DIAGNOSTIC

Ifous arrivons maintenant à la partie la plus importante de notre travail^ au diagnostic. Car savoir reconnaître qu^une affection nerveuse est née sous Tinfluence du virus syphilitique, c'est presque toujours indiquer les moyens de la guérir.

Pour procéder avec ordre dans la recherche de ce diagnostic, nous pensons qu'il faut établir successivement le diagnostic de rafifection^ en spécifier la nature, et déterminer, quand elle existe, la lésion qui l'entretient.

ARTICLE PREMIER

DIAGNOSTIC DE l'aFFEGTION.

Le plus souvent le diagnostic de l'affection ne présente pas de difficulté.

Il est facile, en effet, de reconnaître une névralgie, une paralysie, une amaurose, etc. Si dans quelques cas la contracture peut être confondue avec la paralysie, l'examen attentif du ma-

GUAP. I. — DIAGNOSTIC. 421

lade^ remploi de rélectricité suffiront le plus souvent pour faire disparaître toute espèce de doute. Ce sujets d'ailleurs^ se trouve traité dans tous les auteurs^ et nous ne nous en occuperons pas davantage.

Le point capital du diagnostic est, pensons-nous^ la recherche de la nature de Taffection^ de l'état diathésique qui Ta engendrée; c'est là aussi que gît la plus grande difficulté.

ARTICLE II

DIAGNOSTIC DE LA NATURE DE l' AFFECTION.

Dans tout le cours de ce travail nous avons recherché s'il n'existe pas quelque caractère spécial, capable par sa seule présence, de nous permettre d'affirmer la nature syphilitique des affections nerveuses. Mais nos recherches ont été vaines^ ce signe pathognomonique nous a toujours échappé.

Est-ce à dire que le diagnostic de la nature de ces affections soit impossible ? Telle n'est pas notre pensée ; nous somnies au contraire persuadés que l'étude attentive du malade et de la maladie permet de formuler un diagnostic aussi positif que daub beaucoup d'autres cas. Mais pour cela il faut interroger obstinément les antécédents du malade^ étudier les symptômes du moment^ leur marche^ leur enchaînement^ et enfin tenir compte des modifications que peuvent leur faire subir les divers traitements.

Nous allons examiner la question à ces différents points de vue.

$ 1 . — Signes diagnostiques tirés des antécédents.

Les antécédents morbides fournissent des données tant sur l'existence antérieure d'accidents syphilitiques que sur la nature syphilitique des accidents nerveux actuels.

Dans la plupart des faits qui sont entre nos mains^ nous trous vous signalés des accidents syphilitiques primitifs^ secondaireou tertiaires^ ayant existé plus ou moins longtemps avant la localisation de la syphilis sur le système nerveux. Souvent ces accidents n'étaient pas encore éteints, et cette circonstance^ on

le comprend^ a toujours été d'une grande utilité pour éclairer le diagnostic. ' '

. Dans quelques cas/ fort rares^ il est dit cfue le malade n'avait eu pour tout antécédentqu'une simple blennorrhagie^ou ttn chancre avec bubon suppuré. Si nous avons adoiisces oasi qui^ iau premier abordy paraissent en désaccord avec la théorie ^denotr^ maître, M. Ricord, c'est qu'ils avaient pour nous de la valeur en raison de la bonne foi et de l'instruction solide de leurs auteurs ; que de plus il nous était impossible d'y rattacher les accidents nerveux à une autre cause ; c'est qu'enfin la guérison a toujours été prompte sous l'influence d'un traitement antisyphilitique. M. Ricord admet du reste, et nous admettons aveclui, qu'il peut survenirdes accidents constitutionnels fiprès un simple écoulement, lorsqu'il y a en n^ême temps un chancre du canal qui peut passer inaperçu. On sait aussi que, bien que ce soit Texception, le chancre induré peut coexister avec un chancre mou, lequel peut produire un bubon supputé, tandis que le chancre induré ne produit que de simples engorgements ganglionnaires. C'est le bubon qui;^. dans ces cas, absoii>e toutç l'atr tention du malade, c'est lui qu'il rappellera plus t^rd, en oubliant le chancre induré, i ,

