ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Si les tissus fibreux et osseux sont les seuls dont les altérations peuvent influencer le système nerveux central, il n'en est pasde même du système nerveux périphérique qui a, de plus, des

(1) Vidal de Cassis, îoc, eit, p. 482.

dâO DEUXIÈMB PABTIB. — AFFECTIONS NERVEUSES INDIRECTES.

rapports avec des muscles^ des glandes^ des ganglions et différents organes.

On comprend facilement qu'une tumeur gommeuse de Tun de ces organes puisse comprimer un tronc nerveux, le troubler dans ses fonctions^ et donner lieu à une névralgie^ ou à une paralysie partielle plus ou moins complète. Les faits de ce genre sont rares; qu'il nous suffise de signaler leur possibilité pour la plupart des organes ci-dessus mentionnés^ et de nous arrêter un instant à Taltération ganglionnaire^ fréquente^ comme on le sait, dans la syphilis^ et qui^ dans les observations que nous possédons, se trouve indiquée plusieurs fois comme cause de paralysie.

Engorgement ganglionnaire. — L^altération ganglionnaire syphilitique offre, comme les altérations du système nerveux et comme les altérations du système osseux dont nous allons parler tout à rheure, trois états différents : Pétat fluxion naire, congestif ou hypérhémique ; Tétai inflammatoire , et enfln l'état plastique, susceptible de subir la métamorphose graisseuse ou amyloïde. Avec M. le professeur Virchow nous rapportons encore à la syphilis l'hypertrophie ganglionnaire. Quelle que soit Taltération, que nous ne croyons pas devoir décrire ici, le ganglion malade augmente ordinairement de volume, et c'est par son excès de volume qu'il trouble les fonctions des nerfs voisins. Dans les faits publiés, les troubles ont pour siège les nerfs du cou ou de la tète, et plus particulièrement le nerf facial, dont nous rapportons plus loin quatre observations de paralysie par compression ganglionnaire. La grande fréquence des altérations des ganglions cervicaux et leur disposition anatomique suffisent , ce nous semble, pour rendre compte de cette prédilection. En rapport d'une part avec des toiles fibreuses, résistantes, d'autre part avec un plan osseux> les ganglions du cou sont, en effet, on ne peut mieux disposés pour exercer une compression, lorsqu'ils subissent une augmentation de volume. Les ganglions parotidiens surtout, situés dans une région limitée de toutes parts par des tissus osseux et fibreux qui permettent à peine le développement anormal des organes qui s'y rencontrent, sont certainement, plus que tous

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les autres^ capables de coniprimer le tronc nerveux voisin, le facial, qui, comme on le sait, traverse la région.

Nous retrouvons dans les systèmes osseux et fibreux qui servent d'enveloppe au centre encéphalo-rachidien les altérations que nous venons de signaler dans les ganglions et que nous avons déjà décrites dans le système nerveux, en sorte que les formes anatomo-pathologiques que nous avons admises jusqu'à présent et rattachées à Faction du virus syphilitique, appartiennent également à tous les systèmes, à tous les organes, et peuvent se rencontrer partout dans Téconomie vivante, dès Tinstant qu'elle a subi Tinfection syphilitique. L'analogie seulement, nous fait admettre la fluxion, la congestion des os. Nous avouons ne Favoir jamais vue; mais néanmoins, nous avons une grande tendance à rattacher à cet état anatomo-pathologique quelques céphalées et quelques douleurs ostéocopes fugaces et ordinairement intermittentes. L'inflammation des os et du périoste, de cause syphilitique, est bien connue aujourd'hui. Les citations qui précèdent en font foi. L'inflammation de la duremère ou pachyméningite a été signalée récemment, et personne ne conteste les exostoses, les périostoses, les tumeurs gommeuses des os, du périoste, ou des méninges, altérations que nous faisons rentrer dans ce que nous appelons la forme exsudative.

