CHAPITRE I. i

DES TIIOURLES DE LA MOTILITÉ DÉTERMISÉS PAU LA DIATHÈSE SYPHILITIOl'E.

La paralysie musculaire ne s’observe qu’à une époque tardive de la diathèse ; néanmoins nous avons observé une fois la paralysie des nerfs de la troisième et de la septième paire et même de ceux de la langue, immédiatement avant l’exanthème syphilitique, deux mois et demi environ après l’apparition du chancre infectant.

On conçoit, en effet, qu’un ganglion développéconsécuti- ■ vement à la diathèse syphilitique puisse déterminer la compression d’un nerf et occasionner ainsi une paralysie plus ^ ou moins complète des muscles animés par ce nerf. M. le 3 docteur Potain, professeur agrégé à la Faculté et médecin 1 des Hôpitaux, observa la paralysie du facial, déterminée j par le développement d’un ganglion de l’Antitragus (l). |

Chez la plupart de nos malades, c’est plusieurs mois et \ même plusieurs années après l’infection constitutionnelle d qu’une paralysie quelconque est survenue, lorsque des j traitements spécifiques avaient déjà combattu des mani- 1 festalions syphilitiques antérieures.

On verra, d’après nos observations, que l’existence de la paralysie semble indiquer, de la part du malade, une disposition qui permet à la syphilis de revêtir une forme grave, en résistant avec opiniâtreté aux meilleurs traite- i (I) Thèse inaugurale de Salneuve.

PAIÎALYSIK DES NEllES MOTEURS DE l’œiL. 155

meiits. Aussi voit-on en pareilles circonstances des récidives nombreuses traduire , à plusieurs reprises, la persistance de la diathèse.

Kcftioii B. — IBc la paralysie «les nerfs moteurs «le INril.

Le globe oculaire est très-fréquemment affecté de strabisme par l’elfet delà diathèse syphilitique. Les auteurs l’ont déjà signalé, et dernièrement encore deux articles I publiés, l’im dans le Moniteur des Hôpitaux du 11 septembre 1858 (1), l’autre dans V ünionmédicale, du 20 janvier 1859, nous en ont donné de nouveaux exemples. iM. Ricord fait remarquer (2), que la paralysie de la troisième paire est un accident assez fréquent à la période tertiaire. L’absence de douleurs ostéocopes crâniennes et de toute autre manifestation syphilitique, dit le célèbre syphilographe, est une cause fatale d’erreur pour ceux qui ne connaissent pas la filiation des symptômes de la syphilis,, et ce que celte affection peut produire. Nos observations nous permettent de conclure que la paralysie de la troisième paire et de la quatrième sont fréquentes, qu’elles récidivent avec facilité, et qu’elles sont une expression tardive de la syphilis. Le strabisme peut exister seul ou bien en même temps qu’une amaurose incomplète; peut être dans certains cas est-il consécutif à cette dernière. L’on conçoit, en effet, qu’un œil, ne possédant plus la même faculté visuelle que son congénère, se dévie, ou change de direction, pour présenter aux objets une partie de la rétine plus sensible que celle qui leur correspondrait, si l’axe de cet œil était parallèle a celui du côté opposé. Dans ce dernier cas, il n’y a pas de véritable paralysie musculaire. L’œil est un peu dévié, mais le malade le redresse aussitôt qu’on lui dit de

• (l) Par le docteur G. Paul.

(2) Truité complet des maladies vénériennes. Iconographie. Pai is, 18EH ■

l’AMALYSIE DU MOUVEMENT.

suivre du regard un objet que l’on porte, en divers sens.

La paralysie d’un nerf de l’œil peut exister seule et sans aucune autre manifestation syphilitique concomitante; mais alors la diathèse a été mise en évidence par d’autres symptômes antérieurs ou bien cette même paralysie, qui se présente aujourd’hui isolée, a existé autrefois conjointement avec d’autres phénomènes syphilitiques. Souvent il y a, en même temps que le strabisme, d’autres symptômes incontestables de la vérole, comme on le voit chez le malade de l’observation n“ 1 9 qui était affecté d’une ulcération tardive de l’arrière-gorge, en même temps que d’une paralysie du nerf moteur oculaire externe.

Nous n’avons vu qu’une seule fois la paralysie du grand oblique. Le malade offrait en même temps des exostoses tibiales. L’inclinaison de la tête sur l’épaule du côté où siégeait la paralysie déterminait constamment la diplopie. Malheureusement ce malade, que nous avons vu chez M. Desmarres, n’est plus revenu à la consultation; de sorte qu’il nous a été impossible de prendre son observation.

M. Graefe a publié deux exemples de paralysie de la 4° paire (1).

Ce n’est pas ici le lieu de faire l’histoire du strabisme. Nous nous contenterons d’attirer l’attention sur l’observation d'un malade qui avait une paralysie du petit oblique de l’œil; ce que prouvait l’apparition de la diplopie aussitôt que la tête était portée sur l’épaule du côté opposé.

La lésion pathologique qui détermina le strabisme dans notre observation n® 21 était une tumeur gommeuse qui a d abord comprimé et plus lard altéré la texture des nerfs moteurs de l’œil. Quant aux sujets de nos autres observations, il nous est impossible de soupçonner chez eux une lésion quelconque.

(1) Archiv far Ophthlamologie.

