COMPLICATIONS DE LA BLENNORRHAGIE

j ki s entièrement mon avis, et M. Bauinès, croyant que la chaudepisse est une demi-syphilis, conseille, avec M. Lagneau, un demi-traitement mercuriel. Il n’y a qu’une objection à leur faire, et elle est capitale. Il n’existe pas de demi-vérole : on a la vérole, ou on ne l’a pas; par conséquent, ce dernier traitement ne signifie rien.

Un dernier avis avant de clore celte étude. Vous serez souvent consultés par des malades prétendant avoir des chaudepisses à répétition, c’est-à-dire revenant spontanément à certaines époques. Il est vrai que les excès ou les érections prolongées peuvent raviver une inflammation endormie et faire reparaître l’écoulement. Revenez alors au même traitement que nous avons institué. Mais ces cas sont rares, et gardez-vous de croire à la fréquence de ces prétendues chaudepisses de retour, surtout lorsqu’elles reparaîtront après trois mois, six mois, un an, etc. Presque toujours, en effet, elles sont dues à de nouvelles contagions.

Complications de la blennorrhagie.

Les complications de la blennorrhagie sont : Y orchite, la cystite , la prostatite,'] arthrite et Yophthalmie biennorrhagiques.

DE La BLENNORRHAGIE CHEZ l'hOMME.

ORCHITE

[Chaudepisse tombée dans les bourses , hernie humorale des Anglais, etc.).

Je n’entamerai pas, à l’exemple de certain s au leurs, des discussions pour savoir s’il faut appeler la complication dont nous nous occupons, orchite ou épididymite. Ces discussions n’ont aucun intérêt et aucune portée pratique. Tout le monde sait ce que l’on entend par orchite, et bien que la désignation d’épididymite soit plus exacte, je n’en conserverai pas moins le premier de cès noms, par la seule raison qu’il est le plus généralement employé. Je ne veux pas dire cependant que je ne me servirai jamais du mot épididymite ; bien au contraire, dans le courant de celle étude, les deux désignations, orchite et épididymite , seront souvent prises l’une pour l’autre.

Nature. Mécanisme. — Quelle est la nature de l'orchite? Pourquoi l’épididyme se prend-il à la suite d’une chaudepisse, et par quel mécanisme se gonfle-t-il? Telles sont les questions qui se présentent tout d’abord à l’esprit.

Une première opinion invoque la métastase, et prétend que l’inflammation est transportée directement de l’urèthre au testicule, sans passer par le canal déférent. Les fauteurs de cette idée s’appuient sur ce que l'écoulement diminue ou disparaît complètement quand l’orchite se déclare. Je ne regarde pas ces arguments comme

orchite:.

ayant une grande consistance. 11 arrive, en effet, très souvent que l’écoulement conserve son abondance , malgré l’inflammation glandulaire ; s’il diminue quelquefois, il n’y a rien non plus de bien surprenant, l’inflammation épididymaire pouvant agir comme un révulsif. Et même dans les cas où il cesserait tout à fait, ce qui est très rare, cela ne serait pas encore pour moi une preuve suffisante : l’inflammation blennorrhagique, dans sa marche régulière, envahissant successivement des parties de plus en plus profondes du canal, rien ne répugne à admettre qu’il arrive un moment où elle abandonne complètement l’urèthre et se réfugie tout entière dans le testicule. C’est plutôt, il me semble, un argument en faveur de la propagation par continuité de tissu.

Je ne nie pas toutes les orchites métastatiques, puisqu’on en rencontre bien réellement des exemples à la suite des oreillons ou dans le courant de la variole; mais elles ne sauraient être comparées aux orchites blennorrhagiques dont nous entendons seulement nous occuper, ni par la marche, ni par le siège même delà maladie, les orchites métastatiques affectant plutôt le corps du testicule que l’épididyme.

Souvent, a la suite d une chaudepisse, l’épididyme seul se tuméfie, et il n y a rien d’appréciable, au moins en apparence, dans le canal déférent. Ce sont ces cas-là que 1 on a cherche a expliquer par la sympathie , exprès-

DE LA BLENNORRHAGIE CHEZ I,’lIOMME.

sion qui ne sert le plus souvent qu’à cacher l’ignorance dans laquelle nous sommes sur la manière dont se produit ce retentissement inflammatoire. Aussi n’est-ce qu’en passant, et pour vous édifier sur sa valeur, que je vous signale cette opinion.

Le véritable mécanisme de l’orchite blennorrhagique, le seul» que l’on doive admettre, c’est la propagation de l’inflammation par continuité. Très souvent, en effet, on peut suivre la marche de la maladie, et l’on voit se prendre successivement le canal déférent, l’épididyme, puis le testicule. Les cas rares, où le canal déférent paraît être resté sain, ne constituent pas une objection à cette manière de voir, l’inflammation pouvant bien n’y avoir pas laissé de traces de son passage.

Ainsi donc, cette dernière opinion, l’inflammation par continuité de tissu, est la plus rationnelle. Elle est considérablement fortifiée par cette circonstance, que c’est toujours quand l’inflammation est dans la partie profonde de l’urèthre, que se déclare l’orchite, comme le démontrent les relevés de MM. Gaussail, Aubry, de Castelnau, qui ont trouvé une moyenne de cinq à six semaines de durée de la chaudepisse, quand la glande séminale se prenait. Ces relevés, d’ailleurs, sont en rapport avec ce que nous observons chaque jour dans nos salles : il ne se passe guère de visites, en effet, pendant lesquelles vous ne m’entendiez demander aux malades depuis quand ils avaient la chaudepisse, lorsque l’inflammation

ORCHITE. 85

testiculaire s’est déclarée, et la réponse, presque invariable, c’est de quatre semaines à deux mois.