Inflammation des tissus osseux et fibreux. — Nous ne nous occuperons pas ici de l'altération de l'os ou du périoste consécutive à une ulcération plus ou moins profonde du cuir chevelu, car il est rare de voir le système nerveux lésé dans les cas de ce genre. Nous ne dirons que quelques mots de l'inflammation qui a pour point de départ le périoste ou la table externe de l'os, avant de passer aux altérations de la table interne qui rentrent plus particulièrement dans notre sujet.

Que l'inflammation débute par le périoste ou la table externe de l'os, elle finit presque toujours par envahir ces deux parties. Souvent plastique, elle est quelquefois néanmoins, et cela en vertu de conditions individuelles, suppurative. Dans ce dernier cas, après un temps plus ou moins long, au niveau du point douloureux tuméfié, on voit survenir de l'empâtement, puis un abcès. Celui-ci s'ouvre ordinairement à l'extérieur et laisse à sa

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place un ulcère d'une plus ou moins grande étendue. Dans ces conditions^ suivant Lallemand et M. Bedel^ Finflammation peut gagner les vaisseaux perforants et donner lieu à une méningoencéphalite.

Mais l'ostéite suppurative ne se borne pas toujours à la tî^ble externe ; même quand elle débute par cette dernière, il lui arrive de gagner en profondeur ; le diploé et la table interne sont parfois atteints, détruits, et le crâne se trouve perforé. Cet accident qui n'est pas rare chez les syphilitiques, peut être produit d'une autre manière, sous Tinfluence d'altérations différentes sur lesquelles nous reviendrons.

Uostéite suppurative interne est plus rare que la précédente. La raison qu'en donne M. Bedel serait la préférence qu'a la carie à affecter les os placés superficiellement, et ceux dans lesquels prédomine le tissu spongieux. Pour nous, qui voyons peu de différence dans la structure des deux tables osseuses, nous croyons que la cause réside plutôt dans la position respective des deux tables de l'os, l'externe, plus superficielle, se trouvant par cela même plus exposée à l'influence des agents extérieurs. Nous pensons que les chocs, les contusions, le froid sont des causes occasionnelles bien capables de provoquer la localisatiom. de l'affection syphilitique sur la table externe. Nous admettons dans ces cas, comme pour les affections cérébrales, deux causes, l'une déterminante, l'autre occasionnelle. Lorsque l'ostéite de la table interne vient à se terminer par la suppuration, le pus peut s'étaler ou se collectionner entre les os et la dure-mère ; Lallemand signale une couche mince de pus entre les os et la dure-mère jaunâtre et ramollie.

Accumulé à la surface interne de l'os, le liquide purulent fait dans la cavité crânienne une saillie plus ou moins considérable, qui peut agir sur les fonctions cérébrales, soit en déterminant des altérations au sein de la substance nerveuse, soit par le simple fait de la compression. Si assez souvent la collection purulente finit par se faire jour à l'extérieur, parfois cependant il arrive que des fissures, des crevasses se produisent à la dure-mère plus ou moins distendue ou altérée ; de là contact du pus avec le cerveau ou les enveloppes ses plus immédiates;

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inflammation^ et accidents souvent^ sinon toujours^ rapidement mortels. La nature cependant^ disons-le^ évite fréquemment cette fâcheuse terminaison ; aussi n^est-il pas rare de rencontrer Tépaississement de la dure-mère et des membranes voisines^ leur adhérence réciproque^ condition importante qui empêche la pénétration du pus dans la cavité arachnoïdienne et qui préserve l'encéphale.

La périostite d'origine syphilitique ne se borne pas aux os de la voûte^ elle peut atteindre les os de la base du crâne^ les altérer de la même façon^ et donner lieu à des désordres nerveux, plus fréquents peut-être en vertu des rapports que contractent ces derniers avec les parties les plus importantes de Tencéphale, la base de cerveau. C'est ainsi que plusieurs de nos observations signalent l'existence de troubles nerveux en même temps que des altérations de l'ethmoïde et des os du nez, des caries du rocher, qui, comme on le sait, déterminent parfois à la surface interne du crâne des collections purulentes dont le pronostic est souvent des plus graves.

