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la crête iliaque, de manière à enlever tout le côté gauche, en même temps que‘les organes contenus dans le côté droit. Le bord gauche de l’aorte descendante est intimement adhérent à la plèvre épaissie du médiastin postérieur qui relie la colonne vertébrale.

Après avoir enlevé le poumon droit et le cœur, on voit que le poumon gauche est entièrement refoulé dans une espèce de gouttière formée par les côtes aplaties et abaissées. Le poumon est, en outre, refoulé en haut. Le médiastin antérieur est fortement porté à gauche,par suite de la rétraction et de l'épaississement de la plévre médiastine ; et en avant, le diaphragme est porté en haut de manière à adhérer a la cinquième côte, tandis que, en arrière il reste abaissé ; mais en présentant un épaississement considérable de la plèvre à ce niveau. |

En coupant la plèvre médiastine de manière à arriver ensuite sur le poumon, en rasant l'extrémité postérieure des côtes, on tombe dans une cavité située entre le poumon et la paroi thoracique, cavité présentant de 1 à 3 centimètres d'épaisseur, du sommet du poumon jusqu’à la base. Au niveau de la cinquième côte, elle présente une largeur moyenne de 13 centimètres et occupe les deux tiers postérieurs de la circonférence du thorax. Au sommet, elle est assez marquée, tout à fait à la partie postérieure et supérieure. Le poumon adhère en avant aux cinq premières côtes dans une étendue de 3 centimètres de largeur environ ; il est fixé au sommet à la partie la plus élevée de la cage, de manière à ce que la plèvre épaissie adhère à la sous-clavière; en bas, il est retenu à la partie antérieure du diaphragme.

Les fistules des deuxième et troisième espaces intercostaux sont dirigées de haut en bas, d'avant en arrière et de dedans en dehors; elles aboutissent dans la portion inférieure de la cavité. Les deux fistules antérieures et inférieures aboutissent dans un cloaque sôus le diaphragme, au niveau de la partie antérieure, et communiquent avec la partie postéro-inférieure de la cavité. Enfin le trajet qui s'ouvrait au-dessus de la crête iliaque est entouré d'un tissu induré qui aboutit à la plèvre épaissie près de la colonne vertébrale, où le trajet est très étroit, et se termine dans la partie postéro-inférieure de la cavité.

La cavité ne contenait point de liquide, légère couche fibrineuse au-dessous de laquelle se trouve une couche fibrineuse rouge, et enfin la plèvre considérablement épaissie (1 à 2 millimètres). Ces caractères se remarquent aussi bien sur la plèvre viscérale que sur la plèvre pariétale.

Les trois dernières côtes font encore une saillie extérieure assez marquée, les autres sont déprimées et aplaties.

Relativement au trocart qui avait été placé dans le dixième espace intercostal, on voit qu'il eût été impossible de le placer plus haut en raison du rapprochement des côtes qui sont pour ainsi dire imbriquées les unes sur les autres,

Le poumon gauche ne présente pas d’autres lésions que l'atélectasie.

Le poumon droit est assez volumineux, emphysémateux, pas de tuberculose.

Cœur petit, orifices suffisants.

Observation EIli

Pleurésie purulente. — Adhérences diaphragmatiques sur les parties latérales.

Ce fait a été observé en 1877 par Girgensohn, médecin des hôpitaux de Riga, et publié par lui dans un journal médical de Saint-Pétersbourg.

Chez une fille de vingt et un ans, Girgensohn constate du côté gauche un vaste épanchement pleurétique. D’après l’état général de la malade, soupçonnant la nature purulente du liquide, il vérifie sa présomption par une ponction exploratrice, et fait l’empyème dans le sixième espace intercostal, au niveau de la ligne axillaire médiane.

La plaie ne donne issue qu’à quelques gouttes de sang. Quatre heures plus tard, Girgensohn introduit un trocart par l’incision axillaire, et évacue ainsi 1/2 livre de pus fétide. La malade

4 Bulletin de l'Académie de m’decine, 22 avril 1839.

succombe ce jour même, à huit heures du soir. L’incision ayant été faite à une heure de l'après-midi.