Dans d'autres cas, depuis un temps plus ou moins long, pouvant varier de quelques années à quelques semaines» seulement, la syphilis ne s'était plus manifestée à Textérieur par ^ucun de ses symptômes habituels, en un mot la syphilis était, latent^. C'est là une propriété particulière à certaines diathèses d^ sommeiller pendant un temps souvent fort long au sein de l'organisme sans manifester leur présence par aucun signe morbide, puis de produire, souvent sans cause appréciable, quelquefois sous l'influence de causes très-légères, de nouveaux accidents dont les uns. revêtent les formes habituelles à ces diathèses, les autres des formes qui paraissent insolites^, imitant ou simulant plus ou moinsexactement d'autres affections du cadre nosologique, entre autres des affections nerveuses ou des névroses. P^nsce cas la ^yphiiis^ de latent€)<|u'eUeéta]i|^i devient larvée. > Lt'étudede ces deux ordres de faits, si pleine d'intér^ scientifique (i% pratique^ esi> le sujet, de l'ouvrage rde M. lïvaren, et nous

. : GBAP. 1. -^ DIAeNOSTlG. 4ia

croyons que chacun lira avec fruit les judicieuses réflexions de eet auteur sur les syphilis latente et larvée, sur les moyens de les reconnaître et de les combattre. >

Lorsque l'affection nerveuse est une des formes que rèv£t' la syphilis: larvée, lorsqu'une syphilis latente depuis un temps plus ou moins long apparaît sous iin masque trompeur eii simulant une affeotion du système nerveux qui n'est pas du nombre de ses manifestations généralement reconnues, où puilser les signes diagnostiques, si ce n'est en premier lieu dans l'examen attentif^ consciencieux des antécédents du malade, afin d'établir comme piremier jalon du diagnostic, la certitude d'une syphilis antécédentei Cette recherche peut présenter des difficultés, soit que lés acddentsaient été méconnus ou qu'ils aient passé inaperçus, soit enfin que le malade les nie. On sait combien il répugne encore à certaines personnes de faire l'aveu d'nne maladie, marquée autrefois d'un cachet d'infamie et de réprobation. D*un autre côté on n'igno;*e pas que l'accident primitif peut passer inaperçu, eomme nous 'venons de le dire, surtout chez la fiemme chez laquelle l'ulcère vénérien peut siéger jusque sur le col utérin. ' Quant aux accid^ots secondaires, il est rare qu'ils échappent à' (^attentionnés malades. Nous avons encore eu récemment l'oc-» eaéion d'interroger une femme qui, sans chercher à nous trom-^ per, affirmait n'avoir jamais eu aucun chancre aux paHies sexuelles €t qui nous accusait des plaques muqueuses à la vulve ê^ une éruption dont nous trouvâmes les traces sur la peau.

Tout en insistant sur la nécessité d'interroger avec soin les antécédents dans les cas de syphilis latente, larvée, ou présumée, BOUS rappellerons aussi quil ne faut pas admettre la vérole sur la simj^e indication d'un malade. Nous avons va en effet, et' nous le signalons dans cet ouvrage, un certain nombre de personnes croke fermement à une syphilis qu'elles n'avaient jamais eue.

Lorsqu'on a acquis la certitude d'une syphilis antécédente, il faut encore se garder de rapporter à cette syphilis toutes les affections qui peuvent se manifester chez l'individu une fois contaminé. Les antécédents syphilitiques doivent entrer en ligne de compte, mais il ne faut pas leur accorder une importance exa-

gérée ; ils n'ont réellement de valeur qu'autant qu'ils se trouvent réunis à d'autres indices capables de faire admettre la nature syphilitique de l'affection nerveuse.

Ces indices sont :

i^ Le développement des accidents nerveux postérieurement à l'infection syphilitique^ et à un âge où ne se développent pas ordinairement les affections nerveuses idiopathiques que simule la syphilis. C'est ce que dit très-bien H. Ricord dans la leçon orale à laquelle nous avons souvent emprunté ; S*^ l'absence de causes capables d'expliquer l'affection nerveuse et d'engendrer des troubles analogues à ceux que détermine la localisation de la syphilis sur le système nerveux. On recherchera donc avec soin dans les antécédents du malade s'il a été exposé à des causes de ce genre. Ainsi^ par exemple, quand la syphilis produit des convulsions épileptiformes, comme nous en avons rencontré tant d'exemples^ on recherchera si les conditions héréditaires^les causes physiques ou morales si bien étudiées par beaucoup d'auteurs, par M. Horeau de Tours en particulier^ ont fait défaut ou si elles peuvent être invoquées pour faire admettre une épilepsie véritable. On s'informera de la profession du malade puisqu'il est des professions qui exposent ou prédisposent à des troubles nerveux. On s'assurera qu'il n'a existé aucune autre cause capable de produire une intoxication se révélant par des troubles nerveux; on questionnera le malade sur son alimentation^ sur les médications auxquelles il peut avoir été soumis. On recherchera enfin si une maladie constitutionnelle ou diathésique autre que la syphilis^ telle que la goutte, le rhumatisme^ la scrofule, etc....^si un état de débilitation avancée, ne seraient pas la cause des troubles nerveux que l'on veut spécifier. Nous reprendrons ces questions en traitant du diagnostic différentiel de la syphilis du système nerveux, et répétons encore que l'absence des causes vulgaires, pouvant expliquer les affections nerveuses^ est un des signes diagnostiques les plus importants pour établir leur spécificité.

