CHAPITRE PREMIER
OBSERVATIONS. — CONSIDÉRATIONS SUR LES ADHÉRENCES PLEURO-DIAPHRAGMATIQUES
Pour la clarté de notre description, il est bon, croyonsnous, de retracer en peu de mots ladisposition anatomique de la base du thorax.
D’après le plus grand nombre d’anatomistes, et M. Richet? en particulier, la face supérieure du diaphragme n’est pas seulement convexe, elle est encore obliquement dirigée en bas et en arrière. Ses insertions antérieures se font, en effet, en avant, à la partie inférieure du sternum; en arrière, aux apophyses transverses de la
1 Traité d'anatomie chirurgicale, p. 331.
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douzième vertèbre dorsale, ét latéralement suivant une ligne étendue entre ces deux points. Cette ligne présente donc nécessairement une notable obliquité, puisque l’extrémité inférieure du sternum est située en ligne droite au niveau du corps de la huitième dorsale; il suit delà que le diamètre vertical de la poitrine est beaucoup plus étendu en arrière qu’en avant, et qu'un instrument qui traverserait le onzième espace intercostal en arriere, pénètrerait encore dans la poitrine.
Le point le plus élevé que puisse atteindre dans l’état naturel la courbe du diaphragme à droite s’élève jus-qu’au niveau de la quatrième côte ; le point le plus élevé de la courbe à gauche s'élève jusqu’à la cinquième (Cru veilhier) ‘.
La plèvre diaphragmatique, en se continuant avec la plèvre costale, forme le cul-de-sac inférieur de la plèvre. Ce cul-de-sac descend très obliquement du centre phrénique vers la douzième côte qu’il déborde en dedans de 1 centimètre (Sappey) *.
Il suit de là que sur son pourtour inférieur la cavité thoracique est séparée de l’abdomen par une rigole circulaire très peu marquée en avant, mais assez profonde au niveau de la région postéro-externe.
Au point de vue anatomique nous insisterons particu lièrement sur deux points : l'étendue considérable de la cavité thoracique en arrière, et la profondeur du sinus costo-diaphragmatique au niveau de la région postéroexterne.
{ Anatomie descriptive, t. IT, p. 127.
? Anatomie descriptive, t. I, p. 260.
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Après ces quelques considérations préliminaires, nous abordons immédiatement l’histoire des faits sur lesquels repose ce travail.
Observation Ii
Pleurésie purulentes gauches. — Fistules thoraciques. — Déformation consécutive du thorax.
J..-B. Bray, sabotier, vingt-trois ans, entre à l’Hôtel-Dieu de Lyon, salle Saint Charles, service de M. R. Tripier, le 11 novembre 1873. Mort le 30 janvier 1874.
HISTOIRE PATHOLOGIQUE. — Rien du côté de l'hérédité. Pas d'antécédents pathologiques jusqu’à il y a quatre ans. Le début de l’affection actuelle remonte au mois de mars 1870. À ce moment, le malade se refroidit; frissons répétés ; points de côté à gauche; toux ; oppression.
En juillet 1870, c'est-à-dire cinq mois après le début, apparition d’une tumeur -fluctuante au niveau de la partie antérieure du thorax ; ouverture au bistouri, issue de 1/2 litre de pus.
Le surlendemain, nouvelle incision au-dessous de la précédente; issue de 1 litre de pus.
Ces deux ouver:ures se convertissent en fistules qui persistent eucore et donnent issue à du pus.
Peu à peu, de nouvelles fistules se forment au-dessous des précédentes. Le thorax se déforme et s’incurve du côté gauche, perte des forces, amaigrissement progressif.
ÉTAT ACTUEL. — Toux presque nulle, pas d’expectoration ; sentiment de constriction et de douleur du côté gauche ;: oppression pendant la marche et surtout quand il monte les escaliers. Faiblesse générale, inappétence, teinte anémique jaunâtre des técuments, ;
Lorsque le malade est debout, le tronc est fortement incliné à
1 Observation reproduite en pire dans le travail de M. L. Bouveret, agrégé, médecin des hôpitaux de Lyon, sur les Migrations insolites de l'empyème, Lyon-Médical, du 9 juillet 1882.
gauche ; il existe une scoliose très prononcée, La colonne vertébrale présente une courbure à concavité gauche très marquée. Le sternum lui-même présente une déviation à gauche, surtout marquée au niveau des deux dernières pièces de cet os.