Les trois opinions que nous venons d’énoncer ne diffèrent que par le mécanisme, mais elles sont d’accord sur un point, le siège de la maladie. Toutes admettent que la phlogose, la sympathie ou la métastase, affectent le tissu glandulaire et surtout les canaux excréteurs (épididyme). Rochoux a soutenu une thèse complètement opposée. Dans un travail fort intéressant, publié dans les Archives générales de médecine (1), il avance que l’orchite est constituée tout entière par une inflammation de la vaginale. C’est une grave erreur. Sous l’influence de la blennorrhagie, les séreuses des articulations s’enflamment; on conçoit donc que les autres séreuses et la vaginale, par conséquent, puissent être également atteintes. Mais enfin, bien que l’esprit le conçoive, nous ne connaissons pas de cas de ce genre où la séreuse testiculaire ait subi seule le retentissement inflammatoire, la glande spermatique restant saine ; ce que l’on voit, ce sont des orchites dans lesquelles la vaginale est le siège d’un épanchement si considérable, que l’on pourrait croire que toute la lésion réside dans cet amas de sérosité. Et encore, dans ces cas-là, il n’en est rien, l’épanchement n’est qu’un phénomène acces-

(1) Du siège et de la nature de la maladie improprement appelée orchite biennorrliagique ( Arçhiv . gén. méd., 2e série, 1833 t II p.51). ’ ’

DE LA BLENNOUltHAGlE CHEZ L’HOMME.

soire; une fois le liquide résorbé ou évacué, on peut saisir le véritable point de départ de la maladie, en palpant l’épididyme dont la tuméfaction persistante décèle l’origine réelle du mal. Je ne conteste pas l’inflammalion delà tunique vaginale, mais je la considère comme secondaire, et je la compare aux inflammations pleurales de certaines pneumonies périphériques.

Le travail de Rochoux n’en est pas moins important, en ce qu’il a appelé l’attention sur cette hydrocèle aiguë, dont on n’avait pas tenu assez compte ; peut-être même a-t-il été le point de départ du traitement de l’orchite par la ponction. Bien qu’il renferme un fait faux, il a donc néanmoins été utile.

En résumé, pour nous, l’orchite est l’inflammation des parties constituantes de la glande séminale, de l’épididyme surtout, inflammation qui ne se montre que lorsque la blennorrhagie a envahi les environs du verumontanum. Mais comment se fait-il que l’inflammation de ce point ne produise pas toujours une épididymite ? Nous n’en savons véritablement rien dans l’immense majorité des cas : des malades restent bien tranquilles chez eux, soignant attentivement leur chaudepisse, et ils sont pris d’orchite; à côté d’eux, vous en voyez qui ne gardent aucun ménagement, et qui échappent à cette complication. 11 ne faut cependant pas se fier à ces exemples d’impunité, car il est des cas où l’influence des causes occasionnelles ne saurait être mise en doute.

ORCHITE.

Le froissement des bourses, les latigues de toutes sortes, promenades en voiture, équitation, marches forcées, les boissons irritantes, les injections trop fortes dans l’urèthre, l’action de retenir longtemps ses urines, le coït pratiqué malgré l’existence d’une chaudepisse, sont autant de causes qu’il ne faut pas nier. Quant à la continence, contrairement à ce qu’on a dit, je ne crois pas qu’elle soit jamais le point de départ de l’orchite.

Une dernière opinion voudrait que l’orchite ne se montrât que lors de l’administration des balsamiques, en mettant ainsi sur le compte de ceux-ci l’inflammation glandulaire. Lecopahu peut bien amener un peu d’irritation au col de la vessie, mais ordinairement elle disparaît avec rapidité et sans laisser de traces ; et avant d’émettre une pareille opinion, on aurait dû songer qu’on ne donne le cubèbe ou le copahu que quand la blennorrhagie est déjà dans la région prostatique* et que par conséquent, à ce moment-là, une orchite peut se déclarer sans qu’il soit besoin d’accuser les balsamiques. Je ne voudrais cependant pas être trop exclusif, et j’admettrais que l’administration intempestive des balsamiques est probablement parfois la cause de l’explosion de l’orchite. C’est peut-être même, grâce à la légère irritation causée dans l’urèthre par ces substances, que Ribes guérissait les épididymites en faisant prendre à ses malades le cubèbe ou le copahu, dès qu’ils étaient affectés de cette complication. Les succès

DE LA U L EN N 0 IUî H AG 1 E GIIKZ L HOMME.

de sa médication s’expliqueraient alors par une sorte de révulsion, ramenant dans le canal, son siège primitif, l’inflammafon qui avait dévié vers l’organe sécréteur du sperme.

Marche. Symptômes. — Le début de l’épididymite est très variable; quelquefois très rapide, il est d’autres fois très lent. Souvent elle s’annonce par des signes prodromiques, consistant en un malaise général, une gêne et une pesanteur au périnée, et une douleur dans les lombes plus prononcée à droite ou à gauche, suivant que l’inflammation va envahir le testicule droit ouïe testicule gauche. Ces prodromes durent un ou deux jours; ils sont surtout appréciables chez les individus qui s’observent bien ; chez les ouvriers, au contraire, ils sont à peine sensibles, et la marche de la maladie paraît plus rapide. Cela tient probablement à leur genre d’occupations, qui les exposent à des fatigues continuelles, et peut-être aussi à ce que, s’étudiant avec moins de soin, ils ne sont plus à même de nous en rendre compte.

Quelle que soit la durée de ce début, c’est toujours, comme nous l’avons établi, vers la troisième ou cinquième semaine de la blennorrhagie que la glande se tuméfie.

En général, l’inflammation ne se déclare que d’un seul côté, rarement des deux à la fois. Quand cela a lieu, il est ordinaire de voir une bourse plus grosse que l’autre,

OUCIUT K.

Si)

ce (jui prouve qu’elles n’ont ete atteintes que successivement; il y a une véritable bascule : la phlogose diminue dans un testicule quand elle envahit l’autre, et vice versa; mais, je le répète, il est très rare de les voir tous deux enflammés au même degré.

L’épididymite une fois établie, nous observons deux ordres de symptômes, des symptômes généraux et des symptômes locaux.

Symptômes généraux. — Ordinairement ils sont très légers; le malade se plaint seulement de gêne dans les reins, d’un peu de malaise et de courbature. Mais quelquefois la douleur lombaire •est très vive; de la région rénale cette douleur se répand dans le ventre, vers la partie interne et supérieure des cuisses et même sur la fesse; elle tourmente beaucoup le malade, le prive de tout mouvement et le force à garder le lit ; il peut même s’ensuivre de l’insomnie avec accélération du pouls.