La carie des os du crâne est assez fréquente chez les syphilitiques. Elle est parfois l'un des modes de terminaison de l'inflammation, terminaison qui, d'après les faits que nous avons observés, tiendrait ordinairement à la constitution des individus et à leur tempérament. Nous la rencontrons, en effet, chez des individus lymphatiques ou scrofuleux, tontes les fois que lesol)servateurs ont pris la peine de noter Tétat de santé et de force des malades. En fait d'altérations anatomiques, spontanées, rien n'est livré au hasard, chaque lésion organique a sa raison d'être, telle qu'elle s'offre à notre vue ; c'est à nous à rechercher la cause des différences, des exceptions comme on dit, et la science ne sera faite qu'autant que nous aurons trouvé la raison de ces exceptions.

La nécrose vient aussi parfois terminer l'ostéite, mais fréquemment elle est le résultat d'un dépôt plastique au sein de la trame osseuse. Au reste les accidents nerveux varient assez peu, quel que soit le mode de terminaison de l'inflammation osseuse ; on comprend facilement qu'ils sont toujours en rapport avec la lésion correspondante de la substance cérébrale ou de ses enveloppes.

3â4 DEUXIÈME PARTIE. — AFFECTIONS NERVEUSES INDIRECTES.

Si tous les OS du crâne peuvent être atteints d'ostéite par le fait de l'infection syphilitique, ils ne le sont pas tous avec la même fréquence ; les altérations du frontal, de Tethmoïde, des pariétaux et des temporaux sont celles qui se rencontrent ordinairement dans nos observations.

Les vertèbres sont également parfois le siège d'inflammation, de carie, et rarement de nécrose. Ces altérations, on le pense bien, ne sont pas toujours sans influence sur les fonctions de la moelle, car outre la compression, on les voit encore produire l'inflammation et le ramollissement de cet organe, et simuler plus ou moins le mal de Pott.

Les nerfs eux-mêmes n'échappent pas à l'influence des altérations que nous venons de signaler. Les nerfs du crâne, et plus particulièrement les huit premières paires, par cela même qu'elles se trouvent dans un rapport intime avec des os dont l'altération est fréquente, sont souvent troublés dans leurs fonctions. De là, perte de Todorat, amaurose, paralysie des muscles de l'œil, strabisme, surdité, névralgie de la cinquième paire, hémiplégie faciale, etc. Quoique beaucoup plus rarement, les branches nerveuses rachidiennes peuvent aussi être atteintes consécutivement, soit à leur passage à travers les trous de conjugaison, soit dans le cours de leur trajet, et donner lieu à des troubles divers en rapport avec leurs fonctions.

Pachy méningite. — Parmi les observations que nous possédons, il en est un certain nombre qui indiquent un épaississement parfois cartilagineux et lardacé de la dure-mère, d'autres le ramollissement , la désorganisation , la perforation même de cette membrane. Le plus souvent ces altérations sont la conséquence d'une lésion osseuse correspondante, elles sont le résultat du travail morbide qui, par continuité, a envahi la dure-mère, ou du séjour prolongé du pus à la surface externe de cette membrane; mais indépendamment de<;es faits, nous en possédons quelques autres, où, en l'absence d'une altération quelconque de l'os, il est dit que la dure-mère crânienne, plus ou moins épaissie, adhère assez intimement au tissu osseux, pour qu*à l'autopsie, on éprouve de la difficulté à l'en séparer. (Obs. 131.) Malgré l'absence de néomembranes nous n'hésitons pas à rat-

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tacher à une inflammation antérieure ces états particuliers du périoste interne.

On a pu voir entre la dure-mère et les os du crâne, tantôt du pus, tantôt un dépôt de lymphe plastique coagulable ; mais ces altérations paraissent tenir les unes à une lésion osseuse, cause de la suppuration, et rentrent dans les altérations osseuses ; les autres, qui ne reconnaissent d'autre cause que Tallération de la dure -mère, appartiennent à la forme suivante.

