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On trouve un abcès clans le lobe sphénoïdal ; cet abcès est ouvert du côté de la dure-mère, il communique par une perforation de celle-ci avec une solution de continuité de la voûte de la caisse; le mécanisme n’offre rien de mystérieux ; il est évident fine le. pus delà caisse s est fait jour dans l’encéphale;la transmission a eu lieu par continuité. Mais si l’os est sain et la dure-mère non perforée, ou si l’on suit pas à pas l’inflammation depuis le rocher jusciu’à la lésion cérébrale, on dira que celle-ci s’est propagée par contiguïté. Enfin, si la lésion cérébrale est séparée de l’os par une zone de tissu sain, on aura une troisième classe de faits, les lésions à distance.

Dans le cas de propagation par continuité, c’est généralement par la 'paroi sujgérieure de la caisse et la voûte de l’antre mastoïdien c[ue se transmet le processus, cette mince lamelle ne pouvant résister longtemps au travail morbide sous-jacent. Le pus en contact avec la duremère l’enflamme, la perfore et vient baigner la surface du cerveau; puis, à la faveur de la méningite adhésive, il pénètre, sans toucher l’arachnoïde, dans la substance cérébrale qui s’enflamme à son tour, d'où formation d’une pachyméningite et d’un abcès cérébral. Celui-ci s’enkyste ou bien est relié à la caisse par un trajet fistuleux (1). Ce reflux du pus est aidé par certaines conditions qui seront étudiées au chapitre V, et dont les plus importantes sont celles qui endpêchent sou libre écoulement au dehors. Le pus cherche alors uu passage, ou par la trompe, voie insuffisante et souvent fermée par l’inflammation, ou par les cellules mastoïdiennes qui ne sont qu’un cul-de-sac souvent altéré déjà : il ne lui reste donc que la voie-crânienne qui n’a pour barrière qu’une lamelle déjà cariée ; les déhiscences naturelles de la’ voûte viennent encore favoriser ce passage. Si le pus est originaire

(1) Cas de [.ebert, Stoll, Brodie, O’Brien, Itard, Schwartze ; abcès cérébelleux qu’il était possible d’irriguer par une perforation de l’ap. mast. — Gauderon. Soc. anat., 1876. — G. Küster. Des abcès cérébraux dans le cours de l’otite. Diss. inaug. Berne, 1880. Sur 44 cas d’abcès du cerveau, 5 communiquaient avec le rocher par un trajet fistuleux. Toynbee. Mal. des oreilles. Traduct. franç., 1874, p. 74. Le sinus latéral perforé de pa^ en part fait communiquer un abcès du cervelet avec la cavité raastoide. Otto Heusinger. Virch. Arch., Il, p, 92, 1857. - Gintrac. Paf/u ùif . , VIH, p. 633.

(le la cavité mastoïde (1), la marche est la même, ainsique les conditions adjuvantes ; à travers les bords déchiquetés de l’ouverture passent le pus ou des masses cholestéatomateuses (Bezold). 11 en est de même des caries de la face postérieure du rocher, mais celles-ci sont plus rares, et comme dans le cas de Syme, le résultat sera l’altération du sinus latéral. La carie de la paroi inférieure ou de l’extrémité interne du rocher a été notée aussi comme ayant amené le même résultat (2). De même, on conçoit que l’ostéite du conduit externe conduise à l’ulcération du sinus latéral ou à la méningite directe.

Si le processus a évolué lentement, que la pachyméningite voisine de la région osseuse altérée ait eu le temps de se produire, le pus formera, comme nous l’avons vu, collection au-dessous de la dure- mère ; que celle-ci cède avant que l’inflammation protectrice soit développée, c’est une méningo-encéphalite qui prendra naissance.

Mais il faut savoir que le cheminement du pus vers le crâne s’établit également quand la voie d’écoulement extérieure est libre. Aussi peut-on résumer l’influence des conditions adjuvantes, eu disant qu’elles n’agissent que toutes lésions étant égales d’ailleurs du côté du rocher et de la caisse.

Que dire maintenant de ces cas où les parois do la caisse et de l’apophyse paraissent saines quoi(|u’il existe une communication entre leurs cavités et la lésion cérébrale. Si rares que soient ces observations, j en ai réuni S sur 101 cas d’abcès cérébraux. Plusieurs voies sont ouvertes aupus. A la partie antérieure du rocher(3), il peut passer

(1) Burckhardt-Merian. Beitrüge zur Path. xind path. Anat. des Ohres. F., 19 ans. Polypes s’opposant à l’écoulement du pas ; carie de l’apophyse mast.; pénétration du pus dans le sinus pétreux sup. — Virchow. In Lebert. 4nat. pai/i., II, p. 13. Cholestéatome ayant rongé la paroi interne de lapoph. mast.; sinus lat. perforé, plein de caillots et de liquide sanieux. — Voir encore ; Fritz. Soc. anat., 1864, p. 434.

(“i) Hugmor, Gaz, des liôp., 1851. Otorrhée datant de 20 ans; fongosités du conduit auditif. Mort d’hémorrhagie des sin. latéraux, pétreux, sup. et inf., carie de la paroi inf. du rocher; ulcération des sinus.

