CHAPITRE VIII

DE l'arrachement DES MEMBRES

Nous n'avons trouvé que deux exemples d'un accident aussi redoutable. Le premier cas est rapporté sans aucun . détail, et nous n'avons pu remonter à la source. Il concerne un chirurgien anglais, Bromfield, qui aurait arraché le pouce en tentant de réduire une luxation de ce segment démembre.

Uolme^{Asî/stemofsurgery^ t. II, p. 111), rapporte que S. Cooper aentendu parler d'un accident semblable arrivé aux chirurgiens de « Saint -George's Hospital », cinquante ans environ avant son époque; ces derniers avaient également arraché un pouce en faisant de vives tentatives de réduction. Ce cas est-il le même que celui qui est attribué à Bromfield? Nous ji'avons pu nous en assurer. Dans tous les cas, la chose nous semble douteuse, car l'arrachement du pouce attribué à ce chirurgien est classique

en quelque sorte, et reproduit sans plus de détail, il est vrai, par tous les chirurgiens qui ont écrit sur la matière. Un fait plus grave est arrivé à un chirurgien contemporain dont l'habileté et la prudence sont cependant bien connus. L'avant-bras fut arraché dans l'articulation du coude, pendant que Ton exécutait des tentatives pour réduire une luxation de l'épaule datant de trois mois, chez une femme de soixaQte*trois ans; nous allons donner un résumé de cette observation remarquable par les enseignements qu'elle comporte.

Observation XXII. — La malade dont il s'agit avait tous les attributs d'une bonne constitution. Elle n'avait aucune infirmité et n'îivait jamais eu de maladie grave. L'année précédente, elle avait eu une très-légère congestion cérébrale qui lui donna, pendant quelques jours, un peu d'embarras de la parole et de la faiblesse dans la moitié droite du corps. La luxation fut méconnue au moment où elle se produisit. Constatée six semaines après par un médecin, on fit des tentatives de réduction, maïs sans succès. Le membre luxé avait perdu ses mouvements peu après l'accident. La malade éprouvait de vives souffrances. Au moment de son entrée à l'hôpital, on constata tous les signes d'une luxation sous-coracoïdiennecomplètede l'humérus gauche. Le membre tout entier, pendant le long du corps, était privé de mouvements, les doigts seuls pouvaient se déplacer très-légèrement. La sensibilité cutanée, bien qu'émoussée, n'était pas perdue. La calorification n'avait subi aucune altération. Un gonflement oedémateux existait à la partie inférieure de Tavant-bras, et surtout à la main. La peau avait une teinte très-faiblement violacée. Des douleurs assez vives parcouraient toute la longueur du membre. Aucune lésion appréciable ailleurs; avant l'accident, le bras et la main gauches avaient toute leur force et leur agilité. — Le lendemain de son entrée, la malade fut endormie jusqu'à résolution complète. Une alèze fut passée sous l'aisselle gauche pour servir à la contre-extension; une autre fixée à la partie inférieure de l'avant-bras, au niveau du poignet, fut confiée à quatre aides. Dans une première traction, l'alèzc attachée au poignet se déplace ; on la resserre plus solidement et l'on pro-

cède il une nouvelle tentative qui est faite suivant toutes les règles, progressivement et sans secousses, par quatre pei-sonnes qui étaient loin de déployer toutes leurs forces. L'alèze glissant encore, un aide est chargé de la maintenir avec ses deux mains. Pendant que l'extension continue, subitement, sans aucun craquement, sans aucun allongement, . sans aucune sensation capable de donner l'éveil, le membre se rompt au pli du coude, et l'avant-bras tombe à terre au pied des aides. Un Hot de sang couvre le chirurgien. On arrête l'hémorrhagie en liant l'artère ; on résèque 6 centimètres de l'extrémité inférieure de l'humérus et l'on régularise les lambeaux. L'arrachement avait été brusque, instantané dans toute l'épaisseur du membre, et pourtant les aides avaient conservé leur équilibre.

Examen de tavant-bras. — L'olécràne fait saillie au-dessus des parties molles au sein desquelles pénètrent des vaisseaux et des nerfs rompus le long du bras en des points variés. Prenant pour terme de comparaison un plan mené perpendiculairement à l'axede l'avant-bras parles surfaces articulaires de la tête radiale et de l'apophyse coronoïde, on voit qu'au-dessus de ce plan le nerf cubital est arraché sur 29 centimètres, le nerf radial sur 12 centimètres, le musculo-cutané très-effilé sur li3 centimètres, le nerf médian sur 25 centimètres, enfin, deux filets du nerf brachial cutané interne, l'un sur 1 3 centimètres, l'autre sur 15 centimètres ; l'artère humérale sur 9 centimètres; le muscle biceps était dilacéré sur 12 centimètres, le brachial antérieur sur 3 centimètres. La partie supérieure de l'olécrâne est restée attachée au tendon du biceps. A la partie externe, une portion osseuse se trouve suspendue aux muscles qui s'insèrent à l'épicondyle. À la partie interne, on rencontre quelques fragments osseux adhérents à l'extrémité des muscles épitrochléens. Les muscles sont plus colorés qu'à l'état normal; ils ont une teinte brune simulant une indltration sanguine; ils sont tous ramollis notablement. Ces lésions sont surtout prononcées dans le muscle carré pronateur devenu comme pulpeux et dans les muscles lombricaux. Les nerfs, plus colorés, offrent çà et là des nodosités sur leur trajet. Les veines sont dilatées. L'examen des os fait voir que les. extrémités des os longs en particulier sont le siège d'une désorganisation profonde. Il y avait en outre un a ' cissemenl notable de la lame compacte, une extrême raréfac-l 1 huileux, ,

