1838, entra datis le service de Denonvilliers avec une luxation de

répaule datant de trois mois. On tenta la réduction par les simples manœuvres d'extension ; cinq aides furent chargés de pratiquer la traction. Le malade fut aneslhésié par le chloroforme. Voyant que les efforts étaient impuissants à déloger la tête de la position qu'elle occupait, on enleva le bras en même temps que Ion cherchait à repousser la tète dans l'aisselle. Cette tentative ne donnant non plus aucun résultat satisfaisant, le chirurgien saisit alors le coude du malade et imprima à l'humérus un violent mouvement de rotation en dehors. Au même moment on entendit un fort craquement, Thumérus s'était fracturé aii niveau de son col anatomique; la mobilité et la crépitation ne laissèrent aucun doute. On cessa les efforts, le bras fut assujetti dans une écharpe, la fracture se consolida, mais le malade sortit de l'hôpital avec sa luxation. [lievue médico-chirurgicale^ t. XVIII, p. 20.)

Dans les autres cas que nous rapporterons, la fracture s'est toujours produite par le même mécanisme et au même endroit. C'e.st toujours pendant une réduction difficile exécutée chez un vieillard, et pendant les mouvements de rotation, que Taccident est survenu. Il n'a pas constamment une issue aussi favorable.

Observation XVllI. -— Frank Hamilton raconte qu'une femme de soixante-dix ans fut admise à Long Island's Collège Hospital, dans le printemps de 1860, avec une luxation de l'épaule de la variété sous-coracoïdienne, datant de six semaines. Le jour de son admission, Hamilton et le docteur Johnston firent sans le secours des anesthésiques une tentative infructueuse de réduction. On lui administra del'éther et l'on s'aperçut alors qu'elle avait une fracture de deux ou trois côtes, consolidée du côté malade. Pendant les manœuvres qui consistaient à imprimer au bras des mouvements modérés de rotation et de propubioTiy le col humerai se rompit. La malade ne survécut que peu de jours à cet accident; l'autopsie confirma le diagnostic (Frank Hamilton, Treatise on Fractures and Dislocations, Philadelphia).

M. le professeur Richet eut Tidëe très-ingénieuse, après un semblable accident, de fixer l^humérus dans une position telle que l'extrémité fracturée correspondait

à la cavilé glénoïJe, et d'obtenir ainsi une fausse articulation qui pût rendre des services.

Voici comment se passèrent les choses dans ce cas remarquable : Après avoir porté assez loin la traction, sans aucun résultat, M. Richet voulut faire subir au membre un mouvement de rotation, ce fut à ce moment que Fos se brisa, la calotte humérale resta fixée au-dessous de la clavicule, mais, le fragment inférieur devenu très-mobile, l'idée vint de le fixer sur la cavité glénoïde et de l'y maintenir. Au bout de six semaines la malade exécutait déjà des mouvements. Depuis, son état s'améliora encore. Elle arriva à se servir de ce bras presque aussi bien que de l'autre.

Rappelons que c'est pour une luxation scapulo-humérale qu'un rebouteur fractura trois côtes à une vieille femme en abaissant son bras pendant que dans l'aisselle on avait fixé une pelotle solide et volumineuse (Erichsen, Science and art of surgery).

Les exemples que nous venons de citer nous montrent que les fractures de l'humérus se sont toujours produites à Toccasion de luxations anciennes. Ce furent toujours des mouvements de rotation, et non la traction^ qui les déterminèrent. Elles n'ont d'habitude aucune. gravité. Le cas d'Hamilton est rapporté avec une concision telle qu'il est bien difficile de saisir ce qui a amené la mort, bien que !e chirurgien américain semble en rendre la fracture responsable. Peut-être bien que les manœuvres répétées y contribuèrent pour leur part. Enfin, il faudrait se rappeler, en pareille occurrence, la conduite de M. le professeur Richet et chercher à obtenir comme ce savant praticien une pseudarthrosequi pourrait ultérieurement rendre de grands services. On peut le conseiller d'autant plus hardiment, que l'expérience a montré que dans ces cas Thu-

mérus se fracturait toujours au voisinage de son extrémité supérieure.