(3) Blondeau. Soc. anat., 1857. F., 26 ans. Tym-pan détruit, rocher saini^ssue du pus par la fissure d’insertion du muscle du marteau, abcès sous là dure-mere, puis encéphalite suppurée. Ce. mode de propagation devrait etre recherche surtout chez l’enfant où cette fissuie livre passage à un di-

verticulum de la dure-mère qui se confond avec la muqueuse d- la caisse.

par la fissure où s’insère le muscle interne du marteau. A la partie postérieure, le pus se fait jour, sans léserle labyrinthe, à travers les espaces pneumatiques ou diploétiques de cette face, et quelquefois à travers le canal pétro-mastoïdien de Voltolini non oblitéré. Enfin il passe par le méat auditif interne, après l’érosion d’un des canaux demi-circulaires, du vestibule, du limaçon ou d’une des fenêtres (Schwartze), De même après l’ouverture du canal de Fallope, le pus gagne le trou auditif le long du nerf facial (1). A défaut de pus, Trceltsch attribue un rôle important aux gaz fétides issus de la putréfaction du contenu de la caisse. Ces gaz occasionneraient l’inflammation et la décomposition putride des tissus avec lesquels ils sont en i contact permanent par un orifice quelconque.

La genèse des lésions par contiguïté est encore assez simple. Si l’on peut suivre sans interruption la propagation directe du travail inflammatoire depuis l’ostéite ou la carie du rocher, jusqu’à la lésion la ■ plus profonde, ou pourra évidemment invoquer le mécanisme de la | contiguïté (2).

Il en est de même si l’os n’est pas extérieurement carié, et si le pus i après avoir ulcéré les membranes des fenêtres ronde et ovale, envahit f

le labyrinthe, et se met eu contact avec le prolongement de la dure- | mère qui accompagne les nerfs auditif et facial (3), ou comme tout à ' l’heure, à travers les lacunes de la voûte, et cela sans perforer la dure- 1 mère. D’après le relevé de faits nombreux, on peut admettre que la i plupart du temps, l’évolution par contiguïté parcourt les étapes suivantes : irritation delà dure-mère parle rocher carié ou enflammé, pachyméningite externe et interne avec épaississement plus ou moins considérable ; puis après une poussée aiguë , l’inflammation gagne l’arachnoïde, ouïes parois des sinus voisins, ou l’encéphale.

(1) Macintyre, Trans. of the path. Soc. of Lond., 1847, I, p. 39. Abcès du cervelet communiquant avec le trou auditif. — Schwaitze. Arch. fur Oh renh., 1865. Abcès du cerveau, même communication; tympan intact, os non carié. — Toynbee. Loc. cit., p. 387, — Bruce. Loc. cit. — Thomson Provinc. vied. and surg . journ., 1849. — Martin. Soc. anat. 1875.

(2) Guerder. De la cause de la mort dans les maladies de l’oreille. Annal. '

des mal. de l'oreille, 1876, p. 298-327.

(3) Itard. Mal. de l'oreille, I, p. 210. — Trœltscli. Mal. de Voreille, p. 429. — Lucae. Arch. f. Ohrenh., Il, p. 81. — Schùlz. Arch. f. Olnui i.

IV, p. 235.

Parfois le processus, originaire des veines de l’apopliyse mastoide et du rocher, s’étend aux sinus voisins, puis gagne de là les méninges et le cerveau, ou bien ne dépasse pas les vaisseaux (1).

Dans les lésions à distance, plus nombreuses peut-être que les précédentes, la patbogénie est beaucoup plus obscure ; nous entrons dans les hypothèses; aussi les théories abondent. Je passe sous silence la théorie de l'irritation de Toynbee; elle est trop vague pour être discutée. Budd suppose que le mal a suivi la voie veineuse en marchant contre le courant sanguin. De fait, le cas est possible, et parmi mes observations, il en est qui ne laissent aucun doute sur l’existence éventuelle de ce mécanisme (2) ; mais il est loin de répondre à la pluralité des cas, et dans l’observation de Rindfleiscb, par exemple, il n’y avait aucune lésion vasculaire (3). On sait de plus que les maladies des sinus produisent plutôt le ramollissement que l’encéphalite. Pour Urbantschitseb, l’inflammation se propage, non pas par la cavité vasculaire, mais le long des tractus celhdaires et des vaisseaux jusqu’aux parties profondes. C’est aussi l’opinion de Trœltscb (4), qui pourtant SC rapproche de Budd en ce sens qu’il donne le premier rang aux altérations des vaisseaux.

Si l'on cherche maintenant par quel procédé les vaisseaux pourraient servir d’intermédiaire, on ne trouve rien de pi’obant dans l’examen anatomique des faits, et l’on est réduit à invoquer, ou la propagation directe intra-vasculaire, qui est exceptionnelle, ou la doctrine de l’irritation congestive des contres par suite de leurs relations vasculaires avec l’appareil auditif, ou l’hypothèse des inflammations réflexes soutenue par M. Brown-Séquard (5), ou l'idée vraie, mais inacceptable ici des inflammations métastatiques, ou enfin la thèse avancée

(1) Voirp. 41, et note.

