ADÉNO-PHLEGMON D'ORIGINE DENTAIRE

De toutes les causes qui déterminent l'apparition des adénites buccales, la plus fréquente à coup sùr est la carie dentaire. L’adéno-phlegmon consécutif à - cette adénite ressemble à s’y méprendre à une fluxion dentaire, et l’on a pu dire que beaucoup de fluxions sont des adénites ignorées.

Depuis longtemps déjà les cliniciens ont signalé l'engorgement du ganglion mentonnier à la suite de maux de dents. Dans son Anatomie topographique, M. le professeur Tillaux s'exprime de la façon suivante sur le compte de ce ganglion et sur les inflammations dont il est le point de départ : « La présence du ganglion lymphatique mérite d'être mentionnée, car il s'enflamme très souvent dans les ostéo-périostites de la mâchoire consécutives aux caries dentaires, et les abcès dans cette région n'ont pas en général d'autre origine. » Mais M. Tillaux ne fait allusion qu'aux adénites suppurées du bord inférieur du maxillaire, à celles qui siègent dans la région qu'il décrit sous le nom de région mentonnière; il passe sous silence les adéno-phlegmons malaires ou Jugaux situés plus haut, dans l'épaisseur même de la joue.

Parlant de l’adéno-phlegmon d’origine dentaire, M. le professeur agrégé Maurice Pollosson s'exprime en ces termes :

« Cette variété, ainsi que l'explique Gosselin dans ses leçons, répond presque toujours à des lésions dentaires de la mâchoire inférieure. Le plus ordinairement, ce sont les ganglions de la loge sous-maxillaire qui sont pris; quelquefois, ce sont les ganglions médians sus-hyoïdiens, quand les incisives inférieures sont malades.

« Plus rarement, dans les affections des dents de la mâchoire supérieure, il se développe une adénite parotidienne. Il existe encore une localisation ganglionnaire que je vous signale en passant. Sur le trajet de l'artère faciale, sur le bord antérieur du

muscle masséter, se trouve un ganglion dont la pathologie serait à faire. Ce ganglion facial est parfois le siège d’un adéno-phlegmon d’origine dentaire. » (Province médicale du 10 novembre 1888; leçon faite à l'hôpital de la Croix-Rousse, par M. M. Pollosson, sur les abcès et les fistules d’origine dentaire.)

Ainsi donc, nous trouvons surtout dans le maxillaire supérieur, le point de départ de ces adénites. Comme le fait remarquer si judicieusement M. Pollosson, les incisives de la mâchoire inférieure, lorsqu'elles sont cariées, n'exercent guère d'action que sur les ganglions lymphatiques sus-hyoïdiens. Le plus souvent, la dent cariée est le siège de symptômes douloureux accrus par la pression, et plus encore par les variations de température.

Cette névralgie dentaire n’est que le prélude d’autres manifestations morbides qui se passeront du côté de la joue, et bientôt cette dernière devient très sensible à la pression. Les mouvements, parfaitement libres jusque-là, deviennent limités et fatigants pour le malade, qui évite de parler et de se livrer à une mastication pénible. Il semble au patient que sa joue a doublé d'épaisseur, qu'elle est devenue plus lourde et moins facilement extensible. Durant le premier jour de cette phase inflammatoire, le doigt trouve autour de la dent malade un gonflement dur et assez limité occupant la racine, mais la Joue ne présente encore aucune modification digne d’être mentionnée. Avec les jours suivants, apparaît la tuméfaction de la joue. Circonscrite au début, elle permet de distinguer un corpsrésistant, qui n’est autre que le ganglion

buccal. Mais l'inflammation s'étend bientôt, irrégulière et diffuse, augmentant considérablement le volume de la joue, et faisant disparaître dans une atmosphère ferme et résistante le ganglion dont nous pouvions naguère constater l'existence. ï«

Rarement le mal s'arrête à ces quelques phénomènes inflammatoires. Arrivé à la fin de cette période congestive, il entre dans une nouvelle période, celle de la suppuration, et constitue l’adéno-phlegmon. La résolution et la diminution des souffrances sont des faits exceptionnels. C’est vers le sixième ou le huitième jour que débute la phase suppurative.

La douleur, à ce moment, change de caractère, elle devient pongitive et lancinante ; le malade accuse dans la joue des battements multiples, il éprouve une sensation de chaleur continue. En même temps, la gêne, qu'il ressentait au début, se convertit en une véritable impotence fonctionnelle. Non seulement il lui est difficile de remplir sa bouche d’air et de souffler, mais encore, son masséter contracturé ne lui permet guère d'ouvrir la bouche. La mastication d'aliments solides lui étant devenue impossible, il est obligé de se nourrir d'aliments liquides.

De même que les symptômes subjectifs, les signes objectifs subissent de nombreuses modifications, en rapport avec les phénomènes intimes qui se produisent dans l'intérieur de la joue. La peau, qui avait tout à fait, au début, conservé sa coloration normale, prend successivement une coloration rose et une teinte rouge violet; bientôt même peuvent apparaitre à la surface de la tumeur de fines arborisa-

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tions veineuses, et, dans ce cas, le réseau est plus abondant, sa couleur plus marbrée au niveau du ganglion buccal. On perçoit aisément une élévation de température sur les téguments enflammés, et. sous la peau, on ne tarde pas à sentir une fluctuation des plus évidentes.