GHAP. I. — DUGNOSnc. 428

§ 8. — Signes diagnostiques fournis par l'âge du malade et l'époque d'apparition des accidents nerveux dans la syphilis.

Dans la détermination de la nature des affections qui nous occupent il est bon de tenir compte de Tftge des malades^ car bien que la vérole soit de tous les âges, il faut cependant reconnaître que c'est de 20 à 50 ans qu'on rencontre le plus grand nombre d'accidents syphilitiques primitifs^ secondaires ou tertiaires. •• C'est surtout pour l'hémiplégie que cette considération est importante^ et nous avons vu Read, Jos. Franck et bien d'autres se fonder sur cette donnée pour rapporter à la syphilis des hémiplégies ou des épilepsies. Pour ce qui concerne l'epilepsie en particulier^ nous avons longuement insisté sur l'importance diagnostique de l'apparition de la première attaque à l'âge adulte (p. 85), et nous n'avons pas à y revenir ici. L'apoplexie au contraire^ cause habituelle de l'hémiplégie^ ne survient guère qu'à une période assez avancée de la vie^ tandis que l'hémiplégie syphilitique atteint en général des individus jeunes encore. Nous trouvons en effet que sur 36 cas d'hémiplégie pour lesquels l'âge des malades est indiqué, cet âge était :

17 ans... 1 fois.

de 20 à 25 9 fois.

de 25 à 30 8 fois.

de 30 à 40 12 fois.

de 40 à 50 5 fois.

67 1 fois.

Ainsi 30 fois sur 36 les malades avaient moins de 40 ans.

On peut encore se demander si^ mécçie chez des individus plus avancés en âge , un certain nombre de cas d'hémiplégie^ de ramollissement cérébral^ etc.. ne tiendraient pas aussi à une manifestation syphilitique tardive. L'attention des observateurs doit être éveillée sur ce points car ces affections^ comme toutes les autres^ ont leurs causes qui, pour la plupart, restent inconnues^ parce qu'on ne les cherche pas assez parmi les maladies constitutionnelles ou diathésiques. On les décrit et on les traite en général comme des maladies toujours identiques à elles-mêmes.

426 TROISIÈME PAHIUS**.-:- JDIAtiNOaariG.PBONOSTIG. TRAIT.

Il faut se garder de cet écueil^ ne jamais se départir de la règle ^acée par les grands maîtres et qui dit : Étant donnée Une maladie^ il faut en chercher non -seulement le siége^ mais la nature, et lorsqu^on trouve derrière la lésion locale une cause diathé- Siique^ il faut combattre celle-ci et faire un traitement capable de modifier toute la constitution.

L'étude attentive de nos observations nous démontre que les troubles nerveux syphilitiques peuvent survenir à toute distance du début des accidents secondaires. Nous n'avpns pa^ pu dresser ici un tableau chiffré^ parce que le, plus gi'and nombre de nos observations ne donnent pas de chifires, et se contentent dlndiquer les époques d'apparition par des locutions dénuées d'une exactitude suffisante. Néanmoins nous pouvons préciser davantage et dire qu'il existe, dans l'évolution de la syphilis constitutionnelle, quatre époques favorables surtout au développeoieut des manifestations nerveuses. Ce sont : :i

i^ Ledébutde la période secondaire^ où aous voyops fréquemment les douleurs rhumatoïdes^ les névralgie/s et, quelquefois: aussi les paralysies faciales par compression extracràaiepne! (ganglions cervicaux, parotide).

