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voisines, de leur assigner, pour ce qui est du sexe, la même étiologie qu'à ces dernières.

Les réflexions, que nous à inspirées la question du sexe, sont également vraies pour l’âge. Ici, comme précédemment, l'insuffisance de nos chiffres nous ferait formuler une conclusion contraire sans doute à la vérité. D'après nos observations, en effet, l'adénite de la joue serait plus fréquente chez l’adulte que chez l'enfant.

Il est incontestable que l'impression du froid, surtout l’action du froid humide, exerce souvent, sur les ganglions buccaux comme sur ceux du cou, une très fâcheuse influence qui se traduit par l'apparition d’adéno-phlegmons ou d’adénites chroniques. Les observations V, VI et IX sont particulièrement instructives à ce point de vue. Dans les deux premières, il s’agit de malades qui avaient longtemps habité des appartements humides; dans la troisième, 1l est question d’un jeune verrier que sa profession exposait à des variations de température considérables. M. le professeur Poncet a pu remarquer, chez des sujets se couchant constamment du même côté, une prédominance des engorgements ganglionnaires du côté du corps qui est en contact pendant la nuit avec une muraille humide. (Cliniques de 1892.)

Sur des sujets prédisposés, il est vraisemblable que nous pourrions tenir compte aussi de certains facteurs accessoires dépendant d'une mauvaise hygiène; de ce nombre seraient le surmenage et une alimentation insuffisante.

Les traumatismes peuvent-ils contribuer au déve-

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loppement des adénites buccales ? Il serait intéressant de rechercher cette affection chez les individus dont les joues peuvent subir des frottements. Par exemple le port de certaines jugulaires dans l’armée semble susceptible d'engendrer les adénites anté-massétérines, tout comme l'irritation provoquée par le collet favorise les adénites cervicales.

En dehors de ces dernières causes qui tiennent au milieu, et sans l'intervention de tare héréditaire ou personnelle, l’inoculation de produits tuberculeux dans les régions tributaires des ganglions lymphatiques buccaux déterminera sans doute une adénite spécifique. Vallas cite le cas d'une glande carotidienne devenue tuberculeuse à la suite d’une ulcération de la lèvre inférieure. Cette tuberculose cutanée n'est-elle pas capable de retentir aussi bien sur les ganglions de la joue que sur les ganglions des régions cervicales ?

Anatomie pathologique.

L'anatomie pathologique nous démontre une similitude complète entre les ganglions tuberculeux de la joue et les ganglions tuberculeux en général. A l’examen macroscopique d'une coupe, on constate de part et d'autre les mêmes modifications dans les teintes, dans la consistance, dans la structure de ces tumeurs; histologiquement, ce sont les mêmes altérations, les

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granulations ou les infitrations suivent une marche identique. Reportons-nous à l'excellente description que donnent des ganglions tuberculeux MM. Poulet et Bousquet, et nous aurons une juste idée de l’anatomie pathologique des adénites, y compris celles de la joue.

« Au début, la coupe du ganglion devient plus rouge, quelquefois grise, transparente, et ce n'est qu'avec la loupe et de l’habitude qu'on y distingue les granulations tuberculeuses. Elles prennent naissance aussi bien dans la substance corticale que dans la substance médullaire aux dépens des vaisseaux sanguins et lymphatiques qui parcourent le tissu réticulé. ;

« Ces granulations, qui ont l'aspect des follicules ordinaires, sont remarquables par leur richesse en petites cellules et par leur tendance rapide à la dégénérescence caséeuse, qui débute par le centre des granulations, et aboutit d’abord à la formation des cellules géantes, plus tard à la caséification ou nécrose de coagulation. D’autres granulations jointes aux premières constituent les petits îlots tuberculeux jaunâtres que l’on peut voir à l'œil nu sur la plupart des ganglions tuberculeux..…….

« Ces îlots ramollis à leur centre sont entourés par une zone fibreuse provenant de la sclérose du stroma du ganglion qui résiste pendant un certain temps à l’envahissement du processus tuberculeux. Ces travées finissent néanmoins par disparaître, et plusieurs îlots confondus forment des masses caséeuses de plus en plus volumineuses, susceptibles de

PU transformer l'organe en une bouillie jaunâtre, ramollie, analogue à du mastic ou au tissu pâteux d’une châtaigne bouillie. Parfois, la coupe est plus dure, le tissu ressemble à celui d’un marron d'Inde. Enfin, lorsque le processus est très lent, on voit l’incrustation calcaire envahir le contenu du ganglion tuberculeux. »

Pour être exact, nous devons faire remarquer qu'il ne nous a pas encore été permis d'observer cette dernière terminaison. Presque toujours l’évolution des tubercules dans les ganglions de la joue aboutit à un semis de granulations grises, à la formation de masses pâteuses et jaunâtres parfaitement visibles sans le secours du microscope.