(2) Guerder. Loc. cit. Obs. extraite des Arch. ofOtol., 1870. H., 49 ans. Méningite basilaire suppurée;amas de pus entre le rocher et le sinus latéral enflammé; pas de carie osseuse. Transmission vasculaire.

(3) Prompt. T/i. de Paris, 1870, p. 64.

(4) Loc. cit., p. 163. Voir aussi le travail de Bonnemaison. Loc. cit.

(5) Brown-Séquard. The central neroous System. Lond., 1860, p. 162. L’éminent professeur cite des cas d’inflammation cérébrale, d’origine réflexe. Pour lui, les abcès cérébraux, distants du foyer carié, reconnaitraient la même origine. (Communication orale).

par M. D.esprés (1), à propos des abcès cérébelleux qui dépendraient I « de troubles trophiques au niveau des origines rée les des rameaux | qui viennent composer les nerf facial et auditif en passant dans le bulbe avec les pédoncules cérébelleux. »

En tout ceci, rien qui satisfasse absolument l’esprit et s’accorde avec la majorité des faits. C’est en présence de ces incertitudes qu’a pris naissance la théorie microbienne que défend M. Lœwenberg, et dont il est nécessaire d’exposer les principaux traits (2).

Le pus de l’otorrhée contient d’autant plus de microbes que le nettoyage de l’oreille est moins scrupuleusement pratiqué, et la quantité de ceux-ci est parfois énorme (3). Si l’otite moyenne aiguë devient ' chronique, elle le doit à la pullulation de ces organismes, qui, à travers le tympan perforé, envahissent la caisse et ses annexes, d’où les com- | plications mastoïdiennes, car le pus stagnant dans les anfractuosités ' devient putride sous l’action de ces germes. Les acides qui accompa- i gnent la formation des microbes et la décomposition des albuminoïdes | attaquent les sels osseux et favorisent ainsi la carie (Lœwenberg). Que la suppuration auriculaire progresse, des troubles sérieux vont se * produire dans les organes voisins et dans des régions distantes de “ > l’os. Les uns, nous les connaissons, se sont développés par extension pure et simple de l’inflammation , les autres (abcès distants, méningites de la convexité, etc.), inexplicables encore comme nous l’avons vu, seraient dus, pour M. Lœwenberg, à la migration de ces organismes inférieurs, par la voie des cellules migratrices (Wanderzellen) dans lesquelles ils pénètrent facilement, et avec qui ils vont cheminer dans les espaces lymphatiques. Ceci expliquerait pourquoi ces microbes ne provoquent sur leur parcours aucun trouble morbide, car

(1) Dict. de méd. et dechir. prat. Art. Oreille, p. 81. PourM. A. Després,

le fait qu’il a présenté à la Soc. de chir. et celui d’Herpin (Soc. anal., 1S75) ,

ne sauraient recevoir d’autre interprétation. ji

(2) Lœwenberg. Untersuch.über Auftreten undBedeutung von Cocccbac- |

terien bei eitrigem Ohrenflusse und über die durch ihre Gegenwart beding ten therap. Indicationen. Wiesbaden, 1881. lîj

(3) La forme de ces microbes est celle de Zooglœa à enveloppe gélati- | neuse qui ne résulte pas de l’imbibition des membranes, mais qui est sé- 1 crétée par eux (Lœwenberg). Le même auteur a trouvé aussi des bactéries •• qu’il a pu cultiver.

leur action ne s’exerce que lorsqu’un arrêt dans l’intimité de la substance cérébrale par des conditions locales, physiques ou fonctionnelles leur permet de manifester leur influence nocive, Telle est 1 ingénieuse doctrine deM. Lœwenberg. J’ajouterai qu elle est séduisante, qu’elle paraît probable, mais qu’elle n’est pas encore prouvée.

En effet, elle a pour elle : 1" l’observation de Klebs d’après laquelle des microbes contenus dans des foyers purulents peuvent traverser les tissus voisins et pénétrer dans les séreuses qu’ils enflamment, même après la terminaison de l’inflammation du foyer primitif (1) ; 2° les faits plus récents d’Adams, de Mac Bride et Bruce, de Zaufal. et de Lbring (2), mais j’avoue que leur lecture n’est rien moins que convaincante, et qu’en somme, une véritable preuve n’a point encore été donnée.

En résumé, aucun procédé unique n’est capable de rendre compte de toutes les lésions à distance, et, comme cliaque mécanisme possède quelques cas à sou actif, je repousserai donc, jusqu’à plus ample informé, l’hypothèse d’une pathogénie unique, pour me ranger au nombre des partisans de la théorie des causes multiples.

Les tumeurs de l’appareil auditif par leur marche extensive, envahissent les parois osseuses, les enflamment ou les nécrosent (3) ; elles

(1) Klebs, Beitrâge zur path. Anat,, 187K, n° 110.

