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étant très larges et minces, deviennent très résistantes. Dans ces cas, en effet, le décollement ne pourra plus se faire, et si l’on sépare les points en contact, on obtiendra cette désunion, non pas par un clivage dans l’épaisseur de adhérence, mais par une déchirure de l’un ou de l’autre des organes adhérents. Gette déchirure peut être insignifiante et sans danger si elle se fait superficiellement, ou sur un Organe sans importance; mais on conçoit qu'il puisse en résulter de graves inconvénients, si elle se produit sur un organe important, tel que la vessie, l’intestin, . l'uretère, et si la zone déchirée présente une certaine épaisseur. On pourra tout d’abord avoir affaire à une hémorragie en nappe, peu grave en elle-même, mais très gênante au point de vue opératoire, parce qu’elle empêche de bien voir ce que l’on fait, Même en dehors de l’hémorragie, il se peut que l’on soit aussi très gêné pour s'orienter, et pour savoir s’il faut, en continuant le décollement, se tenir plus près ou plus loin de l’organe que l’on sépare de ses adhérences. Le plus grand danger sera évidemment de faire, dans le cours même de l'opération, une véritable déchirure d’un organe tel que l'intestin. Mais sans avoir produit une déchirure immédiate, il’ n’est point impossible qu’on ait aminei la paroi intestinale sur une certaine étendue, assez profondément pour que dans les jours consécutifs une perforation secondaire s’établisse. Cette perforation aura, en général, pour cause, la mortification de la zone amincie. On conçoit que cette gangrène partielle puisse être facilitée par certaines conditions ; si, pour arrêter l’hémorragie en nappe on a dû cautériser la surface saignante au thermocautère, où placer quelques pinces hémostatiques qui auront contusionné les tissus, la

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— 11 — ë probabilité d’une gangrène partielle et d’une perforation secondaire deviendra plus grande. En somme, où conçoit aisément le mode de formation des adhérences dans les tumeurs inflammatoires ; c’est sous l’influerice de l’inflam.mation elle même que se produit tout d’abord l'exsudat ; les adhérences seront facilitées dans le cas où les tissus ambiants ne seront pas mobiles, et rendues plus difüciles . au contraire, si c’est un organe très mobile qui vient toucher la partie enflammée., La transformation en néomembrane, puis la transformation fibreuse ne sont qu’une affaire de temps.

IL. Maïs ce ne sont pas seulement les tumeurs inflm matoires qui sont susceptiblesde contracter des adhérences, les néoplasmes proprement dits le peuvent également, quoique à un degré bien moindre. On trouve des adhérences autour des kystes de Povaire: elles sont loin d’être observées d’une manière constante, surtout si le kyste n’est pas très ancien ; elles peuvent manquer complètement aussi dans le cas d’une évolution rapide. Aussi, pouvons-nous dire dès maintenant qu’une condition presque nécessaire pour la production d’adhérences dans les kystes de l'ovaire est la lenteur du développement. Chez les femmes jeunes, où la tumeur se développe en général vite, les adhérences sont plus rares; elles deviennent presque constantes au contraire dans les kystes à marche chronique des vieilles femmes.

Il semble que les manifestations inflammatoires ,que l’on observe parfois dans l’évolution des kystes, favorisent d’une manière manifeste la formation des adhérences. Ces inflammations sont dues, nous le savons, quelquefois à dès

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entr en

hémorragies intra kystiques, quelquefois à la torsion du pédicule, souvent à des ponctions antérieures, et dans certains cas peut-être à la présence de microbes variés dans Pintérieur du kyste. Toutes les fois qu'une femme a souffert pendant l’évolution de sa tumeur, on doit s’attendre à trouver pendant l'opération des adhérences variables. Ce ne sont pas ces adhérences elles-mêmes qui provoquaient dés. douleurs; mais c’est l’inflammation, dont les douleurs étaient symptomatiques, qui a facilité la formation des adhérences. Nous avons pu voir d’une manière assez nette l'influence de cette cause : « l’inflammation », dans des cas de torsion du pédicule. Des adhérences existaient autour de tumeurs petites et récentes, qui, suivant toute probabilité, auraient été complètement libres encore sans la torsion du pédicule. Il est bien entendu que nous faisons allusion à des cas où la torsion du pédicule devait, d’après les commémoratifs des malades, remonter à quelques semaines ou à quelques mois. Il faut, en effet, un certain délai pour permettre à des exsudats de s'organiser.