S"" La fin de la période secondaire ou ce qu'on a nommé la période de transition, où se rencontrent des accidents nerveux variés ayant pour caractère anatomique, non pas des dépôts plastiques, comme nous en rencontrons plus tard, mais des congestions dont nous avons tenté de spécifier la nature, des inflammations portant directement sur le tissu nerveux, quelquefois même des ramollissements de la substance nerveuse. C*est à ce moment que nous trouvons, sans parler de la douleur qui est une manifestation commune à toutes les périodes, un certain nombce de névralgies, des paralysies, spécialement celle des muscles de Tœil (1), un bon nombre de paraplégies, d'hémiplégies et d'amaur: roses (2). i < , . .

3"" La période tertiaire confirmée, qui produit des périosloses^»

(1) C'est à tort, pensons-nous, que M. Goiïriet considère toutes les parâl^sfes des muscles de TcBil iBonime des symptômes tertiaire^. ^ * * ' ' "

(2) Suivant M. Knorrè U faudrait encore y joindre certaines hémlplégieé fugaces. , . K.; ;

des exostoses, lesquelles détermiftent^ par oompression, des troubles nerveux nombreux et variés^ et plus tard rinflammation de la jNibst&Qdce nerveuse.

4'' Enfin^ à une période encore plus avancée et qu^on pourrait appeler quaternaire^ 5^ 8^ 10^ 20 ans et même plus après Tacoident.prioQitif, alors qu'il n'existe plus de traces de syphilis tertiaire^ souvent sans qu'il en ait jamais existé^ se rapportent les dépôts plastiques localisés et réunis en tumeurs, 6u dissér minés dans la substance cérébrale. C'est la période des gommes^ des)ttubercules cérébraux, des indurations de la substance nerveuse^ etc. .. et des troubles qui en résultent.

La syphilis, on le sait, marche dans certains cas, lorsqu'elle sévH sur certaines constitutions, beaucoup plus vite que dans' d'aatrès, nmis malgré cette restriction, la connaissance de ces périodes diverses et des lésions qui les constituent ordinairement ainsi que de leurs principaux symptômes, cette connaissance, disons-nous, a son importance : car venant s'ajoutçr à d'autres notions, elle peut aider aussi à établir le diagnostic de la lésion.

. § 3.. — Signes diagnostiques fouF|i{s par la symptomatologie.

Après les signes diagnostiques tirés des antécédents et que nous Venons de passer en revue, viennent naturellement se placer les signes fournis par l'état actuel du malade.

Dans la plupart des cas, dans ceux^ même où des erreurs dé diagnostic ont été commises, il existait encore, au moment oM sont survenus les accidents nerveux, des symptômes syphilitiqiieS' pistents, non douteux, prouvant l'existence actuelle d'une syphîttd secondaire ou tertiaire en plein développement;. dans cet oas la premère donnée diagnostique sautait donc aux yeux : lêtmalade non-fseulement a eu la vérole, mais il est encore en sonr pouvoir, ii est «n puissance de la diatfaèse syphilitique. ' l)fl examen èupevficiel ne suffit pas toujours pour arriver à ^ cette certitude J dams certains cas des signes non équivoques pèa^ vedt encore exister, mais à l'insu du malade Itri-même. On examinera donc attentivement la. surface cutanée, surtout le cuir^ chevelu, les ouvertures naturelles, les os, et 1 on découvrira des signes précieux qui auront échappé aux investigations antérieures;

ce seront des taches, des cicatrices, des tumeurs indolentes^ les traces d'une iritis syphilitique antécédente^ etc.

L'étude des symptômes appartenant en propre à Taffection nerveuse peut-elle nous fournir des éléments de diagnostic, en d'autres termes^ la névralgie^ la paralysie^ les convulsions^ les amauroses, les apoplexies syphilitiques ont-elles une symptomatologie différente de celle que présentent ces affections lorsqu'elles dépendent d'une cause plus généralement admise; en un mot^ la simulation est-elle parfaite et peut-elle être décélée par l'examen des symptômes seuls? D'une manière absolue, nous n'hésitons pas à répondre : Non^ les affections nerveuses syphilitiques ne présentent aucun signe qui les distingue avec certitude^ et les données signalées par quelques auteurs sont toutes plus ou moins problématiques. Écoutons Jos. Franck : a Enfin^ comme il s'est présenté à notre observation des spasmes qui avaient commencé avec la syphilis et qui n'ont pu guérir que lorsque la syphilis a été détruite^ nous sommes obligés d'admettre des spasmes dus à la diathèse syphilitique. Nous n'osons déterminer si les spasmes de cette espèce sont excités directement par l'action du principe vénérien sur le système nerveux, ou indirectement par les exostoses^ les concrétions tophacées ou les ulcères. Nous ne pouvons pas non plus indiquer de symptômes particuliers (i). x> L'étude et la comparaison attentive des faits ne nous ont pas permis de conclure différemment de Frank. Notons cependant quelques particularités qui peuvent avoir leur importance.