(2) Voici ces faits rAdams.On certain anatomie relat. between abscess of brain. Gia<sf. med. /ourji., 1881 . Développement de microbes et bactéries dans les veines mastoïdiennes; propagation au sinus hitéral. — - M. Bride et Bruce. The pathology of a case of fatal ear disease. Journ. of anat. and phys., 1881, XIV, p. .860. Bactéries accumulées dans le labyrinthe, autour des vaisseaux et dans le tronc du facial; abcès cérébelleux rempli de bactéries. — Zaufal. Loc. cit., p. 157. Microccocus dans les veines reliant l’antre mastoïdien aux sinus; otite muqueuse simple; introduction possible des germes à travers la trompe par les douches d’air non purifié, — Lôring. Loc, cit. Nombreux micrococcus dans la caisse; tympan non perforé. — Moos et Steinbrügge. Loc. cit.

(3) Obs. de Schwartze. Arch. f. Olirenh., 1875. Homme de 55 ans. Carcinome du rocher. Carie le l’articulation- temp. max. gauche, Pachyméningite de la fosse céréb, moyenne; pus et caillots dans le sinus transverse.

Robin. 4

irritent ou altèrent l’oreille interne, les extrémités périphériques et le tronc do la 8® paire. Enfin du côté de la cavité crânienne, elles ulcèrent, enflamment ou compriment les vaisseaux artériels et veineux (1), irritent les méninges, d’où pachyméningite et méningite (2), déterminent quelquefois des encéphalites, des ramollissements, des hémorrhagies dans le cerveau, qu’elles compriment plus qu’elles ne l’envahissent (3), de sorte que les affections cérébrales qui les terminent, sont plutôt des réactions inflammatoires ou des accidents de compression, que des propagations de la néoplasie primitive. De plus, ces tumeurs intéressent plus ou moins les nerfs de la base du crâne (4), d’où leur symptomatologie un peu particulière. Il résulte de ceci que le retentissement des tumeurs du rocher s’exerce suivant trois modes : d’abord, par com'pression de l’encéphale ou par réaction inflammatoire, quand la tumeur s’est frayé passage à travers le rocher et vient faire saillie dans l’intérieur de la cavité crânienne; c’est le cas des tumeurs malignes à marche extensive, des cancers, par exemple ; puis

la moitié externe du rocher, sa partie inférieure dans toute son étendue, l’apophyse mastoïde, le conduit externe, la caisse, sauf le labyrinthe intact. ne forment qu’une cavité envahie par le cancer. — Obs. de Moos et Steinbrügge. Zeitachr. f. Ohrenh., X, p. 15. Petite fille. Néoplasie osseuse du rocher. Congestion et œdème du cerveau.

(1) Obs. de Moos. Polype remplissant la caisse. Phlébitedu sinus transverse et de la jugulaire; rétention du pus. — On cite rnème des cas où les sinus ont été perforés par une tumeur.

(2) Obs. de Stevens. Zeitschr. f. Ohrenh., VIII, p. 290, 1881. Femme de 17 ans. Sarcome développé à l’extrémité pénph. du n. audit. Sorti du rocher par le trou auditif interne et réduisant le cervelet de moitié; méningite généralisée récente. — Obs. de Fraenkel. Arch. of OtoZogry, 1880, p. 214. Epithélioma de la caisse; destruction de la plus grande partie du rocher; méningite suppurée de la base,

(31 Obs. de Bôttcher. Arch. of Ophth, and Otol., III, p. 134, 1873. Fibrosarcome du n, aud. étendu du trou aud. int. au côté g. du pont qu’il comprime et atrophie, compression du cervelet, déviation du bulbe. — Comparer aux Obs. de Burnett ; The ear, p. 581 , 1877.

(4) Obs. de Moos. Arch. of ophth. and otol., IV, p. 484. Tumeur du n. auditif g. Compression du pont et des 3®, 5® et 7® paires. Destruction partielle et dégénérescence graisseuse de 1 organe de Corti.

La statistique de Schwartze {Path. Anat. des Ohres, p. 20.) comprend 16 obs. de tumeurs malignes qui se sont terminées pour la plupart par des accidents de compression cérébrale et plus rarement par une méningite suppurée de la base.

par action réflexe ou à distance, quand elles sont encore confinées dans les cavités péti’euses ; c’est, entre autres, le fait des polypes.

La séparation n’est pas aussi schématique que je l’énonce en ce moment, et elle comporte deux exceptions : une tumeur intra-auriculaire peut conduire à la méningite et à la phlébite, par le fait de l’otite moyenne qui l’accompagne ; et d’autre part, une tumeur faisant saillie dans la cavité crânienne n’occasionne quelquefois que des accidents paraissant de l’ordre des réfiexes. Ces derniers cas sont difficiles à classer, et l’on ne saurait toujours faire la part exacte de la compression et des troubles à distance. La question est encore compliquée parles modifications circulatoires nombreuses qu’une tumeur contiguë aux méninges et comprimant l’encéphale détermine autour d’elle. Ce qui semble résulter de la comparaison clinique des faits, c’est que ces trois mécanismes paraissent inlervenir ensemble pour une proportion qu’il est difficile de délimiter, quand sur un fond continu de symptômes surgissent des épiphénomènes aigus rapidement disparus. Hors de ces faits assez fréquents, je dois le dire, la loi précédente reste vraie dans son ensemble.

Mais ceci nous amène à pénétrer plus avant dans le mode de genèse de ces troubles dits réflexes.