PARALYSIE DES NERFS MOTEURS DE l’œIL. 157

MM- ^itlal (de Cassis), Ricord, el Bouisson, aUrihuent le strabisme tantôt a une lésion des os et du périoste, tantôt à un épanchement plastique effectué dans l’intérieur d’un muscle 5 ce serait alors un strabisme actif et non pas une paralysie. M. Ricord signale, depuis longtemps, la coexistence du strabisme avec les accidents tardifs de la syphilis. 'I M. Gosselin a donné des soins à une femme qui avait des exostoses, des douleurs ostéocopes et une paralysie du I moteur commun gauche. Tous ces accidents se sont dis- I sipés sous l’influence de l’iodure de potassium. M. Francès cite une observation pareille dans sa thèse inaugurale. M. Michon admet dans ces cas une compression du nerf par une exostose intra-crânienne. Les auteurs du Compendium de chirurgie croient plutôt à un épanchement gommeux' dans le cordon fibreux de la dure-mère, traversé par le nerf de la troisième paire. Enfin le strabisme existerait-il comme lésion purement fonctionnelle?

L’asystolie de l’iris peut être d’origine syphilitique ; l’observation n° 22 nous en fournit un exemple. Quant à la cause immédiate de la paralysie limitée à ce diaphragme, il nous est impossible de la connaître d’une manière certaine. Mais il est à présumer qu’une lésion quelconque siège au voisinage du ganglion ophthalmique ! ou sur le trajet du rameau qui, de la branche nerveuse du muscle petit oblique, remonte vers ce ganglion, pour en constituer la branche motrice.

Enfin une inflammation considérable de la choroïde peut déterminer la paralysie de l’iris. Les nerfs ciliaires accolés à la membrane vasculaire de l’œil peuvent éprouver, dans ces cas, une compression ou une lésion quelconque dont l’immobilité de la pupille pourrait être la conséquence. Une de nos observations de choroïdite semble nous présenter un exemple de cette nature (voir

paralysie du mouvement.

1 oS

à l’arlicle amaurose). On comprend en dernier lieu l’exislencc de la mydriase lorsqu’il y a une paralysie du Ironc de la troisième paire, comme chez le malade du n'’21.

Chez les amaurotiques, la paresse de l’iris ne dépend ’ pas du défaut de contractilité de l’iris ; mais du défaut d’impressionnabilité de la rétine.

Les caractères pathognomoniques delà mydriase sont : l’absence de contractilité de l’iris sous l’influence de la lumière, quoique le malade l’aperçoive distinctement, et le défaut d’adaptation de l’œil aux diverses distances. La pupille dilatée permet à un grand nombre de rayons lumineux de pénétrer jusqu’à la rétine. Aussi l’image estelle trouble et confuse. Un trou pratiqué sur un morceau de carton remplace en quelque sorte le diaphragme de l’œil. Ce petit appareil, empêchant les rayons excentriques de pénétrer dans l’œil, prévient l’aberration de sphéricité, et rend au malade la faculté de voir nettement à certaines distances.

Observation XIX. — Syphilis constitutionnelle. Ulcère tardif de la gorge. Paralysie de la sixième paire. Guérison par Viodure de potassium.

Le nommé L. , cocher, âgé de 38 ans, entre à l’hôpi tal duMidi, salIeS, litn" M, service de M. Ricord, le 17 septembre 1838.

En octobre 1834, il eut quelques petits chancres sur le gland; ils furent cautérisés, et leur cicatrisation s’obtint rapidement. Il ne lit aucun traitement interne pendant les quatre mois qui ont suivi la disparition des chancres, et n’eut aucun symptôme nouveau. Mais, à cette époque, il remarqua une grande tension des ganglions des aines, un engorgement des ganglions cervicaux, des ulcérations sur le gland et une j éruption générale de taches et de papules; il n’avait de dou- | leurs, ni à la tête, ni dans les membres. M. Gullerier, consulté f par le malade, ordonna deux pilules de proto-iodure de mercure par jour, pilules, dont nous ne connaissons pas la formule. Ce I

OIÎSEUVATIÜNS.

|| Iwitenicnt fut continué pendant trois mois. Le malade se crut I guéri en voyant disparaître les symplômes mentionnés plus I haut et discontinua le traitement. Mais des maux de tête se déclarèrent pour la première fois peu de jours après. Le malade ressentait des élancements encéphaliques, mobiles quant il leur siège et souvent répétés. Indépendamment de ces élancements, il dit avoir éprouvé des douleurs de tète superficielles et parfois très-violentes. Ces douleurs arrivaient à leur summum d’intensité de minuit à deux heures du matin. L... alla ■ de nouveau consulter M. Cullerier qui, ayant trouvé des ulcé- : rations gutturales, le soumit au traitement suivant : tous les Jours deux pilules de proto-iodure de mercure, en même temps i; qu’une cuillerée à bouche de liqueur de Van Swieten. Cette ■j dernière préparation lui causant de la répugnance et des vomissements, le malade la mil bientôt de côté pour s’en tenir simplement à l’usage de ses pilules; cependant il n’avait éprouvé aucun accident hydrargyrique, soit du côté de la bouche, soit du côté de l’estomac ou des intestins.

Malgré cette médication, les accidents de la gorge ne disparaissaient que pour revenir bientôt après ; ils se dissipaient fiicilement sous l’influence des cautérisations, mais d’une manière éphémère. Les maux de tête persistaient aussi, mais avec moins de violence qu!à leur début.

Après avoir continué ce traitement pendant un an, L... changea de médecin. Il fut alors soumis exclusivement à l’usage de l’iodure de potassium. Ses maux de tête disparurent définitivement; quant aux accidents de la gorge, ils revenaient de temps à autre, ce qui les fit considérer comme non spécifiques par le confrère, selon le dire du malade. Aussi, après avoir continué l’iodure de potassium à une dose qu’il ne peut préciser, et pendant un court espace de temps, L... suspendit toute médication. Il n’éprouva aucun accident pendant les deux premières années qui ont suivi ce traitement.

