DEUXIÈME PARTIE
La blennorrhagie de la femme a été décrite par tous les syphilographes ; ils comprennent sous ce nom la vaginite, la métrite, l’iiréthrite.
La première de ces trois inflammations, la vaginite, est celle que l’on oppose vulgairement à la blennorrhagie de l’homme. Ainsi donc, tandis que chez celui-ci tout se passe presque exclusivement dans l’urèthre, chez la femme, au contraire, c’est le vagin qui est le point d’où rayonnent toutes les autres lésions.
Bien que, dans les deux sexes, les organes génitaux soient très dissemblables, au point de vue où nous nous plaçons, on peut parfaitement les rapprocher sans forcer l’analogie. Les replis cutanés muqueux placés à l’entrée du vagin, et constituant les grandes et petites lèvres, ont pathologiquement une notable ressemblance avec le repli muco-eutané qui forme le prépuce; tous deux, en effet, peuvent s’enflammer isolément sans que les autres parties des organes génito-urinaires participent le
moins du monde de leur état morbide, et donner naissance à une maladie ayant chacune un nom particulier , la balano-posthite chez l’homme, la vulvite chez la femme.
Derrière ces replis fixés là comme pour protéger l’entrée d’organes importants, se trouvent, chez la femme le vagin, et chez l’homme l’urèthre, dont l’inflammation constitue la vraie blennorrhagie des deux sexes.
Jusque-là tout se compare assez bien; mais en poussant plus loin l’analogie, on voit que la ressemblance est moins frappante, car m’est imparfaitement que l’on peut rapprocher l’utérus de la vessie de l’homme , les trompes des uretères, et les ovaires des reins : ils se ressemblent seulement par la rareté de leur participation à la maladie principale, la blennorrhagie. Ainsi l’ovarite est un accident presque aussi rare que la néphrite chez l’homme, et la métrite n’est guère plus fréquente que la cystite de ce dernier.
Un point de comparaison plus exacte peut s’établir entre les glandes qui sont sur le trajet des conduits vaginal et uréthral, dont nous cherchons à faire le parallèle. Elles sont en effet placées à une extrémité de chacun de ces conduits et spécialement chargées de les lubrifier. Ce sont la prostate et les glandes de Covvper, d’un côté; la glande de Bartholin et les nombreux cryptes qui s’ouvrent à l’entrée du vagin, de l’autre. Une particularité cependant les différencie, c’est leur
situation : les premières étant à l’extrémité profonde de l’urèthre, tandis que les autres occupent le voisinage de l’anneau vulvaire. Mais cette disposition était nécessaire : leur principal usage étant de faciliter le glissement des corps liquides ou solides qui parcourent ces conduits, il est naturel que la prostate et les glandes de Cowper soient, au-devant de la vessie, pour aider au passage de l’urine et du sperme à travers l’urèthre, tandis que la glande de Bartholin est très bien à sa place à l’entrée du vagin, puisque l’organe eopulateur pénètre dans celui-ci d’avant en arrière.
L’urèthre de la femme, dont je n’ai pas encore parlé ici, et qui ne paraît rentrer dans l’histoire de la blennorrhagie qu’à titre de complication de la vaginite, se rapproche cependant de celui de l’homme, au point de vue pathogénique, parce que, comme vous le verrez, c’est exclusivement sous l’influence de l’inflammation de l’urèthre de la femme comme de celui de l’homme que se développent toutes les complications de la blennorrhagie.
Quoi qu’il en soit de ces comparaisons, nous trouvons à étudier chez la femme la vulvite, la vaginite, lamétrite et l’uréthrite. Toutes ces affections peuvent exister ensemble ou isolément, et aujourd’hui leur histoire est assez facile à faire. Il n’en était pas de même avant l’emploi du spéculum ; aussi les anciens, qui ne connaissaient pas cet instrument et qui se contentaient, pour
VULVITE.
poser le diagnostic, d’enlr’ouvrir les grandes et les petites lèvres, ont dû, Tante d’un examen complet, mettre sur le compte de la blennorrhagie bien des accidents qui s’en éloignaient totalement. Je ne peux pas vous en citer une meilleure preuve, qu’en vous rappelant l’observation de Yigarous, dans laquelle six jeunes gens, ayant eu commerce avec la même femme, gagnèrent chacun un mal différent. Aussi Récamier a-t-il rendu un véritable service en exhumant de l’arsenal chirurgical le spéculum oublié depuis longtemps, et c’est grâce à l’emploi de celui-ci sur une grande échelle que M. Ricord a rendu le diagnostic des maladies vénériennes plus certain.
VULVITE.
La vulvile est la plus externe des inflammations que nous venons d’énumérer; elle occupe toutes les parties constituantes de la vulve , mais elle peut attaquer celles-ci isolément : ainsi on la voit quelquefois bornée à la face interne des grandes lèvres ou aux petites lèvres, ou bien encore au clitoris, comme on le rencontre souvent chez les jeunes filles adonnées à la masturbation.
