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- (Quant à la facilté d’éclairer Le ‘bassin'et de pincer les vaisseaux, nous ferons remarquer qu'une petite lampe électrique rendrait inutile la position inclinée et que, pour la question d’hémostase, elle se pose rarement d’une maniere inquiétante ; le plus souvent, on n’a que des suintements sanguins, qui s’arrêtent facilement par le drainage à la gaze iodoformée.

« L'utilitéde la position inclinée reste entière pour les hémorragies graves du petit bassin. »

Les adhérences épiploïques ne constitueront jamais une grande difficulté. On ne se préoccupera pas de les décoller, mais on les sectionnera en se tenant en général au ras de la portion d’épiploon qui est venue au dehors. On saisira d’abord l’adhérence dans des pinces Longuet, puis on placera des ligatures au fil de soie. La conduite sera la même, qu’il s'agisse d’un kyste de l'ovaire, d’un fibrome ou de tout autre néoplasme.

Nous en arrivons au traitement des adhérences intestinales. Elles sont le plus souvent représentées par des tractus filamenteux ou lamelleux. Dans ces cas, on se comportera comme nous venons de le dire pour l’épiploon ; c’est-à-dire qu'on n’aura pas à se préoccuper de décoller les adhérences, mais qu'on les sectionnera après ligature.

La conduite à tenir devient difficile du moment où l’on se trouve en présence d’adhérences intestinales en surface. Sont-elles récentes ? elles pourront encore se rompre sous l'influence de tractions douces et en les décollant avec un corps mousse, ou mieux avec les doigts. Dès que l'on est obligé d'avoir recours à l'emploi d'instruments tranchants, on doit agir le plus près possible de la tumeur pour ne pas

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déchirer l’intestin. Mais ces décollements lorsqu'ils ont été un peu laborieux laissent souvent à leur suite une surface dénudée saignotante, dont il faut tout d’abord assurer l’hémostase. On essayera de la compression exercée au moyen d’une éponge ou d’un tampon ; on pourra placer sur certains points des pinces hémostatiques saisis sant peu le tissu et qui seront laissées en place quelques minutes. Un autre moyen consistera à toucher la surface suintante au moyen d’un tampon imbibé d’une solution phéniquée forte dont la propriété coagulante pourra effectuer l’hémostase; on aura encore avantage à recourir au thermocautere, que l’on fera agir en l’approchant seulement de la surface qui saigne, de façon à ce qu’elle subisse l'influence de la chaleur rayonnante, mais sans qu’il y ait contact. Enfin, on pourra, dans certaines circonstances, toucher la plaie en question, mais d’une manière légère et très superficielle, avec le thermocautère médiocrement chauffé.

Il ne faut pas oublier en agissant ainsi qu’une escarre un peu profonde, produite par la cautérisation, pourrait, en s’éliminant ultérieurement, donner naissance à une perforation intestinale. Si la plaie est petite et saigne avec une grande opiniâtreté, on pourra saisir avec une pince les lèvres de la plaie et placer sur le tout une ligature. En cas d’échec de ce procédé, on devra faire, au moyen d’une aiguille très fine, une suture à la soie, de telle sorte que la séreuse soit appliquée contre la séreuse. M. le professeur Laroyenne insiste beaucoup, d’une manière générale, sur lutilité qu’il y a, à ne pas laisser dans l’abdomen une surface quelconque dépourvue de séreuse, et cela à cause des adhérences qui peuvent plus tard se for-

RSS mer à ce niveau. La dernière conduite que nous venons d'exposer a l’avantage de répondre à cette indication.

Les déchirures de la surface intestinale exposent donc à des hémorragies ; elles produisent aussi un amincissement de la paroi faisant craindre une perforation secon daire; dans certains cas enfin, elles peuvent aller jusqu'a la perforation véritable immédiate. Dans ce dernier cas, on devra également avoir recours à des sutures qui agiront à la fois, en oblitérant la perforation et en rétablissant la continuité séreuse. ee

Tout ce que nous venons de dire sur les lésions de l’intestin ne s'applique qu'aux déchirures superficielles ou profondes peu étendues de cet organe.