AuToPsiE. — JL'incision a pénétré directement dans la cavité abdominale; le diaphragme uni à la base du poumon est fixé à la paroi thoracique depuis la cinquième côte jusqu’en bas par des adhérences épaisses ; au niveau de la ligne axillaire, le poumon est soudé à la plèvre costale par des adhérences très courtes, et, par suite, la cavité pleurale est divisée en deux loges, l’une antérieure, l’autre postérieure; la loge antérieure est remplie par un épanchement séreux, limpide; la loge postérieure contient 5 à 6 livres de pus verdâtre et fétide. Le diaphragme était arrêté à la cinquième côte; l’incision a eu lieu entre la sixième et la septième, elle devait fatalement ouvrir l'abdomen.

Observation III !

Fantassin âgé de vingt et un ans, pris d’un violent frisson dans la nuit du 1°’ au 2 février. Dès le lendemain, on constate l’existence d’une pneumonie droite qui était en pleine résolution le 11 février. Le 16, le convalescent est pris d’un point de côté à droite, indiquant le début d'une pleurésie. Le 4% mars, ponction exploratrice qui confirme la présence d’un épanchement séropurulent à rapide accroissement. Le 9 mars, après une nouvelle ponction exploratrice ne laissant aucun doute sur l'existence du pus, on chloroformise le malade et Leesemann pratique wne inci sion de 5 centimétres au-dessus de la sivième côte droite, à la limite des parois antérieures et latérales ; puis il pratique la résection sous-périostée de 1 1/2 centimètre de l'os. Une dernière ponction exploratrice, faite dans le cinquième espace intercostal, donnant encore issue à du pus, la plèvre est incisée au moment même où le patient se réveille. Il s'écoule environ 100 grammes d’un liquide séro- purulent, mêlé de flocons fibrineux. La cavité pleurale est ensuite lavée avec une solution phéniquée, sans d’ailleurs que ce lavage fasse sourdre beaucoup de pus.

1 Revue des sciences médicales, t, XX, p. 551, 1882.

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Une autre ponction exploratrice, pratiquée à la face posterieure de l’espace intercostal,y révèle la présence d'un deuxième épanchement purulent enkysté. L'épuisement du malade est tel qu’on diffère la thoracentèse dorsale.

Le 12, le malade meurt subitement.

AUTOPSIE. — Péritonite purulente.

Le diaphragme remonte à gauche jusqu’au quatrième espace intercostal et à droite jusqu’à la quatrième côte.

La cavite pleurale droite renferme 2 litres de pus. Le tissu du poumon droit est atélectasié.

Un an auparavant, l'auteur avait observé un fait analogue à l'hôpital de la Charité. L’incision d’un empyème avait ouvert la cavité abdominale; le diaphragme étant relevé et soudé à la paroi thoracique, au niveau de la région antéro-latérale.

Des observations que nous venons d’exposer, il ressort évidemment que les notions relatives à la symphyse costale du diaphragme présentent une importance capitale, puisque c’est dans ces cas qu’on est exposé à pénétrer dans la cavité abdominale.

Dans sa communication à l'Académie sur la pleurésie multiloculaire, M. Jaccoud‘ insiste, en terminant, sur l'intérêt vraiment grave qu’il y a à reconnaître pendant la vie ces adhérences phréno -costales. À ce propos, l’auteur montre que le meilleur signe diagnostique fourni par l’observation du malade consiste dans la dépression active des côtes en inspiration. Mais, nous le savons, ce symptôme n’est pas constant; outre qu'il fait souvent défaut, il existe surtout dans les cas avec rétraction et adhérence totales des plèvres.

La clinique seule est donc incapable, le plus souvent,

4 Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 22 avril 1879.

bre de nous éclairer d’une façon sûre. A cet égard, l’anatomie pathologique nous vient en aide; en nous faisant connaître le siège précis de ces adhérences, elle nous donne par là même le moyen de les éviter. Que trouvons-nous en effet, à l’autopsie? Dans le fait de Girgensohn, nous voyons le diaphragme fixé à la paroi thoracique depuis la cinquième côte jusqu’en bas par des adhérences épaisses au niveau de la ligne axillaire, alors que la partie posté rieure de la cavité pleurale renferme un épanchement purulent que l’auteur évalue à 6 livres environ.