Quel que soit son. siège ou son étendue, elle peut être superficielle et ne constituer qu’une rougeur érythémateuse, ou bien profonde, c’est-à-dire envahir les folli-
cilles, le tissu cellulaire et la glande vulvo-vaginale de Barlholin.
Les symptômes varient nécessairement d’intensité suivant ces lésions. La muqueuse est rouge, tendue, et présente quelquefois de légères érosions, comme on en voit dans la balano-posthile, et qu’il faut avoir soin de ne pas prendre pour des chancres. La malade sent du prurit, de la chaleur et parfois des douleurs très vives; au début, et quand il n’y a que delà démangeaison, elle est souvent en proie à des désirs vénériens exagérés qui augmentent la congestion des parties et favorisent ainsi l’inflammation ; la marche est pénible et la miction très douloureuse, sans que l’urèthre soit atteint, parce que l’urine touche, en passant, des parties enflammées très sensibles. Cette cuisson en urinant n’est donc pas forcément liée à une uréthrite ; il faut bien se le rappeler.
L’écoulement, d’abord séreux, devient rapidement séro-purulent, jaune verdâtre et parfois sanguinolent. Il est quelquefois si âcre, qu’il détermine des rougeurs et des excoriations sur les parties environnantes; le ventre, les cuisses, sont comme pris d’érysipèle, et c’est surtout dans ces cas-là que les femmes répandent une odeur insupportable, qui, en général, cède facilement à quelques soins de propreté, bains et lotions.
Yoilà comment se comporte l’inflammation de la vulve ordinairement, mais quelquefois elle est beaucoup plus intense. Les petites lèvres sont très œdématiées,
VULVITE.
d’un rouge foncé et comme étranglées à leur base, état que l’on peut comparer au paraphimosis de l’homme. Les follicules, qui s’ouvrent dans les replis de la vulve, s’ulcèrent à leur pourtour, et forment autant de petites surfaces sécrétantes ; enfin la glande de Bartholin, s’enflammant, donne naissance à une tumeur facilement appréciable au toucher : elle offre le volume d’une petite noix, située immédiatement derrière l’anneau vulvaire; on la voit assez souvent se terminer par suppuration, et l’abcès qui en résulte est le point de départ de fistules assez difficiles à guérir.
Quelquefois la glande de Bartholin s’enflamme même à la suite d’une vulvite légère.
Causes. — Parmi les causes de la vulvite, nous trouvons le contact des irritants tels que le pus blennorrhagique ou chancreux, tous les frottements avec des corps étrangers, la masturbation et le coït disproportionné, comme on l’observe assez souvent chez les petites filles violées. 11 est cependant, chez les petites filles, des vulvites tout à fait semblables à ces dernières et qui ne sont pas dues à des violences ; le médecin légiste doit surtout les connaître : elles se développent sous l’inlluence de 1 évolution dentaire ou a l’occasion de vers qui causent des démangeaisons et forcent les enfants à se gratter.
Le diagnostic est en général facile, mais vous aurez soin de ne pas oublier celte dernière variété due à unq
cause interne, et qui, indépendamment de la présence des vers et de l’éruption des dents, se développe aussi sous l’influence d’un état général grave.
On a confondu avec la vulvite le chancre mou, quand il est accompagné d’une grande inflammation; c’est qu’en effet, dans ces cas-là, le chancre peut même amener une véritable vulvite qu’il est impossible de distinguer de la vulvite primitive. Le chancre induré lui-même peut en imposer, car au lieu d’être bien limité, il est souvent épaté, étalé et accompagné d’un gonflement œdémateux des grandes cl petites lèvres, simulant une inflammation légère. Dans des circonstances semblables, pour établir le diagnostic, il faudra donc faire un examen très attentif des replis de la vulve et explorer les aines avec beaucoup de soin. Dans la vulvite simple, les aines seront peu ou pas douloureuses; s’il y a un chancre mou, le retentissement ganglionnaire sera mono-ganglionnaire, très intense, et pourra s’abcéder et s’inoculer; le chancre induré s’accompagnera, lui, d’une adénite multiple indolente.
La vulvite, que nous venons d’étudier, n’est pas toujours bornée à la vulve; elle s’étend quelquefois dans le vagin, et l’on a alors une vulvo-vaginite; d’autres fois, elle est consécutive à la vaginite. Les malades expliquent très bien cette marche.
vaginite.
VAGINITE.
La vaginite se reconnaît surtout parle spéculum, ce qui n’est pas toujours chose facile, car l’introduction en est excessivement douloureuse dans ces parties gonflées ; mais supposez que vous puissiez l’introduire à plusieurs reprises, vous assisterez alors à la marche progressive de la maladie : vous verrez l’inflammation , bornée d’abord à l’orifice vulvo* vaginal, gagner le milieu du vagin, et en dernier lieu, sa partie la plus profonde. Vous trouverez les culs-de-sac très rouges, et au milieu le col parfaitement sain.
L’inflammation pourra donc rester limitée au vagin, et cela pendant toute la durée de la maladie. Mais d’autres fois elle passe au col, qui rougit, s’érode et s’entr’ouvre.