§ :2. Des fractures de Tarticulation du coude.

La réduction des luxations du coude se complique assez souvent de fracture de Tolécrâne. C'est constamment cette apophyse qui cède. Nous n'avons trouvé aucun cas de fracture portant sur d'autres parties du squelette. C'est presque toujours à propos de luxations anciennes qu'elles surviennent, et cela pendant que l'on fléchit Pavant-bras en l'appuyant sur un plan résistant par sa face antérieure.

Dans un cas de Daugier [Journal de chirurgie^ t. II, p. 118), la fracture semble avoir été produite par des manœuvres exercées sur une luxation récente. Cependant la lecture du fait ne peut lever tous les doutes. Malgré les réflexions dont Malgaigne fait suivre Tobservation, il semble bien que la fracture a été occasionnée par la cause qui a amené la luxation. Ce fait, s'il était moins sujet à contestation, serait plein d'intérêt; car il constituerait le seul exemple que nous ayons.

Il arrive que le chirurgien peut ne pas être averti de l'accident qui vient de se produire. Morel-Lavallée réduisant une luxation du coude, vieille de trois mois, fractura l'olécrâne. 11 ne s'aperçut de l'accident que par l'examen des parties, la réduction obtenue. La rupture préalable des adhérences par des mouvements exagérés en tous sens lui avait permis de n'employer que des tractions modérées, k II n'y eut aucun bruit de fracture, ajoute l'auteur, et tout le monde en fut surpris. »

La fracture de l'olécrâne rend plus facile la réduction. Du i*esle,'presque toujours la résistance qui s'opposait au retour des os dans leur position naturelle cède en même temps que se brise cette apophyse.

Wynn William eut à traiter un malade portant une luxation du coude en arrière qui datait de quatre mois. L'affection avait été méconnue par un rebouteur qui avait maintenu le membre dans l'extension. On tenta la réduction, d'abord sans résultat, au moyen de tractions très-fortes exécutées avec des poulies. Le chirurgien, plaçant alors son genou au pli du coude, fléchit brusquement l'avant-bras. Il sentit un craquement très-net, comme si un os se fût brisé. Le craquement était dû à la séparation du cubitus d'avec l'humérus, un fragment de l'olécrâne restant attaché à ce dernier os. La réduction après cet accident se fit sans difficulté, el la malade eut un bras très-utile. La fracture de l'olécrâne n'est jamais compliquée d'accidents fâcheux. Elle facilite les manœuvres de la réduction , comme nous venons de le voir.

Comment se fait l'extension lorsque les mouvemenls se rétablissent? Vraisemblablement comme à la suite de la fracture simple de l'olécrâne ou de la résection du coude quand le surtout aponévrotique de la partie postérieure du bras a été ménagé.

L'olécrâne reste attaché au niveau du point oii il a contracté des adhérences : une partie de la force du triceps se trouve annihilée; une faible portion seulement de la puissance se trouve transmise aux parties mobiles par le tissu fibreux périostique, comme cela se fait après les résections sous-périostées.

Les manœuvres qui ont amené la fracture avaient été entreprises à propos de luxations ayant laissé le membrà dans l'extension ^ les résultats (flexion du membre) on%. toujours été avanlageiix.

'Nous diHinons la relation d'un cas que nous devons ^^ l'obligeance de M. le professeur Verneuil et dans leqxx^ la fracture de roléfiCèm^lMÉjifrid d'un excellent r-^. sullal.

Observation XIX [inédite). — Un homme de quarante-neuf ans, vigoureux, entré dans le courant du mois de mars dans le service de M. le professeur Verneuil, à la Pitié, portait une luxation du coude gauche en arrière, datant de cinquante-neuf jours. Traité en province pour une fracture du coude, le membre a été maintenu dans Textension complète, d abord pendant quinze jours, avec un appareil de Scultet, puis pendant vingt-quatre à vingt-cinq jours avec un appareil silicate. On constate tous les signes d'une luxation du coude en arrière; Tavant-bras étant dans l'extension complète sur le bras, et la main dans la prona* tion, on peut imprimer au membre un léger mouvement antéropostérieur et quelques mouvements de latéralité.