Cet état est assez rare ; le plus fréquemment c’est l’embarras gastrique qui domine. Cet embarras gastrique se réduit généralement à de l’inappétence, de la constipation, un enduit saburral de la langue et une teinte jaunâtre de la face; dans quelques circonstances cependant, il est accompagné d’un mouvement fébrile très intense qui anime le visage et amène du délire. Il est vrai de dire qu’un retentissement aussi considérable sur l’économie se rencontre bien plutôt quand le parenchyme testiculaire participe à l’inflammation, auquel cas s’a-

DE LA BLENNORRHAGIE CHEZ l/HOMME.

joutent encore des nausées, des vomissements et de véritables signes d’étranglement.

Quelque intenses que soient ces symptômes réactionnels, ils s arrêtent ordinairement au bout de quarantehuit heures; on peut néanmoins les voir se prolonger pendant Une semaine; en tous cas, ils cessent bien avant les signes locaux.

Symptômes locaux. — Ceux-ci sont excessivement variables, à ce point qu’il est rare de trouver deux orchites se ressemblant exactement. En effet, les parties les plus importantes qui entrent dans la composition de l’organe sécréteur du sperme sont : dans le cordon, le canal déférent et les vaisseaux sanguins qui raccompagnent, reliés par du tissu cellulaire; dans les bourses, l’épididyme, le corps même du testicule, la vaginale et enfin les téguments. Toutes ces parties peuvent être atteintes dans l’orchite, ensemble ou isolément, et, comme elles s’associent de différentes façons, on conçoit la diversité d’aspect que présentera l’orchite et la variété d’impressions qu’elle fournira au toucher. Tâchons d’en donner une idée, en allant du simple au composé.

Quand l’inflammation est légère, on sent, en explorant le scrotum, le canal déférent, un peu augmenté de volume. On dirait que sa gaine celluleuse s’est tuméfiée; la pression y est à peine douloureuse, et il est parfaitement libre d’adhérences avec les vaisseaux sanguins spermatiques. L’épididyme qui lui fait suite, est aussi

OkClU’i'K.

gonflé. C’est ce gonflement qui a principalement attiré l’attention des observateurs, et qui a valu à la maladie dont nous nous occupons le nom d’épididymite. 11 est souvent borné à la queue, quand l’inflammation n’est pas très vive; d’autres fois, il l’envahit tout entier et le tuméfie uniformément, sans changer son aspect général; mais si l’inflammation devient plus intense, l’épididyme se déforme rapidement, se déplace même un peu, et donne à la main qui l’explore les sensations les plus variées. 11 est tantôt aussi gros que le testicule, de manière à former deux tumeurs égales et juxtaposées; tantôt il est plus volumineux; le plus ordinairement il se développe sur les côtés, de façon à s’arrondir et à constituer une cupule concave en avant pour recevoir la glande s’éminale, qui y est quelquefois presque entièrement logée; d’autres fois, c’est en long qu’il se développe, et sa tête et sa queue viennent empiéter sur le bord antérieur du testicule.

Dans d’autres cas, la queue de l’épididyme seule contribue à la formation de la petite cupule qui supporte la glande, et la tête reste souple; le testicule alors est assez souvent vertical, au lieu d’être dirigé d’avant en arrière et de haut en bas : on dirait véritablement que le poids de la queue! a fait basculer. Ailleurs, la tête est beaucoup plus grosse que la queue; mais, en explorant attentivement, ou sent que celle-ci est toujours plus ou moins tuméfiée, de sorte que 1 on peut dire que, quand la tête est prise, elle

^ Dk L'A BLEîSNOIUiHÂGIE CHEZ L HOMME#

ne l’est jamais isolément . 11 n’en est pas de même de la queue, dont l’engorgement se rencontre très bien seul, et sans que la tête y participe en aucune façon. Enfin, j’ai vu des épididymes aplatis d’un côté à l’autre et posés sur le testicule comme une vraie crête, et d’autres, tout à fait triangulaires, dont la base était appliquée sur le testicule.

Avec toutes les modifications de forme de l’épididyme que nous venons de signaler, le canal déférent peut rester normal ou bien être tuméfié proportionnellement. Je l’ai observé plusieurs fois présentant des bosselures dans le voisinage de l’épididyme, et cela, sans qu’il y ait trace de tubercules, comme le prouvait la disparition prompte de ces nodosités en même temps que l’élément inflammatoire.

Le testicule, pendant cela, reste communément souple et mou, et, tandis que la moindre pression exercée sur l’épididyme est très douloureuse, on peut le palper sans provoquer de sensation pénible; sa mollesse tranche sur la dureté de l’épididyme, et souvent on apprécie parfaitement bien la ligne de démarcation qui les sépare, ligne indiquée par unepeti te rainure ou gouttière ; d’autres fois cependant, les bords de l’épididyme s’appliquent si exactement sur le testicule, qu’il est impossible de déterminer nettement la limite de l’un et de l’autre; il faut dire que cela se rencontre surtout quand la glande est elle- même un peu tuméfiée, ou que la vaginale est légèrement distendue par de la sérosité.

ORCHITE.

La participation de la glande séminale à l’inflammation n’est, pas excessivement rare dans l’orchite blennorrhagique, elle coïncide généralement avec line grande acuité des symptômes; mais on l’observe aussi quand l’orchite paraît légère et qu’il n’y a pas un gonflement considérable de l’épididyme. Dans tous les pas, l’allure est la même; la douleur, qui jusque-là avait été bornée à l’épididyme et était supportable, devient atroce par suite de l’étranglement du tissu glandulaire, emprisonné dans une membrane fibreuse inextensible : les malades poussent des cris, et leurs regards sont pleins d’anxiété et de crainte quand ils voient qu’on se prépare à les examiner, tant le moindre contact leur est intolérable.

Que le testicule soit enflammé ou non, la tunique vaginale renferme souvent du liquide, mais cette hydrocèle aiguë n’est que consécutive à l’état de l’épi— didyme, siège principal de la maladie, et jamais elle ne constitue à elle seule la maladie tout entière, comme l’a voulu soutenir Rochoux. L’épanchement, du reste, n’est pas toujours en rapport avec l’inflammation de 1 épididyme ; quelquefois il est très considérable quand celui-ci est peu tuméfié, et vice versâ. Je dois faire remarquer cependant qu’en général, l’épanchement se rencontre de préférence avec des orchites assez intenses.

