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» le Miküliez, si un purgatif n’a pas réussi à amener une selle. » Les lanières isolées se tassent mieux, dans toutes les anfrac-

» tuosités qu'on veut drainer, qu'une bourse qui risque de se

» déplacer sur un point, tandis qu’on la refoule sur un autre.

» N'est-il point advenu à plusieurs opérateurs de trouver,

» derrière le sac de Miküliez, un clapier de pus retenu ? Il faut » savoir que si on retarde l'extraction de la bourse, elle peut » offrir de sérieuses difficultés : la gaze est pénétrée par les » bourgeons charnus ; sa traction ramène l’hémorragie ou » expose à des résorptions ; les mèches isolées s’extraient plus

» commodément. Un dernier inconvénient du Miküliez est la » lente cicatrisation de la plaie à son niveau et le danger » d'éventration : Laroyenne a proposé pour l'éviter, de placer

» en ce point, des fils d'attente, qui, après la suppression du

» drainage, permettront d'affronter les bords et d'obtenir leur 3

» réunion. »

Mayo Robson (1) fait observer qu'il n’est pas difficile de

prévenir la reproduction des adhérences, surtout de celles qui se sont formées entre des organes qui, dans les conditions normales, sont éloignés l’un de l’autre, comme le sont, par exemple, l'appendice vermiforme et l'ovaire. Mais on réussit aussi à empècher la reproduction d’adhérences entre le pylore et le foie, si l’on a soin d'arrêter toute hémorragie post-opératoire, d'écarter nn peu ces organes l'un de l’autre et, enfin, de bien nettoyer et de bien sécher leurs surfaces,

Les adhérences une fois formées et la malade ne pouvant supporter les ‘douleurs qu'elles occasionnent, que doit-on faire ? Les cas sont très dissemblables.

( En général, dit Legueu (1), la laparotomie exploratrice, en la recherche et la libération de ces adhérences

(1) Mayo Robson. — Loc. cit.

(1) Labadie, Lagrave et Legueu. — Loc. cit.

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He — 19 — ; » ensuite, constituent le traitement rationnel de ces douleurs. » Sur une de nos malades les douleurs disparurent complète- » ment après l'excision d’un paquet épiploïque qui, à la suite » de l'extirpation d'un kyste parovarien, avait contracté des » adhérences avec la paroi abdominale antérieure. William White (1 ) et Düplay (2) sont partisans k la laparotomie exploratrice qui, loin de nuire, pensent-1ls, donnent des résultats inespérés au point de vue des douleurs. Mayo Robson, cité plus haut, croit à son tour qu'une laparotomie exploratrice est indiquée dans les cas de douleurs abdominales intenses et persistantes dont l'origine semble obscure et qui ne peuvent être amendées par un traitement : médical. :

Rappelons ici les conseils de Nicaise et dé Roux de Li sanne, sur l'intervention trop hâtive dans les cas d'adhérences amincies qui s’allongent et finissent par Do d ellesmêmes.

Dans les cas au contraire très graves, on se souviendra de cet avertissement donné dans l'American text book of gyne- » cology; p. 613 : « Lorsque les adhérences sont formées » avec l'intestin, il y a de la constipation et des douleurs ‘» quelquefois si vives que les malades demandent une nou- » velle laparotomie. Il est douteux que l’on obtienne souvent » de bons résultats de cette nouvelle intervention. Si on l’entre- » prend, on se souviendra que l'intestin peut adhérer à la » cicatrice de la paroi abdominale et redoubler d'attention » pour ne pas le léser. »

Hulke (3) estime que la section des adhérences provoquées par un LE de l'estomac est dangereuse, puisque ces adhé-

(4) William White. — Annals of surgery, août-septembre 1891. (2) Duplay. — Sem. médicale, 1892.

(3) Hulke. — Soc. clin. de Londres, 13 oct. 1893.

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rences sont souvent le seul obstacle à la perforation complète

de la paroi stomacale ulcérée. Il pense, en outre, que les adhé-

rences viscérales une fois rompues par l'intervention CUS gicale peuvent se reproduire très facilement.

F. Roberts (1) dit avoir observé aussi des cas de dilatation

de l'estomac consécutive à des adhérences. per dans aucun d’entre eux, Ni chirurgicale n'a été suivie d'amélioration.

Riedel (2) résume la question ainsi : « Au point de -vue du. traitement, il faut distinguer deux groupes de cas, suivant qu'il

s’agit d’adhérences circonscrites ou diffuses. Dans le premier groupe seulement on peut espérer un bon résultat de l'intervention chirurgicale. Nous devons ranger ici en première ligne les adhérences ayant pour point de départ la vésicule biliaire

et l’appendice, de même que les formations de brides isolées

dans d’autres parties de l'abdomen. Au second groupe appartiennent les adhérences et rétractions cicatricielles de l'intestin, contre lesquelles la chirurgie est en général impuissante.

L'auteur a opéré avec succès deux malades pour des adhérences provenant d'appendicite. À ce propos, il émet l'opinion que la guérison spontanée de l’appendicite donne lieu à des adhérences plus graves, plus étendues que le traitement opératoire avec ablation de l’appendice. De bons résultats ont été aussi obtenus dans les cas d’adhérences de la vésieule biliaire : l'un des opérés à eu cependant une récidive. Les interventions qui ont eu le moins de succès sont celles qui ont été pratiquées dans des cas d’adhérences diffuses du gros intestin avec ou sans participation de la vésicule biliaire et de l’appendice. Cependant, certains opérés ont été notablement améliorés, quelques-uns mêmes complètement guéris. Toutefois, dans

(1) Roberts. — Soc. clin. de Londres, 13 oct. 1893. (2) Riedel. — Loc. cit.

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une partie. de ces. faits, le temps d'observation n'est pas suffi ant pour x d’ peer le résultat définitif de l’inter-

Mais lorsque l'occlusion a est constituée, on inter vient généralement le plus tôt possible et c'est ce qui ressort de ces conclusions de Noltsehini (1): :

“CA? Dans l'iléus, la laparotomie secondaire est indiquée, vu que le pour 100 de mortalité n’est pas grand, savoir 38, 5 °/,.

à » 2° L'apparition des premiers symptômes d'obstruction et le à temps qui la sépare de l'intervention n’a je É | id influence. DE Dis 9" L'état général doit régler lee ue L’' émaciation,

| ble collapsus, la paralysie intestinale peuvent s'imposer comme | contre indications de la laparotomie secondaire. a in 4 Si, avec les puise dela technique de la laparotomie et. . l'application de l' asepsie, les complications comme la périto- nite, le glissement d’une suture, donnant lieu à des hémorra- gies, et la compression des uretères deviennent de plus en plus … rares, les cas d'iléus restent toujours assez nombreux et c’est : 4 à la prophylaxie qu'il faut attacher le plus d'importance pour | éviter celte complication.

Bo 5 Lors de l'opération, il faut épargner le péritoine en le

préservant de loute irritation tant mécanique que chimique ».

à Comment peut-on éviter le contact immédiat des organes L abdominaux avec les surfaces cruentées des pédicules après s oyariotomie ou hystérectomie ? C'est, en effet, au niveau de

ces surfaces vives que se développent le plus souvent les | adhérences post-opératoires.. He

On remédiera à ces inconvénients dans la limite possible en

4 employant les procédés du professeur Laroyenne : |

(1) Noltschini. — Annales de gynécologie, 1897. Qué 6