Le malade étant chloroformé, on fait une première tentative de réduction avec les mains et, pendant qu'on cherche à fléchir lavant-bras sur le bras avec une force modérée, on entend un craquement et Ton s'aperçoit qu'il s'est produit une fracture de l'olécràne vers le tiers moyen. On applique ensuite l'appareil de Jarvis avec lequel on fait une traction de 60 kilogr. La réduction n'est pas obtenue, mais l'avant-bras est fléchi presque à angle droit sur le bras et maintenu dans cette position au moyen d'une écharpe qui est remplacée le soir par une gouttière coudée. Le lendemain, gonflement assez considérable de toute la région, douleur assez vive s'étendant le long du pouce et au niveau du poignet ; la douleur et le gonflement cédèrent, quelques jours après, aux applications résolutives. Le malade sortît au bout de vingt-cinq jours avec un cal fibreux au niveau de la fracture de l'olécràne, et ayant lavant-bras fléchi presque à angle droit sur le bras. Revu quatre mois après, il se servait facilement de son membre.

En résumé, la fracture de rolécrâne est un accident, mais non une complication. Elle a été observée presque constamment, on peut dire (le fait de Daugier est douteux), à propos de luxations anciennes. Elle s'est produite au moment où, apràs des extensions plus ou njoins prolongées, le chirurgien fléchissait forlement Tavant-bras appuyé contre un obstacle. Les observations de Williara et de M. le professeur Verneuil montrent que les mouvements ont été noiablement améliorés. Dans un cas de

M. Maisonueuve, la fracture se produisit ; mais la luxation ne fut point réduite.

§ 3. Des fractures du fémur.

Les fractures du fémur sont presque, avec TinflammatioD. consécutive, les seuls accidents qui compliquent la réduction des luxations de la hanche. A part un cas dû a M. le professeur Verneuil, cas dont nous donnerons l'observation détaillée plus loin, elles ont toutes trait à des luxations anciennes. Le grand âge du malade, quatrevingt-deux ans, explique la fragilité extrême du squelette qui seule rendit possible cette complication dans une luxalion récente.

Il ne faudrait pas croire que tous les sujets qui ont subi cet accident fussent avancés en âge; un malade avait douze ans, un vingt-trois, un autre dix-sept; un élait âgé de quarante ans, et le dernier avait soixante ans.

La fracture siège le plus souvent vers la partie supérieure de Tos. Chez le jeune homme de Malgaigne, elle se montra au tiers inférieur de la cuisse. Il s'agissait d'une luxation datant de huit mois, chez un sujet de dix-sept ans. L'extension étant poussée jusqu'à 200 kilogr.; on la fit abaisser à 140 kilogr. On recommanda en même temps à deux aides qui tenaient le genou et la jambe fléchis de tourner le membre dans la rotation en dehors. A peine avaient-ils agi dans ce sens avec toute la lenteur désirable durant quelques secondes, qu'un craquement se fit entendre, accompagné d'une vive douleur au bas du fémur. Le malade fut reporté dans son lit et l'on constata une fracture sans déplacement siégeant à trois travers de doigt au-dessus des condyles. (Malgaigne, Luxations y Paris 1855, p. 146.)

La fracture ne doit point être rapportée à la violence

des manœuvres ; presque toujours eu effet ces dernières étaient pratiquées avec la seule force que puisse donner le fémur servant de bras de levier. Il est vrai que la force ainsi développée peut être assez considérable. Markoe {New^ York Journal^ January 1855) vit se produire une fracture du col du fémur pendant qu'on exerçait, au moyen des mains, une extension combinée à un mouvement d'abduction. Un accident semblable arriva au docteur Harris, à Pensylvania Hospital, pendant que sur un enfant de douze ans soumis à des tractions par des moufles, on imprimait des mouvements de rotation au membre, en môme temps qu'au moyen d'un lacs de toile on le portait en dehors.