Symptomatologie.

Les ganglions de la joue sont atteints séparément ou simultanément avec d'autres ganglions, et c'est précisément chez un malade porteur d’une polyadénite cervico-faciale avec petite tumeur mobile du volume d’une noisette siégeant dans l'épaisseur de la joue que M. Poncet fut mis sur la voie du diagnostic. Il est très rare, lorsqu'on trouve une adénite buccale, de ne pas constater en même temps la présence de ganglions dans les régions sous-maxillaire et sushyoïdienne. De même, rencontrant une adénite cer-

Le vicale, il nous faudra songer à la possibilité d’une adénite de la joue.

Dans le cas d'adénite unilatérale du cou, lorsque par exemple la région sous-maxillaire est prise d’un seul côté, nous aurons des chances pour ne découvrir des ganglions buccaux que du côté correspondant à l’'adémite cervicale. L’engorgement ganglionnaire du cou vient-il à envahir les deux côtés, la région soushyoïdienne est-elle prise, il nous sera possible de trouver les joues malades.

Cette corrélation, pour ainsi dire constante, qui existe au point de vue du siège, nous pouvons la constater aisément pour le nombre. La multiplicité des ganglions buccaux malades et sensibles à la palpation dépend du volume des adénites cervicales. Dans tous les cas de polyadénites des joues, la tuméfaction du cou était considérable, et les régions sous-maxillaires ou parotidiennes déformées semblaient rembourrées de noix juxtaposées, ou offraient des paquets ganglionnaires du volume d’une orange.

Indépendants d'habitude des ganglions sous-maxillaires ou parotidiens, les ganglions de la joue peuvent aussi former une chaîne continue avec ces derniers et leur être intimement unis par des zones de périadénites. Les observations V et VI nous offrentdes exemples assez remarquables d’adénite buccale complètement isolée, etmême située à une certaine distance du bord inférieur du maxillaire inférieur. Dans les observations VIII et IX, il s’agit au contraire de ganglions buccaux ayant des rapports de contiguité avec les chaînes g'anglionnaires du cou fortement tuméfiées :

k — 5? — dans la première, les ganglions étaient indurés et ne présentaient aucune adhérence avec leurs voisins du cou ; l'observation IX nous montre au contraire une fusion presque intime entre les ganglions buccaux et cervicaux englobés les uns et les. autres ‘dans une même tumeur.

Quel siège occupe l’adénite de la joue? La tumeur peut être sur la face externe du maxillaire en un point rapproché du bord inférieur, au voisinage immédiat du bord antérieur du masséter, ou bien être située notablement plus haut sur la ligne commissurale, parfois même au-dessus et habituellement à ?

ou 3 centimètres en dehors de la commissure. Le ganglion inférieur, que nous appellerons volontiers en raison de son siège ganglion massétérin ou mentonnier, paraît assez fréquent. Il a dû certainement être observé souvent et être considéré comme un ganglion de la région sous-maxillaire légèrement déplacé par en haut, plus ou moins à cheval sur le bord inférieur de cet os.

Un seul ganglion de la joue est généralement pris. Mais à côté des monoadénites massétérines, commissurales ou sous-orbitaires, il y a place pour les biadénites et même pour les triadénites nous n'avons jamais vu la lésion envahir plus de trois ganglions lymphatiques). Les petitestumeurs, quihabituellement sont assez distancées les unes des autres, peuvent être Juxtaposées. C’est ainsi que dans l’observation VIIT, il est question d’une biadénite où deux petits ganglions, du reste distincts, reposaient l’un à côté de l’autre au-dessus du bord inférieur du maxillaire, juste en avant du masséter.

L’invasion de la joue se fait généralement de bas en haut. C’est par le ganglion le plus rapproché du bord inférieur du maxillaire, par le ganglion massétérm, que débute alors l'affection. Ce ganglion est pour ainsi dire un trait d'union entre la région sousmaxillaire déjà malade et les autres ganglions de la joue. Dans deux cas de polyadénite, nous l'avons vu subir le premier la caséification, suivant de près le ramollissement des ganglions sous-maxillaires voisins.

Quel volume peuvent acquérir les adénites tuberculeuses des joues? Il est extrémement variable, mais ne dépasse pas les dimensions d’une petite noix ; le plus ordinairement, les ganglions atteignent la grosseur d'un noyau de cerise. Grâce à un tel volume, les adénites buccales seraient nettement visibles, sielles siégeaient superficiellement; mais très souvent, au lieu d’être sous-cutanées, elles peuvent occuper la profondeur de la joue sans révéler au dehors leur présence. C’est même là ce qui arrive dans la plupart des cas, et cette invisibilité nous explique le silence gardé jusqu'aujourd'hui sur cette variété d’adénites chroniques.