Si nous réunissons, maintenant, les différents signes que la description nous a forcés de séparer, nous voyons que, dans une orchite ordinaire, de moyenne intensité,

Î>E LA BLENNOTUUlAGlE CHEZ l’iIOMMË.

ils se résument en ceux-ci, facilement appréciables par le toucher :

Canal delerent augmente de volume, situé derrière les vaisseaux sanguins du cordon, dont il devient plus distinct.

Épididyme, lui faisant suite, également tuméfié et recevant sur sa partie antérieure le testicule, dont la tunique vaginale renferme un peu de sérosité.

Les choses ne sont pas toujours aussi simples, car il y a des cas où le gonflement, a tellement tout envahi, tissu cellulaire, enveloppes tégumentaires et glande, qu’il devient très difficile, sinon impossible, de rien distinguer. Le canal déférent est énorme, gros comme le petit doigt, libre encore, ou confondu avec les vaisseaux sanguins du cordon, dont il se distingue néanmoins par sa dureté, ou, dans un degré plus avancé, dont il ne se distingue plus du tout : quand tous les éléments du cordon sont ainsi réunis en une seule masse par l'inflammation, ils forment une espèce de corde dure et tendue qui remonte dans le canal inguinal ; et comme en même temps l’épididymese trouve d’ordinaire le siège d’un gonflement considérable, à peine si entre la tumeur testiculaire et le pubis il y a assez de place pour laisser passer le pouceet l’index qui veulent explorer le cordon.

Le scrotum, qui, dans les orchites légères, a pu rester à l’état normal, est ici rouge, chaud, tendu; ses plis sont effacés; le raphé n’occupe plus la ligne médiane ;

OUCHl'I’Ë.

il se trouve au devant de la tumeur, qui est en même temps le siège d’un œdème très notable. Cet œdème est ordinairement plus prononcé en bas et en arrière, au niveau de la queue de l’épididyme; mais il peut être général; en tous cas, il est rare de le voir dépasser la cloison qui sépare les bourses, de sorte qu’il existe un contraste frappant entre les deux côtés, dont l’un est lisse, rouge, tendu, et l’autre flasque, ridé. Quand l’inflammation est très vive, et surtout quand cet état aigu se prolonge, on voit quelquefois l’œdème envahir un peu la bourse opposée.

Les enveloppes testiculaires tuméfiées à ce degré, ne permettent plus d’apprécier ni le testicule, ni l’épididyme, et à plus forte raison, leurs rapports respectifs ; on arrive à les reconnaître indirectement et par des moyens détournés, comme je le montrerai au chapitre du diagnostic. Tout ce que l’on peut encore sentir, malgré cet empâtement général des tissus, c’est la fluctuation, que l’on doit, comme on le sait, rechercher en avant, dans la majorité des cas. Il est un signe que je ne dois pas passer sous silence et qui coïncide avec une vive inflammation, c’est l’adhérence du scrotum à la tumeur testiculaire, dans le point correspondant à la queue del’épididyme, adhérence qui se trouve naturellement en avant ou en arrière, suivant qu’il y a inversion ou non. C’est

un caractère que je rappellerai au diagnostic de celte anomalie.

DK CA. BLENNOlUUUClE CHEZ 1. HOMME

Je viens de décrire les symptômes qui accompagnent l’orchite légère et l’orchite la plus intense. Entre ces deux extrêmes, il y a de nombreuses variétés, qu’il est impossible de faire rentrer dans une description générale, mais que l’on comprendra sans peine. Je dirai seulement que le développement des bourses n’indique pas toujours une grande acuité de la maladie : telle orchite est très douloureuse, qui ne s’aperçoit pas extérieurement et que le toucher seul fait reconnaître-, telle autre est énorme et à peine sensible; si on la palpe, on sent le testicule et l’épididyme, peu tuméfiés, flottant dans une grande quantité de liquide, qui seul constitue la tumeur, et l’on voit la peau trembler absolument comme un abdomen médiocrement distendu par une ascite. Ces cas-là indiquent en général une grande laxilé de la vaginale et une disposition à ce que l’épanchement se convertisse en véritable hydrocèle.

Les rapports des parties enflammées ne sont pas toujours ceux que nous venons d’indiquer. Au lieu de trouver l’épididyme en arrière du testicule, on peut le sentir en avant, et cela beaucoup plus souvent qu’on ne l’a cru jusqu’à présent (1). Dans ces cas, la tumeur scrotale paraît plus allongée et fait une saillie [dus prononcée antérieurement. Nous reviendrons, du reste, [dus loin, sur cette disposition.

(1) De l'inversion du testicule, par Eug. Rovet, interne des hôpitaux. Paris, 1 860.

ORCIIITE.

Indépendamment des phénomènes douleur et gonflement, qui résument à peu près à eux deux la symptomatologie de l’orchite, on observe, dans quelques circonstances, des troubles fonctionnels dans l’organe sécréteur du sperme. Le plus commun de ces troubles est l’hypersécrétion; il en résulte des éjaculations fréquentes, ayant lieu principalement la nuit, pendant laquelle les érections sont si faciles: ces éjaculations sont tnfk douloureuses. La liqueur prolifique ainsi émise, malgré son surcroît d’abondance, n’a pas cessé d’être normale; parfois néanmoins elle est sanguinolente, mais sans que pour cela la maladie présente plus de gravité : ce mélange du sang au sperme indique, ou l’inflammation du testicule lui-même, ou plus souvent seulement une injection vive de la muqueuse uréthrale, et cède vite au traitement. Quant au prétendu pus trouvé dans le sperme, la chose est possible, mais je ne l’ai jamais vue.

Durée. Terminaisons. — Tels sont les symptômes de l’épididymite. La durée en est très variable; en général elle ne dépasse pas quinze à vingt jours, mais elle peut être beaucoup plus longue, sans parler, bien entendu, de ces orchites à bascule, qui quittent un testicule pour envahir l’autre , puis revenir à celui primitivement atteint : ce sont là des orchites successives, dont la durée totale ne doit pas entrer en ligne de compte dans l’orchite simple.