En avril 1838, ses maux de gorge reparurent; il s’adressa à M. Ricord qui, ayant constaté un ulcère tardif du pharynx, ainsi que le porte son ordonnance, fit les prescriptions suivantes : premièrement, iodure de potassium 16 grammes , sirop de gentiane 300 grammes. Mêlez trois cuillérées du mélange précédent par jour dans de la tisane de saponaire.

IGO

l’ARALYSIE DU MOUVEMENT.

Deuxièmement, un gargarisme avec 200 grammes d’eau, i 50 centigrammes d’iodure de potassium et 4 grammes de teinture d’iode.

Ce traitement continué pendant deux mois dissipa les accidents de la gorge, et fit croire à une guérison complète. Aussi . le malade, légèrement anémique, ne fut soumis qu’aux pilules de Vallet et au via de quinquina (juillet 1858).

En octobre 1858, il se produit un nouvel ulcère de la gorge.

Le premier décembre il se manifesta un strabisme de l’œil droit.

Le 20 décembre le malade se trouve dans l’état suivant : strabisme interne à droite; le muscle abducteur de l’œil, oui droit externe, est tout à fait inactif. Lorsqu’on dit au malade’' de suivre un doigt porté lentement degaucheà droite, aussitôt:) qu’il a dépassé l’ouverture pupillaire de ce dernier côté, l’œil f droit reste immobile, le gaucbe au contraire suit constamment: le doigt. H y alors contraste frappant entre la direction des deux, yeux ; la pupille de l’œil gaucbe est derrière le grand angle de' l’œil, tandis que celle de l’œil droit est directement tournée en avant. Môme divergence des axes visuels lorsqu’on imprime à la main des mouvements de circumduction. De plus, lors-que le doigt est placé à gaucbe, il est vu simple ; mais dès qu’il . arrive au plan médian il est vu double; et la distance est d’autant plus grande que le doigt est plus porté à droite. La; tête reste fixe dans toutes ces expériences. Lorsque le doigt: est porté vers l’extrême droite, l’espace intermédiaire auxi deux images est de 24 à 27 centimètres. Ces images sont placées l’une à côté de l’autre. L’œil droit voit simple lorsque son congénère est fermé et que l’objet est à gaucbe. Il voit double:' lorsque l’objet est porté à droite, l’œil gauche restant toujours^ fermé; enfin, lorsque le malade fixe le doigt, et qu’il incline : la tête, soit sur l’épaule droite, soit sur l’épaule gauche, il. l’aperçoit constamment simple.

Quand le doigt est placé sur la ligne médiane, il y a, ainsi que. nous l’avons dit, formation de deux images qui se confondent en une seule lorsque le doigt n’est distant que de 4 centimètres^ de la racine du nez.

Sur la paroi postérieure du pharynx et un peu à gauche, on ! voit une ulcération irrégulière à bords ondulés et à fond gris. Elle offre 1 centimètre dans sa partie la plus large, et une Ion- i

OBSEUVATIONS. 161

gueur de 2 centimètres environ. Il n’existe chez le malade aucune autre manifestation, nulle douleur.

Traitement. — lodure de potassium, 4 grammes par jour.

Le 25 Janvier, l’œil malade a recouvré sa mobilité physiologique ; les objets sont vus simples quelle que soit la position qu’ils occupent ; l’ulcère de la gorge est réduit des deux tiers.

11 quitte l’hôpital le 8 février 1859, après disparition complète de tous les symptômes de la syphilis; l’œil n’est plus dévié et se meut parallèlement à son congénère; dans aucune direction il n’y a diplopie. L’ulcère de la gorge est complètement cicatrisé. On conseille au malade de ne pas discontinuer son traitement.

Réflexions. — Voilà donc une paralysie du nerf moteur oculaire externe, survenant quatre ans après l’accident primitif et conjointement avec un large ulcère du pharynx (1). Cependant le malade a suivi plusieurs traitements dirigés par des hommes qui font autorité dans la science ; la durée de ces traitements fut prolongée, chaque fois, bien au delà de l’époque de la disparition des accii dents. Cette paralysie a été rapidement guérie par les I antisyphililiques, en même temps que l’ulcération tar- ( dive du pharynx. Lorsqu’on voit la persistance de la I diathèse syphilitique chez cet homme, malgré l’admi- I nistralion prolongée des spécifiques, dès le début de l’in- I feclion, et les traitements nombreux auxquels il a fallu I avoir recours pour combattre constamment des manifes- I tâtions nouvelles, il est impossible de ne pas soupçonner i chez lui une disposition individuelle favorable au déve- I loppement de la syphilis. Comment s’expliquer autrement que chez tel individu un traitement de quelques mois suffise pour annihiler définitivement la diathèse syphilitique, qui ne révèle plus son existence par aucun signe

(I) MM. Beyran et Luton ont publié des observations de paralysie de la 6* paire dans l’Union médicale de 1860.

Zambaco.

102 PARALYSIE DU MOUVEMENT

pendant toute la \ie du malade, tandis que chez tel autre j la syphilis constitutionnelle trahit sans cesse son activité par des manifestations de plus en plus graves, malgré l’emploi constant de ses antidotes?

Observation XX. — Syphilis constitutionnelle. — Paralysie du i

moteur oculaire commun du côté gauche.