Les douleurs syphilitiques présentent ce caractère spécial^ pathognomonique^ d'être nocturnes ; nulles ou peu prononcées pendant le jour^ elles deviennent vives, souvent intolérables pendant la nuit, pour s'amender de nouveau le matin. Ce fait est vrai pour les douleurs ostéocopes; il l'est aussi^ quoique d'une façon moins constante^ pour les douleurs rhumatoîdes et pour les névralgies. Nous avons signalé des douleurs d'estomac et des vomissements revenant chaque soir chez un malade de MM. Trousseau et Pidoux; et qui guérirent par le mercure. Dans une ob-

(I) J. Franck, ioc, cit., t. \U, p. 441.

servation qui nous appartient, nous avons également noté des vomissements nocturnes chez un paralytique syphilitique.

Jos. Franck insiste sur le caractère nocturne des accès dans les épilepsies dues à la syphilis. Mais ce signe n'est réellement important et de quelque poids que pour les douleurs ostéocopes ; pour toutes les autres manifestations nerveuses il perd beaucoup de sa valeur.

Maisonneuve a cru reconnaître que les accès épileptiques dus à une cause syphilitique avaient une intensité exceptionnelle^ et a voulu fonder sur ce signe leur diagnostic différentiel^ mais cette assertion ne nous parait pas justifiée par Tobservation des faits^ car dans les convulsions épileptiformes dues à la syphilis nous trouvons tous les degrés admis dans Tépilepsie idiopathique^ depuis le simple vertige jusqu'à Taccès le plus intense et le plus complet. De nombreuses observations en font foi. M. Moreau^de Tours^ admet comme signe différentiel des épilepsies syphilitiques Texistence d'une céphalée intense^ continue^ précédant les attaques. Nous avons déjà dit que ce caractère a^ pour nous aussi, une grande valeur, a De toutes les maladies de Pencéphale^ » dit H. Bertherand; « le cancer et les tubercules sont celles qui en imposeraient le plus pour des accidents syphilitiques et vice versa, quand les symptômes généraux de ces trois diathèses ne sont pas évidents. D'après MM. Andral et Rostan les douleurs ne se présententpas avec le même caractère dans cesdivers cas; lancinantes, . erratiques pour les deux premiers, elles deviennent fixes, précises dans la céphalée syphilitique, et souvent la pression des doigts les exaspère quoiqu'il n'y ait pas de tumeur à la surface du crâne; ces signes différencieront encore la maladie des douleurs rhumatismales et névralgiques qui s'observent à la tête dans les accidents syphilitiques moins anciens (i). x>

On conviendra que tous ces signes diagnostiques sont bien fugaces, bien difficiles à établir^ et que MM. Sciiùtzenberger^ Yvaren et autres, ont cent fois raison d'insister sur la difficulté du diagnostic et sur l'absence des renseignements fournis par la symptomatologie. Il suffit de lire les articles remanjuables sur la

(1) Bertherand, loc. cit, p. 312.

symptomatologic des affections cérébrales par Oppoizer de Vienne (i)> pour reconnaître que^ dans les affections cérébrales proiuremeni dites que nous avons rapportées à la syphilis sous le nom de syphilis cérébrale ou cérébro-spinale, il n'existe pas un çigne diagnostique qui permette à lui seul de se prononcer sur la nature spécifique de ces accidents.

Et cependant c'est quelquefois d'après ces signes différentiels si vagues, si incertains, qui échappent si facilement, qu'il faut se guider dans le choix de sa médication ; c'est ce qu'a fait H. Rayer avec un plein succès, dans un cas où il diagnostiqua l'existence de la cachexie syphilitique d'après la seule coloration de la peau et le faciès syphilitique si bien décrit p9t Swédiaur(2).