98 I)E IiA. BLENNOUnilAGlE CHEZ L’HOMME.

Une fois que la maladie, a atteint son maximum, ce qui a lieu ordinairement vers le cinquième ou sixième jour, elle tend à décroître rapidement, et le premier phénomène qui indique la résolution, c’est la diminution progressive de la douleur. La peau reprend sa couleur et se détend, présentant souvent quelques écailles furfuracées, quand elle a été vivement enflammée ; le liquide de la vaginale se résorbe; l’épididyme et le testicule deviennent très distincts, s’ils étaient confondus; la glande reprend sa souplesse, mais l’épididyme revient rarement à son état normal. Nous n’avons eu que quelques exemples de malades sortant de nos salles avec un épididyme tellement sain, qu’on aurait pu douter qu’il eût été jamais pris. En général , il reste un peu d’induration, surtout à la queue, induration qui se dissipe à la longue, mais que l’on retrouve parfois au bout d’un très grand nombre d’années.

La résolution est donc lente et souvent imparfaite, mais c’est la terminaison la plus fréquente.

La suppuration est très rare : je n’en ai observé que deux cas ; Curling dit en avoir vu assez souvent ; M. Ricord en a cité plusieurs exemples.

M. Velpeau pense que le pus peut s’infiltrer et être le point de départ de tubercules. Je ne partage pas cette manière de voir; je crois plutôt que c’est à la présence de tubercules méconnus que l’on doit rapporter certains cas d’orchites suppurées, ce qui ne veut pas dire que je

ORCHITE.

nie la terminaison par suppuration, seulement je la considère comme exceptionnelle. J’ai eu, dans mon service, un malade qui nous affirmait avoir eu un abcès à la suite d’une orchite. Quand il entra dans nos salles, l’albuginée était à nu et donnait naissance à d’abondantes fongosités. En un point, elle était ulcérée et laissait échapper la substance même du testicule. Pensant le fait purement inflammatoire, d’après le dire du malade, et croyant que ces bourgeons vasculaires et ce fongus avaient eu pour point de départ une orchite suppurée, j’employai les résolutifs de toute nature et surtout l’iodure de potassium. Mais les fongosités ne diminuèrent pas, et l’engorgement du canal déférent augmentait chaque jour. Craignant que la maladie ne fit des progrès tels qu’aucune opération ne serait plus praticable, je me décidai à enlever le testicule, et j’y trouvai des tubercules. Plus tard, le malade nous raconta qu’il avait depuis longtemps des grosseurs dans le testicule, quand il fut pris d’orchite blennorrhagique, mais qu’ayant affirmé tout d’abord le contraire, il n’avait pas osé se rétracter, de peur qu’on ne l’accusât de mensonge. Je vous cite ce fait, parce que, dans beaucoup des cas de suppurations suites d’orchites, les choses ont dû se passer ainsi ; les tubercules en étaient le point de départ.

L’hypertrophie de la glande séminale après l’épididymite est très rare; elle se voit cependant quelque-

Ibis chez des malades qui ont été affectés de plusieurs orchites.

11 est bien plus fréquent de voir l’atrophie, quoique cette terminaison soit encore peu commune : nous avons vu des testicules réduits au volume d’un haricot. Il se produit là une véritable résorption interstitielle aux dépens de tous les tissus de la glande séminale.

L’induration, comme je l’ai déjà dit, se rencontre souvent; son siège le plus ordinaire est la queue de l’épididyme et quelquefois le canal déférent.

Quant à la terminaison par gangrène, il ne m’a jamais été donné de la voir. M. Baumes prétend l’avoir observée. Il est bien entendu que je ne parle pas de la gangrène du scrotum, qui peut arriver pendant une orchite, mais qui est bien plus souvent le fait du traitement employé que le résultat de l’inflammation testiculaire.

Anatomie pathologique. — 11 est rare de pouvoir constater les lésions anatomiques de l’orchite; on ne meurt pas, en effet, pour une chaudepisse tombée dans les bourses, et il faut qu’une maladie intercurrente enlève le malade pour en trouver l’occasion. Cette occasion se présente cependant, et les quelques autopsies pratiquées dans ces circonstances nous permettent de donner une anatomie pathologique assez complète de l’orchite.

L’épanchement qui se fait dans la tunique vaginale

ORCHITE.

étant le plus souvent dû à une gêne de la circulation, celle membrane séreuse peut rester saine et contenir seulement une quantité variable d’un liquide cilrin, très limpide, qu'il nous est facile, du reste, d’observer sur le vivant, au moyen des mouchetures que nous pratiquons si souvent. Mais quand la vaginale se phlogose, toutes les altérations des séreuses enflammées peuvent exister, rugosités, épanchement et flocons albumineux, comme dans une hydrocèle traitée par injection iodée, vascularisation des deux feuillets et adhérences partielles ou totales de ceux-ci. Ces adhérences se sentent parfois très facilement au lit du malade, quand on suit attentivement la marche décroissante de l’orchite. En pinçant le scrotum, on voit celui-ci se déprimer à leur niveau, et à la longue les feuillets delà vaginale finissent par reprendre leur poli et glisser sans rudesse l’un sur l’autre.

La plupart du temps, le testicule reste intact ; quelquefois il est un peu rouge, turgescent, manifestement tuméfié ou même infiltré de lymphe plastique dans toute son épaisseur. Mais cette altération siège bien plutôt et même, en général, exclusivement àl’épididyme, et surtout dans la partie inférieure de celui-ci. Aussi, quand on 1 incise, on met à nu un tissu ferme, homogène, au milieu duquel il est difficile, à la simple vue, de distinguer les parties constituantes. Le microscope fait reconnaître que l’épanchement plastique est à l’intérieur

DE LA BLENNORRHAGIE CHEZ l’hOMME.

comme à l’extérieur des conduits séminifères, dont quelques-uns peuvent être oblitérés.

Les nodosités que l’on sent quelquefois sur le canal déférent sont dues aux mêmes produits inflammatoires. Les recherches auxquelles M. Gosselin s’est livré, et les nombreuses injections qu’il a pratiquées lui ont fait admettre que l’intérieur de ce canal peut aussi être le siège d’une pareille exsudation , et par conséquent se combler entièrement. Cetle oblitération, selon lui, se rencontrerait surtout dans la portion la plus voisine de l’épididyme.