X..., âgé de 37 ans, employé de chemin de fer, d’un lem- t pérament sanguin et d’une bonne constitution, entre le i oc- i tobre 1852, à l’hôpital du Midi, salle 4, lit 5, service de M. Ricord. En 1837 il eut une uréthrite. En 1839, un chancre ^ induré qui fut traité par M. Ricord; l’ulcération ne s’est cica- trisée qu’au bout de six semaines, et l’induration a duré de 3 quatre à cinq mois. Il resta à l’hôpital du Midi pendant deux i mois et il en sortit conservant toujours son induration. Il cessa i tout traitement, malgré les conseils qui lui avaient été donnés.

Cinq mois après, uréthrite, et à la môme époque alopécie, extinction de la voix, éruption cutanée, ganglions au cou, mal à la gorge, etc.; c’était vers le commencement de l’année 1840. (

Traitement. — Pâte noire de composition inconnue pour son ; uréthrite ; sirop de salsepareille et bains. Quelque temps après, ‘ ; un médecin lui fit prendre cinquante pilules mercurielles très- i grosses (?).

La voix est revenue; mais elle était toujours voilée. Il éprouvait en outre des douleurs vagues dans les membres.

En 1849 uréthrite et épididymite affectant successivement les deux côtés.

Rien depuis cette année jusqu’à 1852. A son entrée, il nous apprend qu’il y a six mois, en jouant au billard, il a remarqué que toutes les fois qu’il portait ses regards fortement à droite il voyait deux billes là où il n’y en avait qu’une. A partir de la môme époque et progressivement, la vue s’est troublée de ce côté; X... apercevait les objets comme à travers un voile; mais de face il voyait toujours distinctement une seule image. Il y a deux mois, un de ses camarades remarqua que sa paupière supérieure gauche était un peu abaissée. L’attention du malade fut alors éveillée; et il observa en outre que sa pupille gauche était considérablement agrandie.

OIîSIînVATWNS.

Au moment de son entrée îi l’hôpital, la pupille est excessivement dilatée et non contractile; strabisme divergent peu marqué; chute de la paupière supérieure qui recouvre la moitié de la cornée; il ne peut lire à aucune distance et distingue incomparablement mieux de loin que de près.

Si, l’œil droit étant fermé, il regarde avec le gauche à travers un trou pratiqué dans une carte à jouer, il peut lire en tenant le livre à la distance à laquelle il le maintient lorsqu’il lit avec son œil sain (14 centimètres).

Lorsqu’on lui dit de suivre des yeux un doigt que l’on dirige dans tous les sens, on remarque que dès que celui-ci a dépassé la ligne médiane, se portant à droite, la pupille gauche reste fixe au milieu de l’ouverture des paupières et ne s’approche pas du grand angle de l’œil. Aussi les axes visuels cessent-ils d’étre parallèles. Il en est de môme lorsque le ^ doigt est porté en haut ou en bas. Dans toutes ces positions il ■ y a diplopie. Si le malade regarde en bas il y a double image, mais dans une certaine position seulement, par exempte, lorst que l’objet est au niveau du pubis et à 40 centimètres de dis- : tance du tronc. Les images ne sont d’abord qu’à une petite : distance l’une de l’autre ; mais à mesure que l’objet s’approche de l’extrôme droite, elles sont de plus en plus éloignées, de manière qu’il y a entre elles un intervalle de 1“,34 environ, lorsque l’objet est porté tout à fait à droite. A l’état de repos la cornée est dirigée directement en avant. Du côté gauche, la vision est confuse. Aucun autre symptôme.

Traitement. — Vésicatoires sur 1e front pansés avec l’on- . guent mercuriel double; iodurede potassium, 3, et plus tard 4 grammes par jour.

Au 1" janvier le défaut de parallélisme des axes visuels avait presque disparu. Dans les positions extrêmes le malade voyait encore double. Mais la distance séparant les deux images n’était que d’un pied. La pupille avait repris sa contractilité, et l’œil s’accommodait parfaitement aux distances. Enfin la paupière supérieure était relevée.

Réflexions. — On voit que chez ce malade la paralysie du nerf moteur oculaire commun est survenue à une

l’AHALYSIE DU MOUVEMENT.

période fort éloignée du début de la syphilis et qu’elle I s’est manifestée sans être accompagnée d’aucun autre accident diathésique.

La syphilis possède, en effet, la propriété de dé ter- ' j miner des manifestations d’autant moins nombreuses i, ^ qu’elle est plus ancienne.

A mesure qu’elle vieillit, elle revêt une forme de plus., | en plus insidieuse, notamment chez les malades soumis i| i déjà aux préparations mercurielles.

Cette règle souffre néanmoins de nombreuses excep- .j lions. C’est surtout dans les cas de ce genre, lorsque l’in- | fection syphilitique est de vieille date, qu’elle n’a donné i aucun signe de sa présence dans l’économie depuis plu--i \ sieurs années, et qu’elle se borne à une seule manifes- i tation du côté des organes profondément situés, que soiiij j diagnostic présente les plus grandes difficultés.

Le malade dont l’histoire précède se trouvait dans cesij! conditions. ,

Cependant la paralysie des muscles de l’œil est si sou-- i vent consécutive à la syphilis constitutionnelle que cette* -I diathèse se présente immédiatement à l’esprit de l’obser-- : valeur qui se trouve en face d’un malade affecté de stra-- ' bisme.

C’est là une expression tardive de la syphilis, signalée? i depuis fort longtemps et qui n’a échappé à aucun mé-- > decin,tant soitpeu versé dansl’étude des maladies véné-- • viennes.