§ 4. — Signes diagnostiques tirés de la succession et de la marche^

des accidents nerveux.

ici nous trouvons des signes plus certains, qui, joints à un ou plusieurs autres, peuvent contribuer puissamment à établir le diagnostic. Si l'on a lu avec attention les observations que nous produisons à l'appui de notre travail, ou si l'on a eu l'occasion d'observer un certain nombre d'affections nerveuses syphilitiques, comme cela nous est arrivé par le fait même de nos recherches spéciales, on est tout d'abord frappé d'un fait, c'est de la multipli- ' cité des accidents nerveux qui se développent, se déroulent successivement chez le même individu. Ce fut même pour nous une cause d'embarras lorsqu'il s'agit de classer méthodiquement un certain nombre de nos observations. Ainsi les douleurs syphilitiques, rhumatoïdes ou ostéocopes se retrouvent partout ; ainsi les névralgies, qui, en leur qualité d'accident nerveux précoce de la syphilis, existent assez souvent seules, lorsqu'on a reconnu à temps leur véritable nature, se retrouvent encore dans des cas plus complexes et ont été suivis d'accidents nerveux variés. Ainsi fa plupart de nos malades ont offert successivement ou simultanément des douleurs, des névralgies^ des symptômes de para-

Ci) Deutsche Klinik, 1850, p. 133.

(2) Traité des mal, syphilit., t 11, p. 22.

CHAP. I. — DIAGNOSTIC. 4:fl

lysie^ des troubles des organes dés sens^ principalement de la vue, des accidents convulsifs, des troubles cérébraux, gastriques, etc.; bref, il y a eu chez eux successivement des troubles variés, souvent sans intervalle de repos complet; quelquefois, au contraire, et presque toujours alors sous Tinfluence de traitements spécifiques, avec des intervalles de calme et de santé. Cette marche parogressive, continue, interrompue seulement sous Tinfluence d'une cause spécifique elle-même, est à nos yeux im caractère propre aux affections qui nous occupent^ et mérite une mention spéciale.

Déjà Haisonneuve, comme nous ravons dit ailleurs, voulait Toir dans ce fait un signe distinctif des épilepsies métastatiques'; il avait observé, en effets que dans les cas où Tépilepsie dépendait d'une cause générale, en particulier de la syphilis, il n'existe pas dintervalle de santé absolu comme dans Tépilepsie idibpathique.

. MJJulçs Falret, faisant le diagnostic différentiel de la para* lysie générale des aliénés et la distinguant des lésions analogues •dues aux tumeurs cérébrales, dit que, dans ce dernier cas, il éxisie presque toujours une succession de sympt6mes> céphalalgies vives, déchirantes, vomissements, accès épileptiformes;, des amauroses, des surdités, ce qui n'arrive jamais dans la paralysie des aliénés.' Ce qui est vrai pour les tumeurs du cerveau en général, l-est aussi en particulier pour les tumeurs syphilitiques . de cet organe, et pour d'autres lésions tenant à la même causé diaihésique.

Ainsi donb, nous aurions une première présomption en faveur de la nature ^éciflque d'une affection dans te développement successif de désordres fonctionnels variés, se rapportant tous, plus ou moins spécialement, au système nerveux, et n'existant le plus souvent qu'isolément dans les cas ordinaires.

M. Bertherahd croit pouvoir établir deux périodes dans l'évolution de la syphilis cérébro-spinale : une première d'exaltation (douleurs, névralgieîs; convulsions, délire), et une seconde de dépression (paralysie, démence). Pour nous, il nous a paru difficile, d'après les faits que nous possédons, d'établir ces deux périodes; c'est, qu'en effet, la plupart du temps, nous voyons l'une

OU Tautre de ces formes survenir primitivement et persister jusqu'à la terminaison^ heureuse ou malheureuse de la maladie. Ceci est vrai, non-seulement pour ce qui concerne les troubles de la jnotilité; mais encore pour les troubles intellectuels; c'est ainsi que rhébétude et Tidiotisme^ la perte de la mémoire^ peuvent survenir tout d'abord sans avoir été précédés de délire. Hais si nous n'admettons pas toujours comme règle générale ces deux formes indiquées par M. Bertherand^ nous accordons une grande importance aux symptômes prodromiques qui sont la règle^ car nous les rencontrons dans la plupart des cas^ et nous croyons qu'il faut avant tout soupçonner une cause syphilitique, lorsqu'un individu atteint de paralysie ou de convulsions dit avoir éprouvé depuis plus ou moins de temps des vertiges, des étourdissements, des bourdonnements d'oreille^ une céphalalgie intense^ de l'affaiblissement de la vue^ ou de la paralysie du côté des muscles de l'œil.

Ces phénomènes^ en effets lorsqu'ils ne les compliquent pas^ précèdent le plus souvent la paralysie^ les convulsions épileptiformes^ l'hémiplégie surtout^ et constituent ainsi un signe précieux, car ces dernières affections sont peut-être celles dont le diagnostic est le plus obscur.