La collection purulente qui s’est ainsi formée, s'ouvre spontanément, laissant s’écouler au dehors un pus en général mal lié et sanguinolent; c'est presque toujours au niveau du ganglion pré-massétérin que s’échappera le liquide de l'abcès. A la suite de cet adéno-phlegmon, pourra persister une cicatrice déprimée, radiée et en forme d'étoile.

La période congestive, et surtout la période sup: purative, pourront s'accompagner de symptômes généraux assez intenses : perte d’appétit et maux de tête se rencontreront parfois pendant toute la durée de l'adéno-phelgmon ; dans la période de suppuration, des frissons, un mouvement fébrile, ne devront pas nous surprendre.

ADÉNO-PHLEGMON SIMPLE.

Nous avons déjà indiqué ce qu'il fallait entendre par adéno-phlegmon simple ou idiopathique des joues. La nature de cette affection, dont il est si difficile de préciser les causes, n'est pas encore déterminée. Est-on ici en présence d’une tuberculose

= Sh — aiguë, d'une « phtisie galopante du ganglion » ? C'est peu vraisemblable, si l’on tient compte du processus de la maladie, si l’on note que les enfants porteurs de ces adéno-phlegmons, ne sont entachés d’aucure trace de scrofule, et ne sont généralement pas issus de souche tuberculeuse. s Pour M. le professeur Poncet, les inflammations aiguës spontanées des joues, en dehors de toute lésion osseuse ou dentaire, semblent devoir être rattachées à l’inflammation des ganglions géniens que nous avons décrits. [l s’agit là de phlegmons tout à fait assimilables par suite de leur point de départ dans les ganglions, à ceux que l’on observe fréquemment dans la région cervicale (adéno-phlegmons du cou).

Symptômes.

L'adéno-phlegmon de la joue occupe de préférence le milieu de la paroi buccale, au niveau de la commissure labiale ou de la face externe de la branche horizontale du maxillaire inférieur. À la hauteur de la commissure, la petite tumeur sera complètement indépendante; une situation plus déclive rendra possible sa fusion avec la chaîne sous-maxillaire.

Variable avec la période de l'affection que l’on envisage, le volume atteint rapidement son maximum. La diffusion relative de la tumeur ne permet que d’en fixer les dimensions approximatives; de même, elle

SpA nous expose à choisir des termes de comparaison inexacts pour exprimer sa grosseur. Sur une étendue qui n'a rien de fixe, mais qui en général est restreinte, la joue double de volume. Dans l’adénophlegmon d’origine dentaire, la tuméfaction est d’ordinaire plus étendue et plus considérable.

L'évolution de l’adéno-phlegmon d’origine dentaire et celle de l’adéno-phlegmon simple sont à peu près identiques dans les deux cas: la période de suppuration fait suite à la période congestive, mais la suppuration arrive plus de bonne heure dans l’adénophlegmon simple, où la formation précoce de pus semble entraver la marche de l’inflammation et la circonscrire. |

Au moment où se constitue la collection purulente, la douleur se modifie de la même manière dans les deux affections. De continue et insignifiante qu’elle était au début, elle devient aiguë, pongitive et

comme fulgurante, s’accompagnant d’une sensation

de chaleur et de cuisson généralisée à la joue. La douleur, limitée au début au ganglion, s’irradie dans tous les sens, toute la région devient sensible à la pression. Mais ici le malade n’accuse aucune douleur du côté des dents, et le sillon gingivo-labial correspondant ne présente aucune lésion inflammatoire.

Dans les muscles voisins la contracture est intense, et le masséter est le siège d’un trismus qui gêne notablement la parole et la mastication. Si cette dernière fonction est entravée, c’est uniquement le résultat de la contracture musculaire, la sensibilité des dents à la pression n’est pour rien dans son accomplissement défectueux,

Ce que nous avons dit de la consistance, des modifications survenues du côté des téguments dans l'adéno-phlegmon d'origine dentaire s'applique également à l’adéno-phlegmon simple de la joue.

Les symptômes généraux étant les mêmes, nous ne pourrions pas, sans nous exposer à d’inutiles redites, en retracer les caractères. Se

Anatomie pathologique.

Quels sont les phénomènes intimes présentés par les ganglions de la joue atteints d’adénite suppurée ? Ils diffèrent suivant qu’on les envisage à la première période ou à la dernière, au moment où le ganglion lymphatique est le siège d’une simple congestion, ou au moment où il ne forme plus qu'une masse purulente. Nous empruntons au Traité de pathologie externe de MM. Poulet et Bousquet les détails suivants sur les modifications subies par les ganglions en général, sur la manière dont se comporte vis-à-vis du tissu cellulaire ambiant le ganglion lymphatique malade.