Il est donc incompréhensible, soit dit en passant, ii qu’une feuille périodique dont les savants rédacteurs ontll maintes fois éclairé le public médical, par de reraar-quables articles, sur les questions les plus difficiles et les>i plus délicates de la syphilis, ait laissé dire dans ses co-'i lonnes, il y a quelque temps, que la paralysie syphili--

OllSIîRVATIONS.

tique des muscles de l’œil n'avait pas e?icore attiré l’attention des sypliilographes. Sans être très-sévère au point de vue de l’érudition, on peut engager railleur de cet article à consulter les ouvrages que nous avons déjà mentionnés à propos du strabisme syphilitique.

Ainsi chez notre malade, l’existence de l’affection oculaire elle-même fit de suite penser à la diathèse syphilitique.

Les renseignements précieux puisés dans les antécédents de cet homme sont venus grossir le nombre des probabilités en faveur du diagnostic rationnel posé sous ; toute réserve.

Enfin l’heureuse modification des accidents, obtenue par l’usage des spécifiques, nous permit d’attribuer l’affection oculaire à la syphilis constitutionnelle.

Observation XXI. — Paralysie des nerfs moteurs communs. —

lodure de potassium. — Guérison. — Rechute. — Mort. —

Autopsie. — Tumeur gommeuse de la selle turcique (1).

* Le nommé G..., âgé de 61 ans, concierge, a contracté la syphilis (chancre sur le gland) à l’âge de 18 ans. Il était alors 1 au service militaire et fut traité; par Larrey. Il affirme n’avoir ' jamais eu, depuis cette époque, aucun accident du même I genre, ni aucun phénomène qu’on puisse y rapporter.

I II est d’une bonne santé habituelle et n’a eu ni rhumatismes,

I ni coup de sang, ni céphalalgie habituelle, ni paralysies d’au- ' cune espèce. Il n’a jamais reçu de coups sur la tête ; il ne I porte aucune trace d’affection scrofuleuse.

Il y a un an environ, sans autre cause apparente qu’un re- I froidissement, il fut pris brusquement d’une très-vive cépha- I lalgie occupant presque exclusivement le côté droit de la tête I et surtout la région temporo-pariétale. Cette céphalalgie dura

(1) Résumé de l’observation de M. Hérard, médecin â Lariboi- “ sicre, professeur agrégé à la Faculté. Union médicale de février 1858 -

1G6 l'AHALYSlE DU MOUVEMENT.

un mois environ. Pendant ce temps il était constamment ; absorbé; il avait la tête lourde ; l’ouïe devint peu à peu dure h. . droite. Il n’a remarqué aucun trouble dans la vision. La céphalalgie disparut, un mois après son début ; mais il resta chez le. malade de la surdité à droite. Il est à remarquer qu’il avait pris du sulfate de quinine.

Pendant les deux ou trois mois suivants, il n’éprouva aucun accident. Puis il fut repris d’une nouvelle céphalalgie qui, comme la première, se manifesta brusquement après un refroi- , dissement; mais elle occupa cette fois-ci le côté gauche de la: tôte. Elle étaittrès-violente, le malade en était comme fou, dit-il, et parfois absorbé et lourd. Il resta alité pendant six mois; trois mois chez lui et trois mois à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Trousseau. La surdité persistait toujours. Peu. à peu les jambes faiblirent et bientôt il ne put plus marcher. . Cependant il n’a jamais présenté de paralysie complète.

A son entrée à l’Hôtel-Dieu, outre les symptômes dont je I viens de parler, on constate un strabisme divergent très-prononcé, de la diplopie et la paralysie du voile du palais. Le ma- i lade rendait les boissons par le nez. Les membres supérieurs i avaient conservé l’intégrité de leurs forces et de leurs rnouve-^ ments. La sensibilité générale fut toujours intacte ; la miction et la défécation parfaitement régulières. On lui donna d’abord, de l’iodure de potassium; plus tard on cessa ce médicament. .| : On lui rasa la tôte et on lui mit des cautères volants dont il porte encore les cicatrices. Lorsque, après trois mois de séjour il sortit de l’Hôtel-Dieu pour être dirigé sur Vincennes, illj ] allait mieux; il commençait à mai’cber, et la céphalalgie avaitt] \ considérablement diminué.

De Vincennes on le congédia au bout de trois jours. Il revint chez lui, et, le jour môme de son arrivée, la céphalalgie cessa toutà fait et d’une manière presque subite; mais le lendemain soir, après un court sommeil, les paupières frappées de paralysie ne pouvaient s’ouvrir. En les soulevant un peu avec la main, le malade distinguait la lumière, mais d’une manière confuse.

Depuis lors la cécité fut complète; la faiblesse des jambes n’a pas augmenté. Il n’y a pas eu de surdité à gauche; mais celle de droite n’a pas disparu.

OBSERVATIONS. d 67

C’est en ce moment que X... est entré à l’hôpUal Lariboisière, salle Saint-Lnndry, n“ 24, service de M. Hérard.

Le jour de son admission on constata la paralysie des deux releveurs des paupières supérieures, un strabisme divergent très-prononcé, la dilatation des pupilles en même temps que , leur immobilité et leur insensibilité presque complète à la lu- ! niière. L’ouïe était plus dure à droite qu’à gauche. Les deux , jambes très-faibles pouvaient à peine soutenir le poids du corps. (Le malade avait été apporté sur un brancard.) La sensibilité générale était intacte, excepté à l’aile droite du nez et dans les portions voisities de la joue et de la lèvre supérieure où le malade accusait une sorte d’engourdissement.