Nous avons vu, dans le premier chapitre, comment les excitations du nerf acoustique agissaient à distance sur les organes des sens supérieurs, et sur le sens desl’équilibre.ll importe maintonantde rechercher quel est, au point de vue qui m’occupe, le mécanisme à l’aide duquel les lésions de l’oreille et du rocher peuvent produire du vertige, fies accidents épileptiformes et des troubles intellectuels.

Lorsqu il existe une lésion matérielle des canaux demi-circulaires comme dans la maladie de Ménière, la pathogénie s’explique de la manière suivante (1) : le nerf de l’espace est le point de départ d’un

iJ.l - T T”'"' «“lopsies de Max Habrich, que des lésion,

local, sees dans le tronc du nerf auditif pourraient déterminer des htlluc"' nations et des troubles intellectuels. Voyez : Arch. f. Psych. uni rYcrue,..

roflexe se manifestant soit par des vertiges (Vulpian), soit par des convulsions, et aussi par d’autres troubles des fonctions cérébrales (Brown-Séquard). Trousseau précise même le mécanisme du vertige : le réflexe agirait, d’après lui, sur le système vasculaire du cerveau, de façon à produire une anémie avec son cortège symptomatique habituel, vertiges, nausées, défaillance...

Faisons intervenir, en outre, les faits établis plus haut de l’incertitude visuelle et des impulsions anormales exercées par le cerveau sur les mouvements généraux, puis la théorie curieuse mais encore trop hypothétique de Ed. Woakes (1) sur les rapports circulatoires indirects qui existent entre le labyrinthe et l’estomac, par l’intermédiaire d’une anastomose entre le pneumogastrique et le ganglion cervical supérieur, et nous aurons l’explication des vomissements, en un mot, la pathogénie du syndrome complet. Pour en arriver à ce point, il faut admettre comme démontrées un certain nombre d’hypothèses, mais comme nous n’avons rien de mieux à mettre à leur place, il est plus simple de les adopter provisoirement.

Cette concession faite, comment expliquer les cas de vertige secondaire à une pression sur le tympan par un polype, à un catnrrhe de la trompe, à une excitation superficielle de la muqueuse delà caisse? Je prends un exemple : Comment expliquer le cas de Smidekam, qui, exerçant sur ses deux tympans une pression au moyen d’une colonne d’eau, ressentit une vive douleur dans l’oreille, après quoi il fut pris de vertige avec syncope, perte de connaissance, nausées et vomissements?

D’après Goltz, c’est par le degré de l’excitation des terminaisons du nerf de l’espace que le cerveau jugerait de la position correspon-

kranlxh., V, fasc. 1. l*'® obs. F., Ik ans, Aliénée et sourde. Oreille interne et moyenne saines. Nerf acoustique atrophié et infiltré de corpuscules amyloïdes. — 2® obs. F., 74 ans. Hallucinations de l’ouïe. Surdité. Origines du n. acoustique renfermant un nombre considérable de corpuscules amj’loïdes.

(1) Ed. Woakes. The connexion between stomachic and labyrinthic vertigo. Amer.Joiirn. of med. sc., avril 1878. Le sang du labyrinthe vient de Tarière vertébrale; le g.anglion cervical inférieur est le vaso-moteur de celle-ci; une anastomose réunit ce ganglion au pneumogastrique par un filet émanant de ce dernier nerf au niveau du récurrent, d où relation nei%ocirculatoire entre l’estomac et le labyrinthe.

dante de la tête,et la modifierait eu raison des nécessités physiques de l’équilibre ; donc, toutes les fois que ces excitations seront modifiées, l’acte cérébral qui préside à l’équilibre sera troublé, d’où vertige (1). En somme, ceci revient à dire, que toute cause capable d’exciter anormalement les extrémités du nerf de l’espace produira du vertige, etc. Or, pour beaucoup de bons auteurs, toute augmentation de pression intra-auriculaire se transmettant aux expansions terminales du nerf de l’ouïe, est une source d’excitation. En effet, chez un malade dont la disparition du tympan permettait de voir l’étrier, seul des osselets qui persistât, une simple pression exercée par un stylet sur cet os, amenait des bourdonnements et une tendance au vertige ; en outre, si l’on coupe chez un lapin le sympathique cervical et le grand nerf auriculaire, on voit se développer après 48 heures, des phénomènes semblables à ceux obtenus par Flourens, et cela sous l’influence d’un épanchement purulent dans l’oreille externe.

Il résulte de ceci, qu’une dépression de la membrane suffira pour propager, par l’intermédiaire de la chaîne des osselets, une augmentation de pression dans le labyrinthe avec toutes ses conséquences ; car si le marteau est enfoncé dans la caisse, il transmet par la chaîne des osselets un ébranlement proportionnel jusqu’à la fenêtre ovale, et par conséquent, comprime l’endolymphe ; et cela surtout si la fenêtre ronde est intéressée, et que le conduit cylindrique qui aboutit au tympanum secondarium est oblitéré par le boursouflement de la muqueuse, ou par des productions plastiques. C’est la nécessité d’une telle condition qui expliquerait comment, malgré le nombre des causes qui peuvent amener à l’état normal une dépression de la membrane tympanique, le phénomène du vertige est relativement rare (Duplay). Ce mécanisme de l’augmentation de la pression intra-labyrinthique permet de concevoir le pourquoi des vertiges, de la titubation, des vomissements, dans le cas de bouchon cérumineux, de polypes, d’otite moyenne aiguë, de simple rétention du pus dans l’otor-