plissant ses aréoles, un ramollissement et une fragilité excessive; Tos s'affaissait sous la moindre pression, et la pointe du scalpel y pénétrait sans le moindi*e effort. Voilà ce qui fut constaté. Le radius, dans les efforts de traction, avait été fracturé à sa partie inférieure à 1 centimètre et demi des surfaces articulaires. Il existait aussi une fracture transversale du cubitus avec esquilles au même niveau. — L'examen microscopique fit voir que les nerfs étaient dégénérés, la moelle altérée. Le volume des fibres musculaires n'était pas changé;, mais la plupart d'entre elles étaient plissées, très-friables, demi-transparenles, se cassant en petits morceaux sous le moindre mouvement imprimé à la plaque de verre couvre-objet. Un certain nombre de fibres étaient remplies de granulations graisseuses et complètement détruites comme forme et comme structure. Les capillaires sanguins, principalement les petites veines, étaient gorgés de sang. Les os avaient subi la dégénérescence graisseuse. {Bulletins de la Société de chirurgie ^ 1864, p. 121.)

Il est évident que, dans ce cas, les allérations graves des os et des muscles avaient préparé l'accident. Il est probable que les altérations étaient en partie le résultat de la paralysie par compression qu'avait causé le déplacement. M. Houel avança, dans la séance de la Société de chirurgie qui suivit celte présentation, qu'il ne pensait pas que des lésions de nutrition aussi avancées pussent se produire en trois mois sous l'influence d'une paralysie.

Il faut d'abord établir que la paralysie périphérique détermine très-rapidement des altérations musculaires très-graves. Dans toutes les observations que nous avons consultées, les auteurs constatèrent des lésions atrophiques très-ûotables et fort souvent au bout de moins de temps. Quant à l'altération du squelette, il semble douteux qu'elle reconnût la même cause que l'altération musculaire. Les 08 étaient gras, fragiles. Mais n'est-ce pas là un état anatomiqae que l'on rencontre très-fréquemment, sinon constamment, au même degré chez tous les vieillards? La

malado n'était pas, il est vrai^ d'un âge très-avancé, mais tous les médecins savent que l'état sénile des tissus peut devancer les années. Les vaisseaux devaient être en assez mauvais état, ainsi que l'indique l'attaque d'hémorrhagie cérébrale ou de ramollissement dont la malade avait été affectée l'année précédente.

Ainsi que le fait observer Malgaigne, la question de sa^voir jusqu'où l'on peut porter l'extension ne peut guère être résolue d'une manière absolue. La force à employer varie nécessairement pour chaque cas en particulier. Elle doit, autant que possible, être en rapport et avec les obstacles que l'on suppose avoir à vaincre^ et avec la résistance supposée des tissus. Nous avons déjà^ à propos des vais-» seaux, montré les indications que fournissait l'examen du système artériel ; il doit en être de même pour tous les autres tissus. Une des circonstances les plus intéressantes de l'observation de M. Alphonse Guérin, c'est la fracture des os de l' avant-bras au niveau du point où portaient les lacs destinés à l'extension. Il ne peut s'agir ici, de toute évidence, que d'une fracture par compression. I^ radius était fracturé nettement : le cubitus également, mais avec des esquilles. Nous avons affaire là à une de ces lésions par pression dont nous avons déjà signalé des exemples. Dans les expériences que Labastida ( Thèse citée) fit sur le cadavre, il constata que des pressions exercées par les lacs extenseurs pouvaient être portées assez loin pour produire l'écrasement des parties sur lesquelles ces lacs prennent un point d'appui. Dans une de ses expériences où il fit supporter à l'articulation scapulo-humérale un poids de 600 kilogrammes, ni le coude ni l'épaule ne fléchirent ; mais la tentative se termina par l'écrasement de l'avant-bras produit par les lacs.

Chez la malade en question » il existait un commencement de ces ramollissements osseux qui rendent les frac-

tures si faciles chez les vieillards. On sait que parfois on peut produire des fractures, des enfoncements de la face externe des côtes par la seule pression un peu forte du doigt. M. Alphonse Guérin pense que cette ostéoporose sénile ne devait exister que du côté blessé et qu'elle ne s'était développée que sous l'influence des lésions de nutrition produites par la compression nerveuse. Il est possible en effet que les lésions du squelette fussent plus considérables du côté malade, mais rien ne l'a démontré. L'existence de la luxation ne pouvait servir à prouver l'intégrité du système osseux. Les luxations sont-elles plus rares que les fractures chez les vieillards? cela est contestable ; les relevés de Malgaigne démontrent le contraire ; on observe des luxations à tous les âges. Dans les quelques observations que nous citons dans le cours de ce travail, ne trouvons-nous pas des exemples de luxations de l'épaule chez des sujets de soixante-dix ans?