Enfin on remarquait à gauche, derrière l’angle de la mâchoire et un peu au-dessous d’elle, une tumeur dure, de la grosseur d’un œuf de dinde, non adhérente à la peau, peu mobile sur les tissus profonds et paraissant formée de plusieurs tumeurs plus petites et pressées les unes contre les autres. Elle faisait saillie dans la cavité du pharynx où elle repoussait en avant et à droite le pilier postérieur du voile du palais. Cette tumeur était peu douloureuse à la pression.

Le malade se plaignait aussi d’un embarras passager de la parole, et cela depuis sa seconde attaque de céphalalgie. A l’inspection de la bouche on découvrit sur la ligne médiane de la voûte palatine une rougeur circonscrite, légèrement saillante, et peu douloureuse. Elle était arrondie, et du diamètre d’une pièce de 20 centimes.

Assez bon appétit; pas de fièvre; miction et défécation normales. Intelligence intacte et assez développée; sommeil la nuit.

M. Hérard, trouvant dans les antécédents du malade et dans l’ensemble des symptômes observés des motifs suffisants pour admettre la nature syphilitique de cette paralysie, ordonne l’iodure de potassium à la dose de 50 centigrammes, i Celte dose est rapidement portée à 2 grammes par jour.

Au bout de huit à dix jours, la paupière gauche commençait déjà à se relever. Bientôt l’œil lui-même devint un peu mobile, en même temps que la pupille se rétrécissait et recouvrait ses mouvements propres. L’amélioration du côté de cet œil fut si rapide, qu’en une semaine l’œil et la paupière étaient en grande partie revenus à leur état normal.

PARALYSIE DU MOUVEMENT

Cependant la paupière droite ne présentait pas le moindre changement; mais du 12 au 15 octobre elle commença à son tour à se relever graduellement. L’immobilité de l’œil diminua aussi peu à peu, plus lentement toutefois que pour le côté ' gauche, puisque le 22 octobre cet organe ne peut être encore porté complètement en dedans. La pupille droite est encore un peu plus dilatée que la gauche. L’engourdissement de la | lèvre supérieure diminue, dit le malade, de jour en jour, i La tumeur au-dessous de l’oreille gauche est beaucoup moins \ volumineuse; et les diverses masses qui la constituent parais- j sent distinctes. Les jambes reprennent aussi leur force; le lî malade se lève et peut faire d’assez longues promenades. j

Le 23, le malade avait déjà éprouvé quelques légères dou- j leurs dans l’oreille droite, lorsque, à la fin de la visite, cette » souffrance devint tellement vive qu’elle lui fait pousser des cris.

Au bout de quelques minutes elle s’est calmée et un léger écou- | lement de sang s’est fait jour par le conduit auditif ex- f terne.

Le 27, pupilles encore un peu dilatées; la droite l’est plus que la gauche, l’œil droit ne peut être ramenée complètement i en dedans. Vision un peu confuse. Quelquefois diplopie, sur- , a tout pour les objets éloignés. L’engourdissement de l’aile I droite du nez, de la joue et de la lèvre existe encore, quoique ^ moindre. Depuis huit jours il remarque que les marches d’un t escalier qu’il descend paraissent inclinées à droite. Cet effet n’a i pas lieu quand il monte l’escalier. La luette est déviée à droite et • les piliers droits sont plus élevés que ceux du côté gauche, mais ^ ) évidemment par la pression de la tumeur extérieure dont les • mouvements se communiquent facilement à ces parties. L’oreille continue à couler depuis le 23.

5 novembre. Les objets ne paraissent plus inclinés, mais la vue est encore un peu troublée. Les pupilles sont égales et non dilatées, les mouvements se font bien en tout sens, même pour i l’œil droit. Il n’y a presque plus d’engourdissement dans les parties de la face qui en étaient atteintes. La tumeur extérieure continue toujours à diminuer de volume. La marche est facile. I Le malade quitte l’hôpital.

Il se présente à la consultation plusieurs semaines après sa sortie; l’amélioration s’était maintenue. Toutefois le malade

ORSEnVATIONS. 169

conservait encore un peu de faiblesse dans les jambes et par moments une légère somnolence.

Il est admis de nouveau ii l’hôpital le 25 janvier 1859, dans un état comateux qui a été précédé par quelques jours de malaise, de faiblesse et de somnolence. Il succomba dans le coma après quelques convulsions.

Autopsie. — Congestion des méninges, ramollissement de la substance grise périphérique. Rien dans les viscères, si ce n’est une congestion des poumons et du foie. Voici ce que l’examen de la tète fait constater: il existe en arrière des fosses nasales et à la base du crâne une tumeur de la grosseur d’un œuf de pople, couverte d’une membrane fibreuse qui paraît être la duremère, sous laquelle cette tumeur s’esj, développée ; elle est élastique et ne présente pas une grande résistance ; elle s’étend de la partie antérieure de la selle turcique jusqu’au milieu de l’apophyse basilaire; elle occupe transversalement toute la largeur du corps du sphénoïde; les apophyses clinoïdes antérieures ont été détruites par celte tumeur; les trous optiques ne sont pas oblitérés ; mais ils sont entourés par le tissu ramolli de la tumeur. Derrière le trou optique on trouve intacte la terminaison antérieure de Partère carotide primitive. Le nerf de la vision, à son entrée dans le trou optique, n’est pas en rapport immédiat avec la tumeur; celle-ci correspond par sa partie moyenne à la selle turcique; elle est convexe et saillante. Les apophyses clinoïdes postérieures ont été détruites et couvertes par la tumeur, ainsi que la moitié antérieure de l’apophyse basilaire. Toutes ces parties sont remplacées par le même tissu morbide. A gauche la tumeur ne fait que peu de saillie; mais à droite elle est proéminente et moins nettement limitée. Les nerfs de la 5* paire sont en rapport immédiat avec cette tumeur formée d’une coque fibreuse remplie d’un tissu mou, malléable, de la consistance du suif, et de quelques parcelles solides, résistantes, jaunâtres, que le scalpel pénètre facilement.