Dans le cas de Leesemann, le diaphragme remonte en avant jusqu'au quatrième espace à gauche, et à droite jusqu’à la quatrième côte. Un an auparavant, l’auteur rencontrait un cas à peu près analogue.

Dans notre observation I, nous voyons le diaphragme reporté en haut de manière à adhérer à la cinquième côte en avant, tandis qu’en arrière il reste abaissé.

C’est, en effet, ce qui ressort de nos recherches à ce sujet. Dans tous les cas, nous trouvons le diaphragme relevé et adhérent aux côtes en avant et sur les parties latérales, jamais en arrière. Nous croyons qu’il n’existe pas de cas de pleurésie avec épanchement, où le diaphragme soit relevé en arrière par des adhérences. C’est à peine si, dans notre observation 1, où la pleurésie date de quatre ans, avec fistules thoraciques et suppuration prolongée, on trouve le cul-de-sac costo-diaphragmatique remonté d’un espace intercostal .en arrière. Le sinus pleural est d’abord un peu comblé par des exsudats, les plèvres s’épaississent, et tout à fait à la longue il en résulte un peu de rétraction; mais ce n’est jamais qu'à un degré très léger, puisque, dans ce cas particulier, on

AD a pu pénétrer encore dans le dixième espace intercostal.

Cette localisation des adhérences diaphragmatiques à la région antéro-latérale du thorax se trouve corroborée encore par l’anatomie. Le liquide, en s’accumulant dans les parties les plus déclives, crée, par le fait seul de son interposition, un obstacle sérieux à la production d’adhérences à Ce niveau, c’est-à-dire dans la région postéro externe. Sur les parties latérales et en avant, le peu d'épaisseur de l’épanchement, d’une part, et les insertions étagées du diaphragme, de l’autre, favorisent son accolle ment à la paroi thoracique.

Ce fait de l’abaissement du diaphragme en arrière, alors même qu’il peut être relevé par des adhérences sur les parties latérales et en avant n’a rien qui doive nous étonner.

Nous savons, en effet, et tous les auteurs sont una-nimes à l’admettre, qu'un épanchement un peu considérable, amène le refoulement du diaphragme.

Depuis longtemps déjà, on s’est occupé de ce point d'anatomie pathologique. Avenbrügger avait indiqué ce signe. Dans l’articleempyèmedu Dicionnarredessciences médicales (1815), on rejette comme puérile la crainte de léser le diaphragme, s’appuyant sur ce fait que le liquide qui remplit et distend la poitrine pèse sur ce muscle et le porte nécessairement en bas ainsi que le foie, dans une étendue plus où moins considérable.

Damoiseau ‘ pense que le refoulement du diaphragme peut servir d'échelle mobile pour suivre l’évolution de

1 Thèse de Paris, 1843.

l’épanchement. L'auteur cite un cas où le foie avait éprouvé un mouvement de rotation tellementcomplet que son bord inférieur était en rapport avec le ligament de Fallope. Béhier ‘et Hardy signalent l’abaissement du foie et de la rate comme conséquence de la pleurésie avec épanchement considérable.

Barth? rapporte une observation dans laquelle le diaphragme faisait à l’épigastre une saillie fluctuante; dans ce cas, si l’on eût fait la ponction dans le point le plus déclive de l’épanchement, on pénétrait dans la plèvre à travers le péritoine.

Woillez* insiste assez longuement sur le refoulement du diaphragme avec abaissement du foie et de la rate. Pour cet auteur, le refoulement du foie vers l’abdomen, dans les pleurésies droites, n’est pas moins remarquable que le refoulement du cœur dans les pleurésies gauches.

Grisolle *, Jaccoud parlent également du refoulement du diaphragme dans les cas de vastes épanchements.