Lorsque l’adénite produit une saillie sous la peau, son relief attire vite l'attention du clinicien. Ce dernier, en pratiquant la palpation de la joue, rencontrera tantôt une consistance ferme, tantôt une consistance molle et semi-fluctuante, suivant qu'il sera en présence d’un ganglion induré ou d'un ganglion ayant subi la caséification ; car l’adénite buccale ‘ suit la même évolution que les autres adénites, et les \É 8

ganglions lymphatiques qu’elle atteint sont susceptibles de se ramollir et de suppurer.

On est parfois averti de cette suppuration ganglionnaire par des modifications survenues du côté de la peau. Celle-ci en effet peut devenir tendue, luisante, et prendre une coloration rosée qui tranche nettement sur la teinte primitive de la joue. Mais ce changement de coloration ne s'accompagne d'aucune élévation de température, d'aucune inflammation de voisinage.

Si l’adénite suppurée porte sur des ganglions situés sous le buccinateur, il n'existe pas de coloration spéciale de la peau correspondante. A ce niveau, la muqueuse est distendue, ‘parfaitement lisse; la couleur de ce nodule saiïllant se confond avec la teinte rouge de la muqueuse.

Les symptômes qu'éprouve un sujetatteint d’adénite buccale se réduisent généralement à peu de chose. A peine le malade accuse-t-il une sensation de fourmillement très localisée, sensation dont il ne se rend pas un compte exact, et que d’ailleurs il lui est difficile de définir. Le sentiment de cuisson qu'éprouvait un de nos malades devait être purement imaginaire et s'explique suffisamment par la frayeur que lui inspirait l'apparition d’une petite tumeur dans-l’épaisseur de sa joue. Chose étrange, tandis que les malades envisagent avec calme le développement des ganglions cervicaux ou axillaires, et se préoccupent médiocrement des glandes qui prennent naissance sous le maxillaire ou sur la clavicule, la présence de tumeurs

aussi bénignes que les adénites de la joue peut leur :

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Lee causer de vives inquiétudes et les porter à consulter un médecin. Fréquemment, il arrive que le malade est averti de la présence d’une adénite buccale par la gène qu'il éprouve pendant la mastication. Cette gêne estinsignifiante, elle se réduit à une sensation de corps étranger dans la paroi buccale. De là à la douleur insupportable que provoque l'adéno-phlegmon jugal d'origine dentaire, par exemple, à l'impossibilité presque absolue d’entr'ouvrir la bouche, il y a bien loin, et c'est à peine si ce symptôme fonctionnel mérite ici une mention.

Nous avons pu voir quelquefois des sujets qui ne s'étaient jamais aperçus des adénites dont ils étaient porteurs. Dans ce cas, les ganglions engorgés atteignaient un faible volume et siégeaient un peu audessus du bord inférieur du maxillaire inférieur.

Diagnostic.

Quelles sont les principales tumeurs de la joue susceptibles de nous donner le change avec les adénites tuberculeuses, sur quels symptômes devonsnous baser notre diagnostic ? |

Les kystes sébacés sont assez fréquents à la face. Comme les ganglions tuberculeux, ils sont la plupart du temps uniques et se développent avec une certaine lenteur; la peau qui les recouvre est susceptible de prendre une teinte violacée, et leur volume ne dépasse

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guère celui d'une noisette. Mais, tandis que l’adénite buccale peut siéger sous la muqueuse, le kyste qui est dû à la rétention des produits pilo-sébacés est toujours sous-cutané. De plus, la consistance d’un ganglion est un peu différente : un ganglion indüré donne sous le doigt une sensation résistante et élastique, qui est remplacée dans le kyste par une consistance plutôt molle que dure; l’un roule sous le doigt, l’autre semble enchâssé dans la peau.

On ne confondra pas l’adénite tuberculeuse de la joue avec un kyste dermoïde. Ce dernier, qui se rapproche par sa forme, par son volume des kystes sébacés est congénital, et ne siège pour ainsi dire jamais dans la joue en avant du masséter.

Le kyste salivaire est rare. Il à une forme arrondie et ne s'accompagne pas d'adénite sous-maxillaire.

Les héloïdes fausses sont consécutives à des brülures. Quant aux héloïdes spontanées, elles n’affectent guère la forme d’un pois ou celle d’une noisette. Elles sont irrégulières, et leur siège de prédilection est la région sternale. Il est bon néanmoins de se rappeler qu'un terrain tuberculeux ou scrofuleux est favorable à leur apparition, aussi bien qu'aux engorgements ganglionnaires.

Nous voyons parfois la boule graisseuse de Bichat devenir le point de départ de lipomes que le professeur Dolbeau a désignés sous le nom de lipomes buccaux. La boule graisseuse de Bichat étant sur le bord antérieur de la branche montante du maxillaire inférieur et en dedans du masséter, les lipomes seront toujours proéminents sous la muqueuse buccale. Il