Une autre condition semble favoriser la production des adhérences, c’est l’immobilité relative des parties en contact ; immobilité qui prolonge le rapprochement exact des surfaces. | Passons en revue, par ordre de fréquence, les adhérences que sont susceptibles de contracter les kystes de l'ovaire : en premier lieu, celles avec la paroi abdominale antérieure et les parois de l’excavation. Ce sont là les points avec lesquels tout kyste de l’ovaire reste évidemment en contact de la matière la plus durable, quel que soit son développement ; les parties supérieures de la tumeur-en effet chan-

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gent de place et de rapports pendant son évolution, tandis que les parties inférieures restent immobiles.

Ces adhérences pelviennes sont incontestablement les plus fréquentes ; elles peuvent être très intimes, et solides lorsqu’elles sont de date ancienne. Comme preuve de leur fréquence, nous pouvons citer l'obligation dans laquelle se sont maintes fois trouvés les opérateurs de marsupialiser la partie inférieure adhérente d’un kyste de l'ovaire ; la zone supérieure s’est présentée mobile et a pû être attirée au dehors, mais la zone inférieure reste intimement fixée. Ce n’est pas seulement à propos des kystes des ligaments larges, que Pou est obligé parfois d’avoir recours à cette marsupialisation, mais aussi dans les kystes de l'ovaire proprement dits adhérents par en bas.

Les adhérences avec la paroi abdominale antérieure nous paraissent venir en seconde ligne par ordre de fré— quence. Elles peuvent être de largeur très variable ; tantôt elles ont les dimensions de la paume de la main, tantôt elles sont étendues à toute la paroi antérieure du kyste. Elles sont parfois suffisamment lâches ou molles pour être décollées sans peine. D’autres fois, au contraire, elles sont d’une solidité très grande et si intimement unies au péri toine épaissi, que l’opérateur peut hésiter dans certains cas pour savoir : s’il est en train de décoller le péritoine, de la paroi abdominale, ou le kyste, du péritoine. Ces formes d’adhérences larges et solides nous ont paru particulièrement communes dans les cas de kystes de l’ovaire à marche lente développés chez des femmes âgées. Ce sont la lenteur de l’évolution et la durée du contact qui, pour nous, doivent expliquer l’établissement de ces adhérences. Les points longtemps en contact doivent, par le fait de

petits frottements incessants, arriver à se dépouiller de leur épithélium ou de leur endothélium de revêtement, et une fois dépolis, sécrètent à leur surface cette couche de fibrine qui est le point de départ des fausses membranes.

Les adhérences à l’épiploon sontun peu moinsfréquentes, mais s’observent encore très souvent. Leurs conditions pathogéniques sont analogues à celles qui président à la formation des adhérences pariétales antérieures. Si en effet, l’épiploon est souvent soulevé par le kyste qui se développe, parfois aussi il reste appliqué en avant contre la paroi abdominale et pressé en arrière par la tumeur, comme une toile tendue entre les deux. Dans ces conditions, le contact prolongé, les irritations dues aux mouvements ou à des frottements légers, viennent réaliser les condi-tions de formation d’adhérence. Cest le plus souvent la partie inférieure de la toile épiploïque ou son bord libre qui vient se fixer au kyste. Dans ces cas, le bord seul est adhérent, et la partie supérieure de l’épiploon est simplement appliquée contre la tumeur. Dans d’autres cas, toute la surface en contact vient se souder au kyste. Ces adhérences sont toujours vasculaires et leurs vaisseaux sont représentés par les vaisseaux épiploïques eux-mêmes. Elles ne subissent pas de tiraillements bien énergiques, car les tractions se font sentir sur l’épiploon tout entier ; aussi n’a-t-on pas affaire à des adhérences filamenteuses. Il est vrai qu’en n'aura pas à se préoccuper de les décoller, car il sera toujours plus simple de pratiquer la résection des masses épiploïques adhérentes.

Les adhérences intestinales sont Incomparablement plus rares; nous exprimons là une opinion générale, résultant d: l'impression des auteurs qui ont écrit sur cesujet, mais

mt eo il ne nous paraît guère possible de défendre ces classifi cations par des chiffres précis. On ne trouve que des statistiques générales portant surtout sur les résultats, mais. dépourvues de détails. Ces adhérences intestinales peuvent être divisées en deux groupes. Les unes ont pour siège les intestins qui sont en rapport avec la partie infé rieure du kyste: le rectum, VS iliaque ou le cæcum. Dans ces cas, il s’agit, à proprement parler, d’adhérences du kyste avec le péritoine pariétal du bassin, et les parties intestinales que nous avons énumérées, se trouvant pour ainsi dire comprises dans cette couche de revêtement pelvienne, sont englobées par les adhérences. Il s’agit donc là, d'adhérences en nappe, en large surface, souvent solides à cause de leur ancienneté ; ce sont celles qui nécessitent lx marsupialisation du fond du kyste, mais elles rentrent à proprement parler dans la catégorie des adhérences pariétales dont nous nous sommes occupé. Un groupe tout différent est représenté par les adhérences des anses intestinales qui flottent dans la partic supérieure de labdomen et viennent se mettre en contact avec la partie supérieure du kyste. Elles sont, avons-nous dit, relativement rares. ]1 leur manque une condition importante de développement, l’immobilité des parties en contact. Les anses intestinales sont en effet soumises à des mouvements incessants qui les empêchent d’être en rapport suivi avec uu point déterminé. Il est probable néanmoins que, de temps en temps, une anse est pincée légèrement entre le kyste et la paroi abdominale antérieure et qu’elle se trouve ainsi relativement immobilisée. Si au même moment des conditions inflammatoires viennent faciliter l’adhésion, l’anse pourra sefixer au kyste. Mais l’immobilisation

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n’a jamais été bien complète, les anses intestinales conti nuent à présenter tout au moins des mouvements vermiculaires, et ces mouvements tendront à étirer les adhérences, Aussi trouvera -t-on presque toujours des adhérences filamenteuses, vasculaires, longues mais étroites, reliant à la paroi kystique une anse de l'intestin. Cette forme filamenteuse comportera un traitement particulier ; il ne s’agira pas en effet de décoller l’adhérence soit du côté de l'intestin, mais on pourra le plus habituellement la sectionner à sa partie moyenne, après avoir posé une ligature. En tout cas, on peut dire que le siège le plus babituel des adhérences intestinalesque nous venons de décrire est la partie antéro-supérieure du kyste, dans une zone sus-jacente à celle où vient se fixer l’épiploon. Il est tout à fait exceptionnel de rencontrer des adhérences semblables dans toute la partie postérieure de la tumeur.

Il existe encore une forme d’adhérences intestinales, mais beaucoup plus rare que la précédente ; nous voulons parler des adhérences intestinales en surface. Il ne s’agira plus alors d'union à distance représentée par des liens filamenteux, mais d’une fusion de la surface intestinale avec la paroi kystique. Gette union se fait en général sur une étendue de quelques centimètres carrés, et sera représentée du côté de l'intestin par la moitié ou le tiers de sa circonférence sur une longueur qui pourra varier entre 2 ou 3, et 15 ou 20 centimètres, (Ces adhérences peuvent siéger en des points très variés de la cavité abdominale, mais en général vers les parties supérieures ou latérales du kyste ; l'adhésion est intime et solide et ne permettra souvent pas le décollément sans amener quelque déchirure soit du côté du kyste, soit du côté de l’intestin;

c’est-à-dire que le décollement proprement dit est le plus souvent impossible. Il faut des conditions particulières pour réaliser des adhérences de cet ordre: tantôt ce sont de petits foyers de péritonite localisée, qui auront permis l'adhésion rapide et définitive d’une portion d’intestin au kyste ; tantôt ce seront des bourgeonnements externes de masses néoplasiques solides à développement rapide ; tantôt ce sera un bourgeon extra-kystique qui viendra se greffer sur une portion de l’intestin en s’y fixant. Cette dernière forme d’adhérences intestinales constitue incontestablement une des plus grandes difficultés que l’on puisse rencontrer dans une ovariotomi?, et le traitement méritera d’être discuté avec quelque développement.

IT. Les fibromes utérins justiciables de la laparatomie, c’est-à-dire les fibromes volumineux dépassant la zone ombilicale, sont susceptibles eux aussi de présenter des adhérences en des points variés de l’abdomen; mais c’est avec une fréquence incomparablement moins grande que les kystes de l'ovaire. Il n’est pas rare de trouver des séries d’hystérectomie pour fibromes, dans lesquelles on n’a rencontré aucune espèce d’adhérences. Ce fait signalé par tous les observateurs peut paraître étonnant, et nous nous arrêterons un instant pour essayer de lui chercher une explication.

Ce n’est évidemment pas la question de date qui vient entrer en ligne de compte, car les fibromes que l’on opère par la laparatomie ont demandé en général pour se développer un temps beaucoup plus long que les kystes qui présentent des adhérences. Ce n’est pas non plus la mobilité des fibromes qui peut expliquer cette absence

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d’adhérences, car les utérus myomatéux constituent des tumeurs moins mobiles incontestablement que les kystes de même volume. Il nous semble que la raison principale consiste en ce fait : que le tissu pathologique, c’est -à--dire les fibro-myomes interstitiels, se trouvent recouverts à leur surface extérieure d’une couche de tissu utérin distendu, mais normal; et que le péritoine qui revêt ce tissu utérin normal est lui-même parfaitement sain et ne présente aucune trace d’irritation. On se trouve en somme dans des conditions analogues à celles que l’on rencontre . dans la grossesse, où l'utérus sain n’a pas de tendance malgré son développement à se fixer aux tissus voisins. En étudiant les adhérences dans les salpyngites, nous avons vu que le processus inflammatoire était la cause directe presque constante de la production des adhérences; dans les kystes de l’ovaire nous avons vu que des inflammations subaiguës entraient souvent en ligne de compte pour expliquer cette production, et que ces inflammations étaient dues à des ponctions, à des hémorragies intra kystiques, à la torsion du pédicule; ces diverses causes ne peuvent jamais influer sur l’évolution des fibromes. Nous avons également montré que, pour les kystes de l'ovaire, des bourgeonnements extra-kysiiques, c’est-à-dire l’envahissement de la surface par un véritable tissu néopla sique, pouvaient créer des fixations variées. Cette condition ne saurait non plus être réalisée dans les fibromes, où c’est un tissu sain qui forme le revêtement géneral des productions pathologiques. Ces raisons réunies nous indiquent pourquoi les fibro-myomes utérins restent le plus souvent libres et complètement indépendants.

Que les masses myomateuses viennent à évoluer du

côté péritonéal avec une tendance à s’énucléer, la couche

de tissh musculaire utérin qui les revêt s’amincit et peut

disparaître complètement; ‘il peut même se produire une: véritable pédiculisation du fibrome du côté du péritome;

c’est là une des premières conditions que nous voulions

mettre en lumière, et qui mette le fibrome à mêméde.

contracter des adhérences avec des organes variés. Lors-

qu'un utérus myomateux arrive à acquérir un volume

considérable, on peut observer des adhérences à sa partie: supérieure, alors qu'il en est complètement dépourvu: dans sa moitié inférieure. C’est probablement parce que :

les myomes developpés dans la zone supérieure se sont

plus facilement et plus complètement énucléés du côté dé la surface. Les transformations pathologiques qui se pro-: duisent dans les masses myomateuses favorisent égale-, ment la production d’adhérences; telles sont les dégéné-: rescences graisseuses, les inflammations proprement dites, :

véritables processus microbiéns dont l'action prédispo-:

sante est facile à saisir. Il en est encore de même, lorsque

les fibromes utérins évoluent dans le sens de la malignité, : et se transforment en fibro-sarcomes ou en sarcomes

proprement dits; ces masses néoplasiques contractent :

facilement des adhérences. Enfin, les dégénérescences

kystiques semblent produire les mêmes effets, et l’impor-

tante adhérence intestinale rapportée dans l’observation : de M. Auguste Pollosson milite en faveur de cette idée. :

En somme, les adhérénces dans les fibromes restent rares tant que ceux-ci sont profonds; deviennent plus fré-

quentes lorsqu'ils sont superficiels ou pédiculisés; deviennent plus fréquentes encore lorsqu'ils sont le siège de.

poussées inflammatoires ou dégénératives, ou de trans—

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formations malignes. IL est incontestable pourtant que les irritations, résultant de frottements répétés, peuvent exceptionellement développer des adhérences légères en dehors des conditions sus-indiquées.

+ Où vont se faire les adhérences des fibromes? Etant donné ce que nous venons de dire sur la constitution des adhérences, dans le cas où les fibromes deviennent plus superficiels, nous aurions lieu de penser que c’est dans les zones supérieures que les connexions s’établissent le plus souvent. De fait, les adhérences pelviennes des fibromes sont rares. Bien souvent, il est vrai, la tumeur plonge du côté de l’excavation, elle y est plus ou moins fixée; mais c’est parce qu'il y a eu un développement intra-ligamentaire, et la portion pelvienne du fibrome est, en somme, extra-péritonéale. Cette disposition, qui crée de grandes difficultés au point de vue opératoire, n’a aucun rapport anatomo-pathologique avec des adhérences pelviennes. Si l'utérus fibromateux ne se développe pas du côté des ligaments larges, mais du côté de Pabdomen, s’il garde, en somme, dans son développement une forme plus ou moins analogue à un utérus en gestation, les adhérences pelviennes sont l'exception. Il en est de même des adhérences à la paroi abdominale antérieure.

On peut rencontrer avec une certaine fréquence des adhérences épiploïques peu étendues, mais très vasculaires, qui viennent se fixer à la partie antéro-supérieure de la tumeur; cette disposition se rencontre toutefois beaucoup plus rarement que dans leskystes de l’ovaire. C’est dans la même zone, c’est-à dire dans les régions supérieures ou antéro-supérieures de l’utérus filbromateux que se constituent de temps en temps des adhérences intestinales; non

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pas ces adhérences lâches et filamenteuses qui sont la règle dans les tumeurs ovariennes, mais des adhérences intimes, serrées, en surface, étendues sur la demi-circonférence d’une anse intestinale sur une longueur de 20 à 30 centimètres. Tantôt c’est le côlon transverse, tantôt c’est une anse de l'intestin grêle transversalement dirigée. Parfoïs le mésentère de l’anse ainsi soudée est également fusionné avec le fibrome par la face qui lui est contiguë. Quelquefois même, cette fusion du mésentère peut exister sans que l’anse intestinale elle-même soit adhérente. La caractéris- tique de ces adhérences intestinales est d’être très vasculaires, et c'est par elles que s'effectue en grande partie dans certains cas la nutrition du néoplasme. Pozzi signale ce fait que la pédiculisation du fibrome du côté utérin peut être telle que la nutrition ou l'irrigation vasculaire a sa source dans l'adhérence plus que dans le pédicule. Ge fait est bien en rapport avec les idées que nous avons précédemment émises, d’après lesquelles Les fibromes énucléés émettent des adhérences plus facilement que ceux qui sont encore inclus dans une coque utérine saine; ces fibromes pédiculés, et presque libres, ne sont évidemment pas recouverts d’une couche de muscle utérin. :

Il est maintenant des cas où l’on peut observer des adhérences nombreuses, variées, à tous les points qui viennent se mettre en contact avec la tumeur ; c’est lorsqu'une évolution maligne a transformé le fibrome en fibro-sarcome ou en sarcome proprement dit. M. Auguste Pollosson nous a rapporté un cas de ce genre observé dans le service du regretté professeur Léon Tripier. Il s’agissait d’une femme opérée deux années auparavant d’un fibrome utérin, par M. le professeur Terrier, et qui

vit ultérieurement se développer dans son abdomen des masses néoplasiques volumineuses dures et lobulées. La laparotomie montra des connexions des masses néoplasiques, avec l’épiploon, avec la paroi abdominale et avec différents points du mésentère. L’examen anatomopathologique macroscopique et microscopique de la pièce montra qu'il s'agissait d’un sarcome à point de départ utérin. En somme, les adhérences des fibromes sont rares relativement à celles que l’on observe dans les tumeurs ovariennes ; elles s’observent de préférence dans l’hémisphère supérieur ;et lorsqu'elles s’établissent avec l’intes tin ; elles prennent rapidement, grâce à leur vascularité, des caractères d’une fusion véritable capable de défier toute dissection.