D’après Moutard Martin”, la pleurésie purulente produit, suivant l’abondance du liquide, l’ampliation de la la cage thoracique, l'effacement et la voussure des espaces intercostaux, ainsi que l’abaissement du foie par refoulement du diaphragme. L'auteur, à propos des fausses membranes qui retiennent le poumon fixé contre la paroi thoracique, montre que cet organe ne peut être refoulé comme dans les cas ordinaires ; en conséquence,

1 Traité de pathologie interne, 1864.

? Traité de l'Académie de médecine, séance du 25 juillet 1865.

3 Traité clinique des maladies aiguës des organes respiratoires. 4 Traité de pathologie interne.

5 Pleurésie purulente et son traitement, thèse de Paris 1872.

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le liquide se fait place en déprimant le diaphragme en bas et en repoussant la base du poumon en haut, de manière à s’y creuser une sorte de loge à convexité supérieure.

Dans une discussion intéressante qui eut lieu en 1872 à la Société des sciences médicales de Lyon, à propos de la thoracentèse, M. R. Tripier * fait remarquer que cette opération doit être pratiquée de bonne heure ; il insiste sur ce point que la production des fausses membranes, leur organisation, et, par suite, l’épaississement de la plèvre, empêchent la voussure du diaphragme et en travent ses mouvements.

Dans les observations qui suivent, et que M. R. Tripier a bien voulu mettre à notre disposition ce point, d’anatomie pathologique est étudié d’une façon toute spéciale, d'autant que nous voyons cet abaissement du diaphragme persister définitivement même après la résolution de l’épanchement.

Observation IV

Granulie généralisée et pleurésie gauche ancienne, pleurésie droite récente. |

Claudine Reynaud, ourdisseuse, soixante-douze ans. Entrée le 23 juillet 1878 à l'Hôtel-Dieu de Lyon, quatrième salle des femmes. Service de M. R. Tripier. Mort subite le 25 juillet de la même année.

AUTOPSIE. — Adhéence complète du péricarde avec la paroi antérieure du thorax; entre les deux, on trouve sept à huit foyers caséeux, purulents, comme après la fonte caséeuse des ganglions.

1 Comptes rendus de la Société des sciences médicales de Lyon, 1812 p. 824. ;

Du côté gauche du thorax,on trouve unepleurésie ancienne, constituée par une adhérence épaisse, très fibreuse, calcaire en plu-

sieurs points, et presque totale des deux feuillets pleuraux; le poumon est ramassé sur lui-même et notablement diminué de volume ; la cage thoracique gauche a subi le même retrait, et c’est ce? qui explique la scoliose apparente du côté droit.

La plèvre épaissie et fibreuse ne renferme pas de granulations apparentes. Le diaphragme de ce côté est fortement abaissé et présente, avec celui du coté opposé, une différence de plus de 5 ou 6 centimètres.

Du côté droit, on constate une notable quantité desérosité (1 litre environ); quelques adhérences au sommet. Le poumon est un peu atélactasié à la base et le long de la colonne vertébrale. Il renferme une grande quantité de noyaux tuberculeux dont la plupart sont caséeux. La plèvre interlobaire renferme aussi une grande quantité de granulations. Le diaphragme est libre de ce côté.

Observation V

Pleurésie chronique à droite simulant,pendant lavie,la phtisie pulmonaire.

. Joseph Nuet, journalier, cinquante-deux ans, entré à l’Hôtel- Dieu de Lyon, salle Saint-Charles, service de M. R. Tripier, le 9 novembre 1873. Mort le 25 novembre de la même année.

L’affection remonte à un an.

AUTOPSIE. — Les poumons présentent des adhérences pleurales qui offrent un obstacle considérable pour lesenlever de la poitrine. On reconnaît notamment à droite un épaississement des plèvres dit fibro-cartilagineux, dans lequel on est obligé.de couper pour enlever les organes. Les côtes sont, de la sorte, plus rapprochées qu'à l’état normal et intimement liées par ce tissu de nouvelle formation.

Le thorax est très manifestement rétréci du côté droit, sans déviation de la colonne,

La plèvre diaphragmatique est très épaissie, fibreuse; le diaphragme lui-même est fortement abaïssé et forme un plan dur et résistant.

mais