Dans le cas suivant, un mouvement d'abduction énergique a seul suffi.

Observation XX. — Le docleur James Wood essaya de réduire, à Tiiôpital de Bellevue, une luxation de la hanche en arrière et en haut, datant de cinq mois, chez un sujet de soixante ans. Le patient fut éthérisé, les manipulations furent seules employées. Les manœuvres duraient depuis une demiheure environ, quand le col se rompit à Tintérieur de sa capsule dans un mouvement d'abduction énergique. On put sentir distinctement la tête de Tos après la fracture et lui imprimer des mouvements qui ne se communiquaient plus au col. Le docteur David Price d'Illinois qui était présent à cette séance, raconta qu'il lui était arrivé également de fracturer le col du fémur en exerçant des tentatives au moyen de manipulations simples sur une luxation ancienne. (Frank Hamillon, Treatise on Fractures and Dislocations^ Philadelphia, p. 653.)

Les exemples que nous venons de donner montrent bien que le fémur peut se fracturer sous l'intluence des manœuvres les plus mesurées. Cependant il en ressort un fait déjà très-bien vu par Malgaigne : c'est que, ici comme pour rhumérus, pour le coude même, ce sont les manœuvres de coaptation qui déterminent la fracture. C'est

toujours au moment où le chirurgien cherche, par un mouvement d'abduction et de rotation en dehors ou en dedans, suivant la variété à laquelle appartient la luxatiod, à faire rentrer la tète fémorale dans la cavité cotyloïde, que se fracture le fémur, et cela au niveau du col. Dans des cas exceptionnels, le col s'est rompu dans des mouvement de flexion simple. Bigelow (Ï'A^ mecanism of dislocation of the hip, p. 109) rapporte le cas d'un jeune homme de vingt-trois ans auquel il fit une fracture du col du fémur en essayant de réduire une luxation iliaque datant de six mois. Il fléchit lentement le membre vers l'abdomen; ce mouvement s'accompagna d'un bruit do crépitation fine et continue qui avait son siège dans les environs de la jointure. En examinant le membre, on constata que la tête du fémur était séparée du reste de Tos au niveau du col.

I^ chirurgien est toujours averti de l'accident qui vient de se produire par un craquement très-fort. Puis se montrent immédiatement les signes de la fracture du fémur. Dans quelques cas, en raison de la position superficielle de la tète, on peut s'assurer que cette dernière se meut indépendamment du corps de Tos. Exceptionnellement, la fracture se produit sans bruit ou s'accompagne de ces crépitations fines et serrées que Ton peut confondre avec la sensation que donne la rupture d'adhérences articulaires.

L'accident, par lui-même, n'off're pas de gravité. Les malades auraient tous guéri, en conservant leur luxation. Quelquefois, une fausse articulation s'est formée et les malades très-améliorés par ce fait ont recouvré une partie des mouvements perdus. Celui dont parle Bigelow marcha d'abord avec des béquilles qu'il abandonna bientôt. Deux ans après l'accident, il pouvait marcher sans appui; 1q membre blessé présentait un raccourcissement d'un pouce

et demi ; il pouvait être légèrement déplacé dans toutes les directions.

L'étude des fractures se prête difficilement à des considérations générales. Leur fréquence est certainement en rapport avec Tâge de la luxation, mais non avec celui du malade, à l'exception des fractures de Thumérus, qui se sont montrées presque toutes chez des sujets assez avancés en âge. Cette particularité est beaucoup moins à remarquer pour la hanche, puisque nous trouvons ici des malades de douze ans, de vingt-trois ans, etc. Je répète encore que c'est toujours au moment où l'on imprimait au membre un mouvement de rotation, que l'accident est survenu. Exceptionnellement, une flexion simple, une pression directe ont été signalées. Nous ne pouvons revenir, sans nous répéter, sur ce que nous avons dit, sur leur marche et leurs résultats définitifs.