Le côté gauche présente en avant des ouvertures donnant continuellement issue à du pus. Ces ouvertures sont, par ordre d’ancienneté, dans le cinquième espace intercostal, un peu en dedans du mamelon ; dans le sixième, sur la même ligne ; dans le septième, un peu en dehors. Les bords des ouvertures sont plus ou moins déprimés, bourgeonnants.
Les côtes, à gauche, sont rapprochées de telle sorte que les espaces intercostaux de ce côté sont presque effacés, avec agrandissement des espaces intercostaux du côté opposé.
PERCUSSION. — En arrière, matité sur tout le côté gauche, sauf à la partie moyenne près de la colonne vertébrale où l’on retrouve un peu de sonorité. Matité également sur la partie latérale ainsi qu'en avant. Sonorité exagérée du côté droit.
Vibrations thoracique perçues du côté gauche, mais plus faiblement qu’à droite, elles sont notamment ‘bien moins marquées à la région postéro-externe inférieure. En avant, elles sont également affaiblies.
AUSGULTATION, — Du côté gauche, le murmure vésiculaire fait défaut, il existe du souffle aux deux temps de la respiration. Le souffle est profond, lointain, on le perçoit sur tout le côté en avant comme en arrière ; mais c’est au niveau de la fosse sous-épineuse qu'il est le plus marqué; il s’affaiblit à mesure qu'on se rapproch2 des parties déclives. Il existe partout de l’égophonie.
A droite, respiration puérile un peu rude.
Ilest difficile de déterminer le lieu où bat la pointe du cœur. Il y a des battements au-dessous du sternum, principalement au niveau de la seconde pièce. C’est dans ce point aussi que les bruits sont le mieux perçus.
Pendant la respiration, le côté gauche est immobile, et le soulèvement de l'abdomen a lieu pendant l'inspiration,
$S décembre 1873, — On fait une ponction avec une fine aiguille armée du vide. On éprouve beaucoup de difficulté à
pénétrer par suite du rapprochement exagéré des côtes. Cette ponction est faite sur la ligne axillaire dans le sixième espace intercostal. Elle n’amène aucun liquide, on tombe dans un tissu fibreux difficile à percer.
On fait une nouvelle ponction dans le septième espace, en arrière de la ligne axillaire ; on retire cette fois environ 100 grammes de liquide purulent.
9 déc. — Le malade a remarqué que l'écoulement de pus a diminué environ de moitié au niveau de tous les orifices. 13 déc. — En examinant attentivement tous les espaces inter-
costaux on n’en trouve qu'un qui permette l'introduction d’un gros trocart ; c’est le dixième espace en arrière, à trois travers de doigts de la colonne vertébrale. Une ponction capillaire préalablement faite à ce niveau donne issue à du pus, On place alors le siphon de M. Potain, à l’aide d'un gros trocart qu’on est obligé d’enfoncer à 5 ou 6 centimètres de profondeur.
Il s'écoule 100 grammes de pus environ; lavages répétés. La cavité ne parait pas contenir plus de 100 grammes de liquide. Lorsqu'elle est remplie, ce dernier s'écoule par tous les orifices de la partie antérieure du thorax.
15 déc. — L'état général est meilleur, l'appétit revient. Persistance du souffle en arrière, mais moins marqué que précédemment. La respiration est excessivement faible de ce côté, surtout vers la partie inférieure de la ligne axillaire, et en arrière.
28 janvier 1874. — Depuis quatre à cinq jours, le malade éprouve quelques frissons le matin; affaiblissement progressif. Mort, le 30 janvier 1874.
AUTOPsiE. — La déformation thoracique est très appréciable. Cependant elle paraît un peu moins accusée que pendant la vie. On enlève la peau du thorax et l’on remarque un décollement au niveau des fistules antérieures faisant communiquer les deux supérieures, d'une part, et, d'autre part, les deux inférieures. Section des cartilages costaux gauches, près du sternum. En arrière, section portant sur les apophyses transverses, empiétant même sur les corps vertébraux au niveau des côtes.
Séction à la partie inférieure des parties situées au-dessus de