« Les premiers phénomènes appréciables de l’adénite aiguë sont le gonflement de l'organe et sa congestion vasculaire interne, les ganglions ont perdu leur perméabilité et s’injectent très difficilement; au toucher, ils donnent une sensation dure, élastique. La coupe rouge brun, d'aspect splénique, avec des petits

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foyers hémorrhagiques disséminés, dénote une dilatation excessive des capillaires sanguins; de même, l'arrêt de la circulation lympathique est dû à la dilatation et à l'obstruction des tissus lymphatiques, au niveau de la surface corticale, par de la fibrine, de la matière granuleuse et des détritus de leucocytes altérés. Les follicules ne restent pas indifférents, ils sont bourrés par la fibrine et les cellules lymphatiques agglomérées. En même temps, le stroma des ganglions se gonfle et s’infiltre de leucocytes.

« En pressant ou en raclant la coupe d’un ganglion ainsi enflammé, on obtient un suc lactescent abondant, , où le microscope permet de reconnaitre des leucocytes et des cellules épithéliales plus ou moins altérées à plusieurs noyaux.

« Le processus inflammatoire ne dépasse pas ce degré quand l'affection se termine par résolution, ce qui est fréquent, et rarement on voit le ganglion subir un ramollissement partiel. Dans le cas où l’adénite ne suppure pas, le gonflement, la congestion diminuent insensiblement et le ganglion peut s'indurer, s'atrophier ou revenir à l’état normal.

« Si la cause irritante a une intensité suffisante, à la période congestive succède la période de suppuration; le ganglion primitivement dur se ramollit, son tissu plus friable cède sous la pression du doigt; sur la coupe, les îlots hémorrhagiques du début sont remplacés par de petits foyers jaunâtres, bientôt franchement purulents, qui se réunissent par la disparition des fibres tuméfiées du stroma, et transforment insensiblement tout le ganglion en abcès kystique limité par la coque fibreuse de l'organe.

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« En même temps que ces phénomènes se passent à l’intérieur du ganglion, le tissu cellulaire ambiant participe toujours à des degrés divers à l'inflammation ; 1l arrive même qu'il réagit plus énergiquement que le tissu de la glande, aussi peut-il suppurer seul sans le ganglion (phlegmon périganglionnaire). D'autres fois, le phlegmon périphérique et le ganglion abcédé ne s'ouvrent pas simultanément, enfin, le ganglion s'ouvre parfois à la peau sans que le tissu cellulaire suppure. Follin et quelques autres admettent la rupture du ganglion abcédé dans le tissu cellulaire, fait bien rare, comparé aux cas nombreux où l’adéno-phlegmon existe seul. Pour Desprès, l’engorsement des vaisseaux afférents en amont du ganglion imperméable expliquerait la production du phlegmon. »

L’adéno-phlegmon étant constitué, comment se comporte le pus ? Telle est la question qu'il nous reste à résoudre. La direction suivie par les fusées purulentes dépend du siège de ces dernières. Supposons la collection de pus au-dessus de l’aponévrose du buccinateur : elle fera saillie sous la peau, on percevra nettement une fluctuation superficielle, et l'abcès pourra s'ouvrir naturellement au dehors. Dans le cas contraire, le ganglion suppuré étant sous-aponévrotique, le pus fera saillie à l'intérieur de la bouche, et à travers les fibres musculaires et la muqueuse buccale son irruption à l’intérieur sera possible.

Cette situation sus ou sous-aponévrotique du ganglion décidera du traitement. La collection de pus

étant sus-aponévrotique, on l’abordera par une incision horizontale à la joue; si elle est sous-aponévrotique, nous pratiquerons une incision intra-buccale.

Diagnostic.

L'hyperplasie ganglionnaire simple est non seulement une affection très rare, mais encore elle pré: sente un volume moins considérable, et jamais on ne trouve de fluctuation, de plus elle ne s'accompagne pas de douleur.

Un furoncle de la joue ne deviendra que difficilement une source d'erreur de diagnostic. Le furoncle est toujours sous-cutané ; il a une forme acuminée, une coloration qui varie de la base au sommet, une sorte de cratère ponctiforme. Le bourbillon diffère beaucoup du pus crémeux ou mal lié de l’adénophlegmon.

L'adéno-phlegmon simple se distingue aisément de l’adéno-phlegmon d'origine dentaire. Il n'existe pas en effet dans l’adénite suppurée simple de tuméfaction osseuse appréciable, soit en dehors, soit surtout dans le sillon gingivo-buccal correspondant, On ne trouve pas de dent douloureuse; les renseignements fournis par le malade ne sont pas ceux d’une ostéo-périostite d'origine dentaire. Enfin, si le malade éprouve quelque difficulté à ouvrir la bouche, cette gène n'est en rien comparable à celle que l’on

A RER observe dans les abcès d’origine osseuse ou dentaire. Le malade se rend parfaitement compte que l’obstacle aux mouvements étendus d’écartement de la mâchoire est le fait de la douleur et de la tension des téguments de la joue malade. és Par suite de la situation du ganghon suppuré, qui est souvent à cheval sur l'artère faciale, la collection de pus pourra être animée de battements et devenir le siège d'un souffle vasculaire. L'histoire de. la tumeur, son début et son évolution feront écarter l'hypothèse d’un anévrysme.