Au-dessous de l’enveloppe fibreuse de la tumeur et à gauche, on rencontre l’artère carotide et le nerf moteur oculaire commun ; ils n’ont éprouvé aucune altération dans leur tissu ; mais la compression les a très-sensiblement déformés. Le produit morbide envahit les os palatins. — A la base du crâne on aperçoit une petite tumeur médiopalatine, dépendante delà grande

PARALYSIE DU MOUVEMENT

tumeur de la base du crâne et qui est en rapport direct avec les parties osseuses qui sont à l’état normal.

En un mot la tumeur n’est autre chose qu’une collection de tissu plastique, mou et élastique, déposé au-dessous de la dure- ■ mère qu’elle a soulevée. Elle enveloppait l’artère carotide, ainsi que les nerfs situés dans les replis du sinus caverneux.

Le microscope a fait constater à M. Charles Robin les éléments plastiques des tumeurs syphilitiques, tels que nous les avons décrits dans l’article consacré à l’anatomie pathologique.

Observation XXII. — Diathèse syphilitique. Eruptions cutanées, exostose. Mydriase à droite, diplopie lorsque la tête est inclinée sur l’épaule gauche. — Paralysie de l'iris et du muscle petit oblique.

B..., âgé de 33 ans, tailleur, eut à l’âge de io ans une uréthrite suivie d’une épididymite. En 184-1 chancre du gland avec engorgement des ganglions de l’aine droitè. Quoiqu’il n’ait pas eu de manifestations diathésiques à cette époque, on lui fit prendre de la liqueur de Van Swieten pendant un temps qu’il ne peut déterminer. ,

En 1848, il eut un nouveau chancre qui a duré pendant deux mois et demi et pour lequel il n’a pas suivi de traitement mercuriel.

En 1849, au mois de décembre, il eut, du côté de la gorge, des accidents dont la forme et la nature nous sont inconnues.

La vue se troubla également, et B..., ne pouvant plus continuer sa profession de tailleur, accepta une place d’employé dans un magasin. Il nous dit, relativement à son affection oculaire, qu’il voyait trouble de l’œil droit qu’il maintenait volontairement fermé d’une manière presque constante.

11 fut soumis â plusieurs traitements qui n’ont produit aucun effet ; mais il n’a pris ni iodure de potassium, ni mercure. En attendant la vue se troublait de plus en plus. Il lui est survenu une diplopie tellement prononcée qu’il ne pouvait distinguer l’image vraie de l’image virtuelle. Cependant il n’y avait pas de J strabisme évident.

Des applications répétées de vésicatoires autour de l’orbite S n’ont amené que fort peu d’amélioration. Quelque temps après ®

OBSERVATIONS

il s’adressa à M. Desmarres. Il avait, à cette époque et eu môme temps que les troubles de ta vue mentionnés, des douleurs osléocopes violentes, une éruption cutanée pustuleuse et une e.xostose tibiale à droite, s^'inptômes qui duraient depuis cinq mois environ. B..., fut mis a i’iodure de potassium, et dans l’espace de quatre mois il fut tellement amélioré qu’il a repris son état de tailleur. Toutes les manifestations syphilitiques avaient disparu ; il n’y avait plus de diplopie ; cependant bien que la vue n’eût pas recouvré sa netteté physiologique, le traitement fut suspendu.

Dans les premiers jours de novembre 1858, B... commence à éprouver, du côté de la tôle, des douleurs profondes et d’une intensité croissante; ces douleurs consistent en un sentiment de tension avec élancements fréquemment répétés ; elles se manifestent indifféremment le jour ou la nuit.

La vue, du côté droit, est devenue plus confuse. Le malade ne peut juger exactement de la distance des objets, qu’il ne voit que d’une manière mal assurée.

Il ny a pas de diplopie^ si ce n’est lorsque le malade penche la tête sur l’épaule gauche. Dans cette position, il voit deux images dont l’une est droite et Vautre oblique.

\ La pupille droite est dilatée et non contractile-, enfin, lorsque le malade ferme l’œil gauche, il voit avec confusion les objets qu’on lui présente à une distance de vingt centimètres et en ’ deçà, tandis qu’il perçoit nettement ceux qui en sont éloignés de plus de trois mètres; mais il voit parfaitement ces objets, et à toute distance, lorsqu’ilregarde au travers d’un petit pertuis pratiqué sur un morceau de carton.

L’examen à l’ophthalmoscope ne fait rien constater dans les I deux yeux.

Traitement. — lodure de potassium à la dose de 1, et plus ! tard de 2 grammes par jour; pilules de Sédillot, une le matin et une le soir.

Nous avons revu ce malade au mois de mars; il a régulièrement suivi son traitement. Les douleurs de tète ont entière- ' ment cessé. La pupille a recouvré sa contractilité normale. La diplopie a disparu, et la vue du côté droit était aussi bonne que du côté gauche.

paralysie du mouvement.

Réflexions. — Le nerf moteur oculaire commun anime tous les muscles de l’œil, excepté le droit externe et le grand oblique.

La contractilité de l’iris est aussi sous la dépendance du nerf de la troisième paire.