Forme plastique» — Dans cette forme, nous faisons rentrer plusieurs ordres de lésions, qui, bien que différentes en apparence, ne le sont peut-être pas quant au fond ; nous voulons parler des exostoses, des périostoses, des tumeurs gommeuses des tissus osseux et fibreux, et des exsudats plus ou moins disséminés à la surface de ces tissus.

Exostoses, — Les exostoses capables de troubler les fonctions du système nerveux, sont celles qui occupent le crâne, le canal rachidien ou Pun des os qui, comme Filiaque, le fémur, la clavicule ou le péroné, se trouvent en rapport avec une ou plusieurs branches nerveuses. Au crâne, ces tumeurs peuvent intéresser tous les os, tant de la voûte que de la base ; cependant, suivant MH. Rognetta, Lagneau fils, le frontal offrirait, à lui seul, un beaucoup plus grand nombre d'exemples d'exostoses que tous les autres os crâniens pris ensemble. Si nos faits ne nous permettent pas de partager complètement cette opinion, nous reconnaissons cependant que le frontal est, plus fréquemment que les autres os du crâne, atteint d'exostose.

Variables quant à leur volume, qui peut égaler celui d'une noisette, d'une noix et même d'une orange, les exostoses, plus ou moins régulières, font saillie tantôt à la surface externe, tantôt à la surface interne du crâne; tantôt enfin, elles proéminent en môme temps au dehors et au dedans de la cavité crânienne. Celles de ces tumeurs développées à la surface externe des os du crâne, sans saillie à l'intérieur, nous occuperont fort peu, puisqu'elles ne présentent aucun intérêt relativement aux affections nerveuses, bien que, dans quelques cas, on ait voulu, à tort pensons-nous, attribuera des exostoses de ce genre des troubles cérébraux variés (vertiges, folie, etc.). Nous sommes plus disposés

à expliquer ces faits par l'existence simultanée d^une lésion de la substance nerveuse elle-même^ susceptible de disparaître sous l'influence des mêmes agents^ et souvent même plus rapidement que Texostose.

Les exostoses internes offrent des différences dans leur structure et dans leur forme. Les unes dures^ friables^ sont dites éburnées ; d'autres au contraire sont plutôt remarquables par un état poreux tout particulier ; dans toutes néanmoins se rencontrent les éléments du tissu osseux. Quelques-unes, se continuant avec Tos, paraissent n'être qu'une exubérance^ un développement anormal de ce dernier (exostoses parenchymateuses)^ tandis qu'on en voit d'autres^ qui sont implantées sur le tissu osseux voisin, et quelquefois même simplement accolées à l'os. Ces dernières^ probablement dues à l'ossification d'un blastème déposé entre la dure-mère et les os du crâne, finissent souvent par adhérer assez intimement à Tos. Il peut arriver que le dépôt osseux ne forme pas une véritable tumeur^ et qu'il apparaisse sous forme de couche osseuse entre la dure-mère et le crâne, comme l'a observé M. Monod.

Ordinairement lisses et régulières , les exostoses intra-crâniennes présentent parfois des saillies plus ou moins aiguës, des arêtes capables de pénétrer dans la substance cérébrale et de l'altérer. Dans quelques cas seulement il existe en même temps des exostoses à l'extérieur et à l'intérieur du crâne. Le plus souvent les exostoses intra-crâniennes, comme les exostoses rachidiennes^ se rencontrent seules, sans qu'aucune lésion puisse les faire soupçonner, a Quand les exostoses sont placées à la face interne du crâne ou du canal rachidien, » disent MM. J. Cloquet et A. Bérard, « elles se développent souvent sans que les os offrent d'altération à l'extérieur, soit dans leur forme, soit dans leur texture. »

Après ce que nous venons de dire des exostoses du crâne, et d'après notre manière de voir touchant les exsudats syphilitiques, il semblerait que l'hypertrophie générale des os du crâne, l'hypérostose crânienne généralisée, pût parfois reconnaître pour cause la diathèse syphilitique. M. J. Rauchde Graetz, qui attribue à un accroissement uniforme, excentrique de l'ensemble des os