Nous donnons ici l'observation de M. le professeur Verneuil; elle offre un grand intérêt et les résultats de Tautopsie n'ont jamais été publiés.

Observation XXI (inédite). — Homme de quatre-vingt-deux ans, renversé par une voilure qui lui passe sur le bassin, eut une luxation en avant et en haut de la variété sus ou plutôt antépubienne. On essaya d'abord la réduction sans chloroforme, mais inutilement. Le chloroforme fut administré et n'amena qu'une résolution passagère, pendant laquelle on combina la flexion, la rotation, Tadduclion associées à une traction perpendiculaire. Le membre à la suite de ces manœuvres devint plus mobile. On fit de nouveaux efforts. La rotation en dedans, associée à l'abduction, amena presque immédiatement un craquement fort, une sensation subite de résistance vaincue, enfin une fracture qui portait sur le point de réunion du col et de la tête.

La tête avait subi un mouvement de rotation tel que sa surface cartilagineuse répondait à la peau, la surface fracturée au pubis; six mois après, la situation était la même. En imprimant des mouvements au membre, on produisait encore une légère crépitation. On crut que la réduction n avait pas été possible par

suite de l'étranglement du col fémoral par une boutonnière de la capsule fibreuse.

Le malade fut maintenu dans une gouttière de Bonnet. La guérison se fit sans accidents consécutifs. Le grand trochanter semblait reposer sur le bord de la cavité cotyloïde auquel le fixaient des adhérences assez lâches pour qu'on pût imprimer au membre des mouvements de traction et de refoulement sans provoquer de douleur. La mort survint quelques années après.

A Vautopsie, on constate : que la tête repose en partie sur le bord antérieur de l'os iliaque, entre l'épine iliaque antérieure et l'éminence ilio-pectinée. Sesdeux extrémités reposent sur l'os, sa partie moyenne sur le tendon du psoas-iliaque. Le fragment inférieur, par sa surface fracturée, est en contact avec la partie interne et inférieure de l'épine iliaque inférieure et forme articulation avec elle. Le fémur a subi un mouvement d'ascension qui a déterminé de nouveaux rapports entre son extrémité supérieure et la cavité cotvloïde. Il en est résulté une néarthrose dont voici la description :

Surfaces articulaires, 1° Du côté du fémur sont deux facettes articulaires : l'une, inférieure, est représentée par les faces inférieure et interné du petit trochanter, recouvertes d'un tissu fibreux très-dense ; l'autre, supérieure, est plane, presque circulaire, d'environ 2 centimètres 1/2 de diamètre ; elle est formée par la partie du col restée adhérente au fémur et qui s'est usée peu à peu, est devenue éburnée et fait à peine saillie à la face interne de l'extrémité supérieure de l'os.

2° Du côté de Vos iliaque est une nouvelle cavité cotyloïde, ovalaire, à grosse extrémité en bas, à grand diamètre vertical d'environ 8 centimètres.

Le pourtour de celte cavité est formé en dedans par la partie externe du trou ovale ; en haut et en avant par l'éminence iléopectinée et l'échancrure qui la sépare de l'épine iliaque antéroinférieure; en haut et en arrière par une saillie de nouvelle formation due au développement de la lèvre supérieure de la gouttière sus-cotyloïdienne ; cette saillie est perpendiculaire à la surface de ros,d'environ 12 millimètres de hauteur en avant, et de 5 à 6 d'épaisseur ; interrompue brusquement en avant, elle se confond peu à peu en arrière avec des vestiges de l'ancienne cavité qui, à ce niveau, fait partie de la nouvelle. Mais tout ce pourtour, au lieu d'être aigu comme à l'état normal, et comme tranchant.

est très-développé et a acquis une épaisseur considérable. Une coupe représenterait une sorte de trapèze, dont le côté supérieur, convexe, aurait de 6 à 8 millimètres, la base de 15 à 20, et les côtés latéraux de 12 à 15, selon les endroits considérés.