Si les surfaces cruentées que l'on veut recouvrir par la suture occupent une étendue transversale de plus d’un centimètre, on s’exposerait à produire une oblitération plus ou moins grande du calibre intestinal et on aurait à craindre des phénomènes d’obstruction consécutifs.

La conduite à suivre devient donc grave et très difficile lorsque les adhérences sont étendues transversale ment, occupant par exemple la moitié de la circonférence intestinale, et lorsqu’en mêine temps elles sont étendues longitudinalement sur une certaine longueur. On peut voir, en effet, la fusion s’établir sur une longueur de 20 ou de 30 centimètres d’intestin, Dans ces cas, il devient difficile et souvent impossible d'assurer l’hémostase sur une pareille surface, la suture recouvrant de séreuse la surface cruentée exposerait sûrement à une oblitération du calibre intestinal; de plus, les manœuvres de décollement sur une aussi vaste étendue exposeraient, d’une manière presque fatale, à la production d’une où plusieurs

ro perforations plus ou moins étendues. On a conseillé alors une conduite toute particulière, consistant à sectionner la partie de kyste adhérente à l'intestin, à se débarrasser de l’ensemble de la tumeur et à traiter ensuite de manière variée le point qu’on a laissé adhérent. S’il s’agit, par exemple, d’un morceau de kyste de lovaire sectionné tout autour de la zone adhérente, on doit, comme le conseille Hegar, racler l’épithélium proliférant de la paroi du sac, où tout au moins le détruire par la cautérisation; on ne laisse ainsi que la paroi externe fibreuse du kyste, c’est-à dire une couche qui n’a pas de tendance proliférante. Il est incontestable, au contraire, que si on avait laissé toute l'épaisseur de cette paroi kystique, la couche épithéliale aurait pu continuer à croître, ou être le point de départ de greffes néoplasiques à la surface du péritoine.

Si les adhérences intestinales sont très étendues, on pourrait terminer l’opération par une marsupialisation, en comprenant, dans la poche qu’on abandonne, la zone adhérente à lintestin, et en se débarrassant de la plus grande partie de la tumeur.

Lorsque les adhérences intestinales ont lieu avec des fibromes, elles sont très intimes et, en même temps, très vasculaires. Elles peuvent former de véritables racines vasculaires adventices, plus importantes, suivant l’expression de Pozzi, que la racine initiale ou pédiculaire. Pour détacher ces adhérences, quand elles sont très serrées, on pourra se servir d’un procédé recommandé par Schroëder; on laissera adhérente à l’intestin la couche superficielle ou péritonéale du corps fibreux, puis on passera à ce niveau un ou plusieurs fils de catgut, de manière à amener l'affrontement de cette surface cruentée.

Rte IS M. Pozzi, dans son Traité de gynécologie, donneune figure pour montrer exactement la manière dont cette suture doit être faite, et ce mode de traitement des adhérences intestinales est le seul que rapporte cet auteur.

Le procédé de laisser une couche de fibrome ou de paroi kystique est-il toujours possible ? est-il facile ? Et ne peut-on pas le remplacer dans certains cas, par une méthode meilleure, c’est ce que nous voulons examiner. Gette méthode de Schroëder a, en effet, des inconvénients que nous voulons signaler. Lorsqu'une paroi de kyste raclée ou cautérisée est abandonnée, elle constitue une zone d’irritation dépourvue de péritoine qui, en dehors de toute complication septique, peut être le point de départ d’adhérences ultérieures. On sait à l’heure actuelle que des accidents d’occlusion peuvent en ètre la conséquence. D'autre part, la destruction de la couche épithéliale n’est pas sûrement complète, et l’on reste toujours exposé à des récidives ou à des greffes. Le procédé de Schroëder appliqué aux fibromes, l’abandon d’une mince couche fibromateuse disséquée, et suturée ensuite pour rétablir la continuité séreuse, présentera encore l’inconvénient de rétrécir d’une manière notable, et parfois très dangereuse, le calibre de l'intestin.