La violence elle-même était hors de toute proportion avec TefTet produit. Les huit élèves de Flaubert, les seize hommes du rebouteur de Callender laissent bien loin derrière eux les quatre aides de M. Alphonse Guérin. Malgaigne {ouvr. cité^ p. 91) rapporte que Mathias Mayor, ayant réduit promptement une très-ancienne luxation de l'humérus, se mit à compter après la réduction les aides qui avaient tiré. « Quelle ne fut pas ma surprise, dit-il, d'en compter vingt et un I » 11 est heureux pour le malade, ajoute encore Malgaigne, qu'il y eût parmi ces aides des convalescents et des enfants, et heureux surtout qu'ils n'eussent pas tiré de toutes leurs forces*

Les expériences de Labastida montrent jusqu'à un certain point combien seraient vaines les appréciations que l'on pourrait faire de la résistance que les membres présentent à l'arrachement suivant les sujets. Un jour, en effet, le poignet est arraché à 410 kilogrammes,

l'épaule à 270, la cuisse à 566. Une autre fois à 600 kilogrammes, ni le coude ni Tépaule n'ont fléchi. C'est dans cette expérience que se produisit Técrasement que nous avons cité plus haut. Dans une troisième essai, à 300 kilogrammes, survient une luxation de l'articulation scapulo-humérale ; à 500 kilogrammes, l'extrémité inférieure de l'humérus a d'abord été écrasée, puis arrachée. Sur le cadavre d'une femme de vingt-cinq ans, morte à la suite de couches, les bandes étant fixées à l'avant-bras, le bras fut arraché au niveau de la cavité coronoïde, à 270 kilogrammes.

Les chiffres de ces expériences sont extrêmement dissemblables et prouvent bien que les différences individuelles dans la ténacité des tissus sont très-marquées. Ces essais sont du reste défectueux en ce que l'auteur aurait pu noter bien mieux qu'il ne l'a fait Tâge, l'état de maigreur ou d'embonpoint, le développement du système musculaire. Ils ne donnent donc que des résultats fort approximatifs, curieux à enregistrer, comme le sont toujours les résultats bruts d'une expérience, mais dont il faudrait se garder de tirer une conclusion absolue. La lacune signalée par Malgaigne est loin d'être comblée, et il est à douter qu'elle le soit jamais. Les exceptions pathologiques, ainsi que nous l'avons dit ailleurs, sont bonnes à noter, à la condition de se bien garder de régler sa conduite sur elles. Le fait de M. Alphonse Guérin est malheureux, mais il est juste d'établir, à la décharge de l'habile chirurgien, que nulle sagesse humaine ne pouvait le faire prévoir et par conséquent éviter. Tout au plus est-il un argument qui encourage à faire abandonner définitivement l'emploi des aides, dans la pratique des méthodes d'extension, pour leur substituer la force progressive et mesurée que l'on obtient à l'aide des instruments. Comment se rendre compte de l'effet produit

par des tractions, en réfléchissant que Malgaigne a démontré par des expériences dynamornélriques que l'effort de traction soutenu d'un homme ne peut dépasser 30 kilogr., tandis qu'un mouvement • brusque peut atteindre jusqu'à 60, 80 et 90 kilogr., c'est-à-dire doubler, tripler même la force moyenne ?

Cet exemple dépose encore contre la pratique qui consiste à fixer des lacs extenseurs au poignet. Malgaigne avait déjà noté que la tension est plus considérable pour les nerfs et les artères quand le bras est étendu que lorsqu'il est fléchi.

On pourrait également tenir compte de certaines lésions intermédiaires qui seraient prévenues sans cela. Le rebouteur de Leicester, avec un lacs fixé au poignet, luxa le coude et fractura l'avant-bras. La violence qu'il employa produisit bien d'autres lésions et de plus importantes, mais ces dernières du moins auraient pu être évitées.

Des accidents moins graves peuvent se montrer. Les articulations intermédiaires souffrent souvent de violences qui peuvent retarder la guérison.

A. Cooper a vu, à la suite d'une luxation de la hanche réduite par l'extension pratiquée au niveau du cou -depied, le genou rester longtemps douloureux.

A propos de certains états de l'organisme dans lesquels des causes occasionnelles banales peuvent donner lieu aux affections les plus à redouter chez les sujets scrofuleux, par exemple, il serait nécessaire d'éviter ces traumatismes. On a remarqué, en effet, qu'une lésion grave comme une luxation, peut guérir sans causer de détermination pathologique vers le lieu blessé, tandis que des traumatismes insignifiants ou éphémères, une entorse, une contusion articulaire, deviennent souvent le point de départ d'une arthrite fongueuse.