(1) Pour Goltz, l’endo-lymphe des arcades tend d’autant plus les différentes sections de la paroi qu’elles sont plus basses. La position de la tète change donc la répartition de la pression du liquide, et à chaque position de la tète, correspond une certaine forme d’excitation des nerfs.

rhée chronique (1). M. Bonnafont a montré de plus que la diminution de pression dans la caisse pouvait conduire aux mêmes résultats, et ceci se comprend, si 1 on admet ce postulatum de tout à l’heure que le syndrome vertige peut être produit par toute excitation anormale des extrémités nerveuses auditives. Les faits ne ma.nquent pas non plus, qui montrent l’influence des variations brusques de la température, des insufflations d’air dans la caisse, des injections liquides dans le conduit et dans la cavité mastoïde, après sa trépanation, enfin de la perméabilité de la trompe, sur l’une ou l’autre de ces conditions d’ordre purement mécanique.

Voici deux exemples typiques ; Une malade de Bürckner est prise de bourdonnements, de céphalalgie, d’étourdissements et de vertige ; on craint une affection cérébrale ; mais Bürckner guidé par l’excavation de la membrane et l’origine a frigore du mal, pense à une imperméabilité de la trompe par catarrhe. En effet, les symptômes ci-dessus s’amendèrent au fur et à mesure que la perméabilité se rétablissait. Le cas de Blau est aussi net : il y avait depuis longtemps surdité unilatérale, bourdonnements, vertiges, incapacité pour le travail, céphalalgie, lourdeur de tête, insomnie, troubles intellectuels, et tout disparut en un mois, quand fut guéri le catarrhe tubaire (2).

Donc, d’une part, mise en activité d’un réflexe par suite d’une excitation des extrémités périphériques du nerf de l’espace ; d’autre part, production de cette excitation par une altération matérielle des parties ou par des variations de tension dans le liquide qui baigne les expansions nerveuses, telles sont les deux conditions auriculaires du vertige. Toute cause agissant dans ce sens, pourra par conséquent l’engendrer (3).

(1) C. Burnett. Loc. af., p. 509. Vertigo in chronic purulent disease of the middle ear. Cas très curieux de vertige de Ménière provenant de la rétention du pus.

(2) K. Bürckner. Ueber einen Fall von Catarrii der Eustach. Ohrtromp. mit Hirnsympt. BctI, klin. Woc/i-, 1879, n° 11. Blau. Ueber cérébral Erscheinungen bei chronischen Mittelohrkrankheiten. Deutsch, Zeitschr. f. prakt. Med,, 1878, n° 28.

(3) Je citerai encore à l’appui de cette thèse les faits si intéressants de Burnett dans lesquels des vertiges atténués étaient produits par des spasmes des muscles des osselets, qui déterminaient une pression anormale de

Quoique bordé d’hypothèses, le chemin que nous venons de parcourir est encore assez sûr; il est plus incertain quand il s’agit d’étudier la physiologie pathologique des troubles intellectuels et des accidents ëpilepti formes.

Ainsi, pour Mac Bridgé et A. James (1), les faits expérimentaux que nous connaissons rendraient compte aussi bien des attaques épileptiformes que du vertige ; ces auteurs s’appuient sur ce que ces attaques sont toujours précédées d’une aura auditive ou de vertiges caractérisés par la translation horizontale des objets : toute cause augmentant la pression labyrinthique serait capable de les produire. Une observation de M. Duret (2) vient à l’appui de cette vue théorique, au moins pour ce qui concerne les perversions psychiques : un malade traité depuis quinze ans pour des troubles intellectuels et des vertiges, avait une exostose de la paroi inférieure du conduit située immédiatement en avant de la membrane ; en pressant un peu sur cette saillie osseuse à l’aide d’un stylet, on provoquait mécaniquement tous les troubles spontanément éprouvés parle malade. Jackson invoque un mécanisme plus nébuleux : une excitation de la périphérie du nerf acoustique produirait sur les centres cérébraux avec lesquels ce nerf est en connexion, des changements dynamiques occasionnant des décharges de force nerveuse. On a dit aussi que les attaques épileptiformes et les troubles intellectuels provenaient d’une « irritation congestive » des méninges et du cerveau, congestion fondée sur les rapports circulatoires de l’oreille et de l’encéphale.

la branche de 1 étrier, soit par une contraction du tenseur du tympan suffisante pour vaincre l’équilibre normal entre celui-ci et le muscle de 1 étrier, soit par une parésie de ce dernier muscle permettant au tenseur du tympan d’entrer en action, sans la contraction antagoniste du muscle de 1 étrier. La cause étant essentiellement fugace, le vertige et la surdité seront de même très passagers; un cri violent poussé par 1e malade, l’entrée brusque dans un lieu où l’on fait grand tapage, en un mot, tous les cas qui nécessitent une accommodation tympanique brusque, seraient pour

Burnett les causes de cette variété de vertige (Burnett. Loc. cit., p. 569).