De plus, pour suivre cette méthode, il faut y être décidé d'avance, et bien souvent la question se pose d’une mapière imprévue : on à commencé la dissection ou le décollement d’une anse intestinale adhérente ; cette libération s’effectue dans une certaine étendue d’une manière satisfaisante ; puis en continuant, on arrive, soit à déchirer les tuniques externes de la paroi intestinale, soit à faire une perforation véritable, et cela, avant qu’on se soit cru

obligé de disséquer, pour l’abandonner, une couche de fibrome. On se trouvera, en somme, arrêté dans une dis section reconnue impossible, à un moment où l'intégrité de l’intestin est déjà lésée. Parfois, des difficultés d’un autre ordre viendront encore compliquer la situation. L’anse intestinale libérée d’une manière plus ou moins satisfaisante, et non sans quelque éraillure superficielle, a son mésentère adhérent, et en disséquant celui-ci, on lui fait des déchirures. Une portion d’intestin se trouve ainsi dépourvue de mésentère et exposée au danger de se gangrener. Il résulte eneffet des expériences de Madelung, de celles de Zezas, et des observations cliniques de plusieurs chirurgiens, qu'une anse intestinale, dont le mésentère est déchiré, est exposée à la gangrène et à des perforations secondaires. La conclusion, tirée par ces auteurs est la suivante : quand le mésentère a été coupé près de l’intestin, la portion correspondante de l'intestin doit être résé quée. M. Gouilloud a insisté sur ce point, à propos d’une observation de cancer de l’épiploon, dans laquelle le mésentère déchiré donna lieu à un sphacèle de l’intes tin. Ces adhérences au mésentère, lesquelles peuvent être suivies de déchirure, ont été observées, à titre exception nel il est vrai, dans des cas de kyste de l'ovaire. M. Fochier nous à rapporté oralement une observation, où une adhérence mésentérique le conduisit à marsupialiser un kyste.

Devant tous les dangers que nous venons d’énumérer, (durée de la dissection, difficulté de l’hémostase, danger, de perforation primitive ou secondaire, possibilité du sphacèle) une conduite différente nous paraît s’imposer, la résection de l’anse adhérente, quelle que soit son éten-

due et la suture circulaire des parties sectionnées. On évitera ainsi les dangers des hémorragies, le danger d’adhérences secondaires, celui d’une perforation et celui d’une gangrène. Cette conduite est plus franche et plus simple, etremédie à presque tous les inconvénients signalés. On pourra objecter la prolongation de durée de l’opération ; mais cette objection n’est qu'apparente. Pour faire une suture intestinale soignée, il est à peine besoin d’un quart d’heure ; il faut plus de temps pour faire la dissection difficile, lhémostase, ou les sutures que néces siterait la libération de l’anse. Si ce point reste discutable pour une adhérence peu étendue, il ne l’est plus quand l'intestin est soudé sur une longueur de 25 où 30 centimètres. Nous croyons donc, qu’il sera bon souvent de se décider rapidement à sectionner ainsi une anse intestinale. La gravité opératoire ne sera augmentée que bien peu, et ce serait une grave erreur de croire que, lorsqu'on a suivi cette conduite, c’est à elle qu’il faut imputer l’insuccès opératoire. La mort peut survenir pour un ensemble de raisons, parce que les malades auront: un état général mauvais, parce que l’opération relative à la tumeur est par elle-même longue et difficile ; et ce ne sont pas les dix ou quinze minutes nésessitées par la suture qui augmenteront le shock.

Nous rapportons ici deux observations de résection intestinale, la première nous à été communiquée par M. le professeur Poncet, etla seconde appartient à M. Auguste Pollosson.

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