La vaginite aiguë, qu’elle soit venue d’emblée ou à la suite de la vulvite, est en général moins douloureuse que celle-ci ; il y a moins d’ardeur, moins de prurit ; les douleurs sont plus profondes ; il y a de la pesanteur dans le ventre et des tiraillements dans les aines. Le spéculum et le doigt sont presque impossibles à introduire, tant le contact d’un corps étranger quelconque réveille de souffrances.
L’écoulement, d’abord séreux, séro-sanguinolent , surtout quand on a fait des tentatives avec le spéculum, passe rapidement au jaune verdâtre, de sorte qu’il ressemble complètement à celui de la blennorrhagie de
l’homme. 11 est quelquefois tellement abondant, que les vêtements des femmes en sont tout imprégnés. En essuyant la muqueuse qu’il souille, on trouve parfois des granulations, mais celte vaginite granuleuse n’est pas très fréquente. M. Deville, d’après les observations recueillies pendant son internat, l’a spécifiée aux femmes enceintes; il est vrai qu’elle est plus commune chez ces dernières que chez les autres ; mais ce n’est pas une règle générale. Ces granulations occupent toutes les parois du vagin, et on les aperçoit très bien entre les valves du spéculum. Je crois que chez les femmes chez qui on les trouve, elles préexistaient à l’inflammation, car on les voit si tôt après le début de la maladie, qu’il semble qu’elles n’auraient pas eu le temps de se former si elles n’eussent existé auparavant; seulement elles ont été exagérées par l’inflammation; du reste ces granulations ne sont véritablement pas une complication, les vaginites qui les présentent guérissant aussi vite que les autres.
Que l’inflammation reste catarrhale ou devienne granulée, elle peut arriver au col ; celui-ci alors rougit, se tuméfie à son tour; ses lèvres s’entr’ouvrent, se renversent et laissent passer un liquide séreux, puis purulent. Cet état du col est quelquefois très douloureux, si la matrice est en antéversion ; car, dans ces conditions, le col presse en arrière sur la cloison recto-vaginale et entretient par ce frottement une irritation permanente ; quand il y a rétroversion, au contraire, les souffrances
VAGINITE.
sont moindres, les frottements du col étant eux-mêmes moins considérables. Ce sont ces positions diverses de la matrice qui rendent compte de la ditfércnce des douleurs chez des femmes atteintes cependant d’une même inflammation.
A mesure que le col se prend, que ses lèvres se gonflent et rougissent, le vagin en avant au contraire pâlit et se guérit, de sorte qu’il arrive un moment où le col est très enflammé et le vagin complètement sain. C’est ce qui me faisait dire tout à l’heure que, dans la vaginite, l’inflammation commençait par l’anneau vulvaire et allait mourir dans le col.
Le col phlogosé peut présenter au toucher seulement une surface tomenteuse, ce qui est dû à un léger œdème sous-muqueux; mais dans bien des cas, il y a des granulations qui sont beaucoup plus communes ici que dans le vagin, et il est même rare que quand l’inflammation arrive ainsi de proche en proche jusqu’au col, la muqueuse de celui-ci ne s’excorie pas un peu et ne présente pas quelques ulcérations. Ces granulations et ces ulcérations sont le siège d’un écoulement assez abondant, et comme on voit souvent en même temps un écoulement tout à fait semblable venir du col, il est très probable que ces granulations et ces ulcérations envahissent sa cavité et peut-être même l’utérus. M. Gosselin dit que l’ulcération granuleuse de la surface du col est entretenue par rinflammationqui est dans son intérieur.
‘200 DE LA BLENNORIIHAGIE CHEZ La FEMME.
Je ne le crois pas ; je pense au contraire que c’est l’ulcération de la surface du col qui a pénétré dans son intérieur. En effet, quand on voit la cautérisation au nitrate d’argent guérir les ulcérations répandues sur toute la surface du col sans que celles de la cavité du col soient modifiées, il est bien certain que ces dernières sont seulement consécutives aux premières, puisque si le contraire avait lieu, les granulations du corps, n’étant pas encore guéries, viendraient de nouveau se répandre sur le col, et l’on ne concevrait pas même pourquoi elles n’envahiraient pas tout le vagin. Or, je le répète, on peut très bien guérir par le caustique l’état tomenteux ou ulcéreux du col, sans que les granulations de l’intérieur du col, leur prétendu point de départ, soient modifiées. La cause persistant, l’effet devrait se produire, or ce n’est pas.
L’opinion de M. Gosselin me paraît donc erronée; la marche de la maladie est bien réellement ascendante, puisque, au moyen du spéculum ou par l’ensemble seul des symptômes de la vulve et du vagin, nous voyons l’inflammation gagner progressivement l’utérus.
L’inflammation du corps de l’utérus, qui suit immédiatement celle de la cavité du col, peut être superficielle ou profonde, c’est-à-dire envahir seulement la muqueuse et être simplement catarrhale ou bien gagner le parenchyme utérin. Cette dernière forme est excessivement rare, et habituellement tout se passe dans la