C'est en bas, au niveau de Tancienne échancrure ischio-pubienne, que le nouveau bourrelet cotyloïdien est le plus faible ; il n'est formé que de tissu fibreux qui remplit cette échancrure ; sa plus grande épaisseur est en avant, au niveau de Téminence iiéo-pectinée.

Cette cavité cotyloïde peut être, ainsi que nous le verrons plus loin, considérée comme formée de deux parties. La supérieure renferme une facette formée par la partie supérieure de lancien bourrelet cotyloïdien, et qui correspond à celle que nous avons vu représenter le fragment fémoijal du col. Elle est évidemment déterminée par l'usure du sourcil cotyloïdien ; elle est moins régulière que celle qui lui correspond, éburnée comme celle-ci, mais ovale, à grand diamètre vertical d'environ 2 centimètres.

L'inférieure est formée par Téchancrure ischio-pubienne parfaitement circulaire, de 5 centimètres de diamètre, et reçoit le petit trochanter. Nous la décrirons avec plus de détails à propos de l'ancienne capsule.

Les surfaces articulaires dont nous venons de parler étant en rapport, le fémur prend une direction légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de manière que le membre soit porté dans l'adduction.

Le bord supérieur du grand trochanter se trouve alors au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure, à environ 5 centimètres en dehors de cette tubérosité.

Le bord antérieur est presque parallèle à la partie verticale du bord antérieur de Tos iliaque, en dehors duquel il se trouve, à 4 centimètres.

Le bord postérieur est à k centimètres en avant de l'échancrure scialique.

Moyens d*union. — Les parties osseuses dont nous venons de parler, tête et extrémité supérieure du fémur, cavité cotyloïde, sont réunies par une membrane fibreuse formée en partie par l'ancienne capsule, en partie par du tissu nouveau. Cette membrane présente des particularités assez remarquables pour qu'il soit utile de la décrire, considérée: l** à l'extérieur, 2* à l'inté-

rieur. Extérieurement, nous avons à étudier ses insertions et ses rapports avec les parties vpisines qui contribuent à augmeft» ter son épaisseur et sa solidité.

Du côté de Tos coxal, elle a conservé, en arrière et en haut, ses insertions primitives au bourrelet cotyloïdien, jusqu'aux épines iliaques antérieures. De là, elle se réfléchit sur la tête du fémur dont elle entoure complètement le quart externe en lui formant une sorte de capsule accessoire qui communique largement avec la principale, et qui la fixe à Tos coxal et à l'extrémité supérieure du fémur.

Du côté du fémur, elle s'insère : en arrière, à la base du col, à 2 centimètres 1/2 au-dessus du petit trochanter; cette étendue est occupée par l'insertion fémorale du carré de la cuisse ; en Aaw^ àlalèvre interne du bord supérieur du grand trochanter, en confondant son insertion avec celles des jumeaux et de l'obturateur interne ; en avant, à la lèvre interne du bord antérieur et à une ligne fictive qui de ce bord irait rejoindre la lèvre interne de la ligne âpre, à 2 centimètres au-dessous du petit tro^ chanter.

Il s'ensuit: 1** qu'on peut considérer à cette membrane une forme quadrilatère ayant un bord coxal, un bord fémoral et deux bords libres ; Y \xn postérieur, allant de la partie moyenne et postérieure du bourrelet cotyloïdien à 2 centimètres 1/2 au-dessus du petit trochanter ; l'autre antérieur, étendu de la partie moyenne et antérieure de ce même bourrelet à 2 centimètres au-dessus et en avant du petit trochanter ;

2" Que toute la moitié inférieure du nouveau cotyle est dépourvue de capsule ;

3° Que celte membrane fait également défaut, du côté du fémur, dans toute la partie occupée par le petit trochanter jusqu'à 2 centimètres 1/2 au-dessus de cette tubérbsilé.