Dans certains cas^ la marche de l'affection nous fournira encore d'autres indications. Ainsi^ comparons la filiation des symptômes dans l'apoplexie simple et dans les accidents apoplectiformes de la syphilis cérébro-spinale. Après les symptômes du débuts qui, aux prodromes près^ sont identiquement les mêmes dans les deux cas, on verra^ si l'apoplexie est simple, les accidents s'amender plus ou moins promptement^ la paralysie suivre une marche graduellement décroissante^ tous les symptômes nerveux qui por- :^ent sur la sensibilité, le mouvement ou l'intelligence décroître également.

Dans le deuxième cas, au contraire, les symptômes graves du début pourront s'amender aussi pour un moment, sous l'influence des moyens généraux usités en pareil cas; mais la paralysie ou les troubles de l'intelligence, loin de diminuer, iront plutôt en s'aggravant, à moins que, la nature de l'accident étant reconnue à temps, on ne lui oppose le seul traitement ayant prise

sur la cause générale. C'est cette différence qui guida Vidal de Cassis dans un cas de ce genre. Lallemand déjà insiste sur ce point. C'est encore là un élément précieux de diagnostic que nous fournit Tobservation attentive de la marche des aôcideuts.

Si ces particularités dans révolution de la maladie n'indiquent pas toujours que c'est à la syphilis qu'on a affaire ; si^ comme le veut Maisonâeuvey elles sont communes à toutes les affections dépendant de causes générales, humorales^ au moins donnentr elles réveil^ et enseignent-elles que l'affection n'est pas simple, mais qu^il existe derrière elle une cause générale qu'il faut rechercher et attaquer^ et d'autres signes alors dévoileront que cette cause est la syphilis.

Enfin si; au moment même où l'on est appelé à donner dés soins au malade^ les signes diagnostiques font défaut ^ il arrive le plus souvent que l'évolution successive des symptômes, que la marche ultérieure de T affection vienne fournir des renseignements précieux. Ainsi, dans un certain nombre de nos observations, nous avons vu des praticiens expérimentés ne pas soupçonner dès le début la nature spécifique des accidents et employer inutilement les médications les plus rationnelles^ les plus efficaces dans les cas ordinaires. Dans ces cas^ ou bien les médications restaient sans effets et cet insuccès même donnait Féveil sur la nature probablement diathésique de l'affection^ ou bien un médicament spécifique^venantàêtre donné dans un tout autre but que de combattre les accidents nerveux ^ on voyait ceux-ci s'amender et guérir contre toute atteute; ou bien encore^ et c'est le cas le plus fréquent, il survenait quelque nouveau symptôme syphilitique plus ou moins franc, plus ou moins caractéristique^ et un rayon de lumière éclairait les ténèbres qui jusque-là avaient entouré le praticien : c'étaient l'alopécie^ la chute de l'épiderme de la peau des mains^ Tinsomnie^ une iritis, une carie, une exostose^ un testicule vénérien, etc. Dans tous ces cas encore, c'est donc la marche de la maladie ou son mode d'évolution, qui a fourni des données diagnostiques que n'avaient pu donner ni les antécédents, ni l'étude des symptômes actuels.

434 TROISlÉaiE PARTIE. — DIAGNOSTIC. PRONOSTIC. TRAIT.

g 5. ^ Signes diagnostiques fournis par les divers traitements.

Pour tirer quelques données diagnostiques positives de l'effet des traitements antérieurs ou actuels^ il faut distinguer les affections nerveuses ordinairement curables de celles qui souvent défient tous les efforts de la thérapeutique la plus rationnelle. Dans la première catégorie nous rangeons les névralgies^ les accidents consécutifs à la congestion cérébrale^ certaines paralysies partielles; dans la seconde rentrent les convulsions épileptif ormes^ trop souvent les affections mentales^ et un grand nombre de désordres du sentiment et du mouvement^ que nous voyons tous les jours survenir indépendamment de la syphilis et résister à toutes les médications. Nous n'avons qu'à nommer Tamaurose^ la paralysie générale^ l'atrophie musculaire, pour voir que^ dans ce cas^ rinsuccès des médications antérieures ne préjuge en rien la nature de l'affection.

Mais pour les affections généralement curables^ leur résistance aux moyens reconnus ordinairement efficaces à les combattre^ doit faire admettre une cause plus profonde qui rende compte de cette résistance^ et lorsqu'il y a diathèse syphilitique^ rien de plus naturel que de placer dans cette diathèse la cause cherchée.