Voy. aussi: Hinton. Questions of aurai surgery, p. 261.

(1) Mac Bridge and Al. James. Epilepsy, vertigo, and ear disease. Edinb. vied. Journ., i88Q .

(2) Duret. Soc. biol., 1879,

Enfin Moos, qui a récemment étudié la question (1), classe tous ces troubles dans l’ordre des réliexes ; il leur associe même les hémiplégies passagères et les atrophies musculaires notées à la suite d’irritations prolongées du conduit (2) ; pour lui, tous ces accidents auraient pour origine une excitation du riche réseau nerveux qui tapisse la muqueusede lacaisse (3). Mais tous les sujets ne deviennent pas aptes aux troubles psychiques, et les tares cérébrales jouent ici un rôle prédisposant de premier ordre ; Eoville dit, en effet, que les hallucinations auditives sont les conséquences « d’une lésion indépendante de l’intelligence ; mais une intelligence saine les apprécie pour ce qu’elles sont ; une intelligence malade les confond avec la vérité (4).

Burnett, tout en donnant à l’irritation du plexus tympanique le rôle prépondérant, fait aussi une part à l’augmentation de la pression de la caisse, car, suivant lui, l’attaque épileptiforme se montrerait surtout chez les malades atteints de catarrhe pharyngo-nasal propagé à la trompe ; il s’appuie sur ce fait de Moos qu’un vomissement survenant pendant l’attaque, peut faire cesser celle-ci en favorisant le passage de l’air par la trompe.

Cette excitation du plexus tympanique serait aussi capable d’agir par un réflexe, sur les nerfs delà dure-mère; et l’irritation de ces derniers, expérimentalement étudiée par MM, Bochefontaine et Duret, donnerait peut-être l’explication de certains réflexes observés dans les affections de l’oreille, en particulier des accidents méningés survenant au début ou dans le cours d’otites, et cessent plus ou moins rapidement. La dure-mère, en effet, contient des nerfs sensibles dont l’irritation peut donner lieu à des spasmes et à des contractures dans la face, le cou, les yeux, etc. Mais ces troubles tendent à se diffuser.

(1) Moos. The connection between epileptiform phenomen and disease of the ear. Arch, of Ophth. and Otol., 1875, p. 102-107.

(2) Voir le cas fameux de Fabrice de Hüden, in Trœltsch. Lehrbuch der Ohrenkr., p. 38; puis celui de Maclagan, in VViide. Diseuses of ear.

(3) D’après M. le professeur J. Renaut (communicat. écrite) la cavité tympanique renfermerait des plexus sensitifs avec cellules ganglionnaires

constituant des centres périphériques.

|4) Foville père. Dict. de méd. et chir. prat,, t. U Aliénation mentale. — Voy. encore Bail. Encéphale, mars 1882. p. 1. M. Bail soutient la même opinion.

ils n’ont jamais la localisation, la mesure et le caractère intentionnel des contractures qui apparaissent dans les lésions corticales des hémisphères. M. Gervais cite plusieurs observations dans lesquelles des otites ont donné lieu à du délire, à des paralysies des muscles de l’œil, si bien que dans un des cas, on porta le diagnostic abcès du cerveau. Il ne s’agissait, d’après lui, que d’une irritation des nerfs de la dure-mère (1).

Enfin M. Brown-Séquard, à qui j’ai demandé son avis sur la valeur qu’il accordait à toutes ces théories, m’a répondu que « de même qu’un ver dans l’intestin peut, en agissant sur les centres nerveux, produire des inhibitions cardiaques, respiratoires et autres, des pertes de fonction, des mises en jeu d’activités diverses, et des perturbations variées ; de même aussi, une irritation provenant du nerf auditif peut, en agissant sur le centre cérébro-rachidien, déterminer des inhibitions, des pertes de fonction, des mises en jeu d’activités diverses (et par là produire du délire, des convulsions, des mouvements rotatoires, etc.) et enfin donner lieu à des perturbations multiples des propriétés et des fonctions des centres nerveux. » (Communication écrite.)

Telles sont les diverses opinions qui ont cours sur l’origine et la mise en activité du réflexe qui commande les troubles cérébraux fonctionnels que nous étudions ; on peut réduire tout ceci à trois conditions : une altération matérielle des expansions périphériques du nerf de l’ouïe ; des variations de pression dans l’intérieur de la caisse, réagissant sur le liquide labyrinthique et venant exciter, soit le nerf de l’espace, soit le nerf auditif proprement dit ; enfi« l’excitation des plexus tympaniques. Mais si ce sont là des conditions fondamentales dont la. réalisation commande l’explosion des troubles fonctionnels, n’en résulte-t-il pas que toutes les affections de l’oreille et du rocher, sans exception, qui pourront effectuer cette réalisation, détermine-

(1) Heydenreich cite même l’obs. d’une fille de 12 ans qui s’était introduit une graine de soleil dans l’oreille gauche et qui, deux ans après, commença à souffrir de douleurs de tête à droite, avec battements dans l’oreille du meme cote. Les accidents cessèrent après l’extraction du corps étranger.