La nouvelle capsule est renforcée :

l** En arrière, par le muscle carré crural qui la continue en bas et dont rinsertion fémorale s'étend, comme nous l'avons vu, du petit trochanter au bord postérieur de la capsule en lui envoyant des expansions fibreuses ;

2* En haut, par la lame osseuse qu'a formée le développement de la lèvre supérieure de la gouttière sus-cotyloïdienne. (La présence de la lame osseuse sus-cotyloïdienne explique comment les mouvementi^ de raccourcissement devaient être impossibles

pendant la vie. En effet, la partie supérieure de la facette du col Tient se loger sous cette saillie qui limite ainsi les mouvements du fémur de bas en haut.)

3" En haut et en avant ^ par le tendon réfléchi du droit antérieur de la cuisse qui est deux ou trois fois plus volumineux qu'à l'état normal ; il passe sur elle entre Tépine iliaque antéro-inférieure et la tête du fémur d'une part, et le bord antérieur du grand trochanter d'autre part.

Entre l'épine iliaque inférieure et la base du gi*and trochanter, elle s'est épaissie de façon à former un ligament de 5 à 6 centimètres de long sur 7 à 8 millimètres de large, et qui vers son milieu, au point où passe le tendon du droit antérieur, présente un noyau cartilagineux en forme de croissant ;

/i° En dedans^ du côté de la fosse iliaque, par des expansions considérables du psoas iliaque. Une d'elles part du muscle iliaque lui-même, se divise au niveau de l'épine inférieure en deux faisceaux dont l'un va en dedans, l'autre en dehors de la tête du fémur ; ils se rejoignent à leur extrémité inférieure et forment ainsi une sorte d'ovale, limitant la capsule qui réunit la tête du fémur aux parties voisines. Il semblerait qu'au moment de la luxation la tête du fémur a traversé la partie externe du muscle iliaque.

Une autre expansion complète en dedans la capsule de l'articulation de la base du col avec celle de l'épine iliaque inférieure.

Utie troisième, très-étendue, venue du tendon du psoas iliaque, réunit le petit trochanter et la tête du fémur à la cavité cotyloïde.

Quant aux ligaments supérieur de Bertin, annulaire de Weber, il faut renoncer à les trouver.

Pour voir la surface interne de la capsule, il faut écarter autant que possible le fémur de l'os coxal. Alors on s'aperçoit que presque toute l'ancienne capsule est inscrite dans la nouvelle. Elle s'insère d'une part autour de l'ancienne cavité cotyloïde, de l'autre, autour de la facette circulaire que nous avons considérée comme les restes du fragment fémoral du col. Mais elle est largement ouverte à sa partie supérieure et interne, formant ainsi une sorte de boutonnière ovalaire de 6 à 7 centimètres, par laquelle a dû s'échapper la tête du fémur au moment de la luxation. La moitié inférieure de la capsule a été rabattue

sur l'acétabulum du colyle, qu'elle recouvre; par son union avec la nouvelle capsule elle forme une sorte de cloison qui sépare la nouvelle cavité articulaire en deux parties. L'une supérieure, renferme la facette destinée au fragment fémoral du col et de? débris de capsule. L'inférieure, plus grande que la supérieure, de 5 centimètres de diamètre, aune forme circulaire, est tapissée par l'ancienne capsule et recouverte à son pourtour de tissu cartilagineux. Elle est destinée au petit trochanter qui, en vertu de ses dimensions moindres, peut se mouvoir facilement d'avant en arrière et un peu de haut en bas. Le membre devait donc avoir conservé les mouvements de flexion.

En résumé, elle constitue en quelque sorte la surface interne de la nouvelle membrane d'union. La plus grande épaisseur de celle-ci est en haut et en avant. Nous avons assez parlé des rapports de la néarthrose avec les muscles voisins qui ont. été conservés sur la pièce pour qu'il soit inutile d'y insister davantage. Nous ferons cependant exception pour le psoas iliaque, dont la situation est de la plus grande importance pour expliquer le mécanisme de l'irréductibilité de la luxation et des causes de la fracture.