Les lésions que je viens d’énumérer coïncident nécessairement avec des périodes différentes de l’orchite, et l’on voit très bien celles [qui doivent répondre au début ou à la fin de la maladie, sans qu’il soit besoin d’y insister.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’orchite est des plus faciles et exige rarement une grande attention.

Les tumeurs à marche lente s’en distinguent nettement, et doivent être immédiatement éloignées; celles qui sont aiguës, au contraire, en imposeraient, si l’on se contentait d’un examen trop léger.

Ainsi un érysipèle du scrotum pourrait, à première vue, simuler une orchite très intense; mais, en regardant de plus près, bien des signes différentiels se présentent à l’esprit. D’abord l’érysipèle des bourses est

OKCHITE.

lOo

rarement spontané; il se manifeste surtout à la suite d’opérations, d’incisions faites sur le scrotum, ou il vient compliquer une infiltration urineuse; dans ces eas-là, la marche même de la maladie et les antécédents vous mettront sur la voie.

Les tubercules compliqués d’un peu d’inflammation ne vous laisseront pas longtemps dans le doute; l’exploration de l’épididyme et du canal déférent vous permettra de reconnaître des nodosités caractéristiques; les fistules, si elles existent déjà, feraient disparaître toute incertitude; et enfin l’absence de blennorrhagie concomitante et la lenteur des accidents phlegmasiques achèveront la distinction.

L’hydrocèle enflammée aura été précédée d’épanchement simple, non douloureux, dans la tunique vaginale, et remontant à une époque plus ou moins éloignée. Tout se passera dans la vaginale, et l’épididyme restera sain.

L’hématocèlc récente aura pour cause une chute, un coup ou une ponction pratiquée sur les bourses ; le canal déférent sera intact, ainsi que l’épididyme, et bientôt l’ecchymose viendra révéler la présence du sang, si l’épanchement est sous-cutané.

Une hernie inguinale étranglée peut quelquefois en imposer pour une orchite, surtout quand celle-ci se complique d’un engorgement très considérable du cordon. Dans les deux cas, en effet, il y a des douleurs

10Û DE LA BLENNORRHAGIE CHEZ, l’iIOMME.

vives dans la tumeur, des vomissements, de la constipation, et le malade est en proie à une grande anxiété : cette similitude des symptômes sera surtout frappante chez les sujets très nerveux. Le diagnostic s établira de la manière suivante. Pour la hernie, le patient vous dira qu’il portait une grosseur dans l’aine depuis plus ou moins longtemps, qu’elle rentrait facilement, et que ses souffrances ne datent que du jour où elle est devenue irréductible; en examinant la tumeur, vous sentez qu’elle se prolonge dans le canal inguinal. Il est vrai que, dans l’orchite très aiguë, le gros paquet des vaisseaux sanguins et spermatiques enflammés et réunis ensemble se comporte de la même façon ; mais, quand il s’agit d’une hernie, la tumeur est parfaitement distincte du testicule, dont l’épididyme en outre est tout à fait sain.

Le diagnostic sera donc possible ; mais la difficulté augmente si la hernie est congénitale , car alors la tumeur descendra dans la tunique vaginale et se confondra avec la glande spermatique. L’absence d’écoulement par l’urèthre et les antécédents vous seront là surtout d’un grand secours, indépendamment de l’exploration des bourses, qui devra être très attentive.

Le diagnostic des différentes espèces d’orchites entre elles mérite peu de nous arrêter.

L’orchite blennorrhagique siège principalement dans

ORCHITE.

l’cpididyme cl le canal déférent; clic est accompagnée et précédée d’écoulement uréthral.

L’orchite suite de cathétérisme se rapproche beaucoup de la précédente, mais elle est de courte durée et la cause est évidente.

L’orchite traumatique se distingue en ce qu'elle affecte plutôt le corps même du testicule.

Les tuméfactions de la glande séminale qui viennent après la disparition d’oreillons, ou dans le courant de différentes fièvres, telles que la variole, attaquent aussi de préférence le parenchyme; elles ne diffèrent guère que par la cause.

J’arrive à une partie du diagnostic plus importante et que j’ai reléguée ici pour lui donner plus de développement : je veux parler du diagnostic de l’inversion dans l’orchite. Je regarde ce diagnostic comme très utile, d’autant plus que chaque jour le traitement de l’orchite par les mouchetures tend à se généraliser, et qu’il faut, dès lors, être sûr des rapports des organes sur lesquels on porte l’instrument tranchant, pour se mettre à l’abri des accidents que ce défaut de connaissance a causés.

Tous les signes qui peuvent servir à reconnaître l’inversion ont été consignés dans le mémoire récemment publié par mon interne M. E. Royet (1). Voici ceux qui sont applicables a l’orchite avec inversion :

(1) Loc. cil.

J 06 DE LA RLENNOllRHAGIE CHEZ l’hOMME.

L’aspect du scrotum, quand le testicule est inversé et enflammé, n’est pas le même que dans une orchite ordinaire: la tumeur testiculaire paraît ordinairement plus allongée. Ce signe est quelquefois très sensible et n’avait pas échappé à Vidal, car il dit, dans son livre sur les

maladies vénériennes : « Quand par anomalie l’épi-

didyme est en avant, la tumeur paraît plus développée en longueur, elle est plus cylindrique. » J’ajouterai que la tumeur paraît plus antérieure.

Souvent, quand l’inflammation est un peu intense, il y a adhérence de la peau en avant, c’est-à-dire dans le point correspondant à l’épididyme. Ce signe, pour n’êtrc pas pathognomonique, n’en est pas moins important; et c’est quelquefois le premier qui mette sur la voie de l’anomalie quand on palpe le scrotum.

La tumeur est dure en avant, molle ou même fluctuante en arrière, et, s’il y a de la transparence, c’est dans ce dernier point qu’on la trouve.

Quand le cordon est peu engorgé, on sent bien nettement le canal déférent en avant des vaisseaux sanguins, à l’opposé de ce que l’on trouve normalement. Si tous les éléments du cordon sont réunis en une masse unique, la chose est moins facile à constater; mais, avec un peu d’attention et pourvu que le cordon spermatique ne soit pas très dur, ainsi qu’on le rencontre quelquefois, on verra encore que la portion postérieure du cordon est plus molle (ce sont les vaisseaux spermatiques), et

ORCHITE.

l’antérieure plus dure (c’est celle qui correspond au canal déférent). Dans ces cas-là, la pression comparative sur la glande et l’épididyme n’a plus de valeur, car elle est également douloureuse partout, et le malade ne la distingue plus.