Les nerfs ciliaires sont fournis par le ganglion ophthalmique dont la racine motrice provient de la branche nerveuse du petit oblique de l’œil.

Or, dans l’observation qui précède, il y avait en même temps paralysie du petit oblique et paralysie de l’iris.

La diplopie, n’existant que lorsque la tête du malade est penchée sur l’épaule du côté opposé, constitue un signe pathognomonique de la paralysie du petit oblique de l’œil.

L’asystolie de l’iris et le défaut d’adaptation de l’œil aux diverses distances sont également les symptômes de la paralysie du diaphragme de l’œil. Il est donc très-rationnel d’admettre, dans le cas présent, une lésion quelconque de la branche nerveuse du petit oblique, avant qu’elle n’ait fourni le filet du ganglion ophthalmique ; lésion de nature et d’origine syphilitique, ainsi que les antécédents du malade et le résultat de la médication l’ont suffisamment prouvé. Notons enfin que ce malade avait présenté neuf ans auparavant des troubles de la vision du même côté, et avec diplopie j ces troubles avaient également cédé à un traitement antisyphilitique.

Observation XXIII. — Chanc7'es indurés. Ecthyma. Mydf'iase.

paralysie incomplète des membi'es pelviens. Impuissance du

mercure. — Amélioration 7'apide par l’iodu7'e de potassium.

D..., âgé de 33 ans, employé de chemin de fer, lymphatique, de bonne constitution, entre dans le service de M. Ricord(hôpital du Midi) le20 avril 18S8. Dernières relations sexuelles il y a trois semaines. Avant-dernier coït il y a cinquante jours, et

ORSRRVATIONS.

avec line autre femme. Cinq jours après les derniers rapports il s’aperçut d’un chancre sur le prépuce. Presque à la même époque il remarqua une ulcération à l’aine gauche.

Au moment de sa réception à l’hôpilal, il porte un chancre induré du reflet préputial et une ulcération à fond durà l’aine gauche. Monorchidie ; le testicule gauche est retenu dans le canal inguinal. Ecthyma général, discret; ulcération anale indurée; adénopathie inguinale multiple; pas d’adénopathie cervicale.

Traitement. — Une pilule de 5 centigrammes de protoiodure de mercure, tisane amère.

Le 20 mai, le malade se plaint d’avoir la vue troublée, il éprouve des éblouissements , surtout du côté gauche. Les mouvements de l’iris sont peu marqués, et la vue est trèsaffaiblie de ce côté. La pupille reste dilatée, soit qu’on approche, soit qu’on éloigne l’objet que le malade regarde; mais il voit parfaitement les objets avec cet œil, quand il regarde à travers un trou pratiqué sur une carte. Il lit alors très-facilement.

Mouvements des yeux conservés dans tous les sens ; pas de strabisme ; pas de vue double dans aucune position.

Céphalée violente. Le malade refuse de prendre ses pilules ; on les suspend pendant huit jours. Le malade reste dans la même position.

Le premier juin on reprend le traitement et on applique un vésicatoire sur la nuque. Le 6 juin le malade se plaint de faiblesse dans les membres pelviens. La marche est difficile; les genoux fléchissent de temps en temps, et les pieds traînent un peu et tendent à se croiser. La sensibilité au toucher et à I la température est normale,

! D... se plaint depuis trois jours de difficulté pendant la

déglutition; l’inspection du gosier ne fait rien constater. Cette difficulté dans la déglutition va cependant en augmentant. C’est surtout pendant le troisième temps de cet acte que les aliments éprouvent de la peine à progresser.

Les jambes sont aussi plus faibles qu’il y a quelques jours, i Le malade marche plus difficilement, avec incertitude et risque > de tomber. En certains moments les jambes s’embarrassent et 1 trébuchent. Parfois il y éprouve une sensation de roideur; on

PARALYSIE DU MOUVEMENT

il\

suspend le traitement mercuriel, et on prescrit 1 gramme d’iodure de potassium.

25 juin. Le malade depuis trois jours perd sa voix; aujourd’hui il est presque aphone; il ne parle que très-doucement, et surtout avec les lèvres. L’examen de l’arrière-gorge ne révèle rien.

La dose de l’iodure de potassium est portée à 3 grammes. Les jours suivants une amélioration progressive s’est manifestée ; tous les symptômes avaient considérablement diminué, quand le malade a quitté l’hôpital pour se rendre à Amiens, où des affaires réclamaient sa présence. C’était le 10 juillet.

Réflexions. — Nous voyons dans cette observation un homme robuste frappé de jnydiiase, de paralysie des membres inférieurs, d’aphonie et d’une gêne prononcée dans la déglutition, à la suite d’une infection syphilitique.

Un traitement mercuriel n’a déterminé aucune amélioration. Les symptômes se sont au contraire considérablement aggravés jusqu’au moment où le malade a commencé à prendre de l’iodure de potassium. A partir de cette époque la guérison a fait des progrès rapides, et le malade est sorti très-amendé après l’administration de ce dernier médicament pendant un mois environ.

Section II. — Paralysie du nerf facial.

Les nerfs crâniens peuvent généralement être entravés dans la transmission du principe des mouvements, GU de la sensibilité, par une lésion siégeant à la partie de l’encéphale d’où ils émanent, ou bien par un obstacle qu’ils rencontrent sur un point de leur trajet. C’est ainsi qu’un ganglion engorgé, qu’une tumeur, qu’une carie, qu’une nécrose des conduits osseux traversés par les nerfs, ou un épaississement du périoste que la syphilis