Nous avons vu précédemment : 1° que la tête du fémur paraissait avoir traversé la partie externe du muscle iliaque ; 2® que le tendon du psoas iliaque passe dans un canal osseux formé par la tête du fémur et l'os coxal.

Joignons à cela que pour se rendre au petit trochanter, le. tendon du psoas passe en avant du cotyle, à la réunion de son tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs.

La luxation produite, on s'est trouvé, quand on a voulu la réduire, en présence de deux obstacles. Le premier, dont l'importance est contestable, ou tout au moins médiocre, est dû à la contention de la tête par la boutonnière du muscle iliaque (nous laissons complètement de côté le rôle de la capsule); Le second est capital, il est dû à la présence du tendon du psoas iliaque entre la tête du fémur et la cavité colyloïde. Dans le mouvement de rotation exécuté pour tenter la réduction, ce tendon s'opposait mécaniquement à la rentrée de la tête dans le cotyle. La force réductrice continuant à se faire sentir sur le fémur, celui-ci s'est rompu quand sa résistance a été moindre que la puissance, et nécessairement en son point le plus faible, c'est-à-dire au col.

Aurail-oii pu réduire la luxation par rexleusion ? Pas davantage. En effet l'extension aurait porté sur le psoas, le tendon de 03 muscle, distendu, aurait opposé à la réduction une résistance d'autant plus invincible que l'effort de réduction aurait été plus considérable. Tout déplacement de ce tendon, qui aurait favorisé la réduction, était même impossible, vu sa situation sur le canal osseux dont nous avons parlé et qui lui-même ne pouvait faire défaut en aucune façon, car les différentes manœuvres appliquaient plus étroitement la tète du fémur sur le bord horizontal du pubis.

En résumé, nous avons une luxation ilio-pubienne dans laquelle le tendon du psoas est situé en arrière de la tête du fémur.

Cette disposition, impossible à reconnaître sur le vivant, détermine l'irréductibilité de la luxation, puis la fracture du fémur.

La luxation détermine dans la région inguinale des douleurs violentes qui disparaissent après la fracture. La tête du fémur avait-elle comprimé le nerf crural après la luxation ? Est-ce par cessation simple de la compression ou par déplacement de la tête que la douleur a disparu après la fracture ? Nous pensons que la compression du nerf crural a causé la douleur et qu'un déplacement de l'os fracturé a fait cesser la compression du nerf.

On ne peut avoir que de fortes présomptions en faveur de cette hypothèse, le nerf crural n'ayant pas été conservé dans la dissection de la pièce, on n'a pas pu déterminer ses nouveaux rapports avec la tête du fémur.

Fracture et luxation se sont terminées par la formation d'une néarthrose qui a permis au blessé de se servir de son membre.

Si Ton compare le détail de l'observation de M. Verneuil avec la description de la pièce, on voit que tout ce qu'annonçait M. Verneuil en 1866 a été rigoureusement confirmé par l'examen anatomique, sauf ce qui a rapport aux végétations marginales et à leur intervention dans la résistance insurmontable qui a été opposée à la réduction ; mais, formation d'une pseudarthrose et nouveaux rapports des parties osseuses sont parfaitement indiqués.

La situation profonde du muscle psoas suffit à expliquer comment on a pu ignorer et ses rapports, tout à fait insolites dans

les luxations de la cuisse, et le rôle qu'il a joué dans la luxation et dans la fracture.

Un mot encore à propos de la fracture. M. Verneuit pensait, contrairement à quelques membres de la Société de chirurgie, que la fracture n'existait nullement avant la tentative de réduction. Il est même probable que, loin d'être préalablement fracturé, le col devait offrir une solidité assez considérable. Une coupe du fémur du membre atrophié montre en effet que la substance compacte a encore une épaisseur de 2 à 3 millimètres au niveau du col et que la substance spongieuse, loin d'être raréfiée de manière à former de véritables loges remplies de graisse, ressemble au contraire à ce que l'on observe ordinairement chez l'adulte. On peut croire que pareille structure existait encore du côté dix)it.