Tous ces signes n’existent pas constamment ensemble, mais il y en a toujours assez pour établir le diagnostic.

Il est à remarquer, en effet, qu’il existe une espèce de balance entre le testicule et le cordon. Quand le testicule et l’épididyme sont très tuméfiés, il arrive qu’il n’y a rien dans le cordon ; l’exploration de celui-ci peut alors servir au diagnostic. Quelquefois c’est le contraire : le cordon est très engorgé et la glande reste saine ; l’examen de celle-ci peut alors donner la certitude de l’anomalie.

Si le cordon et le testicule étaient confondus, on aurait encore, pour éclairer le diagnostic, l’adhérence de la peau en avant, un peu plus de dureté dans ce point et une certaine mollesse en arrière; mais ces cas complexes sont rares , et, dans toutes les orchites avec inversion que nous avons examinées avec soin, il nous a toujours été possible de les reconnaître.

Pronostic. — Le pronostic de l’orchite blcnnorrhagiquc est en général peu grave; j’en excepte, bien entendu, celles qui se terminent par suppuration, terminaison heureusement fort rare, et dans laquelle il pour-

fait y avoir une destruction complète de la glande séminale par fonte purulente ou par fongus.

Quant à la stérilité attribuée à l’induration persistante de l’épididyme et du canal déférent dans les cas d’orchite double, il faut peut-être s’en préoccuper moins qu’on ne l’a fait craindre. M. Gosselin, dans ses savantes additions à l’ouvrage de Curling, dit lui-même avoir vu les spermatozoïdes, qu’on ne retrouvait plus pendant la période aiguë ou subaiguë des indurations, reparaître après un temps qu’on peut évaluer de deux à six mois et même plus; il est d’ailleurs impossible d’affirmer que cette stérilité sera fatalement inévitable, car on ne sait jamais si l’oblitération est complète ou non.

D’un autre côté, je suis très porté à croire que la théorie toute physique de l’oblitération des voies spermatiques est trop absolue, et il ne me répugne nullement de supposer que la suppression momentanée des spermatozoïdes tient à une lésion fonctionnelle de la glande elle-même plutôt qu’à l’obstacle à leur passage. On n’a pas encore, ce me semble, assez spécifié si dans les cas de stérilité temporaire qu’on a observés, les glandes elles-mêmes n’avaient pas été prises d’inflammation en même temps que l’épididyme et le canal déférent; et l’on me concédera bien qu’une inflammation glandulaire puisse modifier la fonction, comme nous le voyons pendant le cours de certaines maladies générales, lièvre

ORCHITE.

typhoïde, pneumonie, etc.; en un mot, je crains qu’on ait fait ici une théorie trop physique.

Traitement. — Il est peu de maladies dans lesquelles on ait employé plus de moyens thérapeutiques que dans l’orchite blennorrhagique. Je me garderai bien de vous les signaler tous; je vous parlerai seulement de ceux que nous mettons journellement en usage.

Quand un malade entre dans nos salles avec une orchite légère, nous nous bornons à lui prescrire le repos au lit, un grand bain, des boissons délayantes et des cataplasmes émollients sur les bourses, que l’on a soin de maintenir relevées. La plupart du temps, ces moyens suffisent; si l’engorgement a de la peine à disparaître, on ajoute des frictions avec l’onguent napolitain, soit seul, soit mélangé par tiers ou par parties égales avec l’extrait de belladone.

Si l’orchite est très douloureuse et qu’il y ait un peu d’épanchement dans la tunique vaginale, nous ne manquons jamais de lui donner issue au moyen de quelques mouchetures, et tous nos malades s’en trouvent bien. S’il se joint à cela de l’embarras gastrique, un éméto-cathartique est administré le même jour.

Voilà en quoi se résume notre traitement, à l’hôpital du Midi ; nous sommes très sobre de sangsues, nous ne les appliquons quequand le cordon est fortement engorgé.

Revenons sur quelques-uns de ces moyens.

Tout le monde est d’accord sur l’efficacité des bains prolonges, des cataplasmes simples ou laudanisés, que 1 on remplace plus tard, surtout quand il y a de l’œdème, par des applications d’eau blanche; mais je dois vous prémunir contre certains topiques qui, loin de juguler 1 inflammation, l’avivent très souvent, tels que la glace, la boue de remouleur, le sulfate de fer, l’alun ; en un mot, tous les répercussifs : c’est jouer, pour ainsi parler, quitte ou double, et s’exposer à des dangers pour des succès incertains.

La saignée générale est rarement indiquée, et si quelquefois on la pratique, c’est plutôt contre les symptômes généraux que contre l’état local. Hunter, qui l’employait fréquemment, avait remarqué que le sang n’était pas couenneux. Vous comprenez que c’est là un détail auquel je rie m’arrête pas.

Les sangsues sont préférables, elles rendent tous les jours de grands services; mais il ne faut jamais les appliquer sur le scrotum, car elles amènent facilement de l’œdème et parfois de la gangrène : il vaut mieux les poser sur le trajet du cordon, même quand celui-ci est sain ; elles agissent alors plus efficacement. En tous cas, quand on se sert de sangsues, il est de précepte d’en appliquer tout de suite un assez grand nombre, quinze à vingt, sous peine de s’exposer à faire tout simplement un appel de sang et à augmenter l’engorgement des parties.

orchite.

La saignée des veines testiculaires, conseillée par quelques auteurs, n’a jamais été, que je sache, suivie.