Il n'est pas rare, puisque la plupart^ des affections nerveuses syphilitiques que nous avons admises appartiennent à la période secondaire plus ou moins avancée^ ou aux périodes tertiaire et quaternaire^ que déjà des traitements mercuriels aient été faits pour combattre les symptômes syphilitiques antérieurs aux symptômes nerveux. Il faut tenir compte des effets produits par ces traitements antérieurs ; souvent leur efficacité contre des accidents qu'on ne songeait pas à considérer comme syphilitiques a dévoilé la nature spécifique de ces accidents; mais il est un fait qui ressort clairement de nos recherches^ sur lequel nous avons insisté à plusieurs reprises et sur lequel nous appelons encore tout spécialement l'attention : c'est qu'il ne faut pas se laisser abuser par les apparences et admettre qu'une affection n'est pas sous la dépendance de la vérole parce qu'elle a résisté aux traitements spécifiques antérieurs. La plupart du temps les symptô-

CHAP. f. — DIAGNOSTIC. 435

mes nerveux se sont montrés en effet chez des individus ayant lait des traitements mercuriels ou antisyphilitiques^ mais ces traitements avaient été irrégulîers, mal dirigés ou mal exécutés.

Il faut donc lenir compte de ces données fournies par les traitements antérieurs^ tout en n'oubliant pas qu^un ou plusieurs traitements spécifiques mal faits ne doivent pas davantage faire écarter Tidée de la nature syphilitique d'une affection nerveuse que l'absence complète de traitement spécifique^ et la plupart des accusations d'impuissance et de nocuité dirigées contre le mercure sont vraies et fondées si elles s'adressent à ces traitements superficiels qui se bornent à blanchir les malades^ comme on le dit^ à faire disparaître les symptômes extérieurs sans songer à prévenir les récidives ou révolution ultérieure de la maladie. Ces traitements peuvent pécher en plus comme en moins^ et telle salivation survenant brusquement^ prématurément est aussi nuisible que l'absence complète de traitement mercuriel ; peut-être plus encore^ puisqu'elle inspire une fausse sécurité au malade et au médecin peu expérimenté. L'absence d^amélioration par le traitement qui combat ordinairement avec succès l'affection en présence de laquelle on se trouve d'une part, et d'autre part les bons résultats obtenus par l'usage d'un traitement spécifique, constituent donc de graves présomptions en faveur de l'existence d'une diathèse syphilitique. Il ne faudrait pas cependant regarder comme de nature vénérienne toutes les affections qui éprouveraient une amélioration ou même qui guériraient à la suite de l'administration du mercure ou de Tiodure de potassium, car il ne faut pas oublier que ces deux agents si puissants de la thérapeutique peuvent améliorer ou guérir beaucoup d'autres affections dont la nature vénérienne ne saurait être admise. C'est ainsi que certaines manifestations scrofuleuses et rhumatismales disparaissent par l'emploi de l'iodure de potassium et même du mercure. Ces médicaments, qu'on classe avec raison^ le dernier surtout, parmi les altérants> ont en effet une action bienfaisante sur l'économie toutes les fois qu'il existe un trouble -de la nutrition. D'un autre côté il faut bien se garder, lorsqu'on voit une affection soupçonnée vénérienne résister à un traitement -approprié, de conclure à sa nature non syphilitique, car nous

sommes encore dans l'enfance en thérapeutique^ même lorsqu'il s'agit d'appliquer un traitement que nous dénommons spécifique, et il. faut avouer que nous ignorons bien souvent la dose à laquelle doit être porté un médicament pour réussir; et si, dans les observations qui sont entre nos mains, il en est quelques-unes que nous avons cm devoir conserver lors même que l'affection avait résisté au traitement spécifique, c'est que nous avons pensé que souvent le traitement peut être considéré comme nul, les doses du médicament ayant été trop faibles : c'est «surtout ce qui arrive pour l'iodure de potassium.

On voit par tout ce qui précède qu'il n'y a rien d'absolu lorsqu'il s'agit de déterminer la nature spécifique d'une affection, et qu'il faut la réunion d'un grand nombre de signes, tant positifs que négatifs, pour être autorisé à se prononcer d'une façon définitive.

Nous ajouterons, en terminant, que la réapparition plus ou moins éloignée d'accidents nerveux combattus avantageusement par un traitement spécifique est chose assez fréquente sinon ordinaire, et en conséquence le praticien habile, qui sait tenir compte de tout, trouvera souvent dans cette circonstance une présomption de plus en faveur de la spécificité de ces accidents.

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