Reflex hemicrânie. Arch. f. Avgen. und Ohrenh., Vl, p. 236. Voy. éga-

krnent : Moos. Ueber den Zusammenhang zwischen Krankheiten des Gehôrsorgans und solchen des Nervus trigeminus. Virch. Arch, 1876 p. 453. * ’’ ’

ront tout ou partie de ces troubles. Donc les lésions de l’oreille et du rocher qui conduisent aux grades complications encéphaliques, dont je viens de faire l’anatomie pathologique, seront susceptibles de les produire.

Ce qui découle de cette conclusion, c’est que, à côté des symptômes cérébraux réactionnels qui dénotent la pachyméningite latente ou les modifications circulatoires prochaines subies par l’encéphale au contact d’une lésion intra-auriculaire extensive, doivent donc prendre place, les troubles fonctionnels d’ordre purement réflexe ; par conséquent ces derniers ne sont pas liés indissolublement à des troubles purement fonctionnels de l’oreille, et leur existence peut vouloir dire aussi bien lésion auriculaire grave et capable d’extension, que lésion superficielle de la caisse, du conduit, de la trompe ou hémorrhagie labyrinthique.

Seront-ils les mêmes dans les deux cas, c’est-à-dire quand ils constitueront à eux seuls toute l’expression symptomatique cérébrale d’un amas de cérumen, ou quand ils se manifesteront dans l’otorrhée chronique et la carie du rocher ? Nous verrons ce qu’on doit en penser quand viendra l’étude clinique des faits. Mais ce que je tiens à bien établir dès à présent, c’est que ces troubles ne sont pas l’apanage de lésions particulières de l’oreille, mais bien de toutes les affections auriculaires ou pétreuses, quelles qu’elles soient.

Et j’insiste à dessein sur ce point qui ne m’a pas paru être bien mis en lumière dans les ouvrages classiques sur la matière; en effet, de prime abord, une scission absolue semble séparer le vertige auriculaire simple, le trouble intellectuel, en un mot, ces accidents d’aspect immatériel et d’irrégulière apparition, etc., de l’abcès cérébral, delà méningite, de la phlébite, ces lésions à grand appareil. La physiologie pathologique nous apprend déjà qu’il n’en est rien, et la clinique nous montrera bientôt quelle place ces troubles fonctionnels tiennent dans la symptomatologie des lésions encéphaliques. Je prouverai meme plus taid que ceux de ces troubles qui paraissent avoir le moins de rappoi’t avec ^ une lésion matérielle du rocher, les troubles intellectuels et certaines apparences d’aliénation mentale, par exemple, peuvent être la première et parfois la seule note symptomatique du retentissement de ^ cette lésion sur l’encéphale.

La lésion qui va carierlo roch6r,enfiaiïiiiiGF les vaisseaux, se propager aux méninges et au cerveau, subit dans son évolution une série d incidents tels que poussées inflammatoires, rétention ou stagnation du pus, qui sont autant d’étapes nouvelles que la maladie franchit dans la préparation de son explosion dernière. Or cesont souvent ces troubles dits fonctionnels,produits par le même mécanisme sinon par les mêmes causes que ceux qui traduisent telle altération passagère ou peu grave de l’organe auditif, ce sont, dis-je, ces troubles qui nous rendront compte de l'existence et des progrès du travail latent qui s’opère dans les cavités pétreuses ; ils éveillent l’attention sur une lésion auriculaire qu’on aurait pu juger indifférente, ils signalent le danger alors que maintes fois il est encore possible de le conjurer; à ces divers titres, leur valeur est de celles qui s’imposent. Et M. le professeur Lasègue l’avait si bien pressenti, qu’il disait dans un article sur lequel je reviendrai encore plus tard; « Un intérêt se rattache à ces actions envahissantes, mais qui dans leur première période n’éveillaient ni la pensée ni Tappréhension d’une altération cérébrale à venir. Les -vertiges désignés sous le nom de vertiges de Ménièrene sont pas sous la dépendance exclusive d’une altération définie de l’appareil auditif, La diminution de l’ouïe est un élément considérable, mais de quelle cause relève-t-elle ? Quelles formes convient-il d’admettre ? De quels moyens disposons-nous pour les reconnaître et les classer ? Sans entrer dans cette obscure question, on j peut demander qu’une part soit réservée aux affections du rocher, pri- ; mitives ou secondaires. r>

' Plus tard, quand les lésions profondes sont faites, quand l’éclat final I commence, la part de ces troubles fonctionnels se réduit à son mini- : mum : ils dominaient tout à l’heure, ils s’atténuent maintenant.

En ceci, rien de mystérieux; ces réflexes sont liés à des excitations I des extrémités nerveuses ; or, aux périodes en question, les extrémités ; sont dissociées, détruites, en partie au moins ; en outre les grands ■ symptômes attirent sur eux toute l’attention, et la part qui revient aux réflexes se fond souvent dans l’ensemble. Ce n’est que plus rarement I qu’on voit ceux-ci dominer jusqu’à la fin.

On peut aller plus loin et donner de ces derniers cas une autre explication plausible : Les fibres du nerf de l’espace vont se rendre 1 dans certaines régions du cervelet par l’intermédiaire des pédoncules