Un moyen excellent, héroïque contre la douleur, ce sont les mouchetures pratiquées sur le scrotum ; elles ont été préconisées, il y a déjà quelques années, par M. Velpeau. Toutes les lois qu’il existe de l’épanchement, je les emploie, et aussitôt la sérosité écoulée, le malade se sent soulagé. Je les pratique même quelquefois quand il n’y a pas de liquide dans la tunique vaginale, et le malade en éprouve encore du soulagement-, mais alors je les multiplie davantage, et je n’hésite pas à affirmer que dans ces circonstances six à huit ponctions à la lancette valent certainement vingt sangsues pour l’amélioration qu’elles amènent-, j’ajoute qu’il est rare d’être obligé d’y revenir une seconde fois. Malheureusement, ce moyen si efficace et si rapide est difficile à faire accepter en ville; les malades préfèrent souffrir plus longtemps que de supporter un coup de lancette. Ces ponctions cependant ont l’immense avantage de soulager presque instantanément ; elles ne causent pas d’ennui comme les sangsues , et elles sont toujours exemptes, quand on les emploie avec prudence, de toute espèce d’accidents. Je puis vous affirmer que je n’ai jamais eu lieu de me repentir de les avoir employées, et cependant c’est par centaines que je pourrais compter les malades qui les ont subies dans mon service.

La crainte de blesser le testicule ne doit pas vous

arrêter. Sur un si grand nombre de ponctions que j’ai faites, il a dû bien certainement m’arriver d’atteindre l’albuginée et même de la dépasser, surtout lorsqu’il n’y a pas ou qu’il n’y a que peu d’épanchement dans la tunique vaginale : eh bien ! je n’en ai jamais rien vu advenir de fâcheux. Vous savez, du reste, que Vidal conseillait le débridement de celte fibreuse dans l’orchite, et qu’il le pratiquait dans une étendue de un à deux centimètres impunément. Vous connaissez aussi les expériences de M. Jarjavay, qui, voulant déterminer des fongus des testicules chez des chiens, n’y put arriver par la section simple de l’albuginée, et qui, pour y parvenir, fut obligé de provoquer une inflammation préalable du parenchyme de la glande spermatique. Employez donc les mouchetures sans aucune crainte : la seule précaution à prendre, c’est de bien constater la place de l’épididyme; car, s’il y avait inversion et que vous ne le sachiez pas, vous vous exposeriez à avoir des hémorrhagies.

Je n’ai eu qu’une seule fois l’occasion défaire le débridement de l’albuginée dont je vous parlais tout à l’heure. C’était sur un homme atteint d’orchite avec des symptômes généraux très graves, pouls filiforme, sueurs froides, etc. : je le regardais comme perdu. Je pratiquai un débridement de un à deux centimètres sur l’albuginée; un soulagement immédiat s’ensuivit et la guérison eut lieu.

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Concurremment avec ccs ponctions locales, il faut toujours mettre en œuvre les moyens internes : aussi ne négligez pas les purgatifs, ils sont très salutaires; ne craignez pas non plus d’administrer un émeto-calbarlique au début, s’il y a un état saburral très prononcé. Nous donnons ici ZtO à 50 grammes de sulfate de soude, et de 5 à 10 centigrammes de tartre slibié, mélangés dans un pot de bouillon aux herbes. Quelques praticiens, Curling, entre autres, conseillent l’emploi des vomitifs. Je ne les administre jamais seuls, parce que les efforts de vomissement retentissent souvent d’une manière très douloureuse sur l’organe enflammé. Cet inconvénient me rend même sobre de l’éméto-catliarlique, lorsque les malades souffrent beaucoup.

Quand l’engorgement tend à devenir chronique, il faut insister sur les onctions avec l’onguent, mercuriel et même recourir au vésicatoire, simple ou pansé avec la teinture d’iode ou l'onguent napolitain, appliqué sur l’organe. La compression a été très préconisée même contre l'orchite aiguë, il y a quelques années, par le docteur Frikc, de Hambourg. Elle a donné des résultats heureux à son auteur et on l’a beaucoup essayée en France; mais aujourd’hui elle est complètement abandonnée. .1 ai pu constater moi-même, sur quelques malades que j ai soumis a ce traitement, qu’elle est d’un emploi très difficile. Comme elle se fait au moyen de bandelettes de sparadrap qu’il faut avoir soin de bien imbriquer les unes

uti

sur les autres , on éprouve les plus grandes difficultés à ne pas laisser d’espace entre elles; alors la peau du scrotum et quelquefois le testicule lui-même font, hernie, et la compression étant inexacte et par cela même douloureuse, loin de calmer l’inflammation, ces bandelettes contribuent à l’augmenter par l’étranglement qui peut s’en suivre.

On a proposé aussi, en vue d’obtenir une compression douce et égale, d’étendre sur le scrotum une couche de collodion. Je puis affirmer, quoi qu’on en ait pu dire, que c’est encore là un moyen bien infidèle, qui certainement n’a pas les inconvénients du premier, mais qui ne donne pas de grands résultats. En tous cas, si j’avais à conseiller la compression dans l’épididymite, ce ne serait jamais que quand elle a passé à un état de chronicité franche.

C’est également contre cet état qu’on emploie avec avantage, outre les frictions iodurées locales, l’iodure de potassium à l’intérieur, mais à la condition de n’en pas abuser et de savoir attendre l’effort que fera presque constamment la nature pour rendre aux tissus leur organisation normale, leurs fonctions physiologiques.

CYSTITE.

CYSTITE.

En tant qn’inflammation du corps de la vessie, la cystite est une complication rare de la blennorrhagie; mais il est assez commun de la voir envahir le col du réservoir urinaire où elle reste en général limitée. Cela est tellement vrai que, quand on parle de cet accident de la chaudepisse, le mot cystite, même employé seul, ne rappelle à l’esprit que l’inflammation du col.

La cystite, telle que nous l’entendons, c’est-à-dire presque toujours bornée au col, arrive seulement dans la dernière période de la blennorrhagie, jamais au début; il n’y a donc pas là de métastase possible à invoquer, comme on a voulu le faire pour l’orchite. C’est manifestement l’élément phlegmasique qui a cheminé peu à peu et a fini par envahir la vessie, après avoir parcouru toutes les portions de l’urèthre.

La cause première est donc l’inflammation de ce canal ; mais celle-ci ne suffit pas toujours à elle seule; le concours de causes occasionnelles est ici d’une grande importance, et sans elles, la plupart du temps, l’inflammation n’irait pas si loin.

L’influence de ces causes occasionnelles est d’autant plus efficace que l’urélhrite occupe une partie du canal se rapprochant davantage de la vessie : aussi le coït, le coït exagéré surtout, pratiqué dans ces circonstances, amènera-t-il facilement une cystite. Les fatigues de toutes