CHAPITRE II

Du traitement des adhérences.

Il ne nous est pas possible d'adopter pour ce chapitre le même ordre que nous avons suivi en étudiant anatomie pathologique, cela nous exposerait à des redites fréquentes. D'ailleurs, il est évident que le même traitement sera applicable aux adhérences à un même organe, l’épiploon, par exemple, qu’elles proviennent d’un kyste de l’ovaire ou d’un fibrome utérin. Nous étudierons donc le traitement des adhérences par région. Voyons d’abord celles qui ont lieu du côté du bassin.

On les observe surtout dans les tumeurs inflammatoires des annexes et dans les kystes de l’ovaire. Quelle que soit leur origine, on procède pour les rompre par une manœuvre de décollement ; et même lorsqu'elles sont filamenteuses, ce qui est l'exception, on agit par la même manœuvre et en les déchirant. Ces décollements doivent autant que possible se faire avec la main qui est l’instrument le plus

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intelligent et le moins dangereux.’ On procédera avec la pulpe des doigts ou avec les ongles, en agissant au ras de la masse à enlever ou en se rapprochant autant que possible de celle-ci. Si on a affaire à des adhérences récentes, le décollement sera en général facile, le seul danger ou pour mieux dire le seul ennui sera constitué par le suintement sanguin sur les surfaces déchirées. Ce ne sera pourtant le plus souvent qu'une hémorragie en nappe d'importance modérée et capable de s'arrêter sous l'influence d'une compression temporaire au moyen d’une éponge ou d’un tampon. Lorsqu’ils’agit de salpyngite, on peut avoir affaire en certains cas à des adhérences filamenteuses fixées à des points variés du cul-de-sac de Douglas ; si elles viennent à saigner, il sera facile de les saisir avec des pinces et de porter sur elles une ligature.

Nous devons signaler l'importance des adhérences à l'utérus, qui donnent le plus souvent un suintement sanguin persistant, difficile à maîtriser. On agira dans ces cas, en touchant la surface utérine qui saigne avec un thermocautère incomplètement éteint, et par ce procédé l'hémorragie sera habituellement arrêtée. Si elle continue malgré cette cautérisation, on devra traverser avec une aiguille munie d’un double fil de soie la base de la surface saignante, et lier en masse la portion de tissu utérin sous-jacente au décollement. En tout cas, la difficulté de l’hémostase, au niveau de la surface utérine dans les cas de salpyngite, donne l'indication de ne pas effectuer le décollement trop près de l’utérus. A

Si, malgré les procédés que nous venons de décrire, il persiste un suintement dont on ne peut pas sé rendre maître, on devra établir un tamponnement du cul-de-sac

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de Douglas, avec des mèches de gaze aseptique qui seront laissées en place quelques jours, suivant la méthode de Mickulics. |

Les adhérences étant plus anciennes, le danger ne sera ‘plus dans le suintement hémorrragique, mais dans Îles déchirures; on risquera particulièrement d’intéresser la surface du rectum, de la vessie et des uretères. Ge danger ne peut être évité qu’en se tenant pendant tout le décollement aussi près que possible de la masse que lon enlève. Si malgré cette précaution, le péritoine pariétal a été déchiré sur le rectum, mettant à nu la couche de fibres musculaires, on devra songer qu’une perforation secondaire est à redouter et que les fistules stercorales consécutives ne sont pas rares; aussi, devra-t-on faire, autant que possible, des sutures qui recouvriront de péritoine la surface cruentée. Il va sans dire que si, au lieu d’une dénudation plus ou moins profonde on avait sous les yeux une déchirure, des sutures soignées devraient être immédiatement pratiquées. Il sera prudent, dans les cas où des perforations secondaires sont à craindre, de toujours placer un tamponnement de Mickulics lequel aurait au moins pour avantage de limiter le champ opératoire ; et en agissant ainsi on aura encore de temps en temps des fistules intestinales, mais qui pourront secondairement guérir d’elles-mêmes, et on évitera les perforations intestinales dans le péritoine.

Lorsqu'il s’agit d’un kyste de l’ovaire, on a souvent du côté de l’excavation des adhérences si intimes qu’il est impossible de les disséquer, et qu’on s’exposerait, en voulant faire trop bien, à déchirer fatalement le rectum, la vessie, les uretères ou les vaisseaux. On doit dans ce cas

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savoir s'arrêter, et achever l'opération enu marspialisant le fond de la poche ; ce sera une terminaison moins brillante, mais plus prudente, et il ne faut pas l’oublier. Si des adhérences pelviennes solides fixaient dans l’excavation la partie inférieure d’un gros fibrome, on devrait songer aussi aux dangers des déchirures, et se contenter souvent d’une opération incomplète, en laissant cette portion adhérente, qui pourra d’ailleurs subir une régression progres sive.

Une question générale se pose à propos du décollement des adhérences pelviennes, surtout lorsqu'il s’agit de l’ablation des annexes. Parmi les chirurgiens, les uns préfèrent introduire la main par une petite incision, et agir à l’aveugle dans le travail de décollement, guidés seulement par les sensations tactiles ; les autres préferent essayer d'éclairer le champ opératoire, et de voir autant que possible la région dans laquelle ils évoluent. Les avantages de la première méthode sont une rapidité plus grande d'exécution et une moindre chance d'infection venue du dehors ; ceux du second procédé consistent à se rendre maître d’une manière plus sûre des accidents hémorragiques. Pouvons-nous opter catégoriquement entre ces deux conduites? Nous croyons que, lorsque l’ablation d’une salpyngo-ovarite par exemple, pourra se faire sans que l’on ait à rompre des adhérences ayant une importance quelconque, on pourra agir à l’aveugle, simplement avec la main. Mais pour peu que la tumeur soit fixée dans une certaine étendue, nous considérons comme incomparablement préférable d'essayer d'éclairer le champ opératoire et de voir tout ce que l’on fait; les chances d'infection ne seront pas beaucoup augmentées et bien des

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inconvénients seront évités. Parmi ces inconvénients, nous avons cité les hémorragies dont, en agissant ainsi, on se rendra maître d’une manière plus complète ; d’autres avantages consistent en ce que l’on verra, s’il s’en produit, les ruptures intestinale ou les déchirures superficielles, et qu’on pourra y remédier ; ils consistent encore en ce que la déchirure de la masse que l’on enlève risquant de déverser dans le péritoine une certaine quantité de liquide septique, on pourra protéger, au moyen d’éponges, les intestins et le péritoine général, de l'infection qui en résulterait.

Faut-il, pour voir d’une maniere plus parfaite au fond de l’excavation, utiliser la position inclinée à 45 degrés, dite de Trendelembourg? Nous considérons comme très sain le jugement qu'ont porté sur elle MM. Terrillon et Chapu dans leur Manuel d'asepsie et d’antisepsie chirurgicales : «Gette méthode présente plusieurs inconvénients ; on éprouve une gêne notable pour effectuer les manœuvres usuelles, et le pus peut inonder le péritoine sous l’influence de la pesanteur ou des lavages antiseptiques.

« En revanche, elle empêche très efficacement la sortie des intestins et permet de bien éclairer le fond du bassin. Malgré l'éclairage favorable, il reste très difficile de placer des ligatures au fond du puits pelvien ; mais on peut, à la rigueur, étremndre avec une pince les vaisseaux qui saignent et laisser cette pince à demeure sortant par l’incision abdominale.

« Ces avantages sont loin d’être aussi considérables : qu’on pourrait le croire ; la sortie des intestins est facilement évitée par une bonne anesthésie, une incision pas trop